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INTRODUCTION AUX CVBEH

Pr BENDJEBBAR
SERVICE UNIVERSITAIRE DE
CHIRURGIE CHU BLIDA
LE PÉDICULE HÉPATIQUE
- situé dans le bord droit du petit épiploon, limité en bas par le
duodénum et en haut par le hile hépatique.
- comporte :
la VP et l’artère hépatique commune avec les branches terminales
dans le hile.
+le canal hépato-cholédoque et les branches d’origine du canal
hépatique,
+ des canaux lymphatiques et des nerfs.

Intérêt : ce pédicule est le siège de plusieurs variations dont l’intérêt


chirurgical est important. Il est le carrefour de nombreuses
pathologies: métaboliques, infectieuses, traumatiques ou
néoplasiques.
- Imagerie moderne : échographie, TDM, cholangiographie, bili-IRM,
échodoppler
LE PÉDICULE HÉPATIQUE
LE PÉDICULE HÉPATIQUE
• la veine porte :

- représente l’élément le plus postérieur.


- naît en ARR de l’isthme pancréatique par union du tronc
veineux spléno-mésaraïque et de la VMS.
- sa portion pédiculaire va de D1 jusqu’au hile hépatique où
elle se bifurque en 2 branches portales droite et gauche.
+ la branche droite : courte et volumineuse
+ la branche gauche : plus longue.
- la bifurcation portale est la plus haute, masquée au fond
du hile hépatique.
LE PÉDICULE HÉPATIQUE
• l’artère hépatique commune :

- artère nourricière du foie et des voies biliaires


- naît du tronc cœliaque et donne au pied du PH :
+ l'artère gastro-duodénale : descend derrière D1
+ l'artère hépatique propre (portion pédiculaire) : qui monte
dans le hile hépatique en avant de la veine porte le long de
son bord gauche et donne 2 branches terminales :
- l'artère hépatique droite
- l'artère hépatique gauche.
- la bifurcation artérielle est plus basse, en avant du plan
veineux.
LE PÉDICULE HÉPATIQUE
• les lymphatiques : 2 chaînes :

- l’une à droite du pédicule hépatique, volumineuse.


- l’autre au bord gauche, grêle.

• Les nerfs : 3 plans :

- l’un en avant du pédicule hépatique : plexus hépatique


antérieur
- l’autre en arrière : plexus hépatique postérieur
- le nerf gastro-hépatique : issu du X gauche et qui rejoint
le pédicule très haut vers le hile
LE PÉDICULE HÉPATIQUE
• les voies biliaires :
- le canal hépatique commun :
+ naît au niveau du hile sur un plan plus antérieur entre les 2
bifurcations, par la réunion des 2 canaux hépatique droit et gauche.
+ reçoit sur son bord droit en bas du pédicule, le canal cystique et
devient le canal cholédoque.
- le cholédoque :
+ situé à droite de l'artère hépatique et en avant de la VP, accolé à
son bord droit dont il se sépare à la base du pédicule
+ quitte ensuite le pédicule hépatique et passe derrière D1 puis
chemine à la face postérieure du pancréas
+ se termine à la face interne du D2 au niveau de l’ampoule de
Vater avec le canal de Wirsung.
LE PÉDICULE HÉPATIQUE
• rapports :

L’ensemble du pédicule hépatique est enfermé dans les


feuillets du petit épiploon.
- La veine porte en arrière
- Le canal cystique et le collet vésiculaire à droite
- L’artère hépatique à gauche sur le bord gauche de la VP
- L’artère cystique en amont
- Des lymphatique et des nerfs.
LE PÉDICULE HÉPATIQUE
• 1- rapports dans la portion duodéno hépatique :

les éléments sont très regroupés entre eux


- En arrière : la VCI par l’intermédiaire du hiatus de Winslow,
- En avant :
+la face postéro-supérieure de D1,
+ la face inférieure du foie
+ et la paroi abdominale antérieure.
- A gauche :
+ le petit épiploon,
+ puis à distance, la petite courbure gastrique.
- A droite :
+le canal cystique
+et la vésicule biliaire.

2- rapports dans la portion hilaire :

- Tous les éléments divergent.


- Répond au hile du foie avec le lobe carré en avant et le lobe dorsal en arrière
LE PÉDICULE HÉPATIQUE
Dimensions
L= 8-10 cm, diam= 5 mm.

Structure : 2 tuniques
Int: muqueuse
Ext: conjonctivo-élastique
• Les cancers des voies biliaires sont rares et
représentent 3 % des cancers digestifs.
• Leur progression est insidieuse, aboutissant
souvent à un diagnostic tardif et à un pronostic
sombre.
• Les facteurs de risque sont assez similaires et
agissent par l’intermédiaire de l’inflammation des
tissus biliaires.
CLASSIFICATIONS

• Cholangiocarcinomes (environ 1/3 des cancers


biliaires) :
– intra-hépatiques (« périphériques »);
– extra-hépatiques proximaux (péri-hilaires ou tumeurs
de Klatskin): 1/3 sup ,les plus fréquents
– extra-hépatiques distaux: 1/3 moyen et 1/3 inf
• Carcinomes de la vésicule biliaire (environ 2/3
des cancers biliaires).
PROBLEMATIQUE
• Diagnostic souvent tardif
(stade ictère +/- envahissement vasculaire )
• Variabilité des approches thérapeutiques
(chirurgie en fonction du siège)
• 2 situations :
-patient opérable et tumeur résécable
-patient non opérable et/ou tumeur non
résécable
TRAITEMENT
• Traitement de choix:
chirurgie hépato-biliaire + curage ganglionnaire
• Autres possibilités thérapeutiques:
-chimiothérapie
-drainage endoscopique
-drainage radiologique
-place de la radiothérapie : peu de résultat
-thérapie photodynamique (TRT néoadjuvant) en cours
d’évaluation