Osteomielitis

Osteomielitis.
Clasificación según evolución clínica

• Aguda < 2 semanas

• Subaguda 2-4 semanas

• Crónica > 4 semanas

 Osteomielitis
Clasificación según patogenia

• Primaria

Por contigüidad

Postraumática
• Secundaria
Postquirúrgica
 Osteomielitis
Etiología

• Causa más frecuente (> 50%): S. aureus

• Infecciones mixtas:
–Osteomielitis secundarias

–Osteomielitis crónicas
 Osteomielitis
Otras etiologías (5-25%)
 RN Streptococcus, BGN
 Niños 3-5 años H. influenzae
 Anemia falciforme Salmonella enteritidis
 Drogadicción (IV) P. aeruginosa
 Secundarias y nosocomiales Gram negativas
 Vértebral Brucella, tuberculosis
 Anaerobios Bacteroides, Peptostreptoc.
 Osteomielitis
Patogenia
Cartílago
articular

Hueso esponjoso
epífisis
arteria
Línea epifisal
Cartílago
de crecimiento

diáfisis Hueso compacto

Médula ósea

Infancia-adolescencia adulto
 Metáfisis de
huesos largos
hematógena

vértebra

Osteomielitis
Patogenia

secundaria
Inoculación directa
 Osteomielitis
PatogeniaHueso compacto
Trabéculas
Hueso esponjoso
osteón

Canal de
Havers

periostio

Canal de
Volkmann
 Osteomielitis
Patogenia:
Factores bacterianos
•Receptores específicos: para colágeno y proteínas óseas
•Glicocálix bacteriano: formación de biocapas
 Osteomielitis
Bases microbiológicas
Profilaxis
• Profilaxis antiestafilocócica en cirugía
de prótesis
• Cementos con antimicrobianos
 1- Osteomielitis Aguda
• La osteomielitis aguda hematógena es frecuente en los
niños y la localización mas frecuente es a nivel de la rodilla
 1- Osteomielitis Aguda
• La osteomielitis aguda hematógena es frecuente en los
niños y la localización mas frecuente es a nivel de la rodilla

• Es 2 veces mas frecuente que la artritis aguda

 1- Osteomielitis Aguda
• La osteomielitis aguda hematógena es frecuente en los
niños y la localización mas frecuente es a nivel de la rodilla

• Es dos veces mas frecuente que la artritis aguda

• Es una infección ósea de origen bacteriano

(El estafilococo dorado es el germen mas
frecuente)
 1- Osteomielitis Aguda
• La osteomielitis aguda hematógena es frecuente en los
niños y la localización mas frecuente es a nivel de la rodilla

• Es dos veces mas frecuente que la artritis aguda

• Es una infección ósea de origen bacteriano

(El estafilococo dorado es el germen mas frecuente)

• La gravedad de esta patología es importante, pero

puede ser bien controlada si el diagnóstico es precoz y si
el tratamiento es el correcto
 Osteomielitis aguda hematógena del niño

Puerta de entrada
– La lesión cutánea es la vía mas frecuente (furúnculo -
impétigo) como también una angina etc....
 Osteomielitis aguda hematógena del niño

Puerta de entrada
– La lesión cutánea es la vía mas frecuente (furúnculo -
impétigo) como también una angina etc....

La difusión es hematógena y compromete :

– las regiones metafisiarias, debido a la gran
vascularización de estas zonas fértiles (cartílagos de
conjugación)
– y las articulaciones por la sinovial
INICIO

Síndrome infeccioso ligado a la bacteriemia

- Fiebre 39° - 40° C
- Escalofríos (bacteriemia)  Hemocultivos
- Cefaleas
- Alteración del estado general
INICIO

• Síndrome infeccioso ligado a la bacteriemia

- Fiebre 39° - 40° C
- Escalofríos (bacteriemia)  Hemocultivos
- Cefaleas
- Alteración del estado general
• Dolores vivos, localizados, pulsátiles
INICIO

• Síndrome infeccioso ligado a la bacteriemia

- Fiebre 39° - 40° C
- Escalofríos (bacteriemia)  Hemocultivos
- Cefaleas
- Alteración del estado general
• Dolores vivos, localizados, pulsátiles
• El examen busca evaluar el dolor a la palpación suave,
en el estado inicial no hay muchos signos clínicos
 Osteomielitis
Clínica
hematógena secundaria
• Trauma previo •Lesión de partes
• Niños: cuadro séptico blandas
agudo •Fiebre
• Adultos: cuadro subagudo •Signos locales

