Вы находитесь на странице: 1из 136

" Самыми сложными из искусств

жизни являются: Искусство обучения,


искусство исцеления и искусство
судить людей"

Сократ
Колоректальный рак

Ротару Тудор
к.м.н., доцент,
Кафедра
Oнкологии,
ГУМФ
“Николае
Тестемицану”
Колоректальный рак
- Проблема здоровья населения в некоторых
странах находится на первом месте между
новообразований.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• Франция – первое место
• Ромыния – на первом месте в
раке пищеварительного
тракта
• Чаще в Европе и США меньше
Южной Америки и Африки
• Соотношение Ж\М
приблизительно одинаков но
не в пользу мужчин (Ж\М –
1,5-2\1)
• Может быть предотвращен
если иметь в виду переход
аденомы в карциномы и роль
генетического фактора.
• В Молдове – первое место
structura 2005   2006   2007   2008   2009  

  c.a. % c.a. % c.a. % c.a. % c.a. %

TOTAL 6952 100 7361 100 7487 100 7607 100 8043 100

buza 85 1.2 94 1.3 95 1.3 76 1.0 79 1.0

cav.bucala/ far. 271 3.9 231 3.1 273 3.6 278 3.7 299 3.7

laringe 101 1.5 131 1.8 111 1.5 133 1.8 156 1.9

gl. tiroida 184 2.6 175 2.4 191 2.6 234 3.1 269 3.3

stomacul 454 6.5 461 6.3 486 6.5 422 5.6 463 5.8

colorectal 863 12.4 881 12.0 908 12.1 904 12.1 1029 12.8

ficat 267 3.8 242 3.3 267 3.6 254 3.4 292 3.6

esofag 70 1.0 59 0.8 72 1.0 52 0.7 64 0.8

plamani 696 10.0 779 10.6 818 10.9 863 11.5 821 10.2

oase 25 0.4 14 0.2 18 0.2 18 0.2 31 0.4

tesutul moi 92 1.3 103 1.4 83 1.1 85 1.1 69 0.9

melanom 80 1.2 82 1.1 86 1.1 83 1.1 119 1.5

piele 709 10.2 781 10.6 808 10.8 765 10.2 784 9.7

gl.mamara 783 11.3 889 12.1 751 10.0 900 12.0 897 11.2

col. uterin 330 4.7 329 4.5 334 4.5 289 3.9 331 4.1

corp.uterin 221 3.2 215 2.9 218 2.9 255 3.4 228 2.8

ovarii 118 1.7 137 1.9 134 1.8 139 1.9 125 1.6

prostata 184 2.6 196 2.7 222 3.0 242 3.2 249 3.1

vezica urinara 192 2.8 236 3.2 249 3.3 249 3.3 238 3.0

Hemoblastoze 421 6.1 427 5.8 473 6.3 426 5.7 460 5.7
mortalitate prevale
    a   nta   supravietiuirea    

            5 ani si peste    

  anii c.a. %ooo c.a. %ooo c.a. %  

stomacul 2005 471 13.1 1356 37.7 485 35.8  

  2006 434 12.1 1350 37.7 496 36.7  

  2007 413 11.5 1381 38.6 475 34.4  

  2008 510 14.3 1335 37.4 522 39.1  

  2009 503 14.1 1338 37.5 573 42.8  

                 

colonul 2005 281 7.8 1714 47.7 667 38.9  

  2006 308 8.6 1793 50.0 732 40.8  

  2007 273 7.6 1922 53.7 789 41.1  

  2008 373 10.4 2039 57.1 846 41.5  

  2009 379 10.6 2110 59.2 980 46.4  

                 

rect 2005 335 9.3 1851 51.5 748 40.4  

  2006 390 10.9 1897 52.9 805 42.4  

  2007 349 9.8 2013 56.3 768 38.2  

  2008 356 10.0 2046 57.3 854 41.7  

  2009 361 10.1 2090 58.6 912 43.6  

                 
                       
colonul 2005 423 11.8 6 1.4 67 15.8 189 44.7 110 26.0
  2006 434 12.1 5 1.2 75 17.3 262 60.4 131 30.2
  2007 461 12.9 21 4.6 69 15.0 159 34.5 162 35.1
  2008 434 12.2 9 2.1 76 17.5 175 40.3 138 31.8
  2009 511 14.3 8 1.6 72 14.1 207 40.5 187 36.6
                       
