Институт повышения квалификации специалистов

здравоохранения МЗ Хабаровского края

Кафедра анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи

Унжаков Виталий Владимирович

зав. кафедрой, д.м.н.

Травма грудной клетки

Унжаков Виталий Владимирович 1

Никогда не знаешь когда случится
травма
 Торакальные повреждения являются причиной летальных исходов в
четверти всех случаев травм/
В 85-90 % случаев торакальной травмы достаточно консервативных
методов терапии.

Потребность в оперативном вме­шательстве возникает в 10-15 %

случаев.
 ОБЩИЙ ПОДХОД К ПОВРЕЖДЕНИЯМ ГРУДИ
Протокол ATLS (Advanced Trauma Life Support),
Алгоритм: <C> A-B-C-D-E для первичного и вторичного
обследования.
Во время фазы “B” первичного осмотра важно выявить угро­жающие
жизни повреждения грудной клет­ки и устранить их последствия,
прежде чем продолжить обследование.
 К угрожающим жизни повреждениям от­
носят следующие:
♦ Напряженный пневмоторакс.
♦ Открытый пневмоторакс.
♦ Массивный гемоторакс.
♦ Флотирующие переломы грудной клетки.
♦ Тампонада сердца.
К повреждениям, которые должны быть выявлены во время
вторичного обследова­ния, относятся:
♦ Повреждение аорты.
♦ Контузия легкого.
♦ Контузия миокарда.
♦ Разрыв диафрагмы.
♦ Повреждения трахеи и бронхов.
♦ Повреждения пищевода.
Эта презентация посвящена диагностике и лече­нию
угрожающих жизни повреждений, кото­рые должны
быть выявлены еще при первич­ном обследовании
 Напряженный пневмоторакс (рис. 2, 3, 4)
Напряженный пневмоторакс развивает­ся при поступлении воздуха в плевральную
полость. Благодаря возникновению в разо­рвавшейся плевре клапанного эффекта, воз­дух
нагнетается в плевральную полость во время вдоха или кашля, но не может ее по­кинуть
во время выдоха. Скопление воздуха сопровождается повышением его давления, что
приводит к спадению поврежденного легкого и, в дальнейшем, к смещению средо­стения
в сторону, противоположную сторо­не повреждения. Как следствие структуры средостения
сдавливаются, а крупные со­суды пережимаются, что сопровождается снижением
венозного возврата и сердечного выброса.
 Имеется левосторонний напряжен­ный пневмоторакс со
смещением средостения вправо.
Как правило, это состояние должно быть распо­знано
клинически, при этом лечеб­ные мероприятия не должны
откла­дываться до получения результатов рентгенографии.
 . A — Рентгенография грудной клет­ки,
демонстрирующая правосто­ронний пневмоторакс
(край легкого отмечен стрелкой).
Б — Левосто­ронний пневмоторакс (стрелка) с
вероятным левосторонним раз­рывом диафрагмы
— средостение смещено вправо, что может указы­
вать на напряжение. Также имеется контузия
(ушиб) левого легкого.
 Причины пневмоторакса при травме

♦ Проникающая травма грудной клетки, на­пример, колотая рана.

♦ Тупая травма грудной клетки с поврежде­нием или без повреждения ребер.

Искусственная вентиляция легких с по­ложительным давлением у пациента с уже

имеющимся ненапряженным пневмото­раксом

♦ Следствие катетеризации подключичной или внутренней яремной вен.

 Клинические признаки напряженного гемоторакса
♦ Респираторный дистресс.
♦ Тахикардия и гипотензия.
♦ Одностороннее ослабление или отсут­ствие дыхания.
♦ Коробочный звук при перкуссии на сто­роне поражения.
♦ Снижение комплайнса легких.
♦ Смещение трахеи в неповрежденную сто­рону (выявляется не всегда).
♦ Набухание шейных вен (не всегда).
Лечение
Так как диагноз может быть установлен
клинически, лечение не должно отклады­
ваться до получения результатов рентгено­
графии.
Дайте кислород чрез лицевую маску с
высоким потоком.
Показан торакоцентез с помощью иглы с
последующей незамедлительной
установкой межреберного дренажа.
Игольный торакоцентез является
процедурой, при которой возможны
осложнения, среди которых описаны
кровотечения.
ТОРАКОЦЕНТЕЗ(ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ)
1. Показан при клинически диагностированном пневмотораксе (не следует ожидать
результатов рентгенографии).
2. Выполните обработку кожи.
3. Используйте канюлю большого диаметра, по меньшей мере, 16G (для обеспечения
достаточной глубины). Удалите белый кол-пачок Люэра и прозрачную камеру, на
которую крепится колпачок.
4. Введите открытую канюлю на стороне по-вреждения перпендикулярно
поверхности тела во втором межреберном промежутке по среднеключичной линии.
5. Если пневмоторакс сопровождается нако-плением воздуха под давлением
(напряженный пневмоторакс), может быть слышен свист выходящего воздуха при
попадании канюли в плевральную полость — дайте этому воздуху выйти. Удалите иглу,
оставив канюлю на месте.
6. Оставьте канюлю открытой на воздух. Избегайте перегибания канюли и не
удаляйте ее до установки межреберного дренажа.
7. Независимо от того был ли пневмоторакс выявлен или нет, после пункции следует
обязательно установить плевральный дренаж для формального его лечения. После
дренирования канюля может быть безопасно удалена.
Открытый пневмоторакс
Открытый пневмоторакс возникает при
наличии открытого ранения грудной клетки.
Если размер дефекта превышает три
четверти диаметра трахеи, то воздух входит
напрямую в грудную клетку через рану во
время вдоха. Это происходит в связи с
относительно меньшим сопротивлением
потоку, возникающим при движении
воздуха через отверстие в грудной клетке.
Клинические признаки
Признаки, характерные для простого
пневмоторакса (ослабление дыхания,
коробочный звук и сниженная экскурсия
грудной клетки) в сочетании со звуком
«подсасывающей раны грудной клетки»,
возникающим в связи с поступлением
воздуха в грудную полость во время вдоха.
Лечение открытого пневмоторакса
1. 100 % кислород через лицевую маску.
2. При неадекватной оксигенации или
вентиляции показана интубация и
искус¬ственная вентиляция с
положительным давлением.
3. Установите плевральный дренаж.
4. Как правило, требуется торакотомия.
5. Если первичное закрытие дефекта
невозможно, может быть использована
повязка на рану, которая фиксируется
пластырем с трех сторон, оставляя
четвертую сторону свободной. Также может
быть использован замок Ашермана. В обоих
случаях формируется клапан, позволяющий
воздуху выходить из плевральной полости
во время выдоха, но не дающий заходить
об¬ратно во время вдоха
 Причины

♦Переломы ребер.

♦Повреждение межреберных сосудов.

♦Повреждение венозных сосудов паренхимы легких.

♦Повреждение артерий (реже).

Массивный гемоторакс

Определяется как скопление более 1500 мл крови в

плевральной полости. Может быть связан как с тупой,
так и с проникающей травмой грудной клетки.

Отмечаются признаки
гиповолемического шока.

Терапия гемоторакса и кровопотери

должны проводиться одновременно.
1.Признаки тупой или проникающей травмы грудной клетки.

2.Ограниченная экскурсия грудной клетки.

3.Ослабление или отсутствие дыхательных шумов при аускультации.

4.Тупость при перкуссии.

5.Смещение трахеи (редко).

Лечение открытого пневмоторакса
1. Кислород (высокий поток).
2. Установка плеврального дренажа
(устанавливается на передней поверхности,
если имеется сопутствующий
пневмоторакс).
3. Адекватный сосудистый доступ для
восполнения кровопотери.
4. Ряду пациентов с массивным
гемотораксом показана торакотомия.
Показания к торакотомии включают:

-одномоментный сброс
более 1500 мл крови из
одной половины
грудной клетки или

-продолжающаяся
-сохраняющаяся
кровопотеря с тем-
потребность в
пом более 250
гемотрансфузии.
мл/ч,
Флотирующие переломы грудной клетки
Флотация грудной клетки возникает при переломе двух и более ребер по двум и более линиям.

Это приводит к образованию сегмента грудной клетки, движущегося независимо. Флотирующий участок
движется внутрь во время вдоха и наружу при выдохе.

Сегмент может быть боковым или передним в зависимости от локализации перелома ребер.

Флотирующий перелом грудной клетки может сочетаться со значительным повреждением подлежащих

участков легких.

Флотационное повреждение грудной клетки

вследствие множественных переломов ре-
бер со смещением. A — фронтальный
рентгеновский снимок грудной клетки. Б —
трехмерная реконструкция рентгеновской
компьютерной томограммы.
Клинические признаки флотирующих переломов

1. Сильная боль в грудной клетке.

2. Парадоксальная подвижность стенки грудной клетки (если пациент сдерживает

дыхание вследствие острой боли, данное проявление может быть стертым).

3. Гипоксия (связанная с неадекватной вентиляцией или ушибом легкого).

4. Крепитирующие или определяемые при пальпации переломы ребер.

5. Переломы ребер на рентгенограмме.

Флотационное повреждение грудной клетки
вследствие множественных переломов ре-
бер со смещением. A — фронтальный
рентгеновский снимок грудной клетки. Б —
трехмерная реконструкция рентгеновской
компьютерной томограммы.
Лечение флотирующих переломов

1. Кислородотерапия (высокий поток).

2. Анальгезия для обеспечения адекватной вентиляции.

При наличии оснащения и опыта, установите
эпидуральный или паравертебральный катетер.

3. Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.

(По показаниям)
Тампонада сердца (перикарда)

Тампонада - скопления крови в перикарде.

Развивается при левостороннем

проникающем ранении и при тупой травме.

Желудочки не могут полностью заполняться

и сокращаться.

Нестабильность гемодинамики и остановка

кровообращения по типу беспульсовой
электрической активности.

Клиника схожа с левосторонним

напряженном пневмотораксом.
 Тампонада сердца (перикарда)

Тампонада - скопления крови в перикарде.

Развивается при левостороннем проникающем

ранении и при тупой травме.
Желудочки не могут полностью заполняться и
сокращаться.
Нестабильность гемодинамики и остановка
кровообращения по типу беспульсовой
электрической активности.
Клиника схожа с левосторонним напряженном
пневмотораксом.
 Клинические проявления
1. Глухие тоны сердца.

2. Растяжение шейных вен.

3. Гипотензия.
4. Остановка кровообращения по типу беспульсовой
электрической активности
Лечение тампонады сердца
1. Если предполагается тампонада, она
может быть диагностирована в рамках
алгоритма FAST (фокусная ультразвуковая
оценка при травме) или с помощью пери-
кардиоцентеза.
2. Перикардиоцентез может быть исполь-
зован для устранения тампонады сердца
3. при этом выполняется аспирация крови
из перикардиальной сумки.
4. Специализированная помощь
заключается в кардиоторакальном
хирургическом вмешательстве.