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Les traumatismes

vertébro-médullaires
I.F.S.I. Saint-Egrève
28 Octobre 2009.
Dr Romain CARRON
Service de neurochirurgie
CHRU de Grenoble.
1
Les traumatismes vertébro-
médullaires

 Généralités ,épidémiologie, pré-requis


anatomique et physiologique.
 Classification anatomo-fonctionnelle des
lésions et leur risque.
 Prise en charge thérapeutique.
 Rôle propre de l’infirmière

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Epidémiologie
données chiffrées en France

 Données françaises imprécises.


 600 000 handicapés en France.
 1% de la population française.
 40 000 personnes ( para ou
tétraplégiques).
 Tétraplégiques (50% des blessés
médullaires – 700 nouveaux cas an).

3
Epidémiologie

 Incidence: 1000-1300 nouveaux cas


/an.
 Population jeune ( 60% < 25 ans)
 Masculine.
 Facteurs étiologiques.

4
Épidémiologie
Facteurs étiologiques

 Accident de circulation (49% des cas)


- voiture.
- deux roues (moto).
 Accidents de travail.
 Sport (Ski, parapente).
 Tentative de suicide.
 Alcool ++.

5
Les traumatismes vertébro-
médullaires dans notre région.

Causes les plus fréquentes


Accident de voie publique.
Accident de sport.
 Ski.
 Parapente.

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La colonne vertébrale

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La segmentation rachidienne

Rachis cervical

Rachis thoracique
(dorsal)

Rachis lombaire

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Le rachis cervical supérieur

 Condyles occipitaux.
 Atlas (C1).
 Axis (C2).
 Processus odontoïde
(Dent de l’axis).
 Disque C2-C3.

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Le rachis cervical supérieur

 Condyles occipitaux.
 Atlas (C1).
 Axis (C2).
 Processus odontoïde
(Dent de l’axis).
 Disque C2-C3.

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Le rachis cervical inférieur

 C3 à C7.
 Vertèbre cervicale
« type ».
 Largeur relative du
canal rachidien.

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Le rachis thoracique
 12 vertèbres
dorsales (T1-T12).
 Étroitesse du canal
vertébral ++.
 Grill costal.
 Gravité des atteintes
thoraciques.

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Le rachis thoracique
 12 vertèbres
dorsales (T1-T12).
 Étroitesse du canal
vertébral ++.
 Grill costal.
 Gravité des atteintes
thoraciques.

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Le rachis lombaire
 5 vertèbres
lombaires (L1 à L5)
 Charnière dorso-
lombaire.
 Zone de prédilection
 Fracture de L1.

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Le rachis lombaire
 5 vertèbres
lombaires (L1 à L5)
 Charnière dorso-
lombaire.
 Zone de prédilection
 Fracture de L1.

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Le segment mobile rachidien
 Eléments de
cohésion disco-
ligamentaires entre
chaque niveau
vertébral.
 Notion
d’instabilité.

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Les éléments disco-ligamentaires de
cohésion intervertébrale
Ligament
vertébral
commun
antérieur et
postérieur.
 Longitudinal
ventral et dorsal
 Ligament
jaunes
 Ligaments
inter-épineux
 Ligaments
supra-épineux.
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Le canal vertébral

 Le contenu
 La moelle
(De C1 à L2)
 Les racines de la
queue-de-cheval
 (L2 à S2)

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Croissance différentielle moelle et
colonne vertébrale

19
Niveaux médullaire et
rachidiens
 Décalage entre le
niveau d’atteinte de
la moelle et la
vertèbre fracturée.
 Cas d’une fracture
de T8.
 Paraplégie T10.

20
Le contenu du canal vertébral
Éléments neuro-méningés

21
Le contenu du canal vertébral
Éléments neuro-méningés

22
Physiologie médullaire
 Voies de la motricité.
 Voies de la sensibilité.
 Fonction végétative (système
sympathique).
 Fonctions génito- sphinctériennes
 Fonctions respiratoires.
 Innervation du diaphragme (nerf
phrénique (C4).

23
Principales voies
sensitivomotrices de la moelle

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Classification anatomo-fonctionnelle
des traumatismes vertébro-
médullaires.

  Lésions disco-ligamentaires.
  Lésions disco-corporéales.
  Lésions mixtes.

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Lésions disco-ligamentaires

 Atteinte des moyens d’union


ligamentaires inter-vertébraux. (SMR)
 Pas de tendance spontanée à la
cicatrisation.
 Instabilité rachidienne.
 Neuro-agressivité.
 Type prédominant au niveau cervical.
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Lésions disco-ligamentaires

 Entorses graves.
 Luxation uni ou
bi-latérale.
 Fracture/luxation.
 Instabilité.

