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Trastornos bipolares
M. Bousoño
M. T. Bascarán
G. Flórez
C. Arango
M. P. G.-Portilla
P. A. Sáiz
J. Bobes
2
Índice
1. Concepto...
.......................................................... 3
2. Epidemiología
.................................................... 24
3. Factores etiológicos y/o de riesgo
........................ 36
4. Criterios diagnósticos
.......................................... 64
5. Formas
tempranas..............................................
3
1. Concepto
Antigüedad........................................................
4, 5
Edad
Media............................................................
6
Siglos XIV-
XVIII....................................................... 7
Siglo XIX............................................................
8-11
4
Antigüedad: hipótesis
humoral
Hipócrates FUEGO
(siglos V y IV a.C) Bilis amarilla
Manía
TIERRA
Bilis negra
Enfermedad melancólica
Causa fundamental de la
enfermedad: alteraciones AGUA
en el equilibrio de los Flema
Enfermedad flemática
humores
Para «vaciar el cuerpo de AIRE
humor desequilibrado» se Sangre
prescribía un régimen de Enfermedad sanguínea
ejercicio y dieta
5
Antigüedad: siglo II
Areteo de Capadocia: el primero en relacionar
manía y melancolía:
«…ο ι δ ε µ α ι ν ο ν τ α ι , α υ ζ η
τ η ς
ν ο υ σ ο υ µ α λ λ ο ν ,η α λ λ α γ η
π α θ ε ο ς »
«El desarrollo de la manía es realmente un
empeoramiento de la enfermedad (melancolía)
más que un cambio a otra enfermedad.»
6
Edad Media
La enfermedad mental se percibía como un
castigo por la maldad
— En consecuencia, los pacientes fueron
muchas veces encadenados, flagelados y
torturados
Tratamiento centrado sobre la idea de catarsis
(p. ej., sangrado de los afectados para producir
crisis)
7
Continúa
11
El concepto moderno
de trastorno bipolar (cont.)
En 1854, Jules Baillarger (1809-1890)
presentó su teoría de la folie à double forme
— Manía y melancolía cambian de una a otra
Ambos conceptos, folie circulaire y folie à
double forme, fueron ampliamente difundidos
por Europa
— La folie circulaire tuvo gran aceptación en
Europa y EE.UU. a finales del siglo XIX
12
Emil Kraepelin
1913: Psychiatrie (8.a ed.)
Descripción clínica más completa y matizada
Introdujo el concepto de locura maníaco-depresiva
Delimitó la esquizofrenia y el trastorno bipolar
Argumentaba que las variables sociales y psicológicas
influyen en el inicio de las recaídas
Sigmund Freud
1915: S. Freud: Duelo y
Melancolía
Describe la infraestructura
metapsicológica de la manía y la
melancolía
15
Siglo XX: tratamientos
somáticos
Terapia del coma insulínico:
— La introducción de mejores terapias para la
esquizofrenia conllevó el declive de esta difícil
terapia
Lobotomía:
— Popular durante la década de 1930
— Utilizada para trastornos afectivos,
trastorno obsesivo-compulsivo y
estados de ansiedad
Terapia electroconvulsiva:
— Utilizada como tratamiento para todo tipo de
psicosis
— Actualmente es un tratamiento para la depresión, en
especial para la depresión grave
— Continúa siendo una opción para los casos de manía
16
Continúa
17
D MD Md mD md
El espectro bipolar
Manía
Hipomanía
Normal
Depresión
Depresión
grave Variación Personalidad CiclotimiaTrastorno Manía Trastorno
de ánimo ciclotímica bipolar II unipolar bipolar I
normal
Hipomaní
a
Norma
l
Depresió
n
Depresión
grave
Depresió Depresión Distimi Personalid Ánimo
n breve a ad norma
mayor recurrent distímica l
e
22
Continúa
23
2. Epidemiología
Incidencia y prevalencia...................................
25-27
Cambios en la
conceptualización............................ 28
Edad de inicio.................................................
29, 30
Sexo....................................................................
