Вы находитесь на странице: 1из 26

Селективные ингибиторы ЦОГ-2

Механизм действия всех НПВС заключается в подавлении активности


фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который вырабатывает
простагландины и тромбоксан из арахидоновой кислоты.
В организме человека присутствуют два изофермента циклооксигеназы:
ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

ЦОГ 1 содержится в нормальных условиях в тромбоцитах, эндотелии


сосудов, слизистой оболочке желудка, почечных канальцах
Традиционные НПВС, такие как индометацин и
диклофенак, действуют неизбирательно, ингибируя в
равной степени «полезную» ЦОГ-1 и ЦОГ-2,
вызывающую боль и воспаление. С длительным
подавлением ЦОГ-1 связывают развитие побочных
реакций - поражение слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки с образованием язв и
кровотечений. Недостатки неселективных НПВС
послужили причиной создания НПВС нового поколения,
обладающих селективность по отношению к ЦОГ-2.
Классификация
ПРЕИМУЩЕСТВЕННО СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ
ЦОГ-2:
Нимесулид (Апонил, Найз, Найсулид, Нелесен, Нимелид,
Нимеприм, Нимесубел, Нимефаст, Нимика, Нисит, Ремисид);
Мелоксикам (Мовасим, Мелоксам, Мелоксипол, Актамелокс,
Мелбек, Мовалис, Мелокс, Мовалокам);

ВЫСОКОСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2:


Целекоксиб (Ревмоксиб, Целебрекс, Целекоксиб);
Валдекоксиб;
Парекоксиб;
Эторикоксиб (Аркоксиа).
Нимесулид
Первым ингибитором ЦОГ-2, внедренным
в клиническую практику, является
нимесулид, был разработан в 1985 году,
который примерно в 5-20 раз более
селективно ингибирует ЦОГ-2, чем ЦОГ-1,
обладает широким спектром ЦОГ-
незафисимых эффектов, которые могут
определять его противовоспалительную,
анальгетическую и хондропротективную
активность. В то же время минимально
влияет на синтез регуляторных
простагландинов, из-за чего побочные
реакции, особенно со стороны
пищеварительного тракта, выражены
минимально.
Нимесулид
Нимесулид
Фармакодинамика
Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее
действие. Нимесулид ингибирует синтез простагландинов в очаге воспаления,
лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов, регулируя миграцию
нейтрофильных гранулоцитов через эндотелий сосудов, уменьшает выход
гистамина из тучных клеток, устраняя воспаление и отек, действие фактора
некроза опухоли (ТМЕа), способствующего накоплению брадикинина и
цитокинов, которые вызывают боль. Нимесулид ингибирует коллагеназу и
металлопротеазу, уменьшая деградацию хряща и предотвращая
прогрессирование остеоартрита. По современным представлениям в основе
деградации хряща при остеоартрозе лежит нарушение апоптоза хондроцитов,
приводящие к исчезновению протегликана и патологической кальцификации
матрикса. Нимесулид в низких концентрациях предохраняет хондроциты от
апоптоза, что связывают с антиоксидантными свойствами препарата,
подавлением синтеза супероксидных радикалов и ингибированием активности
каспазы – 3, принимающей участие в развитии апоптоза многих клеток,
включая хондроциты.
Нимесулид
Общая частота побочных эффектов нимесулида со
стороны ЖКТ составила 6,8%-8,7% и была значительно
ниже, чем у других НПВС (парацетамол, диклофенак,
напроксен, кетопрофен) – 16,8% (P=0,002). В отношении
применения нимесулида у детей существует
определенная настороженность, поскольку при его
использовании известны случаи тяжелых побочных
реакций (гепатотоксичность и т. д.), что не позволяет
широко применять этот препарат в ревматологической
практике.
Нимесулид
Фармакокинетика
Адсорбция при приеме внутрь — высокая.
Прием пищи снижает скорость абсорбции, не оказывая влияния на
ее степень.
Время достижения максимальной концентрации активного
вещества в плазме крови - 2-3 ч. Связь с белками плазмы составляет
97,5%.
Максимальная концентрация нимесулида в плазме крови достигает
3—4 мг/л. Объем распространения - 0,19-—0,35 л/кг.
Метаболизируется в печени тканевыми монооксигеназами.
Основной метаболит - 4-гидроксинимесулид (25%) — обладает
сходной фармакологической активностью. Период полувыведения
4-гидроксинимесулида составляет 3,2—6 часов.
4-гидроксинимесулид выводится почками (50%) и с желчью (29%).
Нимесулид
Показания к применению
— лечение острой боли;
— симптоматическое лечение болевого синдрома
при остеоартрите;
— первичная дисменорея.
Нимесулид может назначаться лишь в качестве
средства терапии второй линии. Решение о
назначении нимесулида должно быть основано на
общей оценке риска для каждого пациента.
Нимесулид
Противопоказания
—гиперчувствительность в анамнезе к нимесулиду;
—наличие в анамнезе реакций гиперчувствительности (бронхоспазм, ринит, крапивница при
назначении ацетилсалициловой кислоты и других НПВС);
—язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в фазе обострения, рецидивирующие
эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта;
—внутричерепные кровоизлияния или иные острые кровотечения и заболевания,
сопровождающиеся кровотечениями;
—нарушения системы свертывания крови;
—«аспириновая» астма;
—нарушения функции печени;
—одновременное назначение с другими потенциально гепатотоксическими лекарственными
средствами;
—алкоголизм, лекарственная зависимость;
—выраженные нарушения функции почек (клиренс креатинина — менее 30 мл/мин);
—тяжелая сердечная недостаточность;
—повышение температуры тела и/или гриппоподобные симптомы;
—беременность, период лактации;
—детский возраст (до 12 лет).
Нимесулид
Способ применения и дозы
Внутрь, после еды. По 1 таблетке (100 мг) 2 раза в
сутки. Минимально эффективная доза должна
назначаться на протяжении как можно более
короткого периода времени с тем, чтобы
минимизировать риск развития побочных реакций.
Максимальная продолжительность приема
нимесулида не должна превышать 15 дней.
Мелоксикам
Мелоксикам является селективным
ингибитором ЦОГ-2, слабо
ингибирующий ЦОГ-1, мало
влияющий на синтез простагландинов,
регулирующих почечный кровоток,
выработку защитной слизи в желудке
и агрегацию тромбоцитов. У больных
ювенильным ревматоидным артритом
по силе противовоспалительной
активности мелоксикам не уступает
пироксикаму, напроксену и
диклофенаку, но достоверно меньше
вызывает нежелательные реакции со
стороны ЖКТ и почек.
Мелоксикам
Мелоксикам
Показания к применению:
Кратковременное симптоматическое лечение
обострения остеоартроза.
Долговременное симптоматическое лечение
ревматоидного артрита или анкилозирующего
спондилита.
Мелоксикам
Способ применения и дозы
Взрослые: внутрь и внутримышечно по 7,5-15 мг 1
раз в сутки, у и детей старше 15 лет дозы как и у
взрослых, но не более 0,25 мг/кг/сут массы тела.
Выпускается в таблетках по 7, и 15 мг,
суппозиториях по 7, и 15 мг, р-ре для
парентерального применения 15 мг/1 мл.
Не следует превышать дозу мелоксикама 15 мг в
сутки.
Низкую частоту поражения ЖКТ на фоне лечения
селективными ингибиторами ЦОГ-2 связывают не
только с ЦОГ-2-селективностью препаратов, но и с их
антигистаминным действием, приводящим к
снижению продукции соляной кислоты в желудке.
Однако у пациентов старше 65 лет повышается риск
развития перфорации, язв и кровотечений в верхних
отделах ЖКТ.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 крайне редко
вызывают усиление бронхоспазма у больных,
получающих антиастматические ЛС.
Коксибы
К представителям высокоселективных НПВС относятся коксибы
(целекоксиб (Ревмоксиб), валдекоксиб, парекоксиб, эторикоксиб
(Аркоксиа)). Они являются специфическими ингибиторами ЦОГ-2 и
в терапевтических концентрациях у человека не влияют на
активность ЦОГ-1. Большие клинические испытания (CLASS и
VIGOR) подтвердили предположение о меньшей
гастороинтенстинальной токсичности препаратов. При этом по
клинической эффективности в отношении аналгезирующего и
противовоспалительного действия селективные ингибиторы ЦОГ-2 и
традиционные НПВС достоверно не различались. При назначении в
высоких дозах, длительном применении или индивидуальных
особенностях организма селективность коксибов снижается. Эти ЛС
уменьшают количество простагландинов (преимущественно в очаге
воспаления), подавляют экссудативную и пролиферативную фазы
воспаления.
Целекоксиб
Целекоксиб является пероральным
селективным ингибитором
циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) в
клиническом диапазоне
дозирования (200-400 мг в сутки).
У здоровых людей в этом
диапазоне дозирования
статистически значимого
угнетения ЦОГ-1 не наблюдается.
Целекоксиб

