UROLITIASIS

Dr. Musayon Alache, Carlos Rafael

MEDICO UROLOGO
• Mujer de 50 años, diabética insulinodependiente, con infecciones urinarias y
cólicos nefríticos de repetición. Acude a urgencias por dolor en fosa renal
izquierda de 5 días de evolución, asociado en las ultimas 24 horas a fiebre,
escalofríos y malestar general. Analitica de sangre: planquetopenia, leucocitosis y
disminución de la actividad de protrombina. Analitica de orina normal.
Radiogradia de abdomen con claras imágenes de litiasis. Eco renal: dilatación
moderada de sistema excretor izquierdo. ¿Cuál es la conducta mas adecuada?
• La prevalencia de litiasis urinaria va del 1-20%, dependiendo de ubicación geográfica,
etnia, dieta y factores genéticos
• Relativamente infrecuente antes de los 20 años pero revela una incidencia máxima entre
la cuarta y la sexta década de la vida
• Los rangos de recurrencia son altos
• 30-50% tienen posibilidad de desarrollar otro calculo en 5 años
• El rango promedio de formación de nuevos cálculos: 1 calculo cada 2 a 3 años
• Prevalencia se ha incrementado
• Mayor tasa de aumento en mujeres

*Urolithiasis Guidelines, European Association of Urology 2015

PATOGENIA
Sobresaturación de las sales

Alteración del pH (acido/básico)

Disminución de los inhibidores del crecimiento de los cristales (citrato)

Disminución de los inhibidores de la agregación de cristales (nefrocalcina)

Obstrucción de la vía urinaria o anomalías anatómicas

Alteraciones de los transportadores de calcio y oxalato,

Fases de la litogénesis
• Formación de la
partícula cristalina
Nucleación • Homogenea/
heterogenea

• Disminución de los
Crecimient inhibidores
o cristalino • Sobresaturacion

• Agregación primaria
Agregación • Agregacion
secundaria
 • La composición del calculo es la base para futuras decisiones de diagnóstico y
manejo.

Las ITUs son >

fcts en mujeres
 los cálculos de
estruvita
también.

*Turk C, et al. EAU Guidelines on Diagnosis and Conservative Management of Urolithiasis. Eur Urol (2015), *Urolithiasis
Guidelines, European Association of Urology 2015
 TIPOS DE CÁLCULOS
Menor Defecto
crecimiento Proteínas Bacterias
genético

Calcio Ácido úrico Estruvita Cistina

75 – 85% 5 – 10% 5 -10% 1%

CÁLCULOS DE CALCIO

PIROFOSFATO
CITRATO
INORGÁNICO

CALCIO OXALATO FOSFATO CALCIO

CAUSAS DE HIPERCALCIURIA OTRAS CAUSAS DE NEFROCALCINOSIS

Idiopática Hipocitraturia
Hiperparatiroidismo Acidosis tubular distal
Hipercalcemia HIperuricosuria
Hiperoxaluria
CÁLCULOS DE ÁCIDO ÚRICO

pH
ALCALINO

ÁCIDO
Purinas ÁCIDO ÚRICO
(carne) ÚRICO
ÉTC

CAUSAS DE LA LITIASIS POR ÁCIDO ÚRICO

Gota
Deshidratación
Síndrome de Lesch – Nyhan
Tumores malignos
CÁLCULOS DE CISTINA

Función
normal

CISTINA U
CISTINA
OTRAS…

CAUSAS DE LA LITIASIS POR HIPERCISTUNURIA

Cistinuria, trastorno genético recesivo.
CÁLCULOS DE ESTRUVITA

UREA NH3 CO2

H2CO3

Mg2 PO3 NH4 CO3 Ca

Estruvita Carbonato cálcico

CAUSAS DE LA LITIOS DE ESTRUVITA

UREASA (Proteus)
 TIPOS DE CÁLCULOS
La mayoría de los casos son idiopáticos

Disturbios en el metabolismo del calcio

Calcio
pH independiente

Altos niveles de ácido úrico

Correlación con gota

Ácido úrico Alta ingesta de proteínas (purinas)

pH < 5.5  Cristalización

Infección
Estruvita
Formación a partir del amoniaco en pH > 7.2
 CLASIFICACION
<5 ,5-10, 10-20 y
Tamaño
>20mm

