Вы находитесь на странице: 1из 38

Внутрибрюшная гипертензия

Абдоминальный компартмент-
синдром

Смёткин А. А.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
2013
Внутрибрюшное давление

– это статическое давление, установившееся в


брюшной полости в результате взаимодействия
объема внутренних органов и податливости
(растяжимости) брюшной стенки.
Внутрибрюшное давление

Нормальный уровень:
у здорового взрослого – 0-5 мм рт. ст.
у критически больного взрослого – около 5-7 мм рт. ст.
у критически больного ребенка – около 4-10 мм рт. ст.

По аналогии с ВЧД, влияющим на церебральное


перфузионное давление, внутрибрюшное давление
определяет абдоминальное перфузионное давление:
АПД = АДср - ВБД

Нормальный уровень АПД > 60 мм рт. ст.


Внутрибрюшное давление
Мониторинг

Закон Паскаля
Давление в Давление в Давление в
Давление, производимое
мочевом пузыре на жидкость
НПВ или газ, передается
желудке на
любую точку одинаково во всех направлениях

Давление в Внутриматочное
прямой кишке давление
Внутрибрюшное давление
Мониторинг
Внутрибрюшное давление
Мониторинг
«Золотой стандарт» – измерение давления в мочевом
пузыре.
• Измерения выполняются в строго в горизонтальном
положении.
• В предварительно опорожненный мочевой пузырь с
соблюдением правил асептики и антисептики через катетер
Фолея вводится 25 мл стерильного физиологического
раствора температуры тела в течение 10-15 секунд.
• Измерение выполняется через 30-60 секунд в конце выдоха в
отсутствии активного сокращения мышц брюшного пресса.
• За «нулевую» отметку принимается среднеподмышечная
линия.
Внутрибрюшное давление
Мониторинг (Дети)

• Объем вводимого раствора составляет 1 мл/кг (минимальный


объем – 3 мл, максимальный – 25 мл).
Внутрибрюшное давление
Мониторинг
Внутрипузырное измерение ВБД
Внутрибрюшное давление
Мониторинг
Внутрипузырное измерение ВБД (метод Cheatham, 1998)
Внутрибрюшное давление
Мониторинг

Внутрипузырное Внутрижелудочное давление


давление
Внутрибрюшное давление
Мониторинг
«Если вы не измеряете температуру – вы не можете выявить лихорадку»

• Окружность живота не может быть использована как


альтернатива мониторингу ВБД.
• Клинически значимую ВБГ можно выявить даже при
отсутствии перерастяжения брюшной стенки.
• При хроническом перерастяжении брюшной стенки с
достаточным временем адаптации (беременность,
ожирение, цирроз, овариальная опухоль) клинически
значимой ВБГ может не наблюдаться.
• Чувствительность мануального определения ВБГ не
превышает 40%.
Van Mieghem N, Verbrugghe W, Daelemans R, et al. Critical Care 7 (Suppl 2):P183
Kirkpatrick AW, Brenneman FD, McLean RF, Rapanos T. Can J Surg 43:207–211
Castillo M, Lis RJ, Ulrich H, et al. Crit Care Med 26 (Suppl 1):78A
Внутрибрюшная гипертензия

– устойчивое или повторное патологическое повышение


ВБД до 12 мм рт. ст. (у детей до 10 мм рт. ст.) и более,
регистрируемое как минимум в 3 стандартных
измерениях с интервалом 4-6 часов.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

Беременность, физическая
активность, смех, кашель,
дефекация.
Внутрибрюшная гипертензия
Эпидемиология
• Дисфункция желудочно-кишечного тракта является одним
из наиболее частых проявлений ПОН у пациентов в
критическом состоянии.
Заболевания Частота развития
внутрибрюшной гипертензии
Тяжелый сепсис 41% - 87%
Массивные ожоги 22% - 100%
Массивная травма 2% - 50%
Расширенная абдоминальная
хирургия 32% - 45%
Панкреатит 31% - 40%
Декомпенсированная
сердечная недостаточность 40% - 60%
Balogh, Z., et al. Am J Surg, 2003. 186(6): p. 602-7; discussion 607-8.
Serpytis, M. and J. Ivaskevicius. Medicina (Kaunas), 2008. 44(6): p. 421-7.
Dambrauskas, Z., et al. World J Gastroenterol, 2009. 15(6): p. 717-21.
Mullens, W., et al. J Card Fail, 2008. 14(6): p. 508-14.
Внутрибрюшная гипертензия
Градация тяжести
1 степень – ВБД 12–15 мм рт. ст. (16–20 см вод. ст.)
2 степень – ВБД 16–20 мм рт. ст. (21–27 см вод. ст.)
3 степень – ВБД 21-25 мм рт. ст. (28–34 см вод. ст.)
4 степень – ВБД ≥ 25 мм рт. ст. (≥ 34 см вод. ст.)