31
Marcadores de
riesgo............................................ 32
Factores
genéticos................................................ 33
25
Incidencia del trastorno
bipolar
Crecimiento en los últimos años debido a:
— Anticipación genética: aparición de
enfermedades genéticas con precocidad
creciente en cada generación
— Extensión generalizada del uso de
antidepresivos y del trastorno bipolar III
— Refinamiento de los criterios diagnósticos
para el trastorno bipolar
26
Prevalencia-vida
Trastorno bipolar I
— 0 – 1,7%
Trastornos del espectro bipolar
— 2,6 – 6,5%
Angst, 1998
27
Prevalencia en pacientes
con depresión mayor
6%
22%
72%
Maj, 2004
29
Edad de inicio
Cada vez hay más indicios de inicio del
trastorno bipolar en la pubertad o antes,
aunque de forma inespecífica y sutil
Edad de inicio más frecuente: 20 años
— Edad de inicio mayor para el trastorno
bipolar II respecto del trastorno bipolar I
30
Trastorno bipolar
infantojuvenil
Prevalencia-vida de trastorno bipolar: 1%
Prevalencia-vida de trastorno bipolar
subsindrómico: 5%
Caracterizado por:
— 55% episodios mixtos
— 60% síntomas psicóticos
— 87% cicladores rápidos
— Elevadas tasas de comorbilidad con trastorno
por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH)
Mejores resultados en los adolescentes que en los
prepúberes
DelBello, 2004
31
Sexo
Las mujeres presentan episodios depresivos,
episodios mixtos y ciclación rápida con más
frecuencia que los hombres
En los episodios depresivos, las mujeres
experimentan síntomas atípicos con más
frecuencia que los hombres
Dentro del trastorno bipolar, en las mujeres
predominan los episodios depresivos, mientras
que en los hombres los episodios maníacos
igualan o superan a los depresivos
Rasgon, 2004
32
Marcadores de riesgo
de bipolaridad
Presencia de episodios hipomaníacos inducidos
por antidepresivos
Inicio en la etapa puerperal o juvenil
Presencia de hipersomnia y retardo psicomotor
en los episodios depresivos
Historia familiar de trastorno bipolar
Factores genéticos
14
Riesgo para la enfermedad (%)
12
10
0
Población general Familiares de primer grado con trastorno
bipolar
Fañanás, 2002
34
Historia natural
Tiempo transcurrido hasta el diagnóstico desde la
primera visita a psiquiatría:
— Trastorno bipolar I: 7 años
— Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 años
El 57% había recibido el diagnóstico de trastorno
depresivo unipolar
— El 37% de los pacientes seguían estando mal
diagnosticados de depresión unipolar tras haber
presentado un primer episodio maníaco o
hipomaníaco
Los episodios de depresión mayor aparecen 5 años
antes que los de manía y son más frecuentes
Los pacientes están deprimidos el 50% de su vida, y el
11% con síntomas maníacos o hipomaníacos
Ghaemi y cols., 1999
35
Variabilidad clínica
En general los trastornos bipolares I (TBP-I)
y II (TBP-II) son estables a lo largo del tiempo
— El 5% de TBP-II se convierte en TBP-I1
La mayor parte de las variaciones se producen
en el trastorno bipolar III y en las variantes
temperamentales
— El 25% de ciclotimias se transforma en TBP-II
y el 6% en TBP-I2
3. Factores etiológicos
y/o de riesgo
Factores etiológicos.........................................
37, 38
Comorbilidad...................................................
39-46
Genética.........................................................