• Dolor, impotencia
funcional
isquémica
• Fístulas
 Osteomielitis
Diagnóstico
Clínica
Alteraciones
Diagnóstico por hematológicas
imagen y bioquímicas

Diagnóstico
Diagnósticomicrobiológico
microbiológicodirecto
directo
Resonancia magnética Gammagrafía con Indio
osteomielitis vertebral osteomielitis de tibia
 Osteomielitis
Diagnóstico microbiológico
• DIRECTO
Identificación y
Cultivo antibiograma

Tinción urgente
(Gram, ZN)

• INDIRECTO
– Patógenos específicos como Brucella
 Osteomielitis
Diagnóstico microbiológico directo

Hemocultivo
– 60% Positivo en: osteomielitis hematógenas
• niños
– Bajo rendimiento en:
• formas crónicas
• Osteomielitis isquémica
• Osteomielitis por contigüidad
 Osteomielitis
Diagnóstico microbiológico directo

Punción/aspiración
– 60-70% cultivo positivo
 Osteomielitis
Diagnóstico microbiológico directo

Biopsia ósea
– 90% cultivo positivo
– Recomendable
cuando la punción con
aguja es negativa.
– adultos
 Osteomielitis
Diagnóstico microbiológico directo

• Exudado de fístulas
– Muestra NO
recomendable
– Flora contaminante
del trayecto fistuloso
Laboratorio
- Velocidad de eritrosedimentación aumentada
- Proteína C reactiva elevada
- Seromucoides ++ (alfa-glico-proteínas)
- Polinucleosis
Laboratorio
- VSG aumentada
- PCR elevada
- Seromucoides ++
- Polinucleosis

Hemocultivos
seriados +

Antibiograma El staphylococcus aureus

es el germen mas frecuente
Osteomielitis aguda hematógena del niño

Radiología: NEGATIVA en la fase de

inicio
 Osteomielitis aguda hematógena del niño
• Al principio se produce una trombosis favorecida por el calibre de las
venas metafisiarias del niño, lo que lleva a una disminución de la
velocidad del flujo sanguíneo
 Rol del traumatismo
Luego de un traumatismo óseo en el niño, la importante red venosa se puede sufrir una
trombosis lo que puede favorece el éstasis sanguíneo y permitir que cualquier infección
distante pueda desarrollarse
 Osteomielitis hematógena aguda

En el Niño
Rodilla
Cadera
Hombro
 Osteomielitis Aguda Hematógena

En el Niño En el adulto
Rodilla Fémur
Cadera Columna
Hombro Pie
 Osteomielitis aguda hematógena

• En el adulto joven, la osteomielitis es rara

- Ella es favorecida por un terreno propicio, una enfermedad
crónica o la droga
- Todas las localizaciones son posibles: columna, pelvis, etc..

• En el adulto, ella se puede presentar

- Luego de una infección genito-urinaria (raquis +) con bacilos
Gram -
- Las insuficiencias vasculares periféricas son una causa
predisponente
- Con la asociación de la diabetes, se tiene un compromiso
multimicrobiano
 Osteomielitis aguda hematógena

CENTELLOGRAFIA OSEA
• Esencial para el diagnóstico en urgencia

10 seg

Hiperfijación
precoz

5 mn
Osteomielitis hematógena aguda
La radiografía será positiva en forma tardía

J + 16
La RMN muestra con rapidez la presencia de pus

 Osteomielitis

 Absceso de
partes blandas

 Osteomielitis
Tratamiento
- Antibióticos adaptados
- Doble terapia intravenosa
(6 semanas)
Tratamiento
- Antibióticos adaptados
- Doble terapia intravenosa
(6 semanas)
- Luego una terapia por vía
oral de 6 meses a 1 año
Tratamiento
- Antibióticos adaptados
- Doble terapia intravenosa
(6 semanas)
- Luego una terapia por vía
oral de 6 meses a 1 año