1 мм рт. ст. = 1,36 см вод. ст.

Intensive Care Medicine 2006; 32 (11): 1722-1732 & 2007; 33 (6): 951-962.
Абдоминальный компартмент-
синдром
– стойкое повышение ВБД > 20 мм рт. ст.,
сопровождающееся развитием новой органной
дисфункции.
Абдоминальное перфузионное давление может быть
< 60 мм рт. ст.
Абдоминальный компартмент-
синдром
–Дети
стойкое повышение ВБД > 10 мм рт. ст.,
сопровождающееся развитием новой органной
дисфункции или ухудшением имеющейся, что может
быть связано с повышением ВБД.
Внутрибрюшная гипертензия
Группы факторов риска
• Снижение податливости брюшной стенки.
• Увеличение объема содержимого брюшной полости.
• Скопление свободной жидкости, газа, крови в
брюшной полости.
• Синдром капиллярной утечки и избыточное
восполнение дефицита жидкости.
Внутрибрюшная гипертензия
Факторы риска
Снижающие податливости Связанные с увеличением
брюшной стенки объема содержимого
брюшной полости
• Искусственная вентиляция легких • Гастропарез
• Использование ПДКВ или наличие ауто- • Растяжение желудка
ПДКВ • Непроходимость
• Базальная плевропневмония • Заворот кишок
• Высокий индекс массы тела • Толстокишечная псевдообструкция
• Пневмоперитонеум • Ретроперитонеальная/ абдоминальная
• Абдоминальные операции гематома
• Использование пневматического • Энтеральное питание
противошокового костюма • Внутрибрюшная или
• Прон- и иные положения тела ретроперитонеальная опухоль
• Гематома брюшной стенки
• Коррекция больших грыж, гастрошизиса
• Ожоги со струпом на брюшной стенке
Внутрибрюшная гипертензия
Факторы риска
Связанные со скоплением Связанные с капиллярной
свободной жидкости, газа, утечкой и восполнением
крови в брюшной полости дефицита жидкости
• Печеночная недостаточность с асцитом • Ацидоз (pH < 7,2)
• Абдоминальная инфекция (панкреатит, • Гипотермия (< 33 °С)
перитонит, абсцесс и т.д.) • Коагулопатия
• Гемоперитонеум • Политрансфузия (> 10 единиц крови за 24
• Пневмоперитонеум часа)
• Лапароскопия с избыточным давлением в • Сепсис
брюшной полости • Тяжелый сепсис или бактериемия
• Массивная травма • Септический шок
• Перитонеальный диализ • Массивное восполнение дефицита
жидкости (> 5 л коллоидов или > 10 л
кристаллоидов за 24 ч. с синдромом
капиллярной утечки)
• Обширные ожоги
Внутрибрюшная гипертензия
Патофизиология
ЦНС:
Дыхание: ВЧД ЦПД
внутригрудное давление 
PIP  Paw  Cdyn 
PaO2  PaCO2  Кровообращение:
Qs/Qt  Vd/Vt  ЦВД ДЗЛА ССС СВ
венозный возврат

Печень: Почки:
портальный кровоток  диурез 
клиренс лактата  почечный кровоток 
функция митохондрий  ПСС  СКФ 

Висцеральные органы: Брюшная стенка:


кровоток в кишечнике  податливость 
кровоток в слизистой  субапоневротический кровоток 
pHi 
Внутрибрюшная гипертензия
Влияние на кровообращение
Рост ВБД

Смещение диафрагмы

Рост внутригрудного
давления

Снижение венозного Прямая компрессия миокарда


возврата
(более выражено при Снижение податливости и
гиповолемии) контрактильности миокарда

Снижение
сердечного выброса
Внутрибрюшная гипертензия
Влияние на кровообращение
Рост ВБД