47-63
37
Disfunción de la neurotransmisión
Cromosoma X X
p
MAO-A
11.23-11.4
MAO-B
Gen de la enzima
monoaminooxidasa
A
X
q
39
Trastornos comórbidos
en los trastornos bipolares
Abuso y dependencia de sustancias
Trastornos de ansiedad
Trastornos de la conducta alimentaria
Psicosis no afectivas
Trastornos del control de los impulsos
Trastornos de la personalidad
Trastorno de Gilles de la Tourette
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
IMPULSIVIDAD
40
Trastorno bipolar y
comorbilidad
Trastornos comórbidos Prevalencia-vida (%)
20 16,5
13,8
10
0 ia
a
C)
I
ia
II
ni
r
st
im
O
la
fre
la
gu
(T
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ist
po
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Bi
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ls
Es
pu
o
rn
m
co
to
as
o-
Tr
siv
se
ob
o
rn
to
as
Tr
% OR % OR
Frye, 2004
46
Abuso de sustancias
y trastorno bipolar
TBP-II
TBP-I y y
drogas drogas
15% TBP-II y 9%
TBP-I y TBP-I
solo alcohol TBP-II
alcohol
39% 28% solo
20%
51%
TBP-II y
TBP-I y alcohol
alcohol
+ drogas 26%
+ drogas
12%
14
12
10
8
6
4
2
0
Población Familiar de Familiar de
general paciente bipolar paciente unipolar
Estudios de adopción
Riesgo de trastornos afectivos en familiares
biológicos vs. adoptivos de pacientes bipolares
adoptados: 31% vs. 2% (Mendlewicz y Rainer,
1977)
Aparte del componente genético existe una
influencia ambiental
55
Heredabilidad de distintos
trastornos mentales
Trastorno Heredabilidad (%)
Trastorno de ansiedad generalizada 30
Fobias 35
Depresión mayor 30-40
Trastorno de angustia 40
Suicidio 45
Alcoholismo 60
Esquizofrenia 60-80
Trastorno bipolar 70-80
56
Enfermedades genéticamente
complejas
Claro componente genético
No presentan un patrón de herencia que se
ajuste al modelo mendeliano
21q22 Straub y cols. (1994) Linaje único EE.UU. Max. Lod = 3,4
Detera-Wadleigh y 22 linajes EE.UU. Max. sib pair evidence p < 0,001
cols. (1996)
Detera-Wadleigh y 97 linajes EE.UU. Max. sib pair evidence p < 0,001
cols. (1997)
Smyth y cols. (1997) 23 linajes RU e Islandia. Max. Lod = 2,2
Aita y cols. (1999) 40 linajes EE.UU. Max. Lod = 3,4
Morisette y cols. 1 rama de 1 linaje francocanadiense. Max. Lod = 1,6
(1999)
RU, Reino Unido; Max. sib pair evidence, máxima evidencia en pares de hermanos.
3p ¿? ¿? Sí Sí D3
4p16 q35 Sí Sí Sí Sí D5, α 2C
4. Criterios diagnósticos
CIE-10............................................................
65-67
DSM-IV................................................................
68
Dificultades del diagnóstico...............................
69-79
65
Continúa
66
Continúa
67
1
Kessler y cols., 1997; 2 Lish y cols., 1994
Criterios para definir 71
trastornos
del espectro bipolar
TBP-I Hipomanía + Depresión leve
TBP-II ciclotimia
TBP menor
Trastorno depresivo Distimia
mayor
0,5%
DSM-IV Zurich Zurich
0,4% 0,5%
(duros) 0,5% (blandos)
5,3%
11,0%
21,3%
17,1%
Mayor 1,2% 11,4%
40
20
10
69%
Inicialmente sin Diagnóstico previo más
diagnosticar frecuente
Depresión unipolar
60%
El espectro bipolar
Casos típicos
— Bipolar I: episodios maníacos (con humor
eufórico o irritable) y episodios de
depresión mayor
Casos atípicos y complicados
— Episodios mixtos (manía disfórica o
depresión agitada)
— Curso continuo circular o cicladores
rápidos
— Con síntomas psicóticos incongruentes con
el humor
Continúa
77
Maj, 2004
Trastornos con límites difíciles 79
5. Formas tempranas
Generalidades.................................................
81, 82
Diferencias con el trastorno en adultos..............
83-85
Epidemiología.................................................
86-88
Manifestaciones clínicas...................................
89-98
Diagnóstico...................................................
