Fractura por ESTRÉS

Matías Jacob
2016
 FRACTURA POR ESTRÉS

▪ DEFINICIÓN: Solución de continuidad total o

parcial de un hueso producida por un trauma
repetitivo de baja energía.

▪ FRACTURA POR FATIGA:

▫ Fuerzas excesivas – Hueso normal
▪ FRACTURA POR INSUFICIENCIA:
▫ Fuerzas normales – Hueso anormal

Infante C, Toro F, Medicina y Traumatología del Deporte. Mediterraneo, 2012

 Son el resultado de cargas submáximas
excesivas y repetitivas sobre el hueso, lo que
causa un desequilibrio entre la reabsorción y
la formación del hueso
 Un aumento en la duración, intensidad o frecuencia de
la actividad física, sin adecuados períodos de descanso,
puede llevar a un aumento de la actividad osteoclástica.
• Cuando el deportista inicia su
temporada de entrenamiento

> aumento de cargas repetitivas

> incremento en la potencia muscular

“superan la capacidad regenerativa del hueso"

Hueso no aumenta su resistencia antes de la tercera semana

de cualquier programa de entrenamiento..
 Historia

▪ Descripta por primera vez en 1855 por

Briethaut (fx por estrés de MTT en militares)
▪ 1956 Devas describió por primera vez una
fractura por estrés en atleta (peroné)
 EPIDEMIOLOGÍA
▪  tibia (49.1%)
▪ tarsals (25.3%)
▪ metatarsals (8.8%)
TARSO: bilateral en 16.6%
▪  femur (7.2%) de los casos
▪ fibula (6.6%)
▪ pelvis (1.6%)
▪  sesamoids (0.9%)
▪ spine (0.6%).

Matheson GO, Clement DB, McKenzie DC, Taunton JE, Lloyd-Smith DR, MacIntyre JG. Stress

fractures in athletes. A study of 320 cases. Am J Sports Med. 1987 Jan-Feb;15(1):46-58.
▪ Maraton fue la actividad más frec
▪ El promedio de tiempo hasta el diagnóstico: 13.5
sem (1 – 78)
▪ Tiempo hasta recuperación : 12.8 sem
▪ Fx de los huesos del tarso >tiempo hasta DX y
recuperación
▪ Radiografía inicial anormal 9.8 %
▪ Tratamiento conservador fue satisfactorio en la
mayoría
 ▪ 1,338 stress fractures
▪ Incidencia total: 0.9%
HOMBRES:
▫ metatarsals (66%)
▫ calcaneus (20%)
▫ lower leg (13%)
MUJERES: (doble bilateralidad)
▫ calcaneus (39%)
▫  metatarsals (31%)
▫ lower leg (27%)

Pester S, Smith PC.Stress fractures in the lower extremities of soldiers in basic training.
Orthop Rev. 1992 Mar;21(3):297-303.
Fisiopatología

▪ TEORÍAS:
1. La acción muscular repetitiva y rítmica
predisponía a la falla ósea
2. La respuesta osteoclástica inicial al estrés puede
superar la formación de hueso nuevo
 Fisiopatología
▪ LEY DE WOLFF: La forma y estructura de los huesos en
crecimiento y de los adultos, depende del estrés y la
tensión -esfuerzos- a los que están sometidos. Alterando
las líneas de tensión, la forma de los huesos puede ser
cambiada». Julius Wolff (1836 – 1902).
1. Microtraumas repetitivos (sobreuso)
2. Alteración de la respuesta biológica del hueso
3. Microfracturas trabeculares
4. Capacidad de remodelación < reabsorción
5. FRACTURA
 ETIOLOGÍA
▪ CAUSAS DE ORÍGEN
MECÁNICO
▫ Microtrauma repetido

▪ CAUSAS DE ORÍGEN
VASCULAR:
▫ Isquemia vascular (deficit
temporal O2)
▫ Compresión capilar
repetida (microlesiones)

1. Does bone perfusion/reperfusion initiate bone remodeling and the stress fracture syndrome? Otter MW, 
Qin YX, Rubin CT, McLeod KJ. Med Hypotheses. 1999 Nov;53(5):363-8.
2. Distribution and natural history of stress fractures in U.S. Marine recruits. Greaney RB, Gerber FH, Laughlin RL, 
Kmet JP, Metz CD, Kilcheski TS, Rao BR, Silverman ED. Radiology. 1983 Feb;146(2):339-46.
 CLINICA

▪ Dolor localizado en hueso

▪ Aumenta con palpación, percusión
▪ Intensifica en actividad deportiva, calma en
reposo
▪ Eritema, edema
▪ Cambio reciente en intensidad o programa de
entrenamiento
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TUMORES ÓSEOS

PERIOSTITIS

TENDINOSIS
 Diagnóstico
▪ Radiología
▫ 50-70% normales
▫ 10 a 21 días: engrosamiento perióstico
▫ 6 – 8 sem: callo fx
▪ Centellograma (bifosfonatos marcados 99mTc)
▫ Captación precoz y localizada .
▫ GO es patológica entre las 6-72 horas
▫ Sensibilidad Especificidad
▫ No útil para seguimiento, no correlación
con clínica (captación 2 años)
M Minoves . he bone scintigraphy in the diagnosis and assessment of sports’ related injuries. CETIR,
Centre Mèdic. Barcelona.
 Diagnóstico

•RM
•>Especificidad
•Sensibilidad estadios tempranos
•Dg precoz
•Línea de fractura, edema concomitante
•Edema perdura en el tiempo

•TC
•Hallazgos positivos 2 a 8 días de la lesión
•Dg de certeza, alta especificidad
•Cortes finos 2mm, útil para el alta deportiva
Diagnóstico
 Protocolo diagnóstico

William A. Romani,* Joe H. GieckMechanisms and Management of Stress Fractures in

Physically Active Persons. J Athl Train. 2002 Jul-Sep; 37(3): 306–314.
 Factores predisponentes
▪ DE LA ACTIVIDAD
 Cambios bruscos frec, intens, duración entrenamiento
 Deportes alto impacto
 Gesto deportivo
 Retorno luego de cese prolong
 Material deportivo
 terreno

▪ DEL DEPORTISTA
 Defectos de alineación MMII: pie cavo, dismetrías, antepie
varo.
 Disbalances musc.
 Patologías clínicas, metabólicas, endócrinas (obesidad)
 Tríada femenina: (ttnos alimentación, hormonales y óseo)

Bennell K, Matheson G, Meeuwisse W, Brukner P. Risk factors for stress

fractures. Sports Med 1999; 28:91-122.
 CLASIFICACIÓN

BAJO RIESGO ALTO RIESGO

▪ Extr. Sup •Cuello femoral

•Sesamoideo
▪ Costillas
•Tibia (cort. Ant)
▪ Pelvis
•Maleolo tibial
▪ Peroné
•2º y 5º MTT
▪ Calcáneo •Escafoides tarsiano
Tratamiento

▪ Mayoría Conservadora
▪ REST
▪ DESCARGA 4 – 6 semanas
▪ Sustituir por ejercicio sin carga (natación)
 FASE I

▪ 1 a 3 semanas
▪ Masajes con hielo
▪ TENS
▪ Magnetoterapia
▪ Ondas de choque
▪ AINES

William A. Romani,* Joe H. GieckMechanisms and Management of Stress Fractures in

Physically Active Persons. J Athl Train. 2002 Jul-Sep; 37(3): 306–314.
 FASE 2

▪ Ausencia de dolor a la movilización y presión

▪ Comienzo de carga parcial ( 1 mes)
▪ Soportes plantares adecuados
▪ Buena evolución: caminar 30 min sin dolor 3 x
sem
 FASE 3

▪ Fases de actividad con períodos de

reposo (favorece remodelado óseo)
▫ 2 sem ejercicios: formación estruct.
Óseas osteonizadas
▫ 1 sem reposo: nuevas estructuras
óseas periósticas
▪ Aumento gradual de intensidad (10
– 15 % sem)

Scully TJ, Besterman G. Stress fracture--a preventable training injury. Mil Med. 1982

Apr;147(4):285–287
Fases de recuperación

REINTEGRO A LA ACTIVIDAD:
1. Rango articular completo sin dolor
2. Fuerza 90%
3. Ausencia de dolor, inflamación, eritema
 FRACTURAS DE
TIBIA Y PERONÉ
 -LA TIBIA ES EL HUESO MÁS COMPROMETIDO
EN DEPORTISTAS (49.1%)

EL PERONÉ ES EL
QUINTO MÁS
RECUENTE (6.6%)
 MARATONISTAS (80%)

MUJERES MAS SUCEPTIBLES

 LOCALIZACIÓN FRACTURA
TIBIA
•TERCIOPROXIMAL O DISTAL: SE
ENCUENTRA EN UN SITIO DE COMPRESIÓN,
POSTEROMEDIAL

•TERCIO MEDIO: ZONA DE TENSIÓN DEL

HUESO, CORTICAL ANTERIOR.

•MALEOLO TIBIAL: INESTABLE

Tomografía de rodillas
Tomografía de reconstrucción
Gammagrafía Ósea
 DIAGNÓSTICO

RADIOLOGÍA

CENTELLOGRAMA CON TECNECIO

TAC
 TRATAMIENTO

-HIELO- AINE-FKT DE DEAMBULACIÓN CON

DESCARGA PARCIAL

-CICLISMO-NATACIÓN

-SI NO CONSOLIDÓ EN 3 MESES.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 EN DEPORTISTAS DE ELITE SE
REALIZAN CIRUGÍAS (CEA,
OSTOSÍNTESIS). PARA RETORNAR
RÁPIDO A LA PRÁCTICA
DEPORTIVA
 CALCÁNEO
▪ Fractura por estrés más frecuente de los
huesos del tarso
▪ Mayoría asociado a largos períodos de
inactividad
▪ La tracción constante y repetitiva del Aquiles
hacia la tuberosidad posterior lleva a una línea
de fx característica
▪ 301 fracturas de calcaneo por RM
▪ En estudios previos, todas las fracturas de calcáneo por
estrés fueron de la tuberosidad posterior
▪ Solo el 15% fue visible en RX
▪ BUENA EVOLUCION TTO CONSERVADOR
 FRACTURAS
DIAFISARIAS DE
FEMUR
 FACTORES
DESENCADENANTES
•ATLETISMO
•MARATÓN
•INCREMENTO DE LA DISTANCIA,
INTENSIDAD O FRECUENCIA DE
ENTRENAMIENTO
•CAMBIO DE SUPERFICIE O TERRENO
SOBRE EL QUE SE CORRE
•CALZADO INADECUADO
 FACTORES
DESENCADENANTES

•MUJERES OSTEOPÉNICAS
•LA DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD DEL
HUESO
•DEPORTISTAS AMENORREICAS
 SINTOMATOLOGÍA

⦿ Dolor en cadera, región inguinal y en

rodilla

⦿ Radiología se positiviza en 3 a 4 semanas

⦿ Diagnóstico Centellograma con tecnecio

 DEPORTES

⦿ MARATÓN 89.2 %

⦿ TRIATLÓN 4.6 %

⦿ DANZA 4.6 %
 TRATAMIENTO

•DESCARGA CON APOYO Y

PROTECCIÓN DURANTE 1 A 4 SEMANAS

•DISMINUCIÓNDE LA ACTIVIDAD
DEPORTIVA POR 12 SEMANAS
 FRACTURAS DE
CUELLO FEMORAL
⦿ INFRECUENTES

⦿ NO ES UNA LESION
DEPORTIVA RARA

⦿ COMPLICACION MAS
GRAVE ES LA
NECROSIS ASEPTICA
⦿ TRATAMIENTO:
QUIRÚRGICO
FRACTURAS DE
PELVIS
 ESTARIA RELACIONADA CON EL
ESTRÉS POR TENSION
PRODUCIDO POR LOS MUSCULOS
QUE SE INSERTAN EN LAS
RAMAS PUBIANAS
 SINTOMATOLOGÍA
⦿ Dolor en región inguinal, peronea y en los
aBductores

⦿ Dolor que calma con el reposo y aumenta

con la actividad

⦿ Standing sign, sugestivo de fractura por

estrés. No puede pararse en el miembro
afectado
 FRACTURAS PELVIS
Tratamiento: reposo de 3 a 6 meses

⦿ SOFTBALL
FRACTURAS DE
CUBITO
 FRACTURAS DE CUBITO

⦿ SON RARAS

⦿ SOFTBALL

⦿ VOLEY

⦿ PESAS

⦿ GIMNASTAS
FRACTURAS DE CUBITO
FRACTURAS DE CUBITO
FRACTURAS DE
COSTILLAS
 FRACTURAS DE COSTILLAS
⦿ RARAS

⦿ SE DEBEN A LA
ACCION DEL
ESCALENO, OPUESTO
A LOS
INTERCOSTALES

⦿ BEISBALL, GOLF
 FRACTURAS
VERTEBRALES
 FRACTURAS VERTEBRALES
⦿ SE DA EN GIMNASIA
ARTISTICA

⦿ FRACTURAS POR
ACUÑAMIENTO

⦿ ESPONDILOLISIS Y
LISTESIS L5-S1
 FASE I

▪ 1 a 3 semanas
▪ Masajes con hielo
▪ TENS
▪ Magnetoterapia
▪ Ondas de choque
▪ AINES

William A. Romani,* Joe H. GieckMechanisms and Management of Stress Fractures in

Physically Active Persons. J Athl Train. 2002 Jul-Sep; 37(3): 306–314.
 FASE 2

▪ Ausencia de dolor a la movilización y presión

▪ Comienzo de carga parcial ( 1 mes)
▪ Soportes plantares adecuados
▪ Buena evolución: caminar 30 min sin dolor 3 x
sem
 FASE 3

▪ Fases de actividad con períodos de

reposo (favorece remodelado óseo)
▫ 2 sem ejercicios: formación estruct.
Óseas osteonizadas
▫ 1 sem reposo: nuevas estructuras
óseas periósticas
▪ Aumento gradual de intensidad (10
– 15 % sem)

Scully TJ, Besterman G. Stress fracture--a preventable training injury. Mil Med. 1982

Apr;147(4):285–287
Fases de recuperación

REINTEGRO A LA ACTIVIDAD:
1. Rango articular completo sin dolor
2. Fuerza 90%
3. Ausencia de dolor, inflamación, eritema
CONCLUSIÓN

▪ Diagnóstico tardío: importante la anamnesis y

examen físico
▪ Protocolo estudios complementarios
▪ Diferenciar alto y bajo riesgo
▪ Diferentes tratamiento en deportistas
▪ Alta sospecha, diagnóstico temprano,
tratamiento exitoso