Ecocardiografia en Medicina Critica

X Reunión Anual SOME 2015
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
Doctor Felipe de Jesús Montelongo
Ecocardiografia y ultrasonografia en Medicina Critica
Jefe de la Terapia Intensiva. HGE “Las Américas”. ISEM
Profesor titular de las residencias de Medicina del Enfermo en Estado Critico
en el Estado de México. ISEM, UAEM
Profesor de cátedra, Escuela Nacional de Medicina. IPN
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
Ingresa paciente inestable-paro cardiorespiratorio
Tratamiento convencional: Life support

(generalmente a ciegas)
Causas: Diversas
El uso de la ecocardiografia en estos pacientes
puede marcar una gran diferencia ayudando a
identificar y tratar la causa: Life treatment
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA

Causas: Diversas
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA

Causas: Diversas
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
En el 44% de los pacientes en postparo cardiaco, la

ecocardiografia obtiene información adicional y se acompaña
de cambios terapéuticos (Poelart, Chest. 1995)
Los pacientes con hipotensión súbita o inexplicada, shock e
hipoxia en una unidad de terapia intensiva, la ecocardiografia
es una herramienta útil hasta en un 25%, para detectar la
causa cardiaca y no cardiaca (Armstrong W, Ecocar 2010)
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
Con la ecocardiografia transtorácica (ETT) se obtienen imágenes

diagnosticas en un 93.3% en pacientes con ventilación espontanea y
en un 82.2% en pacientes con ventilación mecánica. En base a la
información obtenida se obtiene un cambio de manejo o
tratamiento hasta en un 51.2%. (Ormer R, BJA. 2009)
La ecocardiografia portátil tiene una precisión diagnostica en
pacientes críticos ventilados con un impacto terapéutico hasta en
un 44%. (Vignon P. Crit Care, 2003)
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
La ecocardiografia tienen un uso creciente en las
unidades de cuidados críticos
La realización de un ETT enfocado en la búsqueda de la

causa de hipotensión inexplicable, tiene un valor de P <
0.0001, ante la realización de un eco urgente y un eco
diferido. (Jones, Crit Care Med 2004; 32: 1703-1708)
ULTRASONOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
“Un examen ecocardiografico enfocado,
limitado, simplificado y dirigido, que pueda ser
aprendido con un corto entrenamiento y usado
como una extensión de la exploración física, en un
escenario critico”
American Society of echocardiography consensus statement
Focused Cardiac Ultrasound in the Emergent Setting: A Consensus
Statement of the American Society of Echocardiography and
American College of Emergency Physicians
(J Am Soc Echocardiogr 2010; 23:1225-1230)
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
Nivel Duración del Mínimo de Mínimo de Estudios de
entrenamiento estudios de estudios de ETE y
ETT realizados ETT especiales
interpretados
1 3 75 150 si
2 6 150 300 si
3 12 300 750 si
Recomendaciones de la ACCF/ASE 2008 para el entrenamiento en

adultos (CORE Cardiology Training JACC 2008)
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ECOCARDIOGRAFIA EN
Ámbitos potenciales en escenarios críticos
MEDICINA CRITICA
-Funcion sistolica y alteraciones segmentarias -Hipotensión de
origen desconocido -Funcion diastolica -Postcardiotomia
debido a cirugia cardiaca -Hipovolemia y respuesta a fluidos
-Disnea aguda grave -Tamponamiento y enfermedad del
pericardio -Sincope en adultos jóvenes -Sepsis
-Trombosis venosa -Efectos de la precarga y postcarga y
evaluacion de la volemia -Dolor torácico atípico -Cor
pulmonale agudo -Complicaciones Iatrogénicas por
procedimientos invasivos -Hipoxia -Actividad eléctrica sin
pulso, pseudoactividad eléctrica -Complicaciones del IAM
-Detección temprana del retorno de la circulación -Trauma
torácico -Efectividad de compresiones torácicas -Valoración del
Shock -Fallo en el retiro de la ventilación mecánica
-Hemodinamia no invasiva
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
Generalmente se limita a responder preguntas