Сдавление аорты и
системных сосудов

Рост системного
сосудистого
сопротивления Рост ЦВД и ДЗЛА (несмотря на
снижение венозного возврата)
Поддержание
артериального ЦВДкоррегированное = ЦВДизмеренное – (ВБД/2)
давления
Внутрибрюшная гипертензия
Влияние на дыхание
Рост ВБД

Смещение диафрагмы

Рост внутригрудного
давления

Компрессия Снижение легочного


паренхимы легких кровотока

Ателектазирование Нарушение вентиляции-


альвеол перфузии

Гипоксемия и гиперкапния
Внутрибрюшная гипертензия
Влияние на дыхание
• Компрессия паренхимы
легких развивается при
ВБД > 16 – 30 мм рт. ст.
• Влияние на оксигенацию
наблюдается уже в
физиологических
пределах ВБД

(r = -0,634, p = 0,004)
Внутрибрюшная гипертензия
Влияние на почки
• Снижение скорости почечного кровотока.
• Рост почечного венозного давления.
• Шунтирование крови из коры почек и функционально
активных клубочков.
• Развитие олигурии при ВБД > 15 мм рт. ст. и анурии
при ВБД > 30 мм рт. ст.
Внутрибрюшная гипертензия
Влияние на желудочно-кишечный
тракт
• Снижение мезентериального кровотока при ВБД > 10
мм рт. ст.
• При ВБД > 40 мм рт. ст. снижение кровотока в чревном
стволе на 43%, а в верхней мезентериальной артерии
на 69%.
• Сдавление венозных сосудов с развитием отека
кишечника.
• Снижение кровотока в слизистой оболочке при ВБД >
20 мм рт. ст.
• Транслокация бактериальной флоры.
Внутрибрюшная гипертензия
Влияние на центральную нервную
систему
• Рост внутричерепного давления.
• Снижение мозгового кровотока.
Внутрибрюшная гипертензия
Лечение

Консервативное Оперативное

Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome:
updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome.
Intensive Care Med. 2013 Jul;39(7):1190-206.
Внутрибрюшная гипертензия
Направления консервативной терапии
• Уменьшение объема содержимого желудка/кишечника.
• Устранение патологического очага.
• Улучшение податливости брюшной стенки.
• Оптимизация инфузионной терапии.
• Оптимизация системной/региональной перфузии.
Внутрибрюшная гипертензия
Консервативная терапия
Эвакуация содержимого Удаление Улучшение Оптимизация Оптимизация системной
просвета кишечника патологического очага податливости брюшной инфузионной терапии / региональной
стенки перфузии
Шаг 1 Установка УЗИ брюшной полости Обеспечение адекватной Избегание Целенаправленная
назогастрального или для выявления седации, аналгезии гипергидратации инфузионная терапия
ректального зонда повреждений
Прокинетическая терапия Устранение давящих Стремление к
(метоклопрамид) повязок, рубцов достижению нулевого
брюшной стенки или отрицательного
водного баланса к
третьему дню.
Шаг 2 Минимизиация КТ-исследование Избегание положения на Инфузионная терапия с Мониторинг
энтерального питания брюшной полости для животе, подъема использованием гемодинамики для
выявления головного конца кровати гипертонических, и контроля эффективности
повреждений более 30° коллоидных растворов лечебных мероприятий
Клизмы Чрескожное катетерное Обратное положение Адекватные дозы
дренирование брюшной Тренделенбурга диуретиков при условии
полости стабильного состояния
пациента
Шаг 3 Оценка Оценка Введение Оценка
целесообразности целесообразности миорелаксантов целесообразности
колоноскопической хирургического лечения гемодиализа/ультрафиль
декомпрессии кишечника трации
Прекращение
энтерального питания

Шаг 4 Если внутрибрюшное давление больше 25 мм рт. ст. (и/или абдоминальное перфузионное давление меньше 50 мм рт. ст.), и имеются
признаки вновь возникшей органной дисфункции / недостаточности, то внутрибрюшная гипертензия / АКС считаются рефрактерными к
консервативной терапии. Настоятельно рекомендуется хирургическая декомпрессия брюшной полости
Внутрибрюшная гипертензия
Консервативная терапия
Эвакуация содержимого просвета кишечника

