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FLUJOMETRIA DOPPLER

INTRODUCCION
• El doppler obstétrico es un método rápido y no invasivo utilizado para
la evaluación del bienestar fetal y de los parámetros hemodinámicos
fetales, constituyendo actualmente una herramienta imprescindible
para el control de los embarazos de alto riesgo.
El estudio de la hemodinámica placentaria y fetal a través de la flujometría Doppler
de los principales vasos como la arteria umbilical y cerebral media, nos ha
permitido

• Comprender el proceso de adaptación y respuesta fisiológica


• El posible deterioro fetal ante un proceso de hipoxia crónica, como el que sucede
en la preeclampsia severa
• Restricción de crecimiento uterino por insuficiencia placentaria.

La flujometría doppler constituye un método de control y evaluación para


determinar la culminación de la gestación, permite entender de una mejor manera la
dinámica fetoplacetaria lo que posibilita evitar todo riesgo que pueda dañar la
maduración fetal.
Los índices de resistencia que se miden:
• Índice de pulsatilidad (IP),
• Índice de resistencia (IR)
• Relación sístole/diástole (S/D) decrecen con la edad gestacional.
Se ha demostrado que con la utilización del Doppler umbilical en fetos
con circunferencia abdominal por debajo del percentil 2,5 permite la
detección de:
• restricción del crecimiento intrauterino
• permite clasificar los neonatos pequeños en cuanto a: acidosis, hipoxemia crónica,
ingreso en unidades de cuidados intensivos neonatales y síndrome de dificultad
respiratoria.
ARTERIA UMBILICAL
Tomar registro espectral en asa de cordón
libre en liquido amniótico, lejos de los
extremos fetal o placentario del cordón.

Onda normal: monofásica, flujo diastólico


anterógrado y velocidades diastólicas altas.
Medir índice sístole/diástole (ISD) e índice de
resistencia (IR).
TABLAS DE REFERENCIA
Usamos tablas de valores normales para la edad gestacional.
Promedio ISD < 3 después de las 35-36 semanas. En edades
gestacionales más tempranas, consultamos la tabla para
determinar el percentilo.

Valor normal: ISD < 3


ARTERIA UMBILICAL PATOLOGICA
• Aumento de la resistencia progresivo.
• Aumento de los índices (ISD > 3) , IR e IP.
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
Buscarla en la base de cráneo, tomando
como reparo el ala del esfenoides. Evaluar a
nivel de M1-M2.

Patrón normal: alta resistencia con


velocidades diastólicas bajas.
Consultar tablas de valores
normales Referencia valor normal : ISD > 3
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
PATOLÓGICA
• Vasodilatación cerebral. Velocidad diastólica alta. ISD e IR disminuyen. ISD < 3 IR < 0.78
• Anemia fetal. Velocidad sistólica aumentada: VPS (vel. de pico sistólico) > 1.5 veces la vel. sistólica media.

Vasodilatación cerebral. ISD < 3 IR < 0.78


VENA UMBILICAL PULSÁTIL
• Normal: ausencia de pulsatilidad.
• Patológica: La presencia de un patrón pulsátil es un signo
ominoso e indica insuficiencia cardíaca fetal.
REDISTRIBUCION DE FLUJO
Normalmente la arteria umbilical debe
tener menor resistencia que la arteria
cerebral media.
• Cuando esta relación se invierte, se
define la redistribución de flujo.

• Indice cerebro/umbilical normal:


mayor a 1
• Indice cerebro/umbilical < 1 define la
redistribución de flujo.
ARTERIA UTERINA NORMAL
Evaluar después de las 24 semanas. IS/D < 0.62
(3). Velocidad diastólica muy elevada y ausencia
de muesca protodiastólica

Cruza sobre la arteria y venas Ilíacas. Se


ubica el transductor en fosa iliaca en
forma oblícua al eje uterino.
Valor normal: ISD < 2.6
ARTERIA UTERINA PATOLÓGICA
• Elevación uni o bilateral de la resistencia. ISD > 2.6.
• Asimetrías entre ambas arterias uterinas. Delta de ISD > 1
• Presencia de muesca o notch protodiastólico
TIPOS DE FLUJOMETRIA
• Flujometría Doppler tipo I: aumento moderado de la
resistencia placentaria, sin signos de redistribución; arteria
umbilical (AU) con IP > P95.
• Flujometría Doppler tipo II: aumento severo de la
resistencia placentaria, sin signos de redistribución; arteria
umbilical con flujo diastólico ausente.
• Flujometría Doppler tipo III: signos de redistribución
hemodinámica; arteria cerebral media (ACM) con IP < P5.
• Flujometría Doppler tipo IV: alteración hemodinámica
grave; AU con flujo revertido y/o vena umbilical pulsátil
y/o flujo en ductus venoso ausente o revertido.
USOS DE LA ECOGRAFÍA DOPPLER
• La ecografía Doppler se ha utilizado en diversidad de patologías obstétricas para
esclarecer la fisiopatología, ayudar al diagnóstico precoz  y valorar el bienestar
fetal y la respuesta del feto a diversos  tratamientos o intervenciones, permite
observar el flujo de los vasos sanguíneos.
• Suele realizarse hacia el final del embarazo, en el último trimestre, para medir y
evaluar el flujo de sangre que recibe el bebé a través del cordón umbilical.
• Entre ellas analizaremos:
• Crecimiento intrauterino retardado (CIUR).
• Anemia fetal.
• Discordancia íntergemelar.
• Hipertensión arterial y embarazo.
Crecimiento Intrauterino Retardado (CIUR):

