Fármacos antianginosos

NITRITOS y
NITRATOS

Cátedra de Farmacología
 Angina de pecho:
 Dolor típico retrosternal intenso carácter opresivo, que
a menudo irradia al hombro y brazo izquierdo o a
otras localizaciones.
– Angina estable: aquella cuyas características clínicas
no han variado en el último mes. Dura menos de 5
min. Cede con el reposo o la administración de
nitratos
– Angina inestable: la que aparece o empeora en los
últimos 30 días, la que aparece en reposo, de
mayor duración, la que se presenta a esfuerzos
cada vez menores, post IAM, variante (Prinzmetal)
 Fisiopatología de la
Angina de pecho
 Isquemia miocárdica transitoria como
consecuencia de un desequilibrio entre el
aporte y la demanda de oxígeno cardíacos.
debido fundamentalmente a una
disminución de la oferta, como
consecuencia de alteraciones graves en la
circulación coronaria. Cuya causa más
frecuente es la aterosclerosis coronaria y
más raramente, el vasospasmo coronario
 Fármacos antianginosos
Suprimen el dolor anginoso ya
establecido y previenen la aparición de
las crisis anginosas porque restablecen
el equilibrio entre la demanda y la
oferta de oxígeno en el miocardio.

 Nitratos
 β-bloqueantes
 Antagonistas de los canales del calcio
NITRATOS
 Reseña Histórica
Principios de civilización: antiguos sumerios: curaban
las carnes con sales de nitratos, lo que les permitía
preservar su color rojo y, además, eliminar a la bacteria que
causa el botulismo (Clostridium botulinum)
1846: Sobrero observa que una pequeña cantidad de la
sustancia oleosa colocada sobre la lengua desencadenaba
cefalea intensa
1847: Constantin Hering crea la forma de dosificación
sublingual.
1857: T. Lauder Brunton, de Edimburgo, suministra
nitrito de amilo, mediante inhalación y nota que el dolor de
origen anginoso se alivia en el transcurso de 30 a 60 seg.
1879 William Murrell concluye que el efecto de la
nitroglicerina imita al nitrito de amilo y establece el uso de
NTG por vía SL para el alivio del ataque anginoso agudo, y
como profiláctico antes de hacer esfuerzos.
 Reseña Histórica
 1984 Furchgott descubre la existencia de un factor de origen
endotelial, que produce la relajación del músculo liso vascular ante
la administración de acetilcolina (ACh) denominandola
provisoriamente, "factor endotelial de la relajación vascular"
(Endothelium-Derived Relaxing Factor; EDRF)
 1979 Gruetter et al. demostraron que la mezcla de NO en el
baño de un preparado de músculo liso provocaba una marcada
relajación del músculo precontraído y que este efecto era mediado
por la enzima guanilatociclasa.
 1977 Arnold et al.; 1981 Ignarro et al. demostraron
que la nitroglicerina y otros nitritos orgánicos ejercían su efecto
vasodilatador mediante la activación de la guanilatociclasa y la
producción de GMPc.
 1986 Furchgott e Ignarro proponen en una reunión
científica que el NO era en realidad el enigmático EDRF, lo que fue
confirmado años más tarde (Furchgott, 1988; Ignarro et al. 1988;
Moncada et al. 1991; Palmer et al. 1987;1988).
 1998. Por sus estudios, a estos investigadores se les otorgó, junto
con F. Murad, el Premio Nobel de Medicina
Nitratos: Esteres orgánicos del ácido
nítrico. Ej. Trinitrato de glicerilo
(nitroglicerina), dinitrato de isosorbida,
5-mononitrato de isosorbida, tetranitrato
de eritritilo, tetranitrato de pentaeritrol
Nitritos: Esteres orgánicos del ácido
nitroso. Ej. Nitrito de amilo
Mecanismo de acción

Acción fundamental: relajación del

músculo liso de todo el organismo. No
tienen acciones directas sobre el
músculo cardíaco ni esquelético.

El músculo liso vascular es el mas

sensible al efecto de estas drogas.
Mecanismo de la acción relajante
muscular
son muy liposolubles, penetran
fácilmente en el citoplasma celular
donde liberan el ion nitrito (NO2), que
posteriormente es metabolizado a
óxido nítrico (NO).
El NO activa la guanilciclasa que incrementa la síntesis
de (GMP cíclico). Esto activa una proteinquinasa
GMPc dependiente, la que finalmente
produce la desfosforilación de la cadena liviana
de miosina y la relajación del músculo liso.
Durante este proceso, se produce una depleción
de Ca++ intracelular, ya sea por captación
de sus reservorios intracelulares o por
salida al espacio extracelular, lo que también
contribuye a la relajación del músculo liso.
 Vasodilatación venosa