rectul 2005 440 12.2 17 3.9 116 26.4 163 37.0 113 25.7
  2006 447 12.5 9 2.0 142 31.8 154 34.5 117 26.2
  2007 447 12.5 24 5.4 116 26.0 149 33.3 143 32.0
  2008 469 13.1 9 1.9 117 24.9 126 26.9 164 35.0
  2009 518 14.5 9 1.7 159 30.7 158 30.5 160 30.9
                       
ficatul 2005 267 7.4   0.0   0.0 16 6.0 100 37.5
  2006 242 6.7 1 0.4 2 0.8 12 5.0 100 41.3
  2007 267 7.5 0 0.0 0 0.0 11 4.1 119 44.6
  2008 252 7.1 0 0.0 1 0.4 13 5.2 129 51.2
  2009 292 8.2 0 0.0 1 0.3 13 4.5 200 68.5
                       
esofagul 2005 70 1.9 0 0.0 7 10.0 25 35.7 30 42.9
  2006 59 1.6 0 0.0 5 8.5 34 57.6 14 23.7
  2007 72 2.0 0 0.0 4 5.6 35 48.6 30 41.7
  2008 51 1.4 1 2.0 9 17.6 14 27.5 19 37.3
  2009 64 1.8   0.0 10 15.6 23 35.9 28 43.8
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ КРР
1. Пищевые факторы–
• Имеют раздражительный эффект для епителия
кишечника
• Стимулирует регенерацию ткани что приводит к
генетическим изминениям.

A. Недостаточность в пище клетчатки: избыток жиров


жывотного происхождения и малое количество клетчатки
– повышает риск происхождение рака толстой кишки.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ КРР
ПИЩЕВЫЕ ФАКТОРЫ
B. Избыток холестерола и жиров животного происхождения-

Метаболиты холестерола (3 –кетостероиды) являются


потенциальными факторами опухоли.

Аминокислоты (триптофан, тирозин, метионин) под воздействием


аэробных и анаэробных бактерий продуцируют метаболиты с
кацерогенным эффектом.

Липиды– инактивируют ген APC и повышение активности


экспресии гена COX2 (которая кодирует синтетазу с
функцией в формировании липидных медиаторов– в
последствие образование полипа).
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ КРР
ПИЩЕВЫЕ ФАКТОРЫ
C. Недостаток кальция:

Кальций имеет защитную роль в образование РТК

Снижает скорость пролиферации клеток эпителия кишечника

Ингибирует активность орнитин-декарбоксилазы вовлечёная в


митогенезе

Участвует в образование солей кальция нерастворимые в жирные


и желчные кислоты
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ КРР
ПИЩЕВЫЕ ФАКТОРЫ
D. Карциногены:
1. Фекапентены – ненасыщенный продукт флоры кишечника
Концентрация может быть снижена при употребление
клетчатки и витаминов С и Е.
2. Продукты пиролиза – это вещества которые формируется в
процесе приготовления мясных продуктов при высокой
температуре- овеспечивают образование бактериальных
метаболитов – являющияся кацерогеными веществами

- повышеная кислотность каловых масах – риск в образовании


РТК
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
ПИЩЕВЫЕ ФАКТОРЫ
E. Витамины и микроелементы: A, C (антиоксиданты) и E

• крестоцветные и томаты являются антиоксидантными


ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Защитная роль :
1. Возрастает обьем каловых масс
2. Быстрое прохождение каловых масс и менее
продолжительный контакт канцерогенных в-в
со слизистой оболочкой
3. Прямое воздействие с токсическими
веществами и аннулирование их эффекта
4. Образование желчных кислот которые
понижают кислотность кишечника и
ингибируют канцерогенез.
ПРЕДРАКОВЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
۩ Полипы:
- Аденоматозные полипы:
- трубчатые
- трубчато-ворсинчатые
- ворсинчатые
• Полип-
Полип
диспласти
ческий

Дисплазия
тяжёлая→
Neoplasm
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПОЛИПЫ
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПОЛИПЫ
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПОЛИПЫ
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Полипоз кишечника
- характеризуется :
наличием более 100 полипов кишечника,
до 30 лет.
- аутосомно-доминантное наследование
- Риск -100%
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
۩ Воспалительные заболевания толстой кишки
Неспецифический язвеный колит
• Риск возникновения рака
толстой кишки 15 раз больше
чем у населения которые
не болеют этой болезнью
• Очень большой риск у
больных которые болеют с
детства или течение болезни
имеет больше 10 лет в
анамнезе.
• Малигнизация происходит
между 30 и 49 лет.
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

2. Болезнь Крона
- Малигнизация редкое минимум 10 лет
- Расположен с правой стороны
- Развивается до 40 лет
Болезнь Крона
Болезнь Крона — неспецифический воспалительный
гранулематозный процесс, поражающий различные отделы
желудочно-кишечного тракта, но преимущественно тонкий и
толстый кишечник, характеризующийся сегментарностью,
рецидивирующим течением с образованием воспалительных
инфильтратов, глубоких продольных язв, наружных и
внутренних свищей, стриктур, перианальных абсцессов.

