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Diabetes Mellitus e Doença Periodontal

Dissertação para obtenção do grau de mestre em Medicina

JOÃO PAULO DA SILVA SACRAMENTO

Orientador – Dr.Jorge Luna Caldeira

Directora de Serviço – Professora Doutora Isabel do Carmo

Maio 2009
DIABETES MELLITUS E DOENÇA
PERIODONTAL
Domínio Conceptual M APA CONCEPTUAL Domínio Metodológico

Contexto Diabetes mellitus Conclusão: Um grande número de estudos


Diabetes mellitus
àa doença universal e prevalente e a
sua associação com Doença periodontal igualmente e demonstram que a Diabetes mellitus é um
prevalente em Portugal Doença periodontal factor de risco para Doença periodontal e
esta é um factor de agravamento para a
Diabetes.É pois importante que médicos e
médicos dentistas orientem os pacientes
com DM sobre a necessidade de um bom
controle glicémico, boa higiene dentária
com visita regular ao seu médico dentista

Conceitos
Dados e Análise
Diabetes mellitus é uma doença crónica , metabólica cujo fenótipo é Revisão sistemática e meta-análise de artigos na PubMed com
hiperglicémia que resulta da deficiência parcial ou total na palavras chave Diabetes mellitus e doença periodontal
produção de insulina ou por resistência à sua acção.
Doença periodontal considerada sexta complicação clássica da diabetes
mellitus, é uma doença crónica , inflamatória em que o fenótipo
hiperglicémia perpétua e agrava a destruição do periodonto e
consequente perda dos dentes.
Patogenia da doença periodontal associada à diabetes

Objectivo do Estudo
Evidência de uma maior severidade da doença periodontal nos doentes diabéticos e necessidade de uma rígida
monitorização de ambas as doenças
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Introdução e objectivos

 A Diabetes mellitus e em particular a diabetes tipo II é cada vez mais


prevalente e preocupante decorrente do estilos de vida moderna e
simultaneamente do aumento de esperança média de vida sendo um real e
crescente problema de Saúde Pública.
 Sendo a Diabetes mellitus uma doença sistémica e com repercussão em
sistemas vitais, canalizando deste modo um maior investimento e tratamento
destas patologias específicas, a sua repercussão na cavidade oral tem também
uma grande magnitude dada a alta prevalência da Doença periodontal no
diabético, de relevar a importância que um efectivo controle da Doença
periodontal resulta num melhor controle metabólico da Diabetes mellitus
 Seguidamente é feita uma revisão dos mecanismos fisiopatológicos,
bioquímicos e imunológicos comuns ás duas patologias.
 Por fim faz-se a apologia de estudos mais aprofundados da fisiopatologia da
Doença periodontal e o apelo a políticas que incrementem uma melhor saúde
oral nos doentes diabéticos com risco acrescido para o desenvolvimento da
Doença periodontal.
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Resumo histórico Doença Periodontal

China 2500 a.C. Huang-Ti 1905 descoberta anestesia


escreve sobre doenças Hipócrates de Cós na Roentgen
local, Grécia com o rx, Virchow com início
Homem pré-histórico estudos
dentárias e gengivas e Aulus Cornelius Celsus
da histopatologia, Pasteur com teoria dos
paleontológicos observaram-
Antigo Egipto corpos entre os Romanos escrevem
Germes causadores de doenças e particularmente
se grandes perdas ósseas dos
embalsamados com grandes sobre doençasagengivas
partir de e1950 até hoje grandes avanços
maxilares
perdas ósseas do osso com tratá-las
com estudos experimentais
maxilares
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Resumo histórico Diabetes mellitus

Egipcios 1500 a.C. Celsus


1869 Langerherans descre- A partir 1950 Frederick Sanger
Descrevem poliúria.Galeno
ve citoarquitectura pâncreas decifra estrutura molecular da insulina, surgem as
Desidratação dos diabéticos
32 anos mais tarde Banting e Best sulfonilúreias e 1960 obteve-se sintese completa da
Avicena fala tratamento urina
Isolam a insulina que utilizam com insulina. Bioengenharia genética,
doce
sucesso através da técnica de Adn recombinante
Obtem-se insulina idêntica à insulina humana
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Dente

coroa

R Crista alveolar

A
I
Z
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O periodonto é uma estrutura dinâmica composta por tecidos que apoiam e envolvem o dente, sendo
constituído por gengiva, processo alveolar, ligamento periodontal e cemento radicular cuja principal
função é fixar os dentes ao osso e suportar as forças de oclusão e mastigação.

Gengiva
A gengiva tecido diferenciado da mucosa oral é a estrutura que cobre o processo alveolar, o colo do
dente e o espaço interdentário . É um tecido conjuntivo revestido por epitélio pavimentoso
estratificado e queratinisado e macroscopicamente está dividida em gengiva marginal, gengiva
aderente e papila gengival. A gengiva marginal ou livre não está aderente ao dente constituindo o sulco
gengival cuja profundidade fisiologica varia entre 0 e 1mm. Na sua porção interna na junção
amelocementária constitui o epitélio juncional cujas fibras de colagénio garantem uma firme inserção
da gengiva ao dente.
É com a lesão deste epitélio juncional que se inicia a destruição do ligamento periodontal, com
formação de bolsas mais ou menos profundas, que determinam a destruição do osso alveolar
envolvente, fibras colagénio do ligamento, abcessos, mobilidade dentária e perda dos dentes.
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Periodonto

Colo dentário

Papila interdentária
Epitélio juncional

Gengiva Livre

Gengiva aderente

Linha mucogengival

Mucosa gengival

Cimento radicular

Ligamento Periodontal

Osso alveolar

Osso esponjoso

Osso cortical
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Processo alveolar
É a parte dos maxilares que formam os alvéolos dentários. Quando existe a perda do dente o processo
alveolar é gradualmente remodelado resultando na reabsorção do mesmo. Este é formado pelo osso
alveolar propriamente dito ou lâmina dura que aparece mais radiopaco ao rx e dá inserção ás fibras de
colagénio do ligamento periodontal. O osso de suporte que circunda osso alveolar é denso externamente
sendo haversiano e esponjoso entre a lamina dura e a cortical.

Ligamento periodontal
Os elementos essenciais do ligamento periodontal são os feixes de fibras de colagénio que se inserem
no osso alveolar e no cemento, e incluem ainda vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. A principal célula
do ligamento periodontal é o fibroblasto tem um alto índice de renovação, encontram-se também
macrófagos, plasmócitos osteoblastos e osteoclastos, cementolastos e cementoclastos . As fibras de
colagénio agrupadas em feixes são de dois tipos distintos designados por agrupamentos de Black :
1. agrupamentos/ ligamentos gengivais que constituem periodonto de protecção
2. agrupamentos/ligamentos alveolares de sustentação

Cemento radicular
O cemento é um tecido conjuntivo mineralizado, avascular que tem como principal função a ancoragem
das fibras do ligamento periodontal na raiz do dente. É um tecido muito semelhante ao osso, no entanto
não possui capacidade de remodelação.
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Doença Periodontal

A doença periodontal caracteriza-se pela presença de um processo inflamatório que se inicia na


gengiva em resposta aos antigénios bacterianos da placa dentária, biofilme constituído por bactérias,
proteínas salivares e células epiteliais descamadas, que se acumulam ao longo da margem gengival. A
sua manifestação inicial é a gengivite, caracterizada por hiperémia, edema, recessão e sangramento
gengival Se não tratada precocemente, ela pode evoluir para periodontite . Uma das primeiras
alterações clínicas causadas pela periodontite é a perda de inserção do epitélio juncional com formação
da bolsa gengival. Com a superfície dentária livre do epitélio protector, inicia-se a fixação e
calcificação da placa bacteriana na bolsa e destruição progressiva dos tecidos de suporte devido à
proliferação microrganismos patogénicos, iniciando-se um processo inflamatório crónico.
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DIABETES
MELLITUS

DIABETES
MELLITUS
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ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS
Aumento da glicação não enzimática
Os produtos finais da glicação e oxidação não enzimática de proteínas , lipídos e imunoglobulinas
(AGEs — advanced glycation end products) e a interação com seus receptores (RAGEs — receptor for
advanced glycation end products), presentes na superfície de algumas células como fibroblastos,
macrófagos, células do endotélio vascular e do tecido periodontal, são considerados um dos grandes
responsáveis pelas complicações crónicas (por ex. nefropatia, retinopatia, neuropatia e doença
periodontal) em doentes diabéticos.
Carbohidratos aldeídicos ou cetónicos, por exemplo a glicose e frutose, reagem não enzimáticamente
com grupos amínicos livres encontrados em proteínas, para formarem aldiminas e cetiminas,
conhecidas como bases de Schiff ou compostos de Maillard, essas bases são os primeiros compostos a
serem formados na reação de glicação e são instáveis. Períodos longos de glicemia elevada e,
sobretudo, se as proteínas utilizadas na glicação pertencerem a estruturas de longa duração (por ex.
colágeno, cristalino, mielina, elastina, mioglobina, hemoglobina, lipoproteínas de baixa densidade)
fazem com que os complexos de Maillard sofram modificações para cetoaminas secundárias,
conhecidas como arranjos moleculares de Amadori, as condições que originam esses complexos,
quando mantidas, permitem a acumulação dos AGEs, que por serem moléculas estáveis não se
degradam mesmo quando os níveis de glicémia retornam à normalidade. Pele, rins, artérias, capilares e
proteínas do sangue são os principais locais de depósito dos AGEs.
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O controle da glicémia é uma das poucas senão a única forma de reduzir a formação dos AGEs,
portanto, quanto maior a duração da diabetes e pior o controle glicémico, maior será a quantidade
desses produtos em circulação e acumulados nos tecidos periodontais. A interacção dos AGEs com
seus receptores (RAGEs) estimula a produção
excessiva, por macrófagos, de mediadores inflamatórios como a interleucina 1 e 6, factor de
crescimento I, factor de necrose tumoral alfa, prostaglandina e factor estimulador de colónias dos
granulócitos. Esses mediadores estimulam a transformação do colagénio em compostos menos
solúveis, mais resistentes à acção de enzimas e menos flexíveis, o que contribui para a dificuldade de
cicatrização encontrada em pacientes diabéticos. Eles também activam osteoclastos e colagenases,
conduzindo à destruição do osso e tecido conjuntivo, aumentando a progressão e severidade da
doença periodontal. Simultaneamente, a infecção periodontal pode induzir a um estado crónico de
resistência à insulina, contribuindo para o ciclo de hiperglicémia. A acumulação dos AGEs aumenta a
trilha clássica da destruição tecidual, resultando em doença periodontal mais grave e em maior
dificuldade de controlar a glicémia do diabético.9 O retardamento na ocorrência dessas complicações
pode ser alcançado com a diminuição da formação e acumulação desses produtos através do melhor
controlo glicémico.13 Além disso, muitas pesquisas estão em curso para encontrar um medicamento
que seja capaz de inibir a formação e os efeitos dos AGES nos tecidos.
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Hiperglicémia intracelular e distúrbios nas vias do poliol


Em tecidos como nervos, cristalino, rins e vasos sanguíneos, as unidades celulares transportadoras de
glicose não dependem da insulina. Nesses tecidos, a hiperglicemia resulta em aumento intracelular de
glicose, que é então metabolizada pela aldose-redutase, sendo reduzida a sorbitol (um tipo de poliol) e
depois a frutose Os níveis acumulados de sorbitol e frutose provocam aumento da osmolaridade
intracelular e influxo de água e, por fim, lesão celular osmótica.
Os níveis elevados de sorbitol associados a outros mecanismos como a glicação não enzimática, lesão
oxidativa e formação de imunocomplexos são alguns dos processos patogénicos desencadeantes da
microangiopatia, hipóxia tecidual e vasodilatação, que levam à agressão dos tecidos periodontais

Alterações da saliva
A saliva é o principal factor de defesa da boca. Alterações na sua qualidade e quantidade afectam a
saúde oral. Na DM, as principais alterações encontradas na saliva são hipossalivação e alteração da
sua composição, principalmente aquelas relacionadas com a elevação dos níveis de glicose, potássio,
cálcio, magnésio, proteínas, alfa-amilase, IgA, IgG e maior actividade da peroxidase. A
hipossalivação pode ocorrer como resultado de neuropatia autonómica, doença microvascular,
hiperglicémia, uso de agentes hipoglicémicos e pH ácido risco acrescido para a doença periodontal.
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ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS
Indivíduos com deficiente resposta imune não conseguem eliminar os microrganismos patogénicos,
perpetuando o processo inflamatório. A inflamação crónica produz radicais livres de oxigénio que
activam metaloproteinases, que degradam o colágeno do ligamento periodontal diminuindo a fixação
do dente ao processo alveolar e aumentando a profundidade do bolsa gengival.

ALTERAÇÕES GENÉTICAS E AMBIENTAIS


Alterações genéticas podem aumentar a probabilidade de desenvolvimento do DM e doença
periodontal. Desde que a DP passou a ser reconhecida como doença ecogenética, deve considerar-se
também o efeito de factores externos como alterações locais e uso de medicamentos que causam
impacto na estrutura do tecido conjuntivo periodontal e na gengiva.

ALTERAÇÕES TECIDUAIS
Em pacientes diabéticos, as alterações do tecido conjuntivo e vascular prejudicam a cicatrização dos
tecidos normais, propiciando o desenvolvimento de doença periodontal.
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CONCLUSÃO
A diabetes mellitus está relacionado a diversas alterações que podem predispor à doença
periodontal. Dentre elas, destacam-se as alterações bioquímicas, como produção de AGEs,
hiperglicémia intracelular gerando distúrbios nas vias do poliol, alterações na saliva, distúrbios
imunológicos, como redução da função dos neutrófilos e aumento da produção de citocinas e
mediadores inflamatórios, alterações genéticas que aumentam a probabilidade de
desenvolvimento da doença periodontal e lesões teciduais, como comprometimento do
metabolismo do colagénio, aumento da permeabilidade vascular e espessamento da membrana
basal capilar. Os AGEs parecem ser um dos principais responsáveis pelas alterações que
levam à doença periodontal, pois estão relacionados com a diminuição da eficiência dos
neutrófilos, aumento da destruição dos tecidos conjuntivo e ósseo, danos vasculares e produção
exagerada de mediadores inflamatórios.

O desafio é pois, perceber qual é a realidade portuguesa, de que forma e gravidade estão os
diabéticos portugueses afectados pela doença periodontal e implementar regras de saúde pública
que minorem e ou estabilizem esta patologia tão destrutiva, que afecta o bem estar do indivíduo
na sua globalidade.
OBRIGADO
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