Renal (cálices),
Calculos Localización uréter, vejiga,
uretra

Características
Rayos-X

*Turk C, et al. EAU Guidelines on Diagnosis and Conservative Management of Urolithiasis. Eur Urol (2015), *Urolithiasis
Guidelines, European Association of Urology 2015
DIAGNOSTICO
• La evaluación incluye una historia clínica detallada, examen físico, imágenes
apropiadas y evaluación básica.
• Pacientes con cálculos ureterales suelen presentar dolor lumbar, vómitos y a veces
fiebre, mientras que los cálculos renales pueden ser asintomáticos
• La ecografía es la herramienta diagnostica primaria. (Litiasis renal: S: 45%, E: 88%,
Litiasis ureteral: S: 45%, E: 94%)
• TCSC puede detectar cálculos de ácido úrico y xantina, que son radiolúcidos, pero no
cálculos de indinavir. Además puede determinar la densidad, la estructura y la
distancia de piel al cálculos.
 Severidad Dolor

Ataque

2 1
3
Constante

Tiempo (horas)
5 4
COLICO RENAL

Diminuicion
COLICO RENAL
Presion Intrapiélica
Síntesis de
Prostaglandina E2

Vasodilatacion capilar
glomerular
Flujo sanguíneo renal

Presion Intrapiélica

- Inhibicion H. Antidiurética
 COLICO RENAL
Prostaglandina E2

Vasodilatacion de
arteriola aferente

flujo renal Bradicinina

Histamina
Inhibe H. antidiurético

actividad contrátil de Dolor

musculatura lisa uretral
• Y el metabolismo??
• Sólo los pacientes con alto riesgo de recurrencia de cálculos deben someterse a
un programa analítico más específico.
• El medio más fácil para lograr un diagnóstico correcto es el análisis del calculo
(espectroscopia de infrarrojos o difracción de rayos X)
MANEJO
COLICO RENAL
El alivio del dolor es la meta principal. Los AINES son eficaces en pacientes con cólico agudo y
tienen una mejor eficacia analgésica que los opioides. Los a-bloqueadores diarios reducen los
cólicos recurrentes.

Si la analgesia médica es insuficiente, debe realizarse drenaje o eliminación del calculo

para prevenir complicaciones adicionales.

Un riñón obstruido con signos de UTI es una emergencia urológica que requiere una
descompresión urgente (stent ureteral o nefrostomia; no evidencia de superiodidad de
uno sobre el otro)

La remoción definitiva de la piedra debe retrasarse hasta que la infección sea eliminada
después de un curso completo de terapia antimicrobiana.
MANEJO DE CALCULOS RENALES
• La historia natural de
pequeños cálculos
asintomáticos no
obstructivos no está bien
definida y el riesgo de
progresión no está claro.
• El riesgo de un episodio
sintomático o la necesidad
de intervención en pacientes
con pequeñas piedras no
obstructivas es del 10-25%
al año.
• Las indicaciones para la remoción
activa de cálculos renales son las
siguientes:
Crecimiento del cálculos
Tamaño> 15 mm
Piedras <15 mm si la observación no
es la opción de elección
Pacientes con alto riesgo de
formación de cálculos
Obstrucción causada por cálculos
Infección
Piedras sintomáticas
Comorbilidad
Situación social o elección del
paciente (por ejemplo, profesión o
viaje)
• La LEOCH, la nefrolitotomía percutánea (NLP) y la ureteroscopia (URS) son modalidades de
tratamiento adecuadas para los cálculos renales.
• La eficacia de NLP es poco afectada por el tamaño del calculo, mientras que las tasas de “Stone free”
después de LEOCH o URS son inversamente proporcionales al tamaño del calculo.
• Los métodos abiertos o laparoscópicos son alternativas posibles si otras modalidades de tratamiento
fallan o no están disponibles.
LEOCH
• eficacia del litotriptor
• tamaño, ubicación y composición
(dureza)
• contextura del paciente
• desempeño de SWL
Éxito
• embarazo;
• Diátesis hemorrágicas;
• ITUs no controladas;
• malformaciones óseas graves y
obesidad severa;
• aneurisma arterial en la
proximidad;
• obstrucción anatómica distal al
calculo.
Contraindicado
• Stents antes de LEOCH no mejora
SFR, reduce el riesgo de cólico
renal, pero no la formación de calle
litiasica.
• frecuencia: 60-90 ondas/min
• Datos no concluyentes sobre los
intervalos entre las sesiones de
LEOCH repetidas.
• No se recomienda la profilaxis ATB
estándar antes de la LEOCH.
• MET después de LEOCH para
cálculos ureterales o renales puede
acelerar la expulsión y aumentar
SFRs
Buenas
practicas
NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA
Según la EUA, NLP es el tratamiento de primera línea recomendado en cálculos de gran tamaño
(> 2 cm), cálculos renales múltiples y de cáliz inferior. Éxito 71-95% (80%)