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Les lésions disco-corporéales
 Lésion intéressant le corps vertébral.
 3 stades (gravité croissante).
 Simple tassement à l’éclatement
vertébral (« burst » fracture)
 Région dorso-lombaire.

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Les lésions disco-corporéales
de gravité croissante

29
Les lésions disco-corporéales
les risques
 Fragment intra-canalaire.
 Compression des éléments neuro-méningés.
 Neuro- agressivité.

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Les lésions mixtes
 Association des deux types précédents.
 Gravité souvent majeure.
 Traitement chirurgical.

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Prise en charge thérapeutique

 Pré-hospitalière (SAMU/ SMUR)


 Tout blessé suspect de traumatisme vertébro-
médullaire doit être mobilisé avec précaution.
 (Lésion rachidienne potentiellement instable,
aggravation neurologique possible)
 Collier cervical rigide.
 Mobilisation en bloc.
 Respect axe tête- cou- tronc.
 Pas de mobilisation intempestive.

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Prise en charge thérapeutique
 Examen clinique
- Général ( Crâne, Thorax, Abdomen,
membres)
 Recherche de lésions
associés.
- Paramètres hémodynamiques,
respiratoires.
- Spécifique : neurologique.
 Troubles de conscience : « Tout malade comateux
est un traumatisé vertébro-médullaire jusqu’à
preuve du contraire ».
Mobilisation en bloc( Matelas coquille).

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Examen neurologique

 Analyse de la motricité (des 4 membres).


 Déficit moteur (complet ou incomplet,
intensité, niveau ).
 Analyse de la sensibilité.
 Déficit complet ou incomplet (modalités
sensitives concernées).
 Fonctions sphinctériennes.
 Examen périnéal ( anesthésie en selle,
béance anale au toucher rectal).
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Synthèse de l’examen
neurologique

 2 cas de figures
 Examen neurologique NORMAL .
 Existence de troubles neurologiques.

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Cas du patient déficitaire
 2 cas de figure.
 Déficit complet ou incomplet.
 Niveau lésionnel .
 Risques spécifiques .
 Fiche d’évaluation neurologique.
 Grande prudence pronostique initiale.

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Définitions utiles
 Paraplégie : Déficit moteur des deux
membres inférieurs.
 Tétraplégie : Déficit moteur intéressant les 4
membres.
 Complète : Abolition de toute motricité
volontaire ou de toute sensibilité conscience
sous- lésionnelle.
 Incomplète : Persistance d’une motricité ou
d’une zone de sensibilité sous lésionnelle.

37
Les dermatomes, indicateurs du
niveau lésionnel médullaire

38
Niveau lésionnel des lésions médullaires hautes

C 4 et au-dessus Pronostic vital engagé par atteinte des centres


phréniques (Insuffisance respiratoire iaguë)
C5 Fonction diaphragmatique intacte
Tétraplégie complète
Sensibilité perçue par tête, cou et épaule
C6 Deltoïdes et biceps présents
Flexion du coude possible
Sensibilité présente sur la face externe du bras
C7 Présence des muscles radiaux : extension du poignet
Sensibilité : Face externe de l'avant-bras
C8 Présence du triceps : extension du coude
Présence des extenseurs des doigts
Sensibilité de la face externe du membre supérieur

T1 Présence des fléchisseurs des doigts


Sensibilité : Face interne du bras et de l'avant-bras
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Risques spécifiques

 Phase aiguë : choc spinal


 Troubles neurovégétatifs (dysfonction du
système sympathique).
 Vasoplégie ,collapsus cardiovasculaire,
bradycardie (lésion médullaire haute)
 Insuffisance respiratoire aiguë (lésion au
dessus de C4).
 Rétention urinaire.

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Fiche d’évaluation neurologique

 Score ASIA.
 Motricité et sensibilité
détaillée des quatre
membres.
 Examen périnéal.
 Troubles sphinctériens.
 Valeur médico-légale.

41
Cas du patient non déficitaire

 Options thérapeutiques.
 Douleurs rachidiennes.
 Déformations.
 Troubles de la statique rachidienne.
 Instabilité ou non.

42
Examens complémentaires
 Radiographies
standards
 Face, profil, ¾
 Niveau cervical
 Niveau dorso-
lombaire
 Scanner rachidien

43
Scanner du rachis

44
Modalités thérapeutiques

 Traitement orthopédique non


chirurgical.
 Traitement chirurgical.

45
Traitement orthopédique
 Fonctionnel, symptomatique.
 Immobilisation par collier cervical
souple, rigide.
 Minerve moulée 3 appuis.
 Corset.
 Halo.

46
Finalités du traitement chirurgical

 Fixation (ostéosynthèse).
 Décompression neuro-méningée
(laminectomie).
 Correction des troubles de la statique
rachidienne.

