Myasthénie

Définition

La myasthénie ou Myasthenia gravis est une maladie

immunologique liée à un blocage des récepteurs de la
plaque motrice par des anticorps antirécepteurs
d'acétylcholine, traduite par une fatigabilité excessive
de la musculature striée, améliorée par le repos ou
sous l'effet des drogueanticholinestérasiques.
 Physiopathologie Défaut de transmission
neuromusculaire de type post-
synaptique
de l’acétylcholine :origine inconnue
trois mécanismes d’action

Lyse de la plaque Dégradation accélérée des

motrice avec médiation RACh réticulés
du complément

Blocage des sites actifs des

récepteurs de Atteinte de la
l’acétylcholine (RACh) membrane post-
synaptique

Rôle favorisant du thymus

Association avec
thymome

Les RAC des cellules myéloïdes du thymus

entraîneraient la stimulation Source de lymphocytes T « helper »
d‘Ac contre les RACH de la jonction NM stimulant la production de ces
anticorps par les lymphocytes B
 Tableau clinique
Le diagnostic quelquefois évident, est souvent difficile,
restant longtemps méconnu..
Signe essentiel++

 Fatigabilité musculaire

 Les signes apparaissent à l’effort, s’atténuent ou

disparaissent au repos. correction sous
anticholinestérasiques

 Variabilité des signes.

 Symptômes oculaires
Atteinte de la musculature oculopalpébrale plus fréquente et
la plus évocatrice
•Ptose (paupières tombantes le ptosis est unilatéral
au début et peut se bilatéraliser par la suite). restant
habituellement asymétrique
•Diplopie le plus souvent intermittente
•La musculature pupillaire est indemne
•Symptômes bulbaires: Atteinte des muscles d’innervation
bulbaire
 Dysarthrie :La voix s'éteint progressivement, devient
nasonnée puis inintelligible
•Les troubles de la mastication apparaissent au cours des
repas, le sujet se trouvant parfois dans l'obligation de
soutenir sa mâchoire inférieure avec sa main
 Dysphagie (trouble de la déglutition)

améliorée par le froid et aggravée par la chaleur rejet des

liquides par le nez et peuvent sérieusement entraver
l’alimentation.

 Une parésie faciale : faciès atone

 Dans de rares cas, la fatigabilité des muscles cervicaux est à

l'origine d'une chute de la tête en avant ou de douleurs

cervicales liées à un phénomène de contracture.
  Atteinte de la musculature du tronc et des membres
•Atteinte la musculature axiale (releveurs de la nuque)
•Atteinte des membres (racines) On a décrit des formes
limitées aux membres, dites pseudo-myopathiques.
•Des myalgies orientent parfois à tort vers une maladie
rhumatismale ou myositique.
•Les muscles extenseurs du tronc sont parfois concernés,
de même que, moins souvent, les muscles abdominaux
Atteinte des muscles respiratoires (risque vital)
ELEMENTS DIAGNOSTIQUES

Diagnostic difficile +++

Clinique : interrogatoire
•Variabilité des signes (diplopie, troubles de
mastication, de la déglutition)
•Examen clinique:
•Peut être normal
•Atteinte motrice (oculomoteur, fléchisseurs
de la nuque, atteinte des racines, signe du tabouret)
•Pas de trouble de la sensibilité
•ROT normaux
 EXAMENS PARACLINIQUES
•Dosage des anticorps anti-RACh
•Spécifique
•Positif dans 90 % des cas
•Pas de corrélation entre leurs taux et la gravité ou l’ancienneté
de la maladie
mais
amélioration clinique :chute des AC anti RACH dans 10- 15%
•AC anti RACH négatifs =myasthénie séronégative:(anti-
MusK,
protéine tyrosine kinase du récepteur). Anti-MuSK

Scanner thoracique Il explore la loge thymique à la recherche d’un

Thymome, bénin ou malin, ou d’un
Scanner thoracique Il explore la loge thymique à la recherche d’un

thymus hyperplasique résiduel

 EMG :bloc neuromusculaire post synaptique
•La stimulation de 2-5Hz : diminution de l’amplitude
des potentiels évoqués musculaires >10 %) apparaît pour
des fréquences basses de stimulation, le plus souvent à 3
c/sec

•Le décrément est à rechercher dansleterritoire atteint.

•Augmentation du jitter (intervalle de temps entre le
potentiel d’action de deux fibres musculaires
appartenant à la même unité motrice): plus sensible que
l’EMG

Test pharmacologique :Test
Test au Tensilon (chlorure d’édrophonium)
au Tensilon
Injection de 2 mg IV
–Inhibition de l’acétylcholinestérase
–Délai d’action de 30 s,durée d’action
de 5 à 10 min
Amélioration au bout d’une à deux
minutes durant 4à 6 mn
Objectivée par les variations de score de
la force musculaire
Ou de capacité vitale.
Ou électromyogramme

Non spécifique(réponse négative

n’élimine pas le diagnostic
la néostigmine
(Prostigmine®).1à2 mgIV
comparer à une injection placebo.
Le test est à réaliser en milieu hospitalier (risque de crise
cholinergique)
 Évolution
le plus souvent succession irrégulière de poussées et
de rémissions, difficile à schématiser et à prévoir
.Risque d’exacerbation dans 30 à 40% des cas au


cours de la grossesse et un Risque d’aggravation de

30% en post-partum
.Les risques vitaux sont possibles, du fait des crises


myasthéniques se manifestant par des troubles

respiratoires, avec dyspnée et encombrement
L'évolution fatale se produit dans plus de 2/3 des cas malgré la
réanimation.
Cescrises myasthéniques à différencier des crises cholinergiques
secondaires à un excès de drogue anticholinestérasiques
nécessitant un sevrage,(fasciculations abondantes, déficit
musculaire accru, nausées, vomissements, diarrhée, coliques,
hypersalivation, sudation, larmoiement, pâleur, myosis,
bradycardie) précèdent souvent les crises.
 EVALUATION DE L’ETAT
MYASTHENIQUE

•Difficile +++ du fait de la variabilité des signes :

•Évaluer pour guider la décision thérapeutique et
suivre l’évolution
Évaluation ponctuelle :score de la force
musculaire ne permet pas toujours une
appréciation correcte de la gravité

Évaluation globale :classification

SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE (Total :
100 points) 1

0
Occlusion palpébrale
complète 15
incomplète 10
nulle 5

Mastication
Normale 10
Diminuée 5
Nulle 0

Déglutition

Normale 10
Dysphagie sans fausse route 5
Dysphagie avec fausse route 0

Phonation
Voix normale 10

Voix nasonnée 5
0
Aphonie
 Classification clinique
Classifi cation d’Osserman de la maladie (classifcation MGFA modifiée).

I – M purement oculaire
Stade
•Déficit des muscles oculomoteurs et/ou releveur de la paupière.
Peut avoir de la faiblesse à la fermeture de l’oeil. Force normale
partout ailleurs.

Stade II – M oculaire plus

•IIa Déficit moteur mineur des membres ± déficit des muscles
bulbaires.
•IIb Le déficit prédomine au niveau des membres ± déficit des muscles
• bulbaires.
Stade III – M généralisée de gravité moyenne
•IIIa Déficit moteur modéré affectant essentiellement membres et muscles
• axiaux.
•IIIb Déficit modéré affectant essentiellement les muscles bulbaires et/ou
•les muscles respiratoires.
Stade IV – M généralisée sévère
•IVa Déficit sévère affectant essentiellement les membres.
•IVb Déficit sévère affectantmajeure..
les membres mais att einte bulbaire
Stade
V Mavec assistance respiratoire
•Exclue les malades intubés et ventilés en routine post-opératoire
Médicaments contre-indiqués
Médicamen Formellement
Contre -Indiqués Médicaments utiliser
Aminoside
Colimycine avec précaution
Polymyxine Les Neuroleptiques Les
Cyclines injectable
Benzodiazépines Les
Quinine-chloroquine
Quinidine Phénothiazines
Procaïnamide
Diphényl-hydantoïne Carbamazépine
Triméthadione
Bêtabloquants Dantrolène
D-pénicillamine
Tous les Curarisants
 Traitement

Symptomatique De fond

Les anticholinestérasiques
(prolongent l’action de
l’acétylcholine au niveau de
la membrane post-synaptique
par blocage réversible de
l’acétylcholinestérase.
 Quel est le traitement de la crise
myasthénique
 libérerles voies respiratoires, monitorage intensif; selon les cas,
intubation et ventilation: en cas de capacité vitale (CV) inférieure à
15 ml/kg de poids corporel ou alternativement paO2 <75 mm Hg et
pCO2 >45 mm Hg
 Décubitus dorsal à 30°, oxygène 1–2 l/min

 Néostigmine iv. 0,5 mg en bolus, puis en perfusion

à raison de 0,15–0,5 m g/h (correspondant à 3,6–12 mg/j)

 Atropine 0,5 mg sc. 4 fois/24h

 antibiothérapie précoce en cas d’infection, céphalosporine
De préférence selon le cas, préparer une plasmaphérèse
 corticoïdes iv. (méthylprednisolone 250 mg) pendant 5 jours ,
puis per os à doses dégressives
 Place de la thymectomie

 La thymectomie :
 Principe fondamental de TRT sûr dans la phase précoce

de la myasthénie grave. Cependant, les

recommandations qui en découlent ne reposent que sur
des rapports empiriques.
 non recommandée en cas de myasthénie grave

séronégative.
 Controversée En cas de myasthénie purement oculaire

( symptomatologie non contrôlée par un autre procédé).

 pas de consensus sur le procédé opératoire.