Шаг 1 Установка назогастрального или ректального зонда при дилатации


желудка или толстого кишечника
Прокинетическая терапия. Неостигмин при парезе кишечника
Шаг 2 Минимизиация энтерального питания
Клизмы
Шаг 3 Оценка целесообразности колоноскопической декомпрессии кишечника
Прекращение энтерального питания
Шаг 4 Если внутрибрюшное давление больше 25 мм рт. ст. (и/или
абдоминальное перфузионное давление меньше 50 мм рт. ст.), и
имеются признаки вновь возникшей органной дисфункции /
недостаточности, то внутрибрюшная гипертензия / АКС считаются
рефрактерными к консервативной терапии. Настоятельно рекомендуется
хирургическая декомпрессия брюшной полости
Внутрибрюшная гипертензия
Консервативная терапия
Удаление патологического очага

Шаг 1 УЗИ брюшной полости для выявления повреждений

Шаг 2 КТ-исследование брюшной полости для выявления повреждений


Чрескожное катетерное дренирование брюшной полости
Шаг 3 Оценка целесообразности хирургического лечения

Шаг 4 Если внутрибрюшное давление больше 25 мм рт. ст. (и/или


абдоминальное перфузионное давление меньше 50 мм рт. ст.), и
имеются признаки вновь возникшей органной дисфункции /
недостаточности, то внутрибрюшная гипертензия / АКС считаются
рефрактерными к консервативной терапии. Настоятельно рекомендуется
хирургическая декомпрессия брюшной полости
Внутрибрюшная гипертензия
Консервативная терапия
Улучшение податливости брюшной стенки

Шаг 1 Обеспечение адекватной седации, аналгезии


Устранение давящих повязок, рубцов брюшной стенки
Шаг 2 Избегание положения на животе, подъема головного конца кровати
более 30°
Обратное положение Тренделенбурга
Шаг 3 Введение миорелаксантов

Шаг 4 Если внутрибрюшное давление больше 25 мм рт. ст. (и/или


абдоминальное перфузионное давление меньше 50 мм рт. ст.), и
имеются признаки вновь возникшей органной дисфункции /
недостаточности, то внутрибрюшная гипертензия / АКС считаются
рефрактерными к консервативной терапии. Настоятельно рекомендуется
хирургическая декомпрессия брюшной полости
Внутрибрюшная гипертензия
Консервативная терапия
Оптимизация инфузионной терапии
Шаг 1 Избегание гипергидратации
Стремление к достижению нулевого или отрицательного водного
баланса к третьему дню.
Шаг 2 Инфузионная терапия с использованием гипертонических, и
коллоидных растворов. (Эффективность альбумина не доказана)
Адекватные дозы диуретиков при условии стабильного состояния
пациента (Эффективность не доказана)
Шаг 3 Оценка целесообразности гемодиализа/ультрафильтрации
(Эффективность не доказана)
Шаг 4 Если внутрибрюшное давление больше 25 мм рт. ст. (и/или
абдоминальное перфузионное давление меньше 50 мм рт. ст.), и
имеются признаки вновь возникшей органной дисфункции /
недостаточности, то внутрибрюшная гипертензия / АКС считаются
рефрактерными к консервативной терапии. Настоятельно рекомендуется
хирургическая декомпрессия брюшной полости
Внутрибрюшная гипертензия
Консервативная терапия
Оптимизация системной / региональной перфузии

Шаг 1 Целенаправленная инфузионная терапия

Шаг 2 Мониторинг гемодинамики для контроля эффективности лечебных


мероприятий

Шаг 3

Шаг 4 Если внутрибрюшное давление больше 25 мм рт. ст. (и/или


абдоминальное перфузионное давление меньше 50 мм рт. ст.), и
имеются признаки вновь возникшей органной дисфункции /
недостаточности, то внутрибрюшная гипертензия / АКС считаются
рефрактерными к консервативной терапии. Настоятельно рекомендуется
хирургическая декомпрессия брюшной полости
Внутрибрюшная гипертензия
Оперативное лечение
• Хирургическая декомпрессия (лапаротомия).
• Лапаростомия (временное закрытие брюшной полости).
Внутрибрюшная гипертензия
Оперативное лечение
• Декомпрессивную лапаротомию рекомендуется
выполнять у пациентов с явным АКС.
• У детей не рекомендуется выполнять декомпрессивную
лапаротомию при высоком ВБД без формальных
признаков АКС.
• У пациентов с открытой брюшной полостью
рекомендуется использовать стратегию поддержания
отрицательного давления в ране (вакуумные системы).
Благодарю за внимание!

World Society of the Abdominal Compartment Syndrome


http://www.wsacs.org