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Choix du traitement
 En urgence ou non.
 Instabilité de la lésion traumatique.
 Existence de signes neurologiques.
 Troubles importants de la statique du
rachis.
 Terrain
 Contexte clinique (lésions associées).

48
Exemples de traitement chirurgical Cas
d’une luxation cervicale C5-C6
- Accident de voie publique
- Lésion disco-ligamentaire
sévère.
- Luxation cervicale avec
accrochage articulaire
bilatéral C5-C6.
Traitement
- Réduction sous anesthésie.
- Abord cervical antérieur
 Dissectomie + greffe.
 Ostéosynthèse C5-C6 .

49
Luxation cervicale bilatérale C5-C6 avant
et après traitement (Dr Ashraf)

Pré-opératoire 50
Post-opératoire
Lésions de la charnière dorso-lombaire
-Accident de ski, pas de troubles
neurologiques
-Fracture disco-corporéale de L1.
Traitement: Chirurgie par voie
postérieure.
Laminectomie Ostéosynthèse Th11 à L2-

51
Cas d’une lésion médio-thoracique

- Accident de ski,
- Paraplégie complète.
- Lésion mixte en Th4-
Th5.
- Traitement
Chirurgie par
voie postérieure
Laminectomie.
Ostéosynthèse pluri-
étagée.

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Cas d’un traitement orthopédique
 Accident de ski,
 Pas de troubles
neurologiques.
 Lésion disco-corporéale de
L1.
 Facture tassement
cunéiforme
 Traitement Orthopédique
( Corset)

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Rôle spécifique de
l’infirmière dans la prise en
charge des blessés
vertébro-médullaires

54
Panorama des missions de l’infirmière

 Prévention des complications du décubitus.


 Complications multiples
 Redoutables.
 Aide spécifique pour les actes de la vie
quotidien (handicap)
 Education gestuelle et technique (auto-
sondage)
 Soutien psychologique (patient et son
entourage.

55
Complications du décubitus

 Cutanées
 Thrombo-emboliques.
 Urinaires.
 Pulmonaires.

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Complications urinaires
 En pré-opératoire
 Rétention aiguë d’urine.
 Pose d’une sonde urinaire
systématique.
 Risque infectieux et lithiasique.
 Complications rénales.
 Stimulation des boissons pour diurèse
abondante. (1.5 à 2L jour)
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Participation à prise en charge des
troubles sphinctériens.

 Éducation à l’ auto sondage intermittent


(pluri-quotidien (6-7)j).
 Éducation des patients à l’hygiène lors
de la pose.
 Agents pharmacologiques.
 Traitement des infections urinaires.

58
Complications pulmonaires

 Décompensation respiratoire.
 Multi-factorielle.
 Paralysie des muscles respiratoires
accessoires (intercostaux)
 Infections : Encombrement broncho-
pulmonaire, nosocomiales.
 Iatrogène : morphiniques.
 Thrombo-embolique.

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Complications thrombo-emboliques

- Fréquentes, potentiellement graves.


- Contention élastique des membres inférieurs
(bande Biflex).
- Traitement anti-coagulant préventif (HBPM).
- Surveillance régulière de l’état vasculaire.
- Echo-doppler veineux (Contrôle fréquent)

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Complications cutanées
 Escarres (quelques heures)
 Facteurs favorisants : Immobilité,
vasoplégie cutanée, sensibilité altérée.
 Surveillance : Points d’appui,état
cutané.
 Moyens : Lit adapté matelas anti-
escarre, changements de position
réguliers.

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Autres soins spécifiques
 Soins digestifs
 Pose sonde naso-gastrique
(siphonnage).
 Ileus paralytique.
 Vidange de l’ampoule rectale
(fécalome), massage abdominal.
 Troubles de la thermo-régulation.
(sueurs, hyperthermie)
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Surveillance post-opératoire
 Usuelles : Constantes.
 Examen neurologique (aggravation ou
régression d’un déficit).
 Fonctions sphinctériennes.
 Drains de redon (quantité,nature de
l’écoulement).
 Ablation des drains à la 48 heure.
 Décubitus latéral alterné. (Pas d’appui sur la
cicatrice).
 Lever précoce au premier jour si possible.
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Aide pour les actes de la vie
quotidienne

Handicap
Situation de dépendance
Prise des repas.
- Toilette.
- Communication.

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Soutien psychologique
 Patient et son entourage.
 Violence psychique considérable.
 Relations difficiles
 Vécu de la situation de dépendance
 Identification et empathie vis-à-vis de
patients jeunes.
 Multiples questions délicates
(sexualité, procréation, avenir professionnel).

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Merci de votre attention

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