clínicas concretas
La respuesta rápida puede modificar de manera
inmediata la conducta terapéutica
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
FOCALIZADA O PROTOCOLIZADA
FATE
RUSH
FEER
CAUSE
POGUU
BLUE
ALGORITMO MA-CHO SEPTICO
FAST
PROTOCOLO AMERICAS
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
FATE
focus assessed transthoracic echocardigraphy
Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary
monitoring in intensive care
(Jensen M, Sloth K. European J Anestes 2004)
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
FATE
3
2
1
4 4
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
FATE
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
FATE
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
RUSH
The RUSH exam: Rapid Ultrasound in Shock in the
evaluation of the critical ill
Perera P, Emerg Med Clin North Am 2010; 28 (1):29-56
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
RUSH
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
FEER
Focused Echocardiographic Evaluation in Resucitacion
Management: Concept of an advanced life support-
conformed algorithm
(Breitkreutz R, Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 5)
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
FEER
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
CAUSE
C.A.U.S.E.: Cardiac arrest ultrasound exam- a better
aproach to managing patientes in primary non-
arrhythmogenic cardiac arrest.
(Hernández C, Shuler K, Resuscitation 2008; 76 (2): 198-206)
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
CAUSE
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
POGGU
Paciente obstetrica grave guiada por ultrasonido
Evaluación ecocardiografica en la paciente obstétrica
grave
(Montelongo F, 2014. Eco Clin P Crit. 223-232)
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
POGGU
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
BLUE
Relevance of Lung Ultrasound in the
Diagnosis of Acute Respiratory Failure
The BLUE Protocol
(Lichtenstein D, CHEST 2008; 134:117–125)
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
BLUE
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ECOCARDIOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
-Extensión de la exploración clínica, pocas y cruciales preguntas
-Examen limitado, pocas vistas o ventanas
-Buscar respuestas dicotómicas
-Evaluación cualitativa o semicuantitativa
-Centrada en el diagnostico y la monitorización hemodinámica
-Sospechar: A veces es obvio y a veces no
-Saber cuando interconsultar al especialista (Sentido del limite)
( Via G. J Trauma 2009)
ULTRASONOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ULTRASONOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ULTRASONOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ULTRASONOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ULTRASONOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ULTRASONOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ULTRASONOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
ULTRASONOGRAFIA EN
MEDICINA CRITICA
UTILIDAD DE LA ECOCARDIOGRAFIA PARA
ADAPTAR LOS PARAMETROS VENTILATORIOS
Doctor Felipe de Jesús Montelongo

Ecocardiografia y ultrasonografia en Medicina Critica
Jefe de la Terapia Intensiva. HGE “Las Américas” ISEM
Profesor WINFOCUS México
Profesor titular de las residencias de Medicina del Enfermo en
Estado Critico en el Estado de México. ISEM, UAEM
Profesor de cátedra por oposición, Escuela Nacional de Medicina. IPN
INTERACCION CARDIOPULMONAR
INTERACCION
Hablar de interacciones cardiopulmonares de la
ventilación mecánica se refiere a las relaciones
fisiológicas entre la ventilación espontánea o
mecánica y el sistema cardiovascular.
Estrechamente relacionada a la circulación
pulmonar.
Aproximadamente 500 ml
Precarga-VD-Postcarga
Precarga-VI-Postcarga
Las relaciones entre la respiración y la
circulación se conoce desde los griegos.
En el Siglo XI Servetus describe la circulación
pulmonar.
Harvey en 1600 y luego Malpighi describen la
circulación menor y mayor.
A mediados del siglo XX se realizan las primeras
mediciones invasivas en la circulación.
Efectos de la ventilación espontánea en el VD y VI
La inspiración lleva a un aumento del volumen
latido del VD.
La inspiración genera una presión negativa
intratorácica.
Mejora el llenado pasivo del VD (precarga).
Las presiones a las que este fenómeno es efectivo
son entre 0 y -5 mmHg.
La postcarga la determina la resistencia vascular
pulmonar (RVPu).
VS VD
VS VI
Pao
PAI tm
Ppa tm
PAD tm
Paw
Ppl
PAD
Tanto la respiración espontánea como mecánica

afectan más las cámaras derechas.
El volumen latido del VI esta influenciado por la
contractilidad y la postcarga.
La postcarga del VI se ve determinada por la
presión transmural, definida como la diferencia
entre la presión intracardíaca y la pleural.
GEOMETRIA A TRAVES DE LA ECOCARDIOGRAFIA