NLP es generalmente considerado como una técnica segura que ofrece las tasas sin cálculos
más altos después del primer tratamiento, en comparación con las otras técnicas

Contraindicado: anticoagulados, ITUs no tratada; tumor en el área de acceso; embarazo

TAC muestra anatomía del riñon y estructuras circundantes, brindando información con
respecto a los órganos interpuestos dentro de la vía percutánea planificada

Recomendaciones de la AUA sobre la política de la profilaxis ATB en cirugía urológica recomienda

una sola dosis preoperatoria o una ≤24 h antes de la nefrolitotricia en todos los pacientes
CIRUGIA INTRARENAL RETROGRADA
• Meta-análisis cuantitativo, cálculos renales > 2cm, 8 estudios, 409 pacientes
• Porcentaje libre de cálculos 93,6%
o 95,7% con cálculos 2-3 cm
o 84,6 con cálculos > 3 cm
• 1,6 procedimientos por pacientes
• Frecuencia de complicaciones: 10,1%
• URS flexible puede ser considerada una alternativa efectiva y segura a la NLP en el tratamiento de
cálculos renales grandes

Monga M, Traxer O.; 2012

CIRUGÍA ABIERTA Y LAPAROSCÓPICA PARA
LA EXTRACCIÓN DE CÁLCULOS RENALES

• La extracción quirúrgica por via laparoscopica o

cirugía abierta puede considerarse en casos
excepcionales en los que falla el SWL, el URS y
la NLP.
• Cuando la experiencia está disponible, la
cirugía laparoscópica debe ser la opción
preferida antes de proceder a la cirugía
abierta, especialmente cuando el calculo se
encuentra en el centro.
MANEJO DE CALCULOS URETERALES
Conservador
• 95% de las piedras, <4 mm pasan dentro
de 40 días
• Observación es factible en pacientes
informados que no desarrollan
complicaciones
• Basándose en el análisis de la evidencia
disponible, no puede proporcionarse un
tamaño de corte exacto para las piedras
que probablemente pasen
espontáneamente; <10 mm puede
considerarse una mejor estimación
TME
• Alta probabilidad de pasaje espontáneo en
<6 mm, MET no aumenta la SFR, pero
reduce episodios de dolor
• a bloqueadores tienes efectos similares
• No se recomienda el uso de
corticosteroides
• Debe evaluarse una vez entre 1 y 14 días
(posición e hidronefrosis);
• Duración de tto: 1 mes
• Un ECA y un metanálisis demostraron que
TME después de LEOCH para cálculos
ureterales o renales puede acelerar
expulsión y aumentar la SFR y reducir los
requerimientos analgésicos
• Las indicaciones para la eliminación activa de
cálculos ureterales:
• Baja probabilidad de paso espontáneo
• Dolor persistente a pesar de la analgesia
adecuada
• Obstrucción persistente
• Insuficiencia renal
 URETEROLITOTRIPCIA
Algunas consideraciones…
URS rígida se puede utilizar para todo el uréter. Sin embargo, hoy se favorece el uso de
ureteroscopios flexibles en el uréter.

El equipo fluoroscópico debe estar disponible; y se recomienda la colocación de una guía

de seguridad

El sistema de litotricia más eficaz es el láser Ho: YAG (patrón oro de la ureteroscopia y la
nefroscopia flexible)

La colocación de stents de rutina después de la URS no complicada (eliminación completa de la

piedra) no es necesaria. No se conoce la duración ideal del stent (1-2 semanas después de URS)
 Ureteroscopia percutánea anterógrada
• La eliminación percutánea anterógrada de cálculos ureterales es una
consideración en casos seleccionados
• Grandes cálculos ureterales proximales con sistema pielocaliceal dilatada
• Cuando el uréter no es susceptible de manipulación retrógrada
 Laparoscopia
• Estos procedimientos generalmente se reservan para casos especiales, por lo tanto, los datos
reportados no pueden ser utilizados para comparar procedimientos entre sí o con SWL o URS.
• Estos procedimientos más invasivos han dado altos SFRs.
CASOS ESPECIALES
 LITIASIS EN GESTANTES

La urolitiasis es una complicación infrecuente durante el embarazo (0,07%)*. La

incidencia de litiasis sintomática va desde 1 en 200 hasta 1 en 2500 embarazos.**

Sin embargo, la incidencia de litiasis urinaria sintomática seria la misma en las

mujeres embarazadas que en las no embarazadas en edad reproductiva.

