UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

PRESENTACIÓN DE CASO CLINICO

CURSO: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

DOCENTE RESPONSABLE: Dra. Morales Elizabeth

SEDE HOSPITALARIA: Hospital Santa María del Socorro

CICLO: XI CICLO

ALUMNA: Donayre Araujo, Claudia Susana.

I. ANAMNESIS:

I. FILIACIÓN :

Apellidos y Nombres : M.C.Z.

Edad :18 años
Sexo : Femenino
Profesión /empleo : Ama de Casa
Fecha de Ingreso : 25/09/2019
Hora de Ingreso : 13 horas

II.ENFERMEDAD ACTUAL :

Motivo de consulta: Pérdida de liquido por la vagina desde

hace 30 minutos.
A. ANAMNESIS:

Antecedentes Gineco-obstétricos:

FORMULA OBSTETRICA :G0P000

FUR: 26/01/2019
FPP: 02/11/2019
EDAD GESTIONAL: 34 semanas + 5 días

Antecedentes Personales Patológicos :

ENFERMEDADES: Niega.
II. EXAMEN FISICO :

• AU: 31 cm LCI FCF: 152 lpm

• TV: D:3 cm I:85% AP: -2

• Se evidencia perdida de L.A. abundante.

Funciones Vitales:

PA:100/60 mmHg
FC: 82 lpm
III. DIAGNÓSTICO:

 GESTANTE NULIPARA DE 34 SEMANAS + 5 DÍAS X FUR.

 TRAPAJO DE PARTO PREMATURO.

IV. PLAN:

1. ANTIBIOTERAPIA PROFILÁCTICA: AMPICILINA 1GR EV CADA 6 HORAS.

2. MADURACIÓN PULMONAR.
V. EVOLUCIÓN:

25/09/19 – 19:50 pm:

PA: 120/70 mmHg P: 78 lpm FCF:146 lpm
TV: D: 4cm I: 85% AP: -1 MO: Rotas LA: Claro

26/09/19 – 01:55 am:

PA: 120/70 mmHg P: 78 lpm FCF:144 lpm
TV: D: 6cm I: 90% AP: 0 MO: Rotas LA: Claro

26/09/19 – 02:55 am:

Se atiende parto vaginal sin episiotomía.

Producto de sexo masculino con APGAR 8 y 10.
Alumbramiento dirigido con placenta completa a los 5 minutos.
Sangrado: Normal.
No desgarros perineales.
PARTOGRAMA -
OMS
 Variables a evaluar
• Identificación de la paciente
• Condición fetal
– FC fetal
– Membranas y líquido amniótico
– Moldeamiento del cráneo fetal
• Progresión del Trabajo de Parto
– Dilatación cervical
– Descenso de la cabeza fetal
– Contracciones uterinas
• Condición materna
– Pulso, PA y temperatura
– Orina (volumen, proteinas, acetona)
– Drogas y Tto EV
– Oxitocicos
M.C.Z 0 000
25/09/2019 13 horas
C C C
1 1 1
 x

x
x
O
O
O
1 2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
17:50 18:50 19:50 20:50 21:50 22:50 23:50 24:50 01:55 02:50
 x

x
x
O
O
O
1 2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
17:50 18:50 19:50 20:5021:50 22:50 23:50 24:50 01:55 02:50
 1 2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
17:50 18:50 19:50 20:5021:50 22:50 23:50 24:50 01:55
 ClNa 0.9 x 1000 cc
Ampicilina 1g/6h EV

36.5°36.5°36.5°36.5°
DR. MORALES

ELIZABETH

26/09/2019
02:55 AM
FEMENINO

8 Y 10

24 HORAS
10 MINUTOS
5 MINUTOS
RESUMEN DE PARTO
 FILIACIÓN

26/09/2019 02:55 AM X
0 000 34 5/7
17:50
 ATENDIDO

X X
X

X
X X
 PERIODOS

X
X

26/09/2019 2:55am X
X

X X

500
DURACIÓN DE PARTO

24
10
5
 ANEXOS

X
X

X
PUERPERIO INMEDIATO Y
DIAGNÓSTICOS DEL PARTO

X
ÍNDICE DE APGAR