La presión transmural y la postcarga aumentan

durante la inspiración espontánea.
La función del VI puede verse comprometida al
haber disminución marcada de la presión
pleural, como en neumotorax o cuerpos
extraños.
Interaccion cardiopulmonar directa: Es
promovida por los cambios de presion
intratoracica y transpulmonar.
Se describe como una variacion de la presion del
pulso y de la presion sistolica, que provocan un
cambio en el volumen sistolico ventricular
izquierdo por cada respiración.
En ventilacion espontanea se le llama pulso
paradojico, disminuyen durante la inspiracion y
se incrementa durante la espiracion.
En ventilacion mecanica se le llama pulso

paradojico reverso, ya que se incrementa
durante la inspiracion y disminuye durante la
espiración.
El incremento de la presión intratoracica induce

una disminución en el retorno venoso sistémico,
ya que se reduce el gradiente de presión entre la
circulación venosa sistémica y la aurícula
derecha y también con incremento de la
resistencia al flujo.
Muchas situaciones clínicas son responsables de

esto:
PEEP intrínseco
PEEP extrínseco
Ventilación controlada en presión o volumen
Disminución de la compliance de la pared
torácica.
Ventilación con protección de corazón derecho?

Solo se logra con la Ecocardiografia
Proteger el pulmón (o la ventilación)

O
Proteger al ventrículo derecho
La presión transpulmonar puede incrementar la

postcarga, aumentando el flujo a los capilares
pulmonares, pero se incrementan las
resistencias vasculares pulmonares.
Clásico en enfermedades como el SIRPA cuando
la distensibilidad pulmonar esta muy disminuida
o en el asma cuando hay sobredistensión
Interacción cardiopulmonar indirecta:
Es promovida a través de los cambios en la Pa02,
C02 y el pH sérico, de acuerdo a los cambios en
la estrategia ventilatoria y sus efectos en la
circulación pulmonar.
Por ejemplo una fuerte vasoconstricción
ocasiona una disminución de la Pa02, un
incremento de la PaC02 y alteración en la
funcion ventricular derecha.
El SIRPA es un gran modelo de interacción
cardiopulmonar.
Se produce una disfunción ventricular aguda,
denominada cor pulmonale agudo.
Esta esta estrechamente relacionada con la
presión plateau, con el PEEP y la hipercapnia.
La plateau que es directamente proporcional a
la presión transpulmonar, se ha establecido
como segura para el ventrículo derecho en
menos de 27 cm H20.
La disminución del retorno venoso durante la
ventilación mecánica, no solamente depende de
los cambios de la presión intratoracica, sino
también del estado de volumen del paciente o
viciversa un paciente depletado de volumen
tendrá grandes consecuencias con los cambios
de la presión intratoracica.
Se ha demostrado que la disminución del
retorno venoso en la VM es debido
principalmente al colapso de la vena cava total o
parcialmente.
También se ha demostrado que la variación

respiratoria de la vena cava denominada índice
de colapsabilidad es un fuerte predictor de
hipovolemia y de respuesta al volumen.
Una aplicación practica para el estudio de los
pacientes con SIRPA en los que se quiera evaluar la
adaptación de la ventilación mecánica y la
hemodinamia, en especial con la funcion
ventricular derecha, es que tanto tolera los
incrementos del PEEP.
La PEEP daña la funcion por medio de 2
mecanismos: Sobrecargando al ventriculo durante
la espiración y cuando se induce severa
hipercapnia, cuando se disminuye el volumen tidal
para manejar una Plateau menos a 30 cm H20
SIRPA
1 Pp=27 PEEP
Vt=6 a 8 Hipercapnia
ml/Kg permisiva ?
Oxido nítrico
Geometria critica
Rel VD/VI=.8 Tamaño de VD/AD + Septum 2
(IT)HAP=50 paradojico
Hipotensión
Continuar con Ya no realizar
cambios en la no si cambios en la
H
ventilación ventilación
mecánica (+PEEP) mecánica
Aminas
vasopresoras
Geometria critica
TAPSE Vena cava
inestable
3
Inotrópico Volumen
1.-Manejo de la ventilación protectiva