La mayoría de los cálculos sintomáticos ocurren en el segundo y tercer

trimestres del embarazo (80-90%)

La litiasis ureteral se produce con una frecuencia de casi 2 veces mas que la renal.

*Ureteroscopy in Pregnant Women for Ureteral Stone. M. Travassos, et al. Journal of Endourology. March 2009, Vol. 23, No. 3: 405-407
**Renal calculi in pregnancy? The role of ultralow-dose CT. BMJ Case Rep. 2013 May 31
ULTRASONOGRAFIA
La sensibilidad de la US para detectar litiasis durante el embarazo es de
28,5% a 34%. Con una especificidad de hasta 86%, aunque puede ser
incapaz de diferenciar entre obstrucción ureteral secundaria a cálculos e
hidronefrosis fisiológica

Medición Doppler: índice de resistencia (RI). Un cambio en RI (DRI) de 0,06

(sensibilidad 95%, especificidad 100%; precisión de 99%) puede tener un
papel importante en el diagnóstico de obstrucción ureteral unilateral aguda.

Smith’s textbook of endourology. 2012 by Blackwell Publishing

Imaging of stone disease in pregnancy, Abdom Imaging (2013)
 Prueba de segunda línea durante el embarazo,; 77% de sensibilidad y
83% de especificidad en el diagnóstico de la obstrucción unilateral por
calculo

RM Aunque la RM no visualiza cálculos ureterales, muchas características

sobresalientes pueden sugerir la presencia de cálculos que obstruyen
(defecto de llenado, resultados secundarios de obstrucción, y da información
sobre órganos no urológicos)

CT tiene una tasa de detección cercana al 100% para los cálculos del tracto urinario, pero implica radiación
ionizante.
TC

CT dosis bajas (dosis de radiación fetal 4 mGy a 25 mGy) es altamente sensible y específica, aumentando
en popularidad, pero aún así es la última línea dada su uso de radiación
Imaging of stone disease in pregnancy, Abdom Imaging (2013)
Management of urolithiasis in pregnancy. Int J Womens Health. 2013 Sep 30;5:599-604.
TRATAMIENTO

La primera opción, similar a la población general, es siempre el tratamiento

conservador, hidratación y analgesia. AINEs generalmente deben evitarse
durante el embarazo y los narcóticos se requieren generalmente.

Los requisitos para esta vía son un calculo solitario < 1 cm, la ausencia de
infección, control adecuado del dolor, y la capacidad de tolerar los
alimentos y líquidos.

Este será un éxito del 70% y el 80% y el 50% de los que no tienen paso
espontáneo durante el embarazo pasará posterior a la gestación. Una serie
clínica de Mayo tuvo eliminación espontanea de 23% al 48%
 LITIASIS EN NIÑOS
• La incidencia ha ido aumentado en los últimos años.
• 43% de recurrencias
• No hay datos estadísticos exactos, pero se estima una
prevalencia entre 2 a 3 %
• La edad de presentación clásica varia entre 5 y 15 años.
• 33% a 93% tiene un factor metabólico identificable
• 50 a 60% al momento del diagnostico son renales que varia
según aumenta la edad.
• La composición mas frecuente son los de derivados cálcicos

Clin J Am Soc Nephrol 6: 2062–2068, 2011. doi:

10.2215/CJN.11191210
DIAGNOSTICO
• Presentación clínica clásica a partir delos 5 años
• Imagenología: Ecografía (90 % S para litiasis renal)
UROTEM (Gold estándar)
RX de abdomen simple : 45% to 58%; de sensibilidad

Urografía excretoria
• Evaluación metabólica :Importante para prevenir recurrencias
• Estudio del Lito
• Uroanalisis

JAMA Pediatr. doi:10.1001/jamapediatrics.2015.1419

Pediatr Clin N Am 59 (2012) 881–896 doi:10.1016/j.pcl.2012.05.009
MANEJO
•
QUIRURGICO
22 % de los niños con nefrolitiasis requerirá intervención
quirúrgica dentro de los 6 meses de presentación.

• 25 % que requiere más de 1 procedimiento.

• LEOCH, sigue siendo el tto mas frecuente.

• El manejo endourológico en los últimos años ha sido

preferido por muchos centros

• El principal objetivo es la eliminación completa de los cálculos

en una sola sesión para prevenir recurrencias de los
fragmentos residuales
JAMA Pediatrics Published online August 24, 2015