Vigilancia laboratorial y radiográfica

La curación se obtiene mediante el
tratamiento precoz y eficaz

5 meses después
 Osteomielitis Aguda Hematógena

FASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICO

- Fiebre oscilante
- Astenia - palidez
- Dolores
Signos locales :
- Edema
- Inflamación
Rubicundez
Calor local
- Fluctuación (absceso)
FASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICO

LA ECOGRAFIA muestra
• El absceso
• El desprendimiento perióstico
• El edema de partes blandas
RADIOGRAFIA

• Aspecto lacunar

• Reacción perióstica
FASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICO

PUNCION Pus Antibiograma

Osteomielitis hematógena aguda del niño

Niño de 15 años
Osteomielitis luego de una herida en el
dedo pulgar:
Esclerosis y reacción perióstica
 Osteomielitis hematógena aguda del Niño

Osteomielitis neonatal 5 meses: lisis metafisiaria A 13 años

reacción perióstica
 Evolución sin tratamiento:

En ausencia de tratamiento, se produce una fistulización

con secreción de pus hacia el exterior
• Evolución sin tratamiento :

• Fístula con secreción

purulenta en caso de
retención del secuestro

• Se puede producir, la
desintegración de los restos
óseos (secuestros) que son
eliminados con la secreción
purulenta

• Osteítis crónica

• Eczema cutáneo
Sin tratamiento :
EVOLUCION HACIA LA FASE DE ESTADO
Con secuestros (desprendimiento de las zonas de necrosis óseas)
y reconstrucción ósea (bajo el periostio desprendido)
Sin tratamiento :
EVOLUCION HACIA LA FASE DE ESTADO
Con secuestro (desprendimiento de zonas óseas necróticas)
y reconstrucción ósea (bajo el periostio desprendido)

RADIOGRAFIA

– Aspecto en escarapela
– Engrosamiento perióstico
– Engrosamiento cortical
Tratamiento quirúrgico: Secuestrectomía
Los secuestros actúan como cuerpos extraños.
Con tendencia a la eliminación (si es posible)
Se deben eliminar todos los restos de tejidos necróticos !
 Evolución de una osteomielitis del húmero

Adolescente de 17 años
Dolores presentados después de un
juego de fútbol americano
Luego aparición de fiebre
Brazo caliente, doloroso, inflamación
y luego fluctuación

Después de 15 días
 Evolución de una osteomielitis del húmero

Punción: pus
Antibiograma
Tratamiento antibiótico

Después de 15 días 20 días

Evolución de una osteomielitis del húmero

Día 15 Día 20 Día 30

Evolución de una osteomielitis del húmero

Día 15 Día 20 Día 30 Día 40

 Necrosis y
reconstrucción

Día 45
Día 45 Secuestrectomía
Día 45 Secuestrectomía
Secuestrectomía Día 15 (post-operatorio)
Secuestrectomía Cirugía (día 15) Día 45
 Tratamiento

• El tratamiento quirúrgico comprende :

- La exéresis de los secuestros
- La eliminación de todos los tejidos necróticos,
conservando solamente al tejido sano

• El hueso puede quedar expuesto debido a los

lavados repetidos

• La cicatrización espontánea es llamada “dirigida”

 Osteomielitis de la tibia
Desbridamiento intenso

El hueso puede quedar expuesto debido a los lavados a repetición

La cicatrización espontánea en forma “dirigida”

Tejido de granulación Epidermización periférica

Caso de osteomielitis vertebral

• El importante lecho venoso entre los

plexos internos y externos
• las comunicaciones importantes con
el sistema venoso Porta
• el sistema valvular ....

explican el flujo retrógrado y

las frecuentes diseminaciones
infecciosas (y metastásicas)
 Osteomielitis vertebral

2 meses

Mujer de 55 años: espondilodiscitis a E. coli

 Osteomielitis vertebral

Destrucción completa del disco y parcial de los 2 cuerpos vertebrales

 Evolución de la osteomielitis
• La curación se obtiene gracias al tratamiento quirúrgico y a la
antibioticoterapia prolongada

• Las recidivas son frecuentes, con periodos de retención (fiebre,

abscesos)
 Osteomielitis hematógena aguda

COMPLICACIONES

• Diversas localizaciones óseas al mismo tiempo son posibles

(metáfisis, vértebras)
• Absceso a distancia : cerebro, pulmón
• Septicemia, endocarditis infecciosa etc.
 Osteomielitis hematógena aguda