2.-Hasta llegar a los cambios de deformidad geométrica evidente
3.-Geometria critica inestable aparece cuando hay hipotensión
1.Echocardiography in intensive care. Available at:
ttp://www.pifo.uvsq.fr/hebergement/webrea/index.php.
Accessed February 7, 2009.
2. Guyton AC, Lindsey AW, Abernathy B, Richardson T. Venous
return at various right atrial pressures and the normal
venous return curve. Am J Physiol. 1957;189:609–
615.
3. Milnor WR, Jose AD, McGaff CJ. Pulmonary vascular
volume, resistance, and compliance in man. Circulation.
1960;22:130–137.
4. Scharf SM, Caldini P, Ingram RH Jr. Cardiovascular effects
of increasing airway pressure in the dog. Am J Physiol.
1977;232:H35–H43.
5. Knowles GK, Clark TJ. Pulsus paradoxus as a valuable sign
indicating severity of asthma. Lancet. 1973;2:1356–1359.
6. Werko L. The Influence of Positive Pressure Breathing on
the Circulation in Man. Stockholm, Sweden: Alb. Bonniers
Boktrycken; 1947:50.
7. Massumi R, Mason D, Zakauddin V, Zelis R, Otero J, Amsterdam
E. Reversed pulsus paradoxus. N Engl J Med. 1976;
289:1272–1275.
8. Jardin F, Farcot JC, Gueret P, Prost JF, Ozier Y, Bourdarias
JP. Cyclic changes in arterial pulse during respiratory support.
Circulation. 1983;68:266–274.
9. Fessler HE, Brower RG,Wise RA, Permutt S. Effects of positive
end-expiratory pressure on the gradient for venous
return. Am Rev Respir Dis. 1991;143:19–24.
10. Whittenberger JL, McGregor M, Berglund E, Borst HG. Influence
of state of inflation of the lung on pulmonary vascular
resistance. J Appl Physiol. 1960;15:878–882.
11. West JB, Dollery CT, Naimark A. Distribution of blood flow
in isolated lung; relation to vascular and alveolar pressures.
J Appl Physiol. 1964;19:713–724.
12. Jardin F, Brun-Ney D, Cazaux P, Dubourg O, Hardy A,
Bourdarias JP. Relation between transpulmonary pressure
and right ventricular isovolumetric pressure change
during respiratory support. Cathet Cardiovasc Diagn.
1989;16:215–220.
13. Jardin F, Farcot JC, Boisante L, Prost JF, Gueret P, Bourdarias
JP. Mechanism of paradoxic pulse in bronchial
asthma. Circulation. 1982;66:887–894.
14. Rabinovitch M, GambleW, Nadas AS, Miettinen OS, Reid L.
Rat pulmonary circulation after chronic hypoxia: hemodynamic
and structural features. Am J Physiol. 1979;
236:H818–H827.
15. Balanos GM, Talbot NP, Dorrington KL, Robbins PA. Human
pulmonary vascular response to 4 h of hypercapnia
and hypocapnia measured using Doppler echocardiography.
J Appl Physiol. 2003;94:1543–1551.
16. Viitanen A, Salmenpera M, Heinonen J, Hynynen M. Pulmonary
vascular resistance before and after cardiopulmonary
bypass. The effect of PaCO2. Chest. 1989;95:773–
778.
17. Michard F, Chemla D, Richard C, et al. Clinical use of
respiratory changes in arterial pulse pressure to monitor the
hemodynamic effects of PEEP. Am J respir Crit Care Med.
1999;159:935–939.
18. Vieillard-Baron A, Schmitt JM, Augarde R, et al. Acute cor
pulmonale in acute respiratory distress syndrome submitted
to protective ventilation: incidence, clinical implications,
and prognosis. Crit Care Med. 2001;29:1551–1555.
19. Jardin F, Vieillard-Baron A. Is there a safe plateau pressure
in ARDS? The right heart only knows. Intensive Care Med.
2007;33:444–447.
20. Perel A, Pizov R, Cotev S. Systolic blood pressure variation
is a sensitive indicator of hypovolemia in ventilated
dogs subjected to graded hemorrhage. Anesthesiology.
1987;67:498–502.
21. Vieillard-Baron A, Augarde R, Prin S, Page B, Beauchet A,
Jardin F. Influence of superior vena caval zone condition
on cyclic changes in right ventricular outflow during respiratory
support. Anesthesiology. 2001;95:1083–1088.
22. Vieillard-Baron A, Chergui K, Rabiller A, et al. Superior
vena caval collapsibility as a gauge of volume status in
ventilated septic patients. Intensive Care Med. 2004;30:
1734–1739.
23. Vieillard-Baron A, Prin S, Chergui K, Dubourg O, Jardin
F. Echo-Doppler demonstration of acute cor pulmonale
at the bedside in the medical intensive care unit. Am J
Respir Crit Care Med. 2002;166:1310–1319.
Efectos de la PP en Corazón Derecho.
Al haber presion positiva intratorácica se reduce
el gradiente de presión entre las arterias
extratorácicas y la AD.
Esto disminuye la precarga del VD y
compromete su volumen latido.
A mayor presión intratorácica y volumen
pulmonar , mayor RVPu.
Se observa en la práctica con PEEP mayor de 10
Cms H2O.
Disminución por debajo de la CRF también
aumenta la RVPu por hipoxia.
Efecto de la PP en la Postcarga del VI
La PPV reduce la presión transmural, reduciéndo
la postcarga.
Mejora el volumen latido. Esto cobra mayor
importancia en el manejo de la insuficiencia
cardíaca.
Son particularmente susceptibles a las
interacciones entre la respiración espontánea y
la función cardíaca por:
Postcarga elevada por mecanismos
neurohumorales.
Aumento del trabajo respiratorio.
Aumento en la presión del AD.
La PPV previene presión inspiratoria muy
negativas en la respiración espontánea.
Reduce el trabajo de la musculatura respiratoria.
Reduce el gradiente entre los vasos
extratorácicos e intratorácicos.
Reduce la presión transmural del VI, por lo que
disminuye la postcarga, mejora el VL y fracción
de eyección del VI.
Reduce los niveles de epinefrina en pacientes
crónicos.
Reduce el tono simpático cardíaco.
Disminuye el consumo de oxígeno del
miocardio.
Los beneficios del tratamiento de la IC con PPV
pueden ser con métodos no invasivos CPAP o
BiPAP.
La ventilación es un determinante de peso del
gasto cardíaco sistémico.
En individuos sanos, la ventilación mecánica y
espontánea afecta mayormente al corazón
derecho.
La ventilación mecánica posee importante
efecto sobre la postcarga del VI en pacientes con
disfunción sistólica.
Una adecuada ventilación puede ser más útil
que las drogas vasoactivas en optimizar la
entrega de oxigeno en pacientes con CC.

Ecocardiografia en Medicina Critica

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Ecocardiografia en Medicina Critica

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

X Reunión Anual SOME 2015

Tratamiento convencional: Life support

Tratamiento convencional: Life support

Tratamiento convencional: Life support

En el 44% de los pacientes en postparo cardiaco, la

Con la ecocardiografia transtorácica (ETT) se obtienen imágenes

La realización de un ETT enfocado en la búsqueda de la

Recomendaciones de la ACCF/ASE 2008 para el entrenamiento en

Generalmente se limita a responder preguntas

Doctor Felipe de Jesús Montelongo

Tanto la respiración espontánea como mecánica

GEOMETRIA A TRAVES DE LA ECOCARDIOGRAFIA

La presión transmural y la postcarga aumentan

En ventilacion mecanica se le llama pulso

El incremento de la presión intratoracica induce

Muchas situaciones clínicas son responsables de

Ventilación con protección de corazón derecho?

Proteger el pulmón (o la ventilación)

La presión transpulmonar puede incrementar la

También se ha demostrado que la variación

1.-Manejo de la ventilación protectiva

Вам также может понравиться