Заболевание впервые описал Сгоhn в 1932 г. Частота


возникновения - первичная заболеваемость составляет 2-4
случая на 100 000 жителей в год, распространенность
(численность больных) — 130-50 больных на 100 000
жителей.
Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще в
молодости. Первый пик заболеваемости наблюдается в
возрасте от 12 до 30 лет, второй — около 50 лет. Болезнь
Крона чаще встречается среди евреев по сравнению с общей
популяцией.
Клиническая картина
Клиническая картина зависит
от локализации и распространенности процесса,
от варианта течения — острое или хроническое.
Острая форма болезни Крона
Наблюдается реже. Как правило, при этом патологический процесс
локализуется в терминальном отрезке подвздошной кишки. Характерными
клиническими признаками острой формы болезни Крона являются:
• нарастающие боли в правом нижнем квадранте живота;
• тошнота, рвота;
• понос, нередко с примесью крови;
• метеоризм;
• повышение температуры тела, часто с ознобом;
• утолщенный болезненный терминальный отрезок подвздошной кишки;
• лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Хроническая форма болезни Крона
Хроническая форма болезни Крона встречается наиболее часто. Ее
проявления различны в зависимости от локализации воспалительного
процесса.
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
۩ Синдром семейного рака:

• Синдром Lynch-1- (аутосомно-доминантная) характеризуется в


80% локализация в правой стороны. Болезнь начинается в
возрасте 42-45 лет.
• Синдром Lуnch-2 – он асоциируется в семье с больным рака
толстой кишки, молочных желёз, яичников, тонкий кишечник.
۩ Синром Гарднера
- Это болезнь наследуется как аутосомно- доминантная
- В этом синдроме входит триада:
1. Аденомы толстой кишки
2. Епидермоидные кисты
3. Кожные фибромы
- Малигнизация происходит примерно в 50-100 %

Генетический фактор
• Генная мутация (MLH1, MSH2, MSH6 si PMS2 )
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

۩Синдром Пейтца- Джигерса


- Это болезнь наследуется как аутосомно- доминантная
- Полипы распологаются по всему желудочно-кишечному
тракту.
- Может быть сочетания полипоза желудочного тракта с
пигментными пятнами на слизистой оболочки щек и губ
слизистой полости рта, вокруг ануса и на пальцах.
- Часто малигнизируются полипы желудка
двенадцатиперсная кишка и полипы толстой кишки.
АНАТОМИЧЕСКИЕ И
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
1. Диаметр 7,5 cm до 3 cm

2. Длина ≈ 1,5 m

3. Левая сторона и
правая сторона
4. В правой стороне
заканчиваются
процесы реабсорбции
5. В левой стороне
начинается
формирование
каловых мас
АНАТОМИЧЕСКИЕ И
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
6. Васкуляризация este asigurată de
верхней брыжеечной артерии
a.mezenterica и нижней которое
рапределяется на 3 части:
a. trunchiul magistral, artera marginală, a.
dreaptă a peretelui intestinal
7. Вены соответствуют артериям и
проводит кровь через v. porta
8. Лимфатические сосуды заканчиваются
в 4 групп узлов:
• эпи – параколярные
(непосредственные к кишечнику –
первичные места для Mt)
• Параколярные- расположены в
мезоколон
• медиаторы
• центральные
Кровоснабжение толстых
кишок.
• 1 - a. mesenterica superior
• 2 - a. colica media
• 3 - a. colica dextra
• 4 - a. ileocolica
• 5 - a. mesenterica inferior
• 6 - a. colica sinistra
• 7 - aa. sigmoideae
• 8 - a. rectalis superior
• 9 - a. rectalis medi;
• 10 - a. rectalis inferior
Кровеносные сосуды илео-
цекальной области.
• 1 - г. ascendens
• 2 - a. et v. ileocolica
• 3 - rr. ilei;
• 4 - a. et v. appen-
diculares.
АНАТОМИЧЕСКИЕ И
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
АНАТОМИЧЕСКИЕ И
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
АНАТОМИЧЕСКИЕ И
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ФУНКЦИИ
- Моторная
- Всасывательная – всасывание воды
до 95%, электролитов, некоторых
газообразных веществ.
- Выделительная
АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

