CASO CLÍNICO

MEDICINA A

IM XIOMARA NIÑO.
 ANAMNESIS: FILIACIÓN
 Anamnesis: Indirecta
 Paciente: J. A. P. L
 Edad: 4 años
 Fecha de Nacimiento: 16/09/15
 Lugar de Nacimiento: Hospital regional de San Martín
 Procedencia: San Martin
 Informante: Madre
 Fecha de Ingreso a Emergencia: 01.02.20 Hora: 09:30 am
 Fecha de Ingreso al Servicio: 01.02.20 Hora: 05:50 pm
 ENFERMEDAD ACTUAL
-TE: 5 días
-Inicio: Insidioso Curso: progresivo
-Síntomas Principales: fiebre, vómitos, coluria, ictericia, acolia

vómito(8vcs),orina Fiebre 38°C, tolera poco por

Fiebre de
colúrica vía oral ,ictericia en escleras.
38°C,vómito(2vcs)

5 dai 4dai 3 dai

Hospital de emergencias
Dada de alta en
Grau :Solicitan exámenes de
emergencias Grau con
laboratorio, colocan vía
Paracetamol
periférica para manejo de
15mg/kg/dosis
fiebre e hidratación
 ENFERMEDAD ACTUAL

HOSPITALIZACIÓN
Fiebre de 38°C, con Fiebre de 38°C, con
vómitos, deposición 1 vómitos(6veces) no
vez color blanquecina tolera nada por vía oral 01/02/20

INGRESA POR
2 dai 1 dai EMERGENCIA
 TRATAMIENTO RECIBIDO:

• Metamizol(Repriman) 10mg/kg/dosis 5ml c/8h por 4 días

• Dimenhidrinato(Gravol): 1/4 de tableta PRN a vómitos

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 Apetito: Disminuido
 Sed: Aumentada
 Heces: Disminuido
 Orina: Colúrica
 Peso: 1 vez color blanquecina
 Sueño: Aumentado
PRENATALES:
 N° de Gestación: 1°
ANTECEDENTES
 CPN: > 6
 Institución: Hospital regional de San Martin
 Eventualidades:
1° Trimestre: Niega
2° Trimestre: ITU en tto
3° Trimestre: Niega

NATALES:
 Parto distócico (podálico)
 Edad gestacional: 36 semanas
 Llanto inmediato al nacer: Si APGAR: No refiere
 Peso: 2.100 kg Talla: 45cm PC: no refiere
 Alojamiento Conjunto: Si
 Alta: A los 7 días

POSTNATALES:
 LME hasta los 8 meses
 Alimentación complementaria: A los 6 meses
 Dieta o alimentación actual: Balanceado
 Inmunizaciones: Completas de acuerdo a calendario (No Trae Carnét)
 PATOLÓGICOS:
 Enfermedades anteriores:
-SOBA(Tto con salbutamol y nebulización ).
-DAI(2 años)
 Cirugías: Niega
 RAMS: Niega
 Transfusiones: Niega FAMILIARES:
 Accidentes: Niega  Madre: 21 años. Aparentemente sana
 Padre: 25 años. Asma bronquial
 Hermanos: ninguno

SOCIOECONÓMICOS:
 Vivienda material noble, 3 habitaciones, 2 personas
por habitación.
 Cuenta con servicios de agua, luz, desague
 Animales domésticos: 200 pollos.
 Alimentación familiar: Balanceada
EPIDEMIOLÓGICOS:
 Viajes en los últimos 3 meses: Lima
 Niega contacto con TBC
 Primo de 8 años: Hepatitis
 EXÁMEN FÍSICO DE EMERGENCIA
FC: 126X'
 ESTADO GENERAL: Paciente dormida, ventilando
espontáneamente, sin distrés respiratorio.
Peso: 16kg FR: 24X'  SENSORIO: Reactiva al estimulo, conectada con el entorno
 PIEL Y TCSC: Llenado capilar <2”. Tibia, elástica, no cianosis,
ictericia (+/+++), mucosas orales semisecas.
 CABEZA : Normocéfalo. No masas ni hematomas.
 OJOS: Pupilas isocóricas, fotorreactivas. Leve ictericia en escleras.
Sat O2:  OIDOS: CAE permeables.
99% FiO2: T: 36.2°C
21%  NARIZ: Fosas nasales permeables, no aleteo nasal
 BOCA: Mucosas semisecas.
 OROFARINGE: congestiva leve, amígdala no hipertróficas, no
exudado.
 CUELLO: Cilíndrico, no masas ni adenopatías
 EXÁMEN FÍSICO DE EMERGENCIA
 TÓRAX: Simétrico, amplexación conservada.
 PULMONES: Murmullo vesicular pasa bien por ambos hemitórax. No
presencia de tirajes. No ruidos agregados.
 CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad.
No soplos. Pulso periférico presente.
 ABDOMEN: Blando, depresible. RHA (+)Leve dolor en hipocondrio
derecho a la palpación profunda. No datos de visceromegalia
 GENITALES: Femenino, de acuerdo a la edad y sexo.
 LOCOMOTOR: Movimientos activos y pasivos, con rangos articulares
adecuados.
 NEUROLÓGICO: Activo, reactivo. ROT conservados, no signos de
focalización ,fuerza motora y sensibilidad conservada.
 DIAGNÓSTICOS DE EMERGENCIA
 Deshidratación Moderada
 D/c Hepatitis viral probable
 Eutrófico
 PLAN DE TRABAJO DE EMERGENCIA