Complicaciones locales
• Pandiafisitis : difusión a toda la diafisis
• Artritis : por la diseminación de gérmenes a través del cartílago de
crecimiento (destrucción de la articulación)

Secuelas de pandiafisitis
+ desprendimiento
epifisiario
 Osteomielitis hematógena aguda

Complicaciones locales
• Pandiafisitis
• Artritis
• El cartílago de conjugación puede estar comprometido
Epifisiodesis (graves consecuencias sobre el crecimiento)

Epifisiodesis de
la extremidad
inferior del fémur
 Secuelas : Epifisiodesis

D I
Perfil

Desaparición del cóndilo externo

 Secuelas - Complicaciones

Pandiafisitis del radio

Acortamiento del fémur
Epifisiodesis del extremo distal
Fractura secundaria
Complicaciones locales
• Pandiafisitis
• Artritis
• Epifisiodesis
• Osteítis crónica
– Fístulas permanentes
 Osteomielitis hematógena aguda

FORMAS CLINICAS
• La forma sub-aguda
- Dolores severos, intensos, comparables a una fractura
- Cuadro infeccioso severo
• La forma crónica
– El cuadro clínico es menos intenso
– La radiografía muestra una imagen de laguna ósea
es el absceso central de BRODIE

Pequeña laguna en el seno Laguna aislada

de una densificacion
• La forma crónica
– El cuadro clínico es menos intenso
– La radiografía muestra una imagen lacunar
es el absceso central de BRODIE

Laguna en la
diafisis humeral
 • Aspecto de una densificación ósea
alrededor de una pequeña laguna

• Osteomielitis compatible con el

diagnóstico de un osteoma osteoide

H - 33 años
• La forma crónica
– El cuadro clínico es menos intenso
– La radiografía muestra una imagen lacunar
es el absceso central de BRODIE

La RMN muestra la presencia de líquido en el

interior de la laguna
• La forma crónica
– El cuadro clínico es menos intenso
– La radiografía muestra una imagen lacunar
es el absceso central de BRODIE
– La RMN muestra la presencia de liquido en el interior de la laguna
– Este tipo de forma radiológica pseudo tumoral puede evocar otros
diagnósticos
en particular un tumor óseo :
- Sarcoma osteogénico
- Granuloma eosinófilo
La forma crónica: el absceso de Brodie
• El tratamiento quirúrgico consiste a evacuar el absceso y realizar una
limpieza completa de la osteítis con cicatrización dirigida y
antibioticoterapia
 necrosis
Secuestro óseo

Absceso
subperióstico

Fístula

Fractura en
terreno
patológico
Caso clínico
Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la
noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear
desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde
la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización
presenta dolor en la cadera

1 - ¿Qué diagnóstico haría usted?

Respuesta:
Artritis infecciosa de cadera
Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la
noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear
desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde
la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización
presenta dolor en la cadera

2 - ¿Qué exámenes radiológicos pediría

usted y que buscaría?
Respuesta:
Radiografía simple de la cadera (Frente y
perfil) que no deberían mostrar
anormalidad en este estadio.
Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la
noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear
desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde
la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización
presenta dolor en la cadera

Q 3: Que exámenes de laboratorio pediría?

Hospitalización
Hemograma, VSG, PCR, hemocultivos a
repetición
Vía venosa central instalada
 Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la
noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear
desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde
la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización
presenta dolor en la cadera

4 - ¿Qué otros exámenes clínicos pediría?

Un ultrasonido para buscar un derrame
articular (o IRM)
PUNCION explorativa y evacuadora, examen
bacteriológico
Centellografía de la cadera que debería ser
positiva
Búsqueda de la puerta de entrada
 Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la
noche, traído por sus padres, inquietos por verlo
cojear desde la mañana. El niño presenta fiebre de
39° desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la
movilización presenta dolor en la cadera.

5 - ¿Cual es el tratamiento a seguir?

Respuesta:
Tratamiento antibiótico inmediato por vía venosa.
Adecuación del tratamiento antibiótico a los
resultados bacteriológicos.
Reposo total:
Vigilancia del resultado laboratorial.