Principalacción de los nitratos

Dosis bajas

Aumento del lecho de capacitancia

La sangre se acumula en la periferia, principalmente

en los MMII
Disminución del retorno venoso

Descenso de la presión y el radio ventricular y por

ende el consumo de oxígeno del corazón
 Vasodilatación arterial
 Dosis mayores
 Relajación arterial y arteriolar
 Disminución de la presión arterial sistólica y
diastólica
 Descenso de la resistencia periférica
(postcarga) que favorece el vaciamiento del
ventrículo.
 Disminución del consumo miocárdico de
oxígeno.
 Vasodilatación coronaria
Principalmente: grandes vasos subepicárdicos de
conductancia y en menor medida las arteriolas de
resistencia.
No sería el mecanismo más importante para aliviar el
dolor anginoso en pacientes con enfermedad
aterosclerótica.
Contribuye al efecto final de aliviar la angina y la
isquemia, modificando el tono coronario o dilatando
zonas estenóticas
Angina variante o vasoespástica, (Prinzmetal) la
relajación de las arterias coronarias, sería el
mecanismo principal.
 Farmacocinética
 Buena absorción por vía oral
 Metabolismo de primer paso hepático intenso
 Biodisponibilidad mínima e impredecible por esta vía.
 Vía de elección: sublingual, al evitar el paso inicial
por el hígado, aumenta marcadamente su
biodisponibilidad.
 Por su elevada liposolubilidad también se absorben
por vía transdérmica.
 Vida media: 3 a 4 minutos para la nitroglicerina y un
poco más para el dinitrato de isosorbide.
 Duración de acción: 3 a 4 horas y participando los
metabolitos activos.
 Farmacocinética
 La nitroglicerina es degradada a mono y dinitrato de
glicerilo
 El dinitrato de isosorbide produce dos metabolitos
activos, el 2 y el 5 monitrato de isosorbide, este
último es tan eficaz como el compuesto original, tiene
una vida media más larga de aproximadamente 5 hs.
y es utilizado clínicamente ya que presenta una
excelente absorción y biodisponibilidad por vía oral.
 La eliminación es por vía renal.
 La insuficiencia hepática o renal no afectan la
farmacocinética
 La nitroglicerina puede administrarse por vía
endovenosa por goteo contínuo.
 Tolerancia
Necesidad de aumentar la dosis para obtener el mismo
efecto farmacológico.
Puede comenzar tan pronto como un día después de
iniciada su administración.
En general es rara y poco manifiesta con los preparados
sublinguales de corta duración de acción,
Mecanismo: Inactivación de la aldehido deshidrogenasa
mitocondrial (una enzima implicada en la
biotransformación de la nitroglicerina) potencialmente
asociado a stress oxidativo
Se preconiza dejar un intervalo libre de medicación de
aproximadamente 12 hs. para permitir la recuperación de
las fibras musculares.
Existe tolerancia cruzada entre los distintos agentes.
 Dependencia

Al retirar bruscamente la medicación a

pacientes tratados a largo plazo con dosis
elevadas, se ha observado vasoconstricción
de rebote en los vasos coronarios y digitales.
Para evitar la aparición de estas respuestas de
rebote es importante reducir progresivamente
la dosis de fármaco, si se ha de suprimir la
medicación.
Efectos adversos
 Cefalea: debida al aumento de la presión
intracraneana secundario a la dilatación de los vasos
meníngeos.
 hipotensión arterial, disminución del flujo sanguíneo
cerebral con pérdida del conocimiento.
 Enrojecimiento de la cara, sensación de calor,
 Nauseas, vómitos, taquicardia refleja.
 Dosis altas por tiempos prolongados pueden provocar
metahemoglobinemia con cianosis, si la concentración
de metahemoglobina es superior a 1.5 g/dl
 Este efecto secundario puede ser utilizado en la
intoxicación por cianuro.
 Indicaciones terapéuticas
Angina de pecho
a) calman rápidamente los episodios de dolor cuando estos ya se
presentaron
b) previenen la aparición de dolor cuando el paciente va a
realizar algún tipo de actividad que habitualmente lo produce
c) prevenir a largo plazo la aparición de dolor y de isquemia
miocárdica.
La nitroglicerina o el dinitrato de isosorbide por vía sublingual:
se utilizan para el alivio de las crisis anginosas
Los preparados de acción prolongada por vía oral o
transdérmica: sirven para la profilaxis permanente.
 Indicaciones terapéuticas
Infarto agudo de miocardio
Indicados para tratar el dolor isquémico
Por sus efectos sobre la demanda miocárdica de oxígeno y el flujo
coronario, podrían disminuir el tamaño del infarto, al salvar miocardio
isquémico en peligro de necrosis
Insuficiencia cardíaca
Por sus acciones sobre el lecho venoso y arterial, disminuyen la
precarga y postcarga, de esta manera disminuyen la presión capilar
pulmonar y aumentan el gasto cardíaco.
Hipertensión Arterial
Emergencias hipertensivas: Nitroglicerina y Nitroprusiato de sodio en
goteo IV contínuo
Otras indicaciones terapéuticas
Hipertensión pulmonar primaria y secundaria
Espasmo esofágico
Gracias