81
Trastorno bipolar en niños
y adolescentes
0,5%: 5-9 años; 7,5%: 10-14 años (Lish y cols., 1994)
Efecto cohorte: anticipación (Ryan y cols., 1992)
Un episodio depresivo en la adolescencia se asocia con
un riesgo tres veces mayor de trastorno bipolar que en
la población adulta (20-30% vs. 10%) (Lewis, 2002)
Mayor carga genética (bidireccional)
Clínica menos evidente
No existen categorías diagnósticas específicas en los
criterios diagnósticos actuales
Las diferencias entre las psicosis del adolescente y las
del adulto son principalmente cuantitativas; el
diagnóstico se basa en los mismos síntomas
Presentan peculiaridades en la detección, el tratamiento,
el pronóstico, las complicaciones, etc.
Continúa
82
Trastorno bipolar en niños
y adolescentes (cont.)
Curso insidioso
Puede comenzar con un episodio maníaco o con
depresión
Mayor riesgo de trastornos de comportamiento
Mayor riesgo de abuso de sustancias
Factores de riesgo:
— Episodio depresivo con inicio rápido
— Retardo psicomotor
— Síntomas psicóticos
— Historia familiar de trastorno afectivo
— Historia de manía o hipomanía tras él
— Tratamiento con antidepresivos
83
Formas tempranas:
diferencias con los adultos
Síntomas inespecíficos (desarrollo del SNC)
Diagnóstico diferencial con TDAH
Inicio como la esquizofrenia y el trastorno
disocial
Cicladores rápidos hasta el 80%
Mayor prevalencia de fases mixtas
Clínica:
— Irritabilidad: TOC, TDAH, depresión mayor,
autismo, síndrome de Asperger
— Hiperactividad: TDAH (comorbilidad hasta
en el 90% de los menores de 12 años1)
Geller y cols., 2002
1
84
Prevalencia de trastornos
comórbidos
<10 años 12-25 años >25 años
Varones (%) 75 55-35 26
Comunidad (%) 0 0,1-1,1 1,4
Trastorno bipolar clásico <10% 1/3 50%
(sin comorbilidad)
Continúa
87
Trastorno bipolar pediátrico:
epidemiología (cont.)
Los trastornos psicóticos representan
aproximadamente un 5% de todos los
trastornos psiquiátricos del adolescente y un
20% de los casos de adolescentes de las
unidades de hospitalización
Aparecen síntomas hipomaníacos hasta en un
13% de los adolescentes (Carlson y Kashani,
1988)
Es posible que se infravalore la frecuencia del
trastorno bipolar en la adolescencia, ya que el
70% de los casos comienzan como un episodio
depresivo (Robertson, 1994)
Continúa
88
Trastorno bipolar pediátrico:
epidemiología (cont.)
Diagnósticos psiquiátricos más frecuentes:
— Esquizofrenia de inicio temprano 30%
— Trastorno bipolar de inicio temprano 20%
— Trastorno esquizoafectivo de inicio 10%
temprano
— Episodios depresivo grave con síntomas
15%
psicóticos
— Trastorno relacionado con abuso de 20%
sustancias
— Trastorno psicótico agudo polimorfo 15%
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997
89
Trastorno bipolar de inicio
precoz: presentación clínica
100%
80%
60%
Casos
40%
20%
0%
Episodio mixto Ciclación rápida Psicosis Suicidabilidad
35 82
30 80
25 22,2* 78
20 76 74,9
15 74
10 72
5 1,2*** 70
0 68
Trastorno Depresión Nunca Trastorno Depresión Nunca
bipolar mayor enfermo bipolar mayor enfermos
s
Estados mixtos
Disforia, agitación, hipomanía1
En estudios transversales, 55-65%2
Cicladores «ultradianos»: 77%
Síntomas psicóticos no congruentes
Eficacia del tratamiento farmacológico no
demostrada
Esquizofreniforme 2 3 2 0
(N = 7)
Esquizoafectivo 1 5 1 0
(N = 7)
Depresión psicótica 0 2 4 2
(N = 8)
Manía psicótica 0 2 10 0
(N = 12)
Trastorno bipolar 1 0 1 0
mixto (N = 2)
Aumento de la autoestima/grandiosidad No
Disminución de la necesidad de dormir Puede estar presente
Más hablador/verborreico Criterio DSM-IV
Fuga de ideas No
Aumento de la actividad intencionada Criterio DSM-IV
Implicación excesiva en actividades placenteras y de Se asocia con frecuencia
riesgo
Distraibilidad Criterio DSM-IV
0
20
40
60
80
100
120
Eu
fo
ria
Gr
an
Pr
ob
l
as em
j u de
ici
o
TDAH
Irr
ita
bil
ida
d
Le
ng
Euforia/grandiosidad n = 93
ua
je
Dis
tra
ibi
l ida
d
Au
Trastorno bipolar en niños
me
nto
en de
con euforia/grandiosidad vs.
erg la
ía
109
110
Trastorno bipolar: curso
natural
Aproximadamente el 40-70% se recuperan
Aproximadamente el 60-70% recaen
Los pacientes con episodios mixtos y cicladores rápidos
tienen peor pronóstico
Peor pronóstico del trastorno bipolar que de las
depresiones unipolares
El trastorno bipolar comporta peor funcionamiento y más
intentos de suicidio, ansiedad comórbida, trastornos de
conducta y utilización de servicios de salud mental que las
depresiones unipolares
Los pacientes suelen tomar múltiples medicaciones
(eutimizantes, antidepresivos, estimulantes) y utilizan
más los servicios sanitarios
El trastorno bipolar produce conflictos familiares (p. ej.,
problemas de relación entre progenitores y problemas
económicos en la familia)
111
Estudio COBY
Estudio multicéntrico (UPMC, UCLA, Brown
University)
210 niños y 210 adolescentes con trastorno
bipolar I, II y no especificado
Evaluaciones del afecto, la conducta, los
acontecimientos vitales y el funcionamiento
familiar y escolar (entrevistas con jóvenes y
padres)
Seguimiento cada 6 meses durante 5 años
112
42%
Trastorno Trastorno
bipolar II bipolar I
(n = 13) (n = 49)
46%
12%
Continúa
113
Estudio COBY: primera visita
(cont.)
Bipolar I Bipolar II Bipolar NE
KSADS-MRS (Mania Rating 18,5 ± 12,1 19,3 ± 12,1 20,9 ± 11,5 *
Scale)
CGI-S (depresión) 2,9 ± 1,3 2,8 ± 1,4 3,1 ± 1,2 *
CGAS (actual) 59 ± 12 65 ± 15 60 ± 13*
CGAS (más grave en el pasado) 31 ± 12 39 ± 90 40 ± 11*
50
15
45
40
12
35
Edad (años)
Mujeres (%)
30
25 9
TBP TBP-II
20 TBP-II NE TBP
TBP- 14,5
TBP- 39 42 6 NE
15 I
I 12,
10 13,4
31 7
5 3
0
0
Estudio COBY: presencia de 115
trastornos psicóticos a lo largo de
la vida
Bipolar I (%) Bipolar II (%) Bipolar NE (%)
TDAH 63 039 61
Oposicionista desafiante 57 031 42
Trastorno de la conducta 08 008 23
Ansiedad (TAG, fobia 47 054 51
social)
Psicosis 38 023 25
Episodio depresivo mayor 67 100 67
TAG, trastorno de ansiedad generalizada.
116
The McLean–Harvard First–
Episode Mania Study
166 pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar y un
primer episodio de manía o mixto fueron evaluados tras
dos años de evolución
El 98% se recuperaron plenamente de ese primer
episodio. Un 50% se había recuperado al cabo de 5,4
semanas
A los dos años un 72% se mantenían asintomáticos, pero
sólo un 43% había conseguido una recuperación
sociolaboral completa
El 20% experimentaron un nuevo episodio de manía,
otro 20% un episodio depresivo y un 19% un curso con
varios episodios y sin recuperación
Media de recuperación: 36
semanas
Media de recaída: 28 semanas
Variable pronóstica: vivir con
familia normalizada
Algoritmo terapéutico
Ciclación rápida
Manía clásica Manía disfórica o clásica
Ácido valproico
Litio Ácido valproico
o carbamazepina
Si agitación +
benzodiazepinas
Si psicosis + antipsicótico
No respuesta en 4-5 semanas
No respuesta
N.º de
1 0 0 0
ensayo
s
Orinas positivas para tóxicos
cada semana (%) Children Global Assessment Scale
60
50 n = 25 60
Positivo (%)
40
50
30
20 C-GAS 40
10 30
0
3 4 5 6 20
Semana del estudio 0 1 2 3 4 5 6
30
Escala de Manía de Young
25
20
15
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8
Aleatorización Semanas
Litio Ácido valproico Carbamazepina
Ensayo de eutimizantes en 133
niños
y adolescentes
≥ 50% cambio
Tratamiento CGI-I de 1 o 2, % (n) YMRS, % (n) Respuesta (%)
30
25
34
20
15
10
5
0
Ácido valproico Litio Carbamazepina
***p = 0,002
***p = 0,0001
25
20
* *
YMRS
15 *
10
5
0
0 7 14 21 28 35 42
Día
*p < 0,02
ANOVA F Global (1, 19) = 5,0, p =
0,05
DelBello y cols., 2001
139
Trastorno bipolar pediátrico:
antipsicóticos atípicos
Olanzapina
N = 7 (12-17, media: 15 ± 1 años), 2 cicladores
rápidos, 4 psicóticos
— Hospitalizados, resistentes a otros
tratamientos, olanzapina asociada. Estudio
abierto
— 71% respuesta. Dosis: 11 + 6 mg/día
N = 23, media: 10 años
— 8 semanas, abierto
— 74% respuesta. Dosis: 9,6 mg/día
60
50
40
30
%
20
10
0
10-19 años 20-29 años 30-39 años 40-49 años 50-59 años
Distonía Parkinsonismo Acatisia
Objetivos de la intervención
Comprensión de la naturaleza de la enfermedad
Desestigmatización
Identificación de posibles factores desencadenantes
Identificación precoz de los síntomas prodrómicos de
recaídas
Planificación de estrategias de afrontamiento
— Ante los síntomas prodrómicos
— Ante los episodios agudos
— Ante los síntomas subclínicos
Contribución familiar al cumplimiento terapéutico
Prevención y manejo del estrés familiar
Fomento del bienestar y de la calidad de vida
148
Terapia psicoeducacional
familiar
La psicoeducación familiar es un tratamiento
eficaz cuando se utiliza de forma conjunta con la
farmacoterapia en adultos con trastorno bipolar I
Los factores familiares se correlacionan con la
recurrencia de trastornos afectivos en adultos y
menores
Los trastornos afectivos y de conducta de inicio
en la infancia se asocian con carga genética
familiar para trastornos afectivos
Los eutimizantes pueden presentan
complicaciones cuando se prescriben a pacientes
con familias caóticas
Supervivencia a un año: 149
tratamiento psicoeducacional vs.
estándar
1
Supervivencia acumulada
0,8 FFT, N = 31
0,6
0,4
0,2 CM, N = 70
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
6. Manifestaciones clínicas
Características clínicas..................................
151-154
Solapamiento de
síntomas .................................. 155
Síntomas psicóticos......................................
156-160
Trastorno
esquizoafectivo.................................... 161
Trastorno límite de la personalidad...............
151
Trastorno bipolar:
una enfermedad común
Prevalencia estimada del 1-3% (dependiendo
de los criterios diagnósticos)
Hombres = mujeres
Aparece en todas las culturas y etnias
Fuertemente heredable
152
Trastorno bipolar:
características clínicas
Al menos un episodio de manía, hipomanía o mixto
Generalmente, asociado con episodio de depresión
mayor
Cambio cíclico del humor
En episodios de manía y depresión, pueden estar
presentes síntomas psicóticos
Como media, se producen 4 episodios cada 10 años
— Algunos pacientes experimentan más (p. ej.,
cicladores rápidos ≥4 episodios al año)
Trastorno crónico que afecta de forma importante la
vida diaria y la calidad de vida del paciente
Prevalencia: 0,5-7,5%1
Bipolar I
con manía mixta
Esquizofrenia
Trastorno
delirante
Trastorno
esquizoafectivo Trastorno
bipolