Вы находитесь на странице: 1из 90

Доцент

Елена Десятникова
•Кости это живые органы,
которые подвержены
постоянному процессу
перестройки.

•К остииграют важную
роль в процессе движения,
опоры, защиты внутренних
органов и обмена веществ.
Вода , 8%

Костная масса
Твёрдое вещество, 92%

Минеральное вещество, Органическое вещество,


65% (вес кости) 35% (объём кости)

99 % кальция, находящегося в Клетки кости, 3%


организме объёма
85% фосфора
66% магния
60% натрия
Элементы костной микроархитектуры от
которых зависит резистентность/качество кости

Количество Толщина
Толщина Губчатое
Трабекулы вещество
Расстояние между ними Пористость
Связь между ними
Критическая роль взаимосвязи трабекул
(микро КТ)
Нормальная кость Остеопороз

Тонкие, малочисленные
трабекулы с
горизонтальными дефектами
Ремоделирование кости
Ремоделирование костной ткани означает
резорбцию костной ткани и её образование,
которые происходят постоянно в любой
момент в любом месте скелета.
Суммарный эффект от этих процессов и их
баланс создаёт здоровую кость.
Ремоделирование происходит в так
называемых многоклеточных основных
центрах.
В организме в любое время их насчитывается
около 1 млн.
RANK

RANKL, OPG

Активация Резорбция Реверсия Формирование Покой


1 2 3 4 5

1. Активация : Преостеокласты стимулируются и


дифференцируются под действием цитокинов и
факторов роста в зрелый активный остеокласт.
RANK

RANKL, OPG

Активация Резорбция Реверсия Формирование Покой


1 2 3 4 5

2. Резорбция: Остеокласты разлагают костный матрикс


(старую кость)
Электронная микрофотография остеокласта,
резорбирующего кость

Poole, K. E S et al. BMJ 2006;333:1251-1256

Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.


RANK

RANKL, OPG

Активация Резорбция Реверсия Формирование Покой


1 2 3 4 5
3. Реверсия: Мононуклеары (моноциты + макрофаги)
выстраиваются на поверхности зоны резорбции, образуя слой
богатый гликопротеинами «линия цемента», к которому будут
присоединяться OБ. Эти клетки подготавливают поверхность к
образованию новой кости ОБ.
RANK

RANKL, OPG

Активация Резорбция Реверсия Формирование Покой


1 2 3 4 5
3. Реверсия: Мононуклеары (моноциты + макрофаги)
выстраиваются на поверхности зоны резорбции, образуя слой
богатый гликопротеинами «линия цемента», к которому будут
присоединяться OБ. Эти клетки подготавливают поверхность к
образованию новой кости ОБ.
RANK

RANKL, OPG

Активация Резорбция Реверсия Формирование Покой


1 2 3 4 5
4. Формирование нового структурного подразделения
кости: OБ располагаются рядами друг друг над
другом, пока зона резорбции не будет полностью
замещена новой костю.
Электронная микрофотография
остеобластов
RANK

RANKL, OPG

Активация Резорбция Реверсия Формирование Покой


1 2 3 4 5
5. Покой: поверхностные остеобласты становятся
выстилающими клетками и ждут следующего цикла
ремоделирования.
При остеопорозе ремоделирование кости ускорено
резорбция преобладает над формированием

1 BMU цикл
= 0,05 куб.
мм
замещения
костной
ткани
Полости резорбции концентрируют
механическое напряжение

Самые глубокие полости резорбции в постменопаузальной кости


концентрируют механическое напряжение. Кость будет иметь тенденцию к
переломам в таких местах, как показано на трости справа.

Courtesy of David Dempster


Почему происходят переломы
костей?
Нагрузка

Резистентность
(максимальная
нагрузка без
возникновения
перелома)

Нагрузка >1 Перелом


Резистентность
Bouxein M.L.,Biomechanics of age-related fractures in osteoporosis. Acad. Press., San Diego, 2001
В целом, при остеопорозе существует
дисбаланс между костной нагрузкой и
прочностью костей.

У здоровых людей переломы происходят, под


действием экстремальных нагрузок.

При остеопорозе переломы происходят при


минимальных воздействиях, связанных с
повседневной деятельностью человека.
Определение

Заболевание скелета, характеризующееся


нарушением механической резистентности
кости в следствие, чего повышается риск
перелома.

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis, JAMA 2001, 285:785-95


Классификация системного
остеопороза
Первичный Вторичный
1. Инволюционный 1. Медикаментозынй
Тип I (постменопаузальный) 2. Эндокринный
Тип II (сенильный) 3. При ревматических
2. Ювенильный заболеваниях
идиопатический 4. При патологии почек,
3. Идиопатический среднего ХПН
возраста 5. При заболеваниях ЖКТ
6. При болезнях крови
7. Разное
Классификация системного
остеопороза
Первичный Вторичный
Нарушение структуры Является осложнением
кости связано со хронических
старением и низкой заболеваний или
функцией половых введения
желез. Обычно лекарственных
встречается у женщин средств, например
в постменопаузе и кортикостероидов, что
мужчин после 70 лет. ускоряет потерю
костной массы.
Вторичный ОП (Причины, развёрнуто)
1. Медикаментозный

5. Болезни ЖКТ
ГКС  гастрэктомия
 гепарин  воспалительные заболевания
 гормоны щитовидной кишечника и НЯК
железы  синдром мальабсорбции
 меттотрексат  Заболевания гепатобилиарной
 антациды системы
2. Эндокринные заболевания  Билиарный цирроз
 Гипертиреоз  ХАГ
 СД 

Алкогольная болезнь
Гиперкортицизм (синдром печени
Иценко-Кушинга)
 Гипогонадизм 6. Заболевания крови
 Гиперпаратиреоз  Лейкозы, лимфомы
 Болезни гипофиза

 Системный мастоцитоз
акромегалия
 гипопитуитаризм  Миеломная болезнь
 Талассемия
3. Ревматические заболевания
 Анемия
 СКВ
 РА 7. Разное
4. Болезни почек  Osteogenesis imperfecta
 ХПН  Синдром Марфана
 Канальцевый почечный  Беременность и лактация
ацидоз
 Синдром Фанкони
Эпидемиология
Остеопороз считается болезнью пожилого возраста:
Данные последних лет показывают значительный прирост
населения в возрасте после 65 лет.
Население после 655лет в Европейских странах:

• 12-17 % в 2002
• 14 -19% в 2014
• 20-25 % к 2025

United Nations Statistics Division, Demographic Yearbook 2014


Эпидемиология
Эпидемиология
В США от остеопороза страдают около 10 млн.
человек. В добавок 34 млн. человек имеют низкую
МПК.

В США ежегодно регистрируется 1,5 млн.


остеопоротических переломов.

Прямые затраты на лечение пациента с остеопорозом


переломов колеблется в пределах от 4000-5400 USD,
плюс стоимость реабилитации
United Nations Statistics Division, Demographic Yearbook 2014
Эпидемиология
После достижения возраста 50 лет, частота
встречаемости OП переломов растет в
геометрической прогрессии :

•30% женщин и 5% мужчин будут иметь


остеопоротический перелом когда либо на протяжении
всей жизни

•ОП позвоночника и шейки бедра встречается у 30-40%


женщин старше 50 лет

•  Женщина после 60 лет дублирует риск ОП перелома с


каждым десятилетием жизни
Эпидемиология
ОП переломы приводят к различной степени
инвалидности (позвоночника, предплечья) или к
смерти (шейка бедра):

Перелом шейки бедра:


• смертельные исходы - 10-20% (в течение 6
месяцев после перелома)
• прикованы к постели - 20% пациентов из
выживших (через 12 месяцев после перелома)
• считают себя полностью восстановившими свое
здоровье - лишь 15% оставшихся в живых людей
Сравнительная оценка заболеваемости
Заболевание Число новых случаев
(в год, тыс.)
Остеопоротические переломы Около 1000

Инфаркт миокарда 513 (старше29лет)

Инсульт 228

Рак молочной железы 182

Рак матки 32

Рак яичников 26

Рак шейки матки 15

Скрипникова И.А.Современные подходы к диагностике и лечению остеопороза Лечащий врач №10,2009


Эпидемиология ОП переломов у мужчин и
женщин

Poole, K. E S et al. BMJ 2006;333:1251-1256


Периоды «жизни» кости
Моделирование Ремоделирование

Мужчины

й
Женщины

Сенильный ОП
ОП зальн
Скелетная масса

пау
Пик костной
массы

ено
Менопауза

стм
По
Пубертат Пожилой возраст

Возраст (годы)

Осталон
Ключевые моменты этиопатогенеза
постменопаузального ОП
Увеличение чувствительности клеток к
паратгормону с повышением резорбции.

Уменьшение уровня кальцитонина (гормон


щитовидной железы, который ингибирует
реабсорбцию кальция из костей ведёт к
снижению его уровня в крови).
Увеличение экскреции кальция с мочой.
Уменьшение кишечной абсорбции кальция.
Снижение производства витамина D путём
гидроксилирования в почках

31
Образование и циркуляция
витамина D
Ключевые моменты этиопатогенеза
постменопаузального ОП
На фоне дефицита эстрогенов происходит
усиленная резорбциия кости, связанная с
увеличением числа остеокластов и их
активностью.

Эстрогены оказывают модулирующее влияние на


ряд цитокинов, стимулирующих резорбцию кости
( IGF 1 и 2, MCS фактор, остеопротегерин, TGF β).

В отсутствии эстрогенов, остеокласты производят


IL-6, который увеличивает рекрутирование и
дифференцировку остеокластов.
33
Ключевые моменты этиопатогенеза
сенильного ОП
• Он появляется через 20-30 лет менопаузы

• К эффектам дефицита эстрогенов


добавляются, зффекты, вызванные старением :
• Уменьшение количества функциональных нефронов
• Снижение синтеза активного метаболита витамина
D, 1,25- (ОН) 2-D3
• Гипокальциемия (в том числе из-за дефицита
питания)
• Уменьшение кишечной абсорбции кальция

• Вторичный гиперпаратиреоз:
• Увеличение костного метаболизма
• Дисбаланс между резорбции и формирования костной
ткани за счет последнего
34
Механизмы первичного остепороза (Kuntz, 1994)

Менопауза

↓ эстрогены

остеобласты остеокласты

выделениеPTH

Всасывание Ca Дефицит
кальция и
вит.Д

No. нефронов

Старение
Этиопатогенез
Взаимодействие процессов резорбции и образования
костной ткани стоят в основе костного метаболизма.
RANK (рецептор активатора ядерного фактора каппа-
бета) представляет собой трансмембранный белок,
действует как рецептор на поверхности остеокластов.
OPG (остеопротегерин)является членом
суперсемейства TNF (фактор некроза опухоли - TNF).
RANKL представляет собой цитокин, « родственник»
TNF, член того же суперсемейства, синтезируемый и
секретируемый остеобластами, Т-лимфоцитами, В-
лимфоцитами и мегакариоцитами.
Диф
RANK ф е ре
нци
аци
я Гематопоэпоэтичские
RANK клетки,предшествиники ОК

RANKL

OК или
пре-OК
Ди ф
Д и фф
фе р Ингибирование апоптоза ОК
ереенц
нцииац
ациия
я

RANKL
Активация OK
OP
G
Ремоделирование кости

Rosen, Bilezikian JCE&M 2001; 86:957


Факторы риска ОП:
Препядствующие достижению пика костной
массы:
Генетические:
 Семейный анамнез по ОП
 Родственники I линии имели атравматичный перелом
 Женщина, чья мать страдала ОП
Конституциональные:
 Женсий пол
 Снижение мышечной массы
 Сниженный ИМТ
Дефицитарные:
 Дефицит кальция в тетском и подростковом возрасте
 Недостаточное воздействие УФ лучей
Гиподинамия
Сопутствующие заболевания
Позднее половое созревание
Ускоряющие потерю костной массы
после достижения её пика:
Низкий уровень эстрогенов:
 Менопауза, в особенности ранняядо 45 лет)
 Эпизоды аменореи (Анорексия, гипрепролактинэмия,
усиленные физичексие нагрузки и др.)
 Оварэктомия или гистерэктомия
Пожилой возраст
Токсины:
 Алкоголизм
 Курение
Лекарственные препараты:
 ГКС
 Противосудорожные (фенобарбитал)
 Антикоагулянты
 Гормоны щитовидной железы (в избытке)
Ускоряющие потерю костной массы
после достижения её пика:
Дефицит кальция в питании
Гиподинамия
Недостаточное воздействие УФ лучей
Эндокринные заболевания (первичный
гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, болезнь
Аддисона, болезнь (синдром) Иценко-
Кушинга, и др.)
Заболевания крови
Заболевания ЖКТ
Ревматические заболевания
Диагноз:
 При отсутствии переломов ОП протекает бессимптомно.

 При осмотре можно обнаружить чувствительность


вдоль позвоночника, сколиоз, кифоз.
 Случаи можно наблюдать симптомы заболеваний,
которые приводят к вторичному остеопорозу
(гипогонадизм, признаки заболевания щитовидной
железы, кушингоид)
 Клинические проявления это переломы или их
последствия. Самая частая локализация
компрессионных переломов позвоночника Th11-L2.
 Другие распространенные места переломов: дистальный
отдел лучевой кости , шейка бедренной кости, таз.
Остеопоротические переломы
Диагностика
Острый дебют
 Обычно связан с компрессионным переломом
 Сильная боль в области пораженного сегмента
 Может быть боль в области сердца, в конечностях,
что приводит к сложной дифференциальной
диагностике со стенокардией, инфарктом миокарда,
плевральной или хирургической патологией.
 Любое непроизвольное движение: кашель, чихание,
изменение положения тела из горизонтального в
вертикальное, приводит к усилению боли.
 Движения в позвоночнике ограничиваются , при
пальпации наблюдается спастичность
паравертебральных мышц, которые чувствительны
при глубокой пальпации и перкуссии в области
места перелома.
Диагностика
Латентный дебют
Тупая боль в области груди или шеи
Возникает при изменении позиции ,
усиливается в вертикальном положении и
становится постоянной, исчезает только в
положении лёжа
Связана с появлением деформации и
микропереломов позвонков.
 С появлением деформаций усиливается
мышечная слабость, снижется рост человека.
 У женщин в менопаузе рост снижаетс в
среднем на 2,5 мм/в год, изменяется осанка,
появляется кифоз, походка замедляется.
Диагностика
Пациентам, у которых предполагается диагноз
остеопороза назначают клиническое
обследование, которое включает в себя:

Анамнез для выявления факторов риска развития


остеопороза
Антропометрию
Диагностика
Антропометрия включат в себя:
1. Измарение роста
2. Интенсивности кифоза кифометром, расстояние :
a) шеи до стены в горизонтальном положении
b) от XII позвонка до crista iliacă
c) угол наклона таза, выраженный кифоз, при котором
увеличивается расстояние между шеей пациента и
стеной и уменьшение расстояния между XII
позвонком и crista iliacă + снижение роста на более,
чем 4 см - указывают на наличие по крайней мере
перелома в одном позвонке.
Диагностика
Для ранней и точной диагностики остеопороза
рекомендуется измерение МПК в следующих
группах :
Женщины после 65 лет
Мужчины после 70 лет
Женщины в любом возрасте с атравматичными
переломами
Любой человек с заболеванием или получающий
лечение, которое способствует развитию ОП

Рекомендации American College of Rheumatology


Диагностика
Измерение МПК (Минеральной Плотности
Кости) осуществляется методом DXA
(двуэнергетическая рентгеновская
абсорбциометрия) на уровне шейки бедра и
поясничного отдела позвоночника или в обоих
местах
Параллельно необходимо тщательное изучение
анамнеза и определение факторов риска ОП.
Измерение МПК
Остеоденситометрия
Денситометрия костей основана на затухании
энергии рентгеновского луча, при прохождении
через кости, которое прямопропорционально
МПК.
Измерение МПК
Остеоденситометрия
DXA является золотым
стандартом в диагностике
ОП
При отсутствии DXA,
диагноз ОП по
классификации ВОЗ не
может быть установлен.
Измерение МПК на любом
уровне скелета имеет
прогностическое значение
для оценки риска
переломов.
Воздействие очень низкой
дозы облучения (1/10 от
простой радиографии)
Измерение МПК
Остеоденситометрия
Результаты выдают в виде T и Z индекса.
Индекс Z – это сравнение костной массы пациента
с костной массой нормального индивидуума того
же возраста. Он указывает на соответствие костной
массы пациента его возрасту и определяет
возможное воздействие других факторов.
Индекс T – это сравнение костной массы пациента
с костной массой здоровых и молодых людей (30
лет - возраста который считается пиком костной
массы). Он является числом стандартных
отклонений от пика костной массы.
Диагностка
Критерии остеопороза по ВОЗ
Нормальная МПК- индекс Т≥ 1.
Остеопения – индекс T между: -1 şi -2,5
DS.
Остеопороз - индекс T <-2,5 DS
Установленный остеопороз означает
индекс T <-2,5 DS и присутствие
минимум одного перелома
подтверждённого рентгенологически.
Измерение МПК
Остеоденситометрия
Как правило, рекомендуется центральная DXA на
поясничном отделе позвоночника и уровне шейки
бедренной кости.
 У женщин моложе 65 лет DXA на уровне поясничного
отдела позвоночника может быть еще более полезной,
поскольку позвонки демонстрируют более быструю
потерю костной ткани.
У женщин после 65 лет, рекомендуется уделять больше
внимания на шейке бедра, потому что позвоночник
может дать ложно отрицательные данные (сосудистые
кальцинаты, спондилоартроз)
Измерение МПК
Остеоденситометрия
Основные показания DXA
Диагноз остеопороза
Подтверждение подозреваемого
остеопороза
Отслеживание терапевтического
эффекта
Прогноз (риск перелома)
Измерение МПК
Остеоденситометрия
МПК на уровне шейки бедра лучше всего
отражает риск переломов шейки бедра, но так же
полезен и для определения риска переломов
другой локализации.
В сочетании с факторами риска МПК позволяет
ещё лучше прогнозировать риск
остеопоротических переломов.
Для определения вероятности перелома в течение
10 лет был разработан электронный инструмент :
The Fracture Risk Assesment Tool (FRAX),
www.shef.ac.uk/FRAX
FRAX

57
FRAX tool
FRAX может быть рассчитан с использованием
или без использования данных МПК.
Он помогает в принятии терапевтических
решений у пациентов с остеопенией (лечить или
нет)
Если риск оспеопоротических переломов в
течение ближайших 10 лет 8-10% и более следует
рекомендовать профилактическое лечение ОП.
Диагностика
Рентгенологическое исследование
Выявляет остеопению, остеопорозе только в том
случае потери 20-50% костной массы.

По этой причине не используется для


диагностики остеопороза.

Используется для выявления переломов костей,


как трубчатых, так и компрессионных переломов
позвоночника.
Диагностика
Рентгенологическое исследование
 Слева видна нормальная
кость, пунктирная кривая,
соединяющая кости таза с
шейкой бедра называется
"Линией Шентона". Справа
имеется перелом. Эта
линия .... больше НЕ видна,
кость практически согнута
вдвое в области шейки бедра.
Это радиологическое
изображение перелома шейки
бедра. На самом деле это
является наиболее
распространенным способом
постановки этого страшного
диагноза ...
Диагностика
Рентгенологическое
исследование
Перелом
шейки
бедра
Диагностика
Рентгенологическое
исследование

Перелом
шейки
бедра
Диагностика
Рентгенологическое
исследование

Перелом
дистального
радиуса(Colles)
Диагностика
Рентгенологическое
исследование

Перелом
дистального
радиуса (Colles)
Диагностика
Рентгенологическое исследование
Рентгенологические признаки ОП
“Общее впечатление”:
 Повышение прозрачности скелета
 Акцентирование контуров позвонков
 Потеря горизонтального трабекулярного рисунка
и акцентирование вертикального рисунка тел
позвонков («решётчатые позвонки»)
 Последовательная потеря трабекул в
проксимальном эпифизе бедра ( индекс Синха)
Измеряемые признаки
Диагностика
Рентгенологическое
исследование
Рентгенологические признаки ОП
Качественные:
 Изменениеформы позвонков
 Разрыв контура позвонков
 Линия перелома на трубчатых костях
Количественные:
 Индекс Meunier-Renier (Менье-Ренье)
 Индекс деформации позвонков Kleerekoper
(Клирекопера), основанный на измерении
высоты позвонков в 3 местах , на боковой
рентгенограмме между Th 4- L5
Изменение формы позвонков в следствие
переломов
Перелне-задняя проекция

Позвонок

Норма Двояковогнутый,
рыбий

Вогнутый Наклонённый
Боковая проекция

Норма Клиновидный

Плоский
Индекс Менье – Ренье.Нормальный позвонок имеет индекс 0, и так далее в
зависимости от степени деформации на уровне Th4 до L5. Максимально
возможный индекс 70.
Диагностика
Ультразвуковая денситометрия
Путём измерения изменений некоторых параметров
ультразвукового луча, который проходит через кость могут
быть выведены основные параметры для определения ОП.
Способ имеет преимущество в низкой стоимости и легком
портативного устройстве, но недостатком является
возможность применения только в тех зонах, где части
кости окружены небольшим количеством мягких тканей.
Наиболее используемые приборы производят измерения на
пяточной кости.
При обнаружении ОП на ультразвуковой денситометрии,
рекомендуется DXA для подтверждения.
Диагностика
Количественная компьютерная
томография
Може прогнозировать
риск перелома как и
DXA
Дороже и больше доза
радиации
Редко используется в
повседневной
практике
Диагностика
Сцинтиграфия костей
Сцинтиграфия с
технецием 99-m
метиленбисульфонат
может помочь в
распознавании свежего
перелома.
Компрессионные
переломы в
поясничном
отделе на МРТ
Диагностика. Костные маркеры.
С помощью различных биохимических и
иммунологических методов в биологических
жидкостях могут быть выделены вещества,
участвующие в процессе костного ремоделирования:
Маркеры образования кости, измеряемые в крови:
 Остеокальцин
 Общая щелочная фосфатаза и её костный изоэнзим
 Пропептиды колагена I типа
Маркеры резорбции кости, выделяемые с мочой:
 Пиридинолины и другие пептиды
 Гидроксипролин
Находят применение в:
Диагностике физиопатологической формы ОП
Мониторинге терапевтического эффекта
Научных исследованиях
Дифференциальный диагноз
Осуществляют с:
Остеомаляция
Костный метастаза
Миеломная болезнь
Гипертиреоз
Гиперпаратиреоз
Почечная остеодистрофия
Синдромы мальабсорбции
Дефицит витаминов
Болезнь Педжета
Терапевтическое решение
Принимается во внимание общее состояние пациента,
а не только изолированные результаты измерения
МПК.
Пациент должен согласиться на предложенное
лечение. Врач обязан проинформировать пациента о
всех преимуществах и рисках лечения.
Степень комплиантности и мониторинг лечения.
Стиль жизни и другие факторы риска. Такие фактры
риска как курение, предшествующие переломы после
50 лет, семейный анамнез.
Гормональный статус и возраст.
Лечение
Немедикаментозные методы
 Аккуратная физическая активность в
ортостатическом положении
 Используйте обувь с нескользкой подошвой
 Правильное поднятие и переноска грузов
 Не наклоняться и не подниматься с
согнутыми коленями
 Ношение тяжестей на теле и равномерно
распределёнными в обеих руках
Лечение
Немедикаментозные методы
 Профилактика падений:
 Максимально возможная коррекция нарушений
слуха и зрения
 Пол и другие поверхности без неровностей
 Достаточная но не избыточная освещённость
помещения
 Ночники во всех помещениях
 Свободный доступ к телефону
 Короткие электрические шнуры , не на полу и
т.д.
Лечение
Кальций и витамин Д
Ежедневное употребление кальция должно
соответствовать возрастным нормам.
Большинство препаратов кальция представляют
собой карбонат кальция или цитрат кальция,
имеющие хорошую биодоступность.
Препараты кальция , обычно, комбинируются с
витамином Д
Ежедневная доза витамина Д у взрослых
составляет 800МЕ/день.
Лечение
Кальций и витамин Д
Женщины Мужчины
Возраст Доза Возраст Доза
25-50 лет 800 мг 25-65 лет 800 мг
25-50 лет 1200 мг >65 лет 1500 мг
(беременность
/лактация)
> 50 лет  Основными осточниками
1500 мг являются: молочные
> 50 лет с ГЗТ 1000 мг продукты, продукты,
обогащённые кальцием,
сардины, кунжут.
Лечение
Достаточное употребление витамина Д
Солнечные лучи легче всего пополняют ежедневную
необходимость в витамине Д..
Для получения физиологических доз витамина Д
необходимо соблюдать следующие правила :
 Избегать излишнего нахождения на солнце
 Должны загорать части тела обычно подвергаемые
воздействию солнечных лучей ( руки)
 Длительность нахождения на солнце 15-20 минут 3-4 раза в
неделю.
Большие дозы витамина Д можно получить из яичного
желтка, говяжьей печени, печени трески, сельди.
Лечение
Показания к антирезорбтивному
лечению
Взрослые с остеопоротическим переломом
шейки бедренной кости или остеопорозом
позвоночника
Взрослые с индексом Т≤- 2,0 DS без
специфических факторов риска ОП
Взрослые с индексом Т≤- 1,5 DS со
специфическими факторами риска ОП
Женщины после 70 лет с несколькими
факторами риска - начать лечение без
измерения МПК.
National Osteoporosis Foundation
Фармакотерапевтические группы
Ингибиторы костной Стимуляторы Препараты с различными
резрбции образования кости механизмами действия
1. Бисфосфонаты 1. Фтор 1. Препараты Ca
Etidronat 2. Анаболические 2. Витаминa D, его активные
Clodronat стероиды (?) метаболиты и их
Alendronat 3. Паратгормон производные
4. Андрогены  Витамин D2
Zolendronat
5. Ранелат стронция  Витамин D3
Ibandronat
 Dihydotahisterol
Pamidronat
 Calcitriol
Rezidronat
 Alfacalcidol
2. Кальцитонины
Кальцитонин лосося 3. Другие
 Ossein
3. Ранелат стронция
 Ipriflavon
4. Препараты заместительной
гормональной терапии и их  ТИазидные диуретики
производные
Натуральные эстрогены
(коньюгированые эстрогены,
препараты estrogen-progesteron)
SERMы
Tibolon
5. Анти-RANKL
Антирезорбтивное лечение
Первой линии Второй линии
SERM – Raloxifen 60 мг/день
Бифосфонаты
Calcitonin (спрей в нос) 200
Alendronat 70 мг/нед МЕ/день
Risendronat 35 мг/нед Teriparatida (rhPTH 1-34) 20
mcg/день
Ibandronat 150 мг/мес; Гормональная
3 мг, в/в каждые 3 заместительная терапия–
профилактика, у лиц с
месяца показаниями , кроме ОП
Zoledronatul 5 мг/год Ранелат стронция– 2 г /ден
Denosumab – anti RANKL,
60 мг п/к,каждые 6 месяцев
Длительность до 10 лет
P-C-P является В случае если R1
притягивающим представлен
к кости компонентом HO R1 OH группой OH связь с
и необходим для кристаллами
связывания гидроксиаппатита сильнее
с кристаллами O P C P O
гидроксиаппатита

HO OH
R2 определяет
антирезрбтивный Группа P-C-P необходима
R2 для биологической активности
потенциал

•Класс синтетических веществ, препараты


первой линии в лечении остеопороза
•Мощные антирезорбтивные препараты
•Синтетические аналоги неорганического
пирофосфата
1. Активный остеокласт
резорбирует костную матрицу

2. БИСФОСФОНАТЫ
откладываются на поверхности
кости

3. БИСФОСФОНАТЫ поглоцаются
оскеокластами

4. Остеокласт инактивируется

5. Апоптоз остеокласта

Adapted from: Russell RG, Rogers MJ. Bone 1999;25:97–106


Приём
per os Быстро задерживается в
Пища (кальций)
костях: 20–80%
Влияет на всасывание
в кишечнике

Plazma

Кишечная Медленное
абсорбция выделение из костей:
Низкая: <1.0% Месяцы,годы

Выделяются с мочой
в неизменённом виде
через несколько часов после приёма.
Основной способ выведения
Экскреция

Adapated from: Russell R, et al. Osteoporos Int 1999;(Suppl. 2):S75


Бифосфонаты: побочные
эффекты, противопоказания
Побочные эффекты:
Со стороны ЖКТ (пероральные формы)
Эсофагит, язва желудка, дисфагия, боли в животе, диарея
Остеонекроз верхне/нжней челюсти
Костномышечные боли
Псевдогриппозный синдром (парентеральные формы)

Противопоказания
Невозможность ортостатизма минимум 30 мин
(таблетированые формы)
Гиперчувствитльность к бифосфонатам
Гпокальциемия
ClCr  35 мл/мин
Лечение
Препараты второй линии назначают при
непереносимости или неэффективности бифосфонатов
Для оценки эффективности лечения осуществляют DXA
через 1 год или маркеры резорбции ( N-telopeptid в моче
или carboxy-terminal collagen crosslinks в сыворотке) до
лечения , через 3 и 6 месяцев от начала лечения
Успех лечения - DXA на том же уровне или улучшение,
по биохимическим маркерам – снижение на 50% моче
или 30% сыворотке крови.
Комбинированное антирезорбтивное лечение не
назначают.
Профилактика

Первичная , направлена на профилактику


развития ОП
Вторичная, схожа с лечением ОП, и направлена на
профилактику ОП переломов.