CASO CLÍNICO

PISO
ANTERIOR
MD. MARÍA CORINA GONZÁ LEZ.
MD. EDUARDO SÁ NCHEZ.
 CASO CLÍNICO
◦ DATOS DE FILIACIÓ N
Paciente masculino de 32 añ os de edad, residente en Quito, Instrucció n secundaria completa,
ocupació n: agente de seguridad de centro comercial, unió n libre, diestro, cató lico.
◦ ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓ GICOS
No refiere
◦ ANTECEDENTE QUIRÚ RGICOS
No refiere
◦ ALERGIAS
No refiere
◦ HÁ BITOS TÓ XICOS
Alcohol: No Tabaco: ocasional
 CASO CLÍNICO
◦ MOTIVO DE CONSULTA
Cefalea + crisis convulsivas + transferencia por LOE

◦ ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere cuadro de 3 meses de evolució n de cefalea holocraneana opresiva que se presenta de
forma esporá dica y episó dica, de predominio nocturno, intensidad 9/10 de 2 minutos de duració n
aproximadamente y posteriormente permanecía asintomá tico. El día previo al ingreso a las 4am
presenta cefalea intensa que se acompañ a de aparente crisis convulsiva tó nica de 2-3min de duració n
con desorientació n posterior de 15 min aproximadamente, acudiendo a casa de salud donde realiza
TAC de crá neo en la que se evidencia LOE frontal izquierdo, por lo que es referido a casa de salud
actual.
 CASO CLÍNICO
◦ EXAMEN FÍSICO DE INGRESO
Cardiopulmonar y abdomen: sin alteraciones. Neuroló gico: paciente consciente, orientado en las 3 esferas,
Glasgow 15/15, atento , lenguaje fluente, nomina, repite, obedece comandos verbales simples y complejos,
memoria a largo y corto plazo sin alteraciones, pupilas isocó ricas de 3 mm, normoreactivas. No oftalmoparesia,
pares craneales sin alteraciones. Examen motor: moviliza las 4 extremidades, balance motor 5/5,
normorreflexia, no Babinski, no alteració n sensitiva, marcha no valorada, pruebas cerebelosas: no ataxia no
dismetría, no signos meníngeos.

◦ IMAGÉ NES: TAC DE CRÁ NEO

Se observa LOE intra/extraaxial heterogénea, redondeada, tabicada con calcificaciones en su interior que mide
aproximadamente 9cm AP, 5.25cm transversal, 6.5cm crá neo caudal, se localiza en regió n frontal izquierda,
contacta con tabla interna del hueso frontal, ejerce efecto de masa y comprime ló bulo frontal izquierdo giro
superior y medio, contacta en su parte posterior con rodilla de cuerpo calloso, desplaza astas frontales, de
ventrículos hacia lateral, surcos de la convexidad delimitados, cisternas perimensencefá licas presentes.
 CASO CLÍNICO
◦ IMAGÉ NES: ANGIOTAC CEREBRAL
La lesió n en la fase arterial se observa que realza en forma predominantemente periférica con vasos
aferentes provenientes de los segmentos distales de la arteria cerebral anterior del lado izquierdo, el
realce se observa má s marcado en a fase venosa y en una fase venosa tardía realizada. La lesió n
provoca efecto de masa sobre el seno longitudinal superior.

◦ RESONANCIA MAGNÉ TICA CEREBRAL

Á reas sugestivas de necrosis
Escaso edema perilesional
No imá genes sugestivas de isquemia ni hemorragias
Diferenciació n sustancia gris/ sustancia blanca normal
Ventrículos de calibre normal
Probable tumor de células gliales
CASO CLÍNICO
 CASO CLÍNICO

◦ DIAGNOSTICO DE INGRESO

SINDROMICO: Síndrome frontal, epilepsia focal sintomá tica

ETIOLÓ GICO: Lesió n ocupante de espacio frontal izquierda
TOPOGRÁ FICO: Supratentorial
 CASO CLÍNICO
◦ PARTE OPERATORIO
Diagnó stico: tumor frontal izquierdo
Procedimiento: exéresis tumoral