Выпускается в капсулах по 100 и 200 мг.


Целекоксиб
Способ применения и дозы
Применяется для лечения ревматоидного артрита,
остеоартроза, анкилозирующего спондилоартрита,
псориатического артрита.
Обычная рекомендуемая суточная доза составляет
200 мг в 1-2 приема. У некоторых пациентов, в
случае недостаточного облегчения симптомов,
повышение дозы до 200 мг 2 раза в сутки может
повысить эффективность. Если в течение 2 недель
терапевтический эффект не возрастает, следует
рассмотреть другие варианты лечения.
Целекоксиб
Противопоказания
Гиперчувствительность, в т.ч. к другим НПВС, аллергические реакции
на сульфонамидсодержащие ЛС;
«аспириновая» триада (сочетание бронхиальной астмы,
рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и
непереносимости ацетилсалициловой кислоты и других НПВС, в т.ч.
ингибиторов ЦОГ-2);
пептическая язва в стадии обострения или кровотечение из ЖКТ, колит;
хроническая сердечная недостаточность (II–IV ст. по NYHA), операция
аортокоронарного шунтирования, ИБС (клинически подтвержденная),
заболевания периферических артерий и выраженные
цереброваскулярные заболевания;
тяжелая печеночная/почечная недостаточность;
беременность (III триместр), период лактации;
Не рекомендуется применять в возрасте до 18 лет.
Целекоксиб
Побочные реакции
Нежелательные эффекты. Частота реакций определяется следующим
образом (частые (> 1% и < 10%), нечастые (> 0,1% и < 1%), редкие (> 0,01%
и < 0,1%)):
- частые: бронхит, фарингит, риносинусит, инфекции верхних дыхательных
путей, гриппоподобный синдром; кашель; инфекции мочевыводящих путей;
усиление аллергии; бессонница; головокружения, гипертензии; кашель,
диспептические явления; периферические отёки.

- нечастые: анемия, тромбоцитопения; тревога; сонливость; шум в ушах;


тахикардия, аритмия; рвота; аллопеция, крапивница;

- редкие: спутанность сознания; застойная сердечная недостаточность; язва


желудка, двенадцатиперстной кишки, изъязвления пищевода, перфорация
кишечника, панкреатит; повышение уровня ферментов печени;
ангионевротический отёк, буллезные высыпания.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 являются эффективным
и перспективным классом лечебных средств в терапии
ревматических заболеваний, и по эффективности они не
уступают препаратам, определенным как «золотой
стандарт» противоревматической терапии.