El estudio de ecografía Doppler vascular


fetal ha sido utilizado para la vigilancia
de la restricción del crecimiento
intrauterino. El Doppler facilita la
distinción entre aquellos fetos sanos
pequeños para la edad gestacional y
aquellos con patología establecida.
Los vasos que deben ser evaluados son la
arteria umbilical y la arteria cerebral
media. En caso que estos vasos presenten
patrones anormales se deberá realizar
además estudio de vasos venosos.
Crecimiento Intrauterino Retardado (CIUR):
Cambios primarios
• El primer cambio que se da es una disminución en el flujo a través de la arteria umbilical
debido al aumento de la resistencia vascular placentaria, esto lleva a que en el feto se disparen
mecanismos compensadores buscando redistribuir su flujo sanguíneo hacia áreas críticas de su
economía (cerebro, corazón, adrenal), mientras de la misma manera se deja de perfundir
adecuadamente otras áreas, lo que genera disminución en la tasa de crecimiento y oligoamnios
• Esto en el sistema nervioso central es conocido como efecto brain-sparing (fenómeno de
protección cerebral) y es visible con ecografía Doppler, la cual muestra aumento del flujo
diastólico en la arteria cerebral media, así como caída en su índice de pulsatilidad.
• El último paso de esta etapa de cambios tempranos, es la pérdida del flujo diastólico de la
arteria umbilical. Esta serie de cambios obedecen a un proceso de hipoxia compensada y que
se dan alrededor de 7 a 10 días antes que el feto presente cambios de descompensación y
acidemia.
Crecimiento Intrauterino Retardado (CIUR):

Cambios tardíos:
• El primer cambio de esta segunda etapa consiste en la pérdida de la onda A (contracción
auricular) a nivel del ductus venoso, lo cual refleja compromiso de la función miocárdica. Ya
para este momento el feto ha comenzado a entrar en un proceso de acidosis que lo puede llevar
a la muerte .
• Solo hasta ahora, las pruebas de vigilancia fetal tradicionales (monitoreo fetal sin estrés, perfil
biofísico) comienzan a alterarse. Posteriormente el feto presenta inversión del flujo a nivel de la
arteria umbilical. Luego el compromiso venoso se hace más profundo, la redistribución es más
severa y la hipoxia-acidosis se hace más marcada. El producto presenta luego inversión del
flujo atrial a nivel del ductus venoso.
• En este estado, el flujo sanguíneo coronario puede ser visualizado con una velocidad mayor de
lo normal en fetos con crecimiento normal en el tercer trimestre. Si estos fetos no son extraídos,
la muerte intrauterina puede ocurrir  de 3 a 5 días después.
ANEMIA FETAL:

• Así como en la vida adulta, la anemia en el feto genera cambios hemodinámicos importantes.
Inicialmente debido a la baja masa eritrocitaria se aumenta el gasto cardiaco tratando de suplir las
demandas de oxígeno.
• Los resultados han sido muy alentadores dado que se encontró que el pico de velocidad sistólico
posee una clara relación con el grado de anemia fetal y que tenía una sensibilidad y especificidad y
con la ventaja de ser una prueba no invasiva. Como consecuencia del alto volumen de flujo, se
incrementa la velocidad pico en ambos tractos de salida.
• El gasto cardiaco fetal se incrementa presumiblemente para mantener adecuado aporte de oxígeno.
Aunque  los mecanismos no están claros se han sugerido dos factores:
1.-Disminución de la viscosidad de la sangre que lleva a aumento del retorno venoso y precarga.
2.-Vasodilatación periférica resultante de una caída del oxígeno sanguíneo y disminución de la
poscarga.
DISCORDANCIA  INTERGEMELAR:
• Estudios limitados de la arteria umbilical  han dado resultados conflictivos
en gemelos en cuanto a que tallas discordantes son asociados  a discordantes
índices de Doppler
• En un primer grupo la causa fue la malnutrición de un gemelar por
insuficiencia placentaria limitada a una placenta.
DISCORDANCIA  INTERGEMELAR
• Presencia de placentas dicoriónica, lo que excluye la posibilidad de
shunts de sangre entre los fetos, la ausencia de anomalías estructurales
y cromosómicas, y la indicación para el parto basada en la presencia de
desaceleraciones tardías en el gemelar más pequeño,  sugestivo de
hipoxemia fetal.
• Los fetos pequeños muestran cambios progresivos en los índices de
Doppler similares a los descritos en fetos con CIUR por insuficiencia
placentaria.
• Como consecuencia de los cambios hemodinámicos, los valores de los
índices de Doppler de los gemelos pequeños o los valores delta entre el
feto grande y el pequeño se sugiere como una herramienta para la
vigilancia o la predicción de distress fetal.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL: 
• La ecografía obstétrica toma una importancia capital en los estados
hipertensivos del embarazo.
• Las ecografías que se deberían pedir rutinariamente en un embarazo
con un estado hipertensivo asociado son 3: la primera entre las 12 y 14
semanas, la segunda entre las 22 y 24 semanas y la tercera entre las 35
a 37 semanas.
• En una mujer que se sospecha va a tener esta patología se lo hará antes
de las 12 semanas, donde se mide especialmente por Doppler color el
índice de resistencia de las arterias uterinas y si persiste un notch
protodiastólico pasadas las 24 semanas, es casi seguro que esa
paciente va a desarrollar esta patología.
BIBLIOGRAFIA
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http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/11-14weeks/index-11.htm Acceso:18/6/2008.