◦ VISITA PREANESTÉ SICA

Persistencia de crisis convulsivas (4)
Fenitoína 125 mg IV cada 8 horas, Dexametasona 8 mg IV cada 8 horas, Midazolam 2.5 mg IV PRN
ANTECEDENTES ANESTÉ SICOS: anestesia local, sin complicaciones.
Glasgow 14/15 (O: 3 M:6 V:5)
Vía aérea: MP II AB 4cm DTM 5cm
Alistar hemoderivados
Alistar cama en UCI
 CASO CLÍNICO
◦ LABORATORIOS DE INGRESO QUÍMICA SANGUÍNEA
BH Glucosa 143
Leucocitos 10.28 Urea 23.1
Hemoglobina 16.1 Creatinina 0,8
Hematocrito 46.6 ELECTRÓ LITOS
Plaquetas 341000 Cloro 101
TIEMPOS DE COAGULACIÓ N Sodio 139
INR 0.93 Potasio 4.4
TP 10.2
TTP 22.6
 CASO CLÍNICO
◦ INGRESO A SALA DE OPERACIONES

Paciente ingresa a sala de operaciones con

Glasgow 8-9/15, con apoyo de O2 por cá nula
nasal a 2 lts/min.
Vía venosa periférica #20 en MSI functional
Monitorizació n continua de signos vitales: FC,
FR, EKG, ST, PANI, SpO2 y BIS.

Signos vitales de ingreso:

PA 126/95mmHg
FC: 91 lpm
SpO2: 96% con apoyo de O2
 CASO CLÍNICO

◦ SE PROCEDE A:

Preoxigenació n con FiO2 100% - APNEICA

INDUCCIÓ N DE SECUENCIA RÁ PIDA:
Remifentanilo 0.25 mcg/kg/min, Lidocaína
60 mg IV, Propofol 150 mg IV, Rocuroni 50
mg IV.
Intubació n endotraqueal al primer intento
con mediante laringoscopia directa con tubo
#7.5 reforzado, Cormack I, se conecta a VM
en modo VCV con VT 400 ml, FR 14 rpm,
PEEp 5, FiO2 50%.
Protecció n ocular y zonas de presió n.
Se procede a canalizar VVCYID, Vía arterial
pedía izquierda (se inicia monitorizació n de
PAI) y VVP #14 en MII.
CASO CLÍNICO

◦ SE PROCEDE A: TIVA

MEDICACIÓ N DE MANTENIMIENTO:
Remifentanilo 7.1 ng/ml y Propofol 3
mcg/ml.

Posterior a la inducció n se inicia apoyo de

Norepinefrina a 0.05-0.08 mcg/kg/min
CASO CLÍNICO
◦ TRANSQUIRÚ RGICO

MEDICACIÓ N ADICIONAL
ADMINISTRADA: Dexametasona 12 mg IV,
Rocuronio 10 mg IV, Cefazolina 2 g IV,
Omeprazol 40 mg IV, Manitol al 20% 62 g
IV, Ketorolaco 30 mg IV, Tramadol 100 mg
IV, Buprenorfina 300 mcg IV.

Gasometría arterial: pH 7.39 PO2 86.2

HCO3 20.7 EB -3.4 SATO2 96.4 HCTO 39
NA 131 K 3.64 CA 0.73
 120

100

80

CASO CLÍNICO FC
PAM
Tendencia de signos
60
SPO2
BIS

vitales
40

20

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 CASO CLÍNICO
◦ BALANCE HÍDRICO

Ingresos:
Hidratació n:
Cloruro de sodio 0.9%: 1000 ml.
Lactato Ringer: 1000 ml.
Manitol al 20%: 150 ml.

Egresos:
Sangrado: 800 ml.
Diuresis: 1300 ml.
CASO CLÍNICO
◦ CULMINACIÓ N DEL PROCEDIMIENTO

 Reversió n de la relajació n neuromuscular

con Sugammadex 200 mg IV
 Extubació n sin complicaciones
 Es dejado es UCI con respiració n
espontá nea, pupilas isocó rica 3 mm,
normoreactivas. Presenta hemiparesia
braquiocrural derecha con Glasgow 9/10
(AO 2 V 1 M 6). Signos vitales: PA 132/65
mmHg, FC 53 lpm, SpO2 97%, con apoyo de
O2 por mascarilla.

 Tiempo anestésico: 4 horas 30 min.

 CASO CLÍNICO
◦ DIAGNÓ STICO: Lesió n ocupante de espacio intraaxial frontal izquierda
◦ CIRUGÍA REALIZADA: Craneotomía frontal izquierda con exposició n de seno longitudinal superior
+ girectomia parcial frontal superior y media + exeresis tumoral + durorrafia + duroplastia con
duramadre autoadherente.
◦ HALLAZGOS:
1. Duramadre a tensió n
2. Herniació n cerebral transcraneal
3. Tumor intraaxial de 8 cm de diá metro aproximadamente anteroposterior, 6 cm de diá metro
transverso y 6 cm de diá metro craniocaudal, frontal izquierdo corticosubcortical en giro frontal
superior y medio, blanquecino, violá ceo, vascularizado, friable, con calcificaciones en su interior,
vasos nutricios provenientes de polo anterior. Excéresis macroscó pica completa.
 Masas Supratentoriales
◦ EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de tumores primarios cerebrales y del SNC 21.42/100.000 por añ o
Niñ os y adolescentes 0-19 añ os: 5.24/100.000
Adultos 27.85/100.000
Tasa de mortalidad: 4.26/100.000 (34% son malignos)
Tumor má s comú n es el meningioma 36% y glioblastoma 15%
Má s del 80% son supratentoriales
 Masas Supratentoriales
◦ CONSIDERACIONES GENERALES

Lesiones secundarias:
Regulació n y Intracraneal:
Presió n local y mantenimiento Aumento de la PIC
generalizada Ruptura de los vasos cerebrales
PC. Herniació n
Epilepsia
Vasoespasmo
Efectos de la
anestesia en PIC, Opciones Sistémico:
perfusió n y terapeú ticas Hipercapnia, hipoxemia, hipo o
hipertensió n, hipo o hiperglicemia, bajo
metabolismo gasto cardíaco e hipertermia.
 Masas Supratentoriales
◦ CONSIDERACIONES GENERALES

• Objetivo anestésico: preservar el

Regulació n y cerebro de lesiones secundarias.
Presió n local y mantenimiento
generalizada • Factores de riesgo anestésicos:
PC.
hypoxemia, hipercapnia, anemia e
hipotensió n.
Efectos de la
• Acciones anestésicas: conservar la
anestesia en PIC, Opciones autoregulació n cerebral y respuesta al
perfusió n y terapeú ticas CO2, maximizar la elaxtancia cerebral
metabolismo para disminuir la presió n del retractor.
 Masas Supratentoriales
◦ FISIOPATOLOGÍA DEL AUMENTO DE LA PIC
 Masas Supratentoriales
◦ FISIOPATOLOGÍA DEL AUMENTO DE LA PIC

• Piedra angular de la neuroanestesia:

relació n PIC/volumen.

• Objetivo principal de la
neuroanestesia: evitar aumento del
volume intracraneal, espicialmente del
volume sanguíneo cerebral.

• Factor de riesgo anestésico:

administració n de fluidos hipotó nicos,
medicació n que afecta la autoregulació n
cerebral.
 Masas Supratentoriales
◦ EFECTO DE VOLUMEN DE LOS TUMORES
INTRACRANEALES

1. Masa tumoral
2. Edema cerebral vasogénico

◦ BARRERA HEMATOENCEFÁ LICA Y EDEMA

1. Disrupció n de la barrera
2. Edema

◦ PERFUSIÓ N INTRACEREBRAL Y FLUJO

SANGUÍNEO CEREBRAL
 Masas Supratentoriales
↑VSC y la Pérdida de
PIC la AC
◦ EFECTO DE VOLUMEN DE LOS TUMORES
INTRACRANEALES

1. Masa tumoral
PAM 7 Isquemia / 2. Edema cerebral vasogénico
Respuesta PPC O
autonó mica ↓DMC
◦ BARRERA HEMATOENCEFÁ LICA Y EDEMA
1. Disrupció n de la barrera
2. Edema
Relajació n
de las
↑PIC ↓PPC
arteriolas ◦ PERFUSIÓ N INTRACEREBRAL Y FLUJO
cerebrales SANGUÍNEO CEREBRAL
 Masas Supratentoriales
◦ EFECTO DE VOLUMEN DE LOS TUMORES
INTRACRANEALES
• Objetivo anestésico: Estabilidad
hemodiná mica.
1. Masa tumoral
• Razón: Autoregulació n tarda de 30 a 120 2. Edema cerebral vasogénico
seg para establecerse, por lo que
fluctuaciones precisas de la PAM
conllevan a cambios del FSC, VSC y PIC. ◦ BARRERA HEMATOENCEFÁ LICA Y EDEMA
1. Disrupció n de la barrera
• Fórmulas: VSC = PPC/RVC
2. Edema
PPC = PAM – PIC
Normalmente PIC < PVC
◦ PERFUSIÓ N INTRACEREBRAL Y FLUJO
SANGUÍNEO CEREBRAL
 Masas Supratentoriales
◦ ANESTESIA

Anestésicos Opioides Anestésicos

intravenosos • Incrementos a corto plazo volátiles
• Barbitú ricos, Propofol, de la PIC • Vasodilatadores
ketamina, etomidato. • Reducció n CMR cerebrales
• Vasoconstrictores • No afectan la • Disminuyen la CMR
cerebrales autoregulació n • EEG plano, 2 CAM
• Deprimen la CMR • PaCO2 intacta < 1 CAM
• Disminuyen FSC, VSC y
PIC
• Autoregulació n,
reactividad vascular y
PaCo2 intactos
 Masas Supratentoriales
◦ DISMINUCIÓ N DE LA PIC Y TENSIÓ N CEREBRAL

Anestésicos intravenosos
↓CMR, FSC = VSC
Hiperventilació n
Hipocapnia = Vasoconstricción
cerebral
FSC lineal PaCO2 20-70 mmHg
PaCO2 30-35 mmHg

Diuréticos y agentes osmó ticos

↑Osmolalidad sanguínea = ↓
contenido de agua cerebral = PIC
Manitol = 0.5 – 1 g/kg
Osmolalidad = 320 mOsm/kg
 Masas Supratentoriales
◦ DISMINUCIÓ N DE LA PIC Y TENSIÓ N CEREBRAL

Drenaje de LCR Otros factores

Hiperventilació n moderada Hipovolemia
10-20 ml LCR muy efectivo Hipoxia
Max 50 ml LCR Posició n del paciente

Cáscada de vasoconstricció n
↑PAM = ↑PPC, ↓VSC, ↓PIC
 Masas Supratentoriales
◦ MANEJO ANESTÉ SICO GENERAL
EVALUACIÓ N PREOPERATORIA.

Estado Estado
neuroló gico general del
del paciente paciente

Determinació
Intervenció n
n de la
quirú rgica
estrategia
planificada
anestésica
 Masas Supratentoriales
◦ MANEJO ANESTÉ SICO GENERAL
EVALUACIÓ N PREOPERATORIA.

Estado Estado
neuroló gico general del
del paciente paciente

Determinació
Intervenció n
n de la
quirú rgica
estrategia
planificada
anestésica
 Masas Supratentoriales
◦ MANEJO ANESTÉ SICO GENERAL
EVALUACIÓ N PREOPERATORIA.

Estado
Estado general
neuroló gico del
del paciente
paciente

Determinació n de la estrategia
anestésica
- Accesos vasculares
- Fluidoterapia
Intervenció n
quirú rgica - Régimen anestésico
planificada - Régimen ventilatoria
- Monitoreo extracraneal
- Monitoreo intracreaneal
Preparació n Preoperatoria
Premedicació n
• Sedació n • Presió n Arterial
• • EKG
Esteroides
• Oximetría
• Bloqueadores H2 • EtCo2
• Anticonvulsivantes • Temperatura
• Antihipertensivos Monitorizació • ECO
n • Gasometría
Acceso Vascular • Coagulació n
• Potenciales evocados
• Vías venosas periféricas • Presió n de LCR lumbar
• Acceso venoso Central • ECO Dopler transcraneal
• Vía arterial
• Catéter (SjvO2)

1.- Thal GD, Szabo MD, Lopez-Bresnahan M, Crosby G. Exacerbation or unmasking of focal neurologic deficits by sedatives. Anesthesiology.1996;85:21–25.
2.- Grenier B, Verchere E, Mesli A, et al. Capnography monitoring during neurosurgery: Reliability in relation to various intraoperative positions. Anesth
Analg. 1999;88:43–48.
Inducció n de Anestesia

Evitar lesiones Prevenció n de

Control Control
Metas cerebrales
ventilatorio simpá tico.
obstrucció n del
secundarias flujo

No
Miorrelajantes despolarizantes

Aplicació n
Posicionamiento soporte

1. Bouillon T, Bruhn J, Radu-Radulescu L, et al. Non-steady state aná lisis of the pharmacokinetic interaction between propofol and remifentanil. Anesthesiology. 2002;97:1350–1362.
2. Spacek A, Neiger FX, Krenn CG, et al. Rocuronium-induced neuromuscular block is affected by chronic carbamazepine therapy. Anesthesiology. 1999;90:109–112.
3. Bayer-Berger MM, Ravussin P, Fankhauser H, Freeman J. Effect of three pretreatment techniques on hemodynamic and CSFP responses to skullpin head-holder application during thiopentone/isoflurane or
Propofol anesthesia. J Neurosurg Anesthesiol. 1989;1:227–232.
4. Papangelou A, Radzik BR, Smith T, Gottschalk A. A review of scalp blockade for cranial surgery. J Clin Anesth. 2013;25:150–159.
5.- Cottrell J, Patel P. Neuroanesthesia. Editorial Elsevier. EE.UU. Sexta Edició n. 2017
Mantenimiento de la Anestesia

• Control de presió n Manejo de Aumento de Presió n

cerebral intracraneal y volumen cerebral
Metas • Neuro protecció n
• Protrusió n cerebral
• Hipotermia?
• Intervenció n inmediata

Ventilació n intraoperatoria
Elecció • Agentes volá tiles
n de la • Agentes intravenosos
técnica Terapia de fluidos

1. Cottrell J, Patel P. Neuroanesthesia. Editorial Elsevier. EE.UU. Sexta Edició n. 2017

Anestesia de Emergencia

Consecuencias inherentes al procedimiento

Extubació n

Limitar liberació n de catecolaminas y cambios

hemodiná micos
1. Cottrell J, Patel P. Neuroanesthesia. Editorial Elsevier. EE.UU. Sexta Edició n. 2017
 Objetivos luego de intervenció n de emergencia
Signos de deterioro

Hemorragia complicació n a las 7 horas

1. Cottrell J, Patel P. Neuroanesthesia. Editorial Elsevier. EE.UU. Sexta Edició n. 2017

EMERGENCIA TEMPRANA VS TARDIA
Diagnostico
diferencial • Si no despierta en 20 a
de 30 minutos luego de
emergencia cese farmacoló gico
retrasada no TAC y RMN
planificada

1. Cottrell J, Patel P. Neuroanesthesia. Editorial Elsevier. EE.UU. Sexta Edició n. 2017

Cuidados postoperatorios después de cirugía no
complicada
Complicaciones 23.6% de
procedimientos craneales

Mortalidad 2.2%

• Karnofsky < 80%

Factores de riego • Posició n lateral en cirugía
• Cirugía > 4 horas
complicaciones • Imposibilidad de extubar
• Sangrado > 350 ml

1. Cottrell J, Patel P. Neuroanesthesia. Editorial Elsevier. EE.UU. Sexta Edició n. 2017

Dolor, Nausea y Vomito postoperatorio
• Dolor moderado a severo
• AINES?
• Nausea 50%
• Vomito 40%

Corticoides
• Disminuye edema cerebral vasogénico que rodea tumores malignos

Prevenció n de convulsiones
• 2000 Academia Americana de Neurología no aprobó uso profilá ctico

Tromboprofilaxis
• Se presenta 20 – 35 %

Otros tratamientos.
• Profilaxis antibió tica
• Tratamiento hormonal
• Reemplazo cortisol
• Desmopresina

1. Cottrell J, Patel P. Neuroanesthesia. Editorial Elsevier. EE.UU. Sexta Edició n. 2017

Anestesia para Hematomas Intracraneales

• Velocidad de aparició n
• Hematomas subdurales
Consideracione
s generales cró nicos
• Hematomas epidurales
o subdurales agudos

1. Cottrell J, Patel P. Neuroanesthesia. Editorial Elsevier. EE.UU. Sexta Edició n. 2017

Manejo Anestésico del hematoma intracraneal
agudo
• Oxigenació n
Inducció n • Miorrelajantes
• Manitol

• Controlar PIC
Mantenimiento • Controlar Inflamació n cerebral
• Precaució n al evacuar hematoma

• Control invasivo

Vigilancia •
•
•
Colocació n de PIC
Glucosa
Coagulació n

1. Cottrell J, Patel P. Neuroanesthesia. Editorial Elsevier. EE.UU. Sexta Edició n. 2017

 • No Anestésicos volá tiles
Técnica • Evitar hipotensió n
Anestésic • ¿Controlar Hipertensió n?
a • Extubació n?

1. Cottrell J, Patel P. Neuroanesthesia. Editorial Elsevier. EE.UU. Sexta Edició n. 2017

1. Cottrell J, Patel P. Neuroanesthesia. Editorial Elsevier. EE.UU. Sexta Edició n. 2017
Objetivo importante, resecció n es para asegurar una rá pida recuperació n de funció n neurocognitiva
después de la cirugía.

Anestésicos volá tiles en cirugía oncoló gica se asocia con una peor supervivencia.

La craneotomía despierta se asocia con ventajas resultados en comparació n con la cirugía en

anestesia general, y se considera como el estándar de atenció n para tumores en cerebro elocuente.

Estudios recientes demuestran que electroacupuntura, dexmedetomidina, pregabalina y lidocaína

intaroperatoria puede ser ú til para reducir el dolor postoperatorio después de la craneotomía

Estudios necesarios a largo plazo oncoló gicos, mortalidad y calidad de vida.

GRACIAS