 Hemograma completo
 PCR
 Glucosa, Urea, Creatinina, Electrolitos, TGO, TGP.
 FA,GGT
 Ex. Orina
 Perfil de Coagulación
 Ig M virus de Hepatitis A
 Vhb -Vhc
EXÁMENES AUXILIARES EN EMERGENCIA
EXAMEN : HEMOGRAMA RESULTADO

Hemoglobina 12.10 g/dl

• Basófilos 0%
Hematocrito 37 %
• Eosinófilos 1%
• Mielocitos 0%
Plaquetas 162.000/ mm3
• Juveniles 0%
• Abastonados 0%
Leucocitos 3.570 /mm3 • Segmentados 41%
• Linfocitos 42%
• Monocitos 12%
• Linfocitos Variantes: 4%
EXÁMENES AUXILIARES EN EMERGENCIA
EXAMEN : RESULTADO
CONSTANTES EXAMEN RESULTADO
CORPUSCULARES Glucosa 63 mm/dl
VCM 76.90 fL Urea 22.0 mm/dl
HCM 25.40 Creatinina 0.37 mm/dl
Electrolitos Na 139mol/L, K 3.8
CCMH 33.10 g/dL mol/L, Cl 101.0
mol/L
VPM 10.20 fL
EXAMEN RESULTADO
Bilirrubina T y F 3.22 mg/dl
Bilirrubina indirecta 0.62 mg/dl
Bilirrubina total 3.84 mg/dl
TGP 880 u/l
TGO 1040 u/l
FA 1268 u/l
GGTP 821 u/l
EXÁMENES AUXILIARES EN EMERGENCIA

PERFIL DE COAGULACIÓN RESULTADO

TP 14.3”
TTPA 41.9”
TT 23.6”
Fibrinógeno 344 mg/dl

PCR 1.07 mg/dl

EXÁMENES AUXILIARES EN EMERGENCIA
EXAMEN RESULTADO
Hepatitis B: atg s NO REACTIVO
Hepatitis B: Anti core total NO REACTIVO
Hepatitis c: antc Automatizado NO REACTIVO
Hepatitis A Ig M REACTIVO
 TRATAMIENTO EN EMERGENCIA
 NPO
 Dextrosa 5% 1000 cc VT: 500 cc
 NaCl 20% 40cc 200 cc/ h
 KCl 20% 10cc
 Metamizol 320mg EV PRN A Tº >= 38ºC
 Reposición a perdida de volumen con ClNa 0.9% EV
 CFV + OSA y BHE
 EXÁMEN FÍSICO EN SERVICIO A

FC: 78 X'  ESTADO GENERAL: Paciente despierto, ventilando

espontáneamente, portadora de vía periférica en MMSS Izq.
 PIEL Y FANERAS: Tibia, elástica, húmeda. Llenado capilar
Peso: 17 <2”,no cianosis, mucosas semisecas.
FR: 24X'
kg  TCSC: No presenta edemas.
 SIST. LINFATICO: No presenta adenopatías.
 SIST. LOCOMOTOR: Columna vertebral sin deformación.
Sat O2:  CABEZA :normocéfalo.
98%  OJOS: Pupilas isocóricas, fotorreactivas. Leve ictericia en
T: 37 °C
FiO2: escleras.
21%  OIDOS: OCE externo permeable. Membranas timpánicas no
opacas.
 NARIZ: Central. Fosas nasales permeables, no aleteo nasal
 BOCA: Mucosas semisecas, apertural bucal completa
 OROFARINGE: No congestiva
 CUELLO: No masas ni adenopatías
 EXÁMEN FÍSICO DE EMERGENCIA
 TÓRAX: Simétrico, amplexación conservada. Vibraciones vocales pasan
adecuadamente.
 PULMONES: Murmullo vesicular pasa bien por ambos hemitórax. No
presencia de tirajes. No ruidos agregados.
 CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad. No
soplos. Pulso periférico presente.
 ABDOMEN: Blando, depresible. RHA (+)doloroso a la palpación en
hipocondrio derecho . Se palpa hígado a 2cm de reborde costal derecho.
 GENITOURINARIO: Presencia de genitales externos femeninos. Labios
mayores cubren labios menores
 NEUROLÓGICO: Despierta, conectada con el entorno. No signos de
focalización. Moviliza cuatro extremidades. Fuerza muscular y sensibilidad
conservada.
 GLASGOW: 15/15
 DIAGNÓSTICOS DEL SERVICIO A

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
 Deshidratación Moderada
 Hepatitis Viral
DIAGNÓSTICO SECUNDARIO:
 Nutropenia Leve
 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
 Eutrofico
 TRATAMIENTO EN EL SERVICIO A

 Dieta blanda hipograsa y líquidos a voluntad

 Dextrosa 5% 1000 cc VT: 500 cc 56 cc/ h
 NaCl 20% 40cc
 KCl 20% 10cc
 Cefotaxima 800mg EV c/12h
 CFV + OSA