1.Серозный
2  Ампула
3. Анальный канал
4. Sfincterul anal intern
5. Sfincterul anal extern
6. Анус
7. Creasta anală
8. Coloanele anale;
9. Sinusul anal;
10. Muşchiul levator ani;
11. Tunica transversală a
rectului;
12. Tunica mucoasă;
13. Tunica musculară.
АНАТОМИЧЕСКИЕ И
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
• Он разделен на 3 отдела :

1. анально-сфинктерный (2,5-4см)

2. ампулярный (8-10см)

3. надампулярный (5см)
МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
РОСТА ( РТК )
1. Экзофитная
встречается чаще в правой
половине ободочной кишки
(62.7 % A.M.Ganicichin - 1970)
растут в её просвет и
бывают:
• Узловыми
• Полипообразными
• Ворсинчато- папилярными
МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
РОСТА ( ТК )
• 2. Эндофитные опухоли - чаще
всречаются в левой стороне и они
бывают: блюдцеобразными
МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
РОСТА ( ТК )
3. Дифузно-инфильтративный–
нередко циркулярно охватывают кишку
суживают её просвет чаще в левой
половине.
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ
КЛАСИФИКАЦИЯ ( РТК )
1. Аденокарцинома
- КОЛОИДНЫЙ
- ПЕРСТНЕВИДНОКЛЕТОЧНЫЙ
- СОЛИДНЫЙ

2. НЕДИФФЕРЕНЦИИРОВАННЫЙ
Аденокарцинома
“ПЕРСТНЕВИДНОКЛЕТОЧНЫЙ”
Аденокарцинома - КОЛОИДНЫЙ
Аденокарцинома
СОЛИДНЫЙ
ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ
( РТК )
• Лимфогенный путь – сначало поражаются
регионарные лимфатические узлы а позднее и
более отдалённые
• Гематогенный путь – печень, реже лёгкие,
почки, кости.
• Имплантационный путь (в другой участок
кишки, в фистулах, абцесах или в изъязвлённых
гемороидальных узлов)
- Перитонеально
- В рану
МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ В
ЗАВИСИМОСТИ МИКРОСКОПИЧЕСКИХ
ФОРМ ( РТК )

- КОЛОИДНЫЙ – 78%

- ПЕРСТНЕВИДНОКЛЕТОЧНЫЙ –
Диференциированный – 30%

- СОЛИДНЫЙ – Малодиференциированный – 58%


TNM-классификация рака
толстой кишки
• Стадия О Рак in situ Tis N0 МО 
Стадия 1 Опухоль прорастает в подслизистый слой стенки
кишки Т1 N0 МО Опухоль прорастает в мышечную оболочку
стенки кишки Т2 N0 МО
Стадия 2 Опухоль прорастает через мышечную и серозную
оболочки стенки кишки ТЗ N0 МО и распространяется на ткани,
окружающие кишку Опухоль прорастает в другие органы Т4 N0
МО
Стадия 3 Любая степень местного распространения опухоли с
поражением лимфатических узлов N1 —от 1 до 3
лимфатических узлов Любое Т N1 МО N2 — 4 и более
лимфатических узла Любое Т N2 МО N3 — поражение любого
количества лимфатических узлов, Любое Т N3 МО
расположенных вдоль сосудистых стволов
Стадия 4 Любая степень поражения кишечной стенки с или без
метастазов Любое N М1, в лимфатические узлы, при наличии
отдаленных метастазов Любое Т
КЛАСИФИКАЦИЯ DUKES

В 1932 году, врач Cuthbert E. Dukes предложил


класификацию - 4 стадии :
А. Опухоль расположена на уровне стенки
кишечника
B. – Опухоль пронизывает стенку кишечника
C. - Вовлечение локорегионарнных
лимфатических узлов:
• C1 (без вовлечения апикальных узлов)
• C2 (с вовлечением апикальных узлов )
D – Отдаленные метастазы
КЛАСИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ
• Stadiul 0 - Tis N0 M0
• Stadiul I - T1 N0 M0 sau T2 N0 M0
• Satdiul IIA - T3 N0 M0
• Stadiul IIB - T4 N0 M0
• Stadiul IIIA - T1-T2 N1 M0
• Stadiul IIIB - T3-T4 N1 M0
• Stadiul IIIC - orice T N2 M0
• Stadiul IV - orice T orice N M1
КЛАСИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ
  T N M

Стадия I 1,2 0 0

Стадия II 3,4 0 0

Стадия III Любая 1,2 0

Стадия IV Любая Любая 1


КЛАСИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (РТК)
• Общие симптомы

- Снижение веса

- Слабость

- Снижение умственой и физической способности

- Отсутствие апетита
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (РТК)
2. Функциональные
нарушения:
a) Боли в животе
b) Кишечные
растройства
c) Выделения
из прямой кишки-
• Кровь
• Слизь
• Гной
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (РТК)
• Боли в животе
- Самый ранний симптом
- Самый частый симптом
и встречяется в 82,8%
- Встречяется 2-3
раза чаще с правой стороны

Механизм – I) Боли возникают вследствие лучшей


васкуларизации и инервации и чего имеет место
рефлюкс содержимого из слепой кишки в подвздошной
кишки что приводит к спастическим сокрашением
подвздошной кишки
II) Присоединение воспалительного процеса.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (РТК)
• Кишечные растройства
- Сначало постепенно появляется непроходимость
которая не подается лечению слабительными
средствами.(laxative şi purgative)

- Чередование запоров и поносами может быть


РТК
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (РТК)
Кишечное содержимое меняется в
зависимости от локализации

1.Опухоли слепой кишки с


недостаточностью
илеоцекального клапана
– в начале поносами с
переходом в характер
дезинтерии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (РТК)
2. В случае опухоли в сигмовидном нижнем отделе –
могут быть такие ситуации (стенозированные
препятствие позволяет эвакуация только
жидкостных фекалий).

При запущенных стадий


опухоль закрывает
просвет кишечника и
появляется типичная
клиника кишечной
непрходимости
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (РТК)
3. Кишечный дисконфорт
Проявляется:
- потеря апетита
- тошнотой
- чувством тяжести в епигастральной области
- вздутие живота (правая 64,3%, левая 34%)
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (РТК)
4. Патологические
выделения:
• примесь крови – проявляется в
резултате распада опухоли
• Гноя – вследствие воспаления в зоне
распада и сопутствующего колита
• Слизи в кале отмечается у 40-50%
больных
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
• 6 клинических форм
A. M. Ganicichin
1. Токсико-анемическая форма
2. Энтероколитеческая форма
3. Диспепсическая форма
4. Обтурационная форма
5. Опухолевидная форма
6. Псевдовоспалительная форма
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Токсико-анемическая форма
- Характерно для правой половины
- В начальных стадиях

- слабость
- повышеной утомляемость
- субфебрильной температурой тела
- бледность кожных покровов вследствие
анемии
- кишечны нарушений нет
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Энтероколитеческая форма
- Характеризуется выраженными
кишечными растройствами:
вздутие живота
урчанием
чуством распирания
запоры
поносы
в кале обычно есть примесь крови и
слизи
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Диспепсическая форма

- Функциональные нарушения
- потеря апетита
- чуством распирания
- вздутие в эпигастальной области
- тошнота
- отрыжка
- рвота
- периодические рвоты
- Все эти симптомы могут быть характерными и при других
заболеваниях органов брюшной полости.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Обтурационная форма

- Характерна для опухолей левой части


кишечника.
- Приступообразные боли в животе
- Кишечная непроходимость
- Урчание в животе
- Неотхождение кала и газов
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Опухолевидная форма

- Опухоль обнаруживается при пальпации

- Часто опухоль обнаруживает сам


больной
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Псевдовоспалительная форма
- Выявление характерных симптомов для воспалительного процесса:
- боли в животе
- перитонеальные симптомы
- повышеная температура тела
- лейкоцитоз и повышеная СОЭ
- могут быть и воспалительные инфильтраты:
- абсцессы
- флегмоны
- Эту форму очень трудно отдеференциировать и может быть спутанным:

- острый апендицит - холецистит


- панкреатит - язвеная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишкой
- паранефрит -забрюшинные флегмоны

- Кишечные растройства отсутствуют


ДИАГНОСТИКА
• Клиническая картина

- С ростом опухоли возникают общие и местные симптомы:

- Больной апатичный
- Астенический
- Бледность кожных покровов
- При прогрессирование процесса:
- похудание
ДИАГНОСТИКА
I. ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологические методы
1. Обзорная рентгенография брюшной полости
При обтурационной и опухолевидной формы:

- растяжение всего кишечника

- поиск горизонтальных уровней,


указывающих на нанарушение кишечной
проходимости
1. Обзорная рентгенография
брюшной полости
1. Обзорная рентгенография
брюшной полости
ДИАГНОСТИКА
2. Иригоскопия
(графия)
- дефект заполнения
- ригидность стенок
- степень сужения
просвета кишки
- выявить локализацию,
размеры опухоли
ДИАГНОСТИКА
Иригоскопия
ДИАГНОСТИКА
Иригоскопия
ДИАГНОСТИКА
Иригоскопия
ДИАГНОСТИКА
3. Двойное контрастирование –
введения воздуха
ДИАГНОСТИКА
ДИАГНОСТИКА
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ
1. Фиброколоноскопия с биопсией
- Выявление опухоли в любом отделе толстой кишки
- размеры
- Макроскопическая структура
- узловая
- полипообразными
- ворсинчатые
- эндофитные
- экзофитные
- инфилтративные
ДИАГНОСТИКА
ДИАГНОСТИКА
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ
ДИАГНОСТИКА
ДИАГНОСТИКА
ДИАГНОСТИКА
ДИАГНОСТИКА
ДИАГНОСТИКА
ДИАГНОСТИКА
ДИАГНОСТИКА
ДИАГНОСТИКА
2. RRS + биопсия
Обследование
дистального отдела
сигмовидной кишки
ДИАГНОСТИКА
• ДРУГИЕ МЕТОДЫ
• УЗИ
• КТ ПЕЧЕНИ
• Сцинтиграфия печени и
поджелудочной железы
• R-скопия графия легких
ДИАГНОСТИКА
ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
• Доброкачественные опухоли
• Ворсинчатый полип
• Дифузный полипоз
• Болезнь Крона
• Гемангиома
• Неспецифический язвенный колит
редко встречаемые
- липомы
- лимфомы
- дивертикулы
- актиномикоз
- саркомы
(лимфосарком, лейомиосарком, фибросарком, ангиосарком)
ЛЕЧЕНИЕ (РТК)

Принципы лечения
Лечение зависит от:
- стадии заболевания
- формы роста
- гистологические формы
- общая состояние больного.

Методы лечения
- ХИРУРГИЧЕСКОЕ
- ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ
- РАДИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
I. Хирургический
1. Экономные операции
2. Радикальные операции
3. Палиативные операции
4. Операции расширенные
и комплексные
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Экономные операции

Когда вовлечены в процес


только слизистый,
подслизистый слой
и диаметры опухоли
маленькие
(от 1 до 2 cм.)
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Радикальные операции

1. Правая гемиколонэктомия с илео-


трансверзанастамозом конец в конец или конец-в
бок

2. Левая гемиколонэктомия с поперечно – ректальной


или с сигмовидной части

3. Колонэктомия сегментарная выполняется при


локализации опухоли в средней части поперечного
отдела толстой кишки
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Палиативные операции
Включает “bypass” опухоли
- Илеотрансверсо-анастамоза
(рак толстой кишки с право)
- Трансверсо-сигмоидо или ректо-анастамоз
(cr.flexurii lienale,descendentului şi sigmoidului)

В случае невозможности наложение анастамоза


накладывается стомы:
- Цекостома
- Транверзостома
- Сигмостома
СТОМЫ
СТОМЫ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Операции расширенные и комплексные

Кроме участка кишечника включают и:

- Желудок
- Поджелудочная железа
- Печень
- Диафрагма
- Селезенка
- Яичники
- Матка
- Мочеточники
ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ПРЕПАРАТЫ
- 5-Fluouracil ( Fluourafurul )
- Cisplatin
РАДИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
Показана в T3-4 и в присутствие Mt в
лимфатические узлы.
• Предоперационно 4-5 Gy ежедневно
общая доза 20-25 Gy
• После оперативного вмешательство
2Gy общая доза 60-65 Gy
ПРОГНОЗ
• Выживаемость 5 летняя по данным
Ganicichin и Bronştein

- Правый отдел 56%


- Левый отдел 67,9%
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
МАКРОСКОПИЧЕСКИ

- ЭКЗОФИТНЫЙ РОСТ
(VEGETANTĂ)
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
- ЭНДОФИТНЫЙ РОСТ
(ИНФИЛТРАТИВНО-
ДИФУЗНЫЙ
и
ИНФИЛТРАТИВНО-
ЯЗВЕНЫЙ)
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
- ASOCIATE (ULCERO-VEGETANTE SAU
ULCERO-STENOZANTE)
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
MICROSCOPIC

- ADENOCARCINOM 95-98%
- CARCINOMUL MUCOID
- CARCINOMUL NEDIFERENŢIAT
- PAVIMENTOS
RAR ÎNTÎLNITE
- Fibrosarcomul
- Miosarcomul
- Limfosarcomul
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
METASTAZAREA
1. Limfatică
ASCENDENT - (metastazele din ggl perirectal ajung în ggl hemoroidali
superiori şi mezinterici inferiori, de unde pot invada ggl.paraaortali)

LATERAL – prin reţeaua limfatică hemoroidală medie, situată în


aripioarele laterale ale rectului invadând ggl iliaci interni şi
obturatori.

RETROGRAD – se drenează spre ggl inghinali în unele cancere avansate


(cu blocarea staţiilor ascendente)
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
METASTAZAREA
2. Hematogenă
- În sistemul venei porta - hepatice

- V. Cava inferioară prin venele rectale inferioare – plămâni

- Şi foarte rar în suprarenale, oase, tiroidă


КЛАСИФИКАЦИЯ TNM
Tx- tumora primara nu poate fi evaluata
To- tumora primară nu se depistează
Tis- carcinom in situ-invazia intraepiteliala a laminei propria
T1- tumora invadeaza mucoasa şi submucoasa
T2- tumora invadeaza stratul muscular
T3- tumora invadeaza subseroasa sau ţesuturile neperetonizate ale
rectului
T4- tumora implică seroasa în regiunea rectosigmoidiană sau
ţesuturile şi organele adiacente (vezica urinară,prostata, vaginul
etc.).
Nx- nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi
No- nu exista metastaze in ggl regionali
N1- metastaze in 1-3 ggl perirectali
N2- se depistează metastaze în cel puţin 3 ggl
N3- metastaze ganglionare pe parcursul a.iliace şi a. rectale
superioare.
Mx- nu pot fi evaluate
Mo- nu sunt metastaze la distanţă
M1- exista metastaze la distanta (ficat,plămâni).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
1. Evoluţie treptată
2. Eliminări patologice:
sânge (proces depăşit)
mucus
puroi (proces depăşit)
3. Durerile
- apar la începutul bolii dacă procesul se
află în regiunea anală
- în alte localizări apar sub formă de
colici
- durerile sunt incontinuu
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
4. Dereglări de tranzit
- диарея
- constipaţii
- tenezme
ДИАГНОСТИКА РПК
1. Пальцевое иследование
ДИАГНОСТИКА РПК
2. ИРИГОГРАФИЯ

3. РМС

4. ФКС

5. ЛАПАРОСКОПИЯ

6. НИЗКАЯ ЛИМФОГРАФИЯ

7. ИЗОТОПНАЯ ЛИМФОГРАФИЯ

8. УЗИ
ДИФЕРЕНЦИЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1. Гемороидальные узлы
ДИФЕРЕНЦИЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Гемороидальные
узлы
ДИФЕРЕНЦИЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
2. ПОЛИПАМИ
3. СИФИЛИС
4. ТУБЕРКУЛЕЗОМ
5. ГЕМАНГИОМЫ
6. ЛИПОМАМИ
7. МЕЛАНОБЛАСТОМА
ПРЯМОЙ КИШКИ
ЛЕЧЕНИЕ РПК
1. РАДИКАЛЬНОЕ
2. ПАЛИАТИВНОЕ

ЛЕЧЕНИЕ ЗАВИСИТ ОТ:

- КЛИНИКО-РАДИОЛОГИЧЕСКИХ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЙ

- СТЕПЕНЬ ИНВАЗИИ

- Mt. В ПЕРЕФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

- ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

- ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
ЛЕЧЕНИЕ РПК
1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ

2. ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ

3. РАДИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Передняя ректосигмоидная
абдоминальная резекция : (operaţia
Dixon)

- Показания:
- cancerul supaampular
- joncţiunii rectosigmoidiene (tumora situată mai sus de
12 cm de la orificiul anal)
Se efectuiază colo-recto-anastamoză termino-terminală
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Операция Бэбкокка-Мандаке-
Кирикуцэ (Babcock-Mandache-
Chiricuță) при раке прямой кишки
означает:
• Показания:
- начальные стадии (tumori mici fără depăşirea
peretelui rectal)
- sediul ampular superior – la 8-12 cm mai sus de
orificiul anal
Производится абдомино-анальная резекция
с сохранением анального сфинктера
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Операция Кеню-Майлса при раке
прямой кишки:
Показания:
- рак ампулярного отдела cancer (mediu,
inferior, superior)
- эндофитный рост опухоли
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Операция Гартмана или rezecţia
obstructivă a rectului prin abord abdominal
Abandonarea bontului rectal cu formarea anusului contra naturii
pe bont de sigmoid
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Operaţii lărgite şi complexe în CR
- regional lărgite (exereza a ggl regionali sau juxtaregionali
- evisceraţie a micului bazin
• Operaţiile paliative în CR
- colostomia supralezională
(cecostomia,
transverzostomia,
sigmoidostomia)
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
РАДИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
- ОПУХОЛЬ РАСПОЛОЖЕНА В АНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

- ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ В СЛУЧАЕ НЕРАДИКАЛЬНОГО


УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛИ ИЛИ ПРИ Мt. В ЛИМФАТИЧЕСКИХ
УЗЛОВ

- СУТОЧНАЯ ДОЗА 1,5-2Gr КУРС ЛЕЧЕНИЯ 60-65 Gr.


ХИМИТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
• 5- ФУ
• ФЛОУРАФУЛ
ОСЛОЖНЕНИЯ
1. КРОВОТЕЧЕНИЯ

2. ТРАВМА МОЧЕТОЧНИКОВ И СТЕНОК ВЛАГАЛИЩА

3. PROCESE PURULENTE
- ФЛЕГМОНЫ
- АБСЦЕСЫ
- ПЕРИТОНИТЫ

4. НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ АНАСТАМОЗОВ

5. ФИСТУЛЫ

6. ТРОМБОЗЫ

7. ТРОМБОЭМБОЛИЙ

8. СЕРДЕЧНО СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ


ПРОГНОЗ
Зависит от:
расположение опухоли
формы роста
гистологическая форма
стадии

Выживаемость 5-летняя составляет – 80-90% (начальные


стадии)
В запущенных стадиях 5-летняя выживаемость казуистика.
Классификация слабительных средств
I. Средства, тормозящие абсорбцию жидкости из кишечника и
стимулирующие секрецию
1. Солевые слабит. – сильные, не всасыв., во всех отделах, водянистый стул через 1-3 часа.
Натрия пикосульфат (Гутталакс), Магния сульфат (и цитрат).
2. Синтетические ср-ва (слабее, всасываются в тонком, работают в только толстом)
Бисакодил (Дульколакс) – средней силы (полужидкий стул через 6-8 час)
Фенолфталеин - «эталон», кумулирует, раздражает почки.
3. Слабительные средства растительного происхождения
Касторовое масло – сильный эффект, на всем протяжении, но - через 5-6 часов.
Сеннозиды А и В (Сенаде) (отщепляет эмодин и хризофановую кислоту,
раздражающую хеморецепторы толстого кишечника, средняя сила, полужидкий стул через 8 ч)
Препараты ревеня, крушины (раздражают кишечник)
II. Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого
Морская капуста, Лактулоза – слабые, нормальный стул через 1-3 сут.
* Макрогол 4000 (Форлакс) – слабый эффект через 24-48 часа
III. Средства, смазывающие слизистую кишечника и
размягчающие каловые массы
Масло вазелиновое, Масло миндальное
IV. Ветрогонные средства - Укроп пахучий, Фенхель,
* Симетикон (Эспумизан)
V. Средства, восстанавливающие нормальную
микрофлору кишечника – это ЛС,
способствующие заселению кишечника нормальной
микрофлорой при ее угнетении антибиотиками широкого
спектра действия и при дисбактериозе (синдром
нарушения качественного и/или количественного состава
микрофлоры).
Восстановление эубиоза выполняется в два этапа:
1. Сначала на 7-10 дней назначаются АБ (с учетом этиологии
возбудителя дисбактериоза в верхних отделах тонкой
кишки),
2. Затем в течение 1-1,5 месяцев назначаются
микробиологические препараты для реимплантации
эубиотической микрофлоры – пребиотики (готовят
место) + пробиотики (препараты из живых
микроорганизмов).
Пробиотики - Колибактерин, Бифидумбактерин,
Бификол, Лактобактерин, Бактисубтил,
Биоспорин, Гастрофарм, Линекс, Хилак форте
Эти ЛС заселяют толстый кишечник сапрофитными бактериями –
ацидофильными палочками, коли-, и бифидум бактериями и
бациллами.

Способ приема: 2-4 раза в день.


Дозируются средства либо в весовых единицах
(Бактисубтил), либо в бактериологических
дозах (все остальные препараты).
Обычно однократно вводится от 2 (Гастрофарм),
до 5-6 (Бифидумбактерин, Лактобактерин) доз.
Vă mulțumesc!!!
• http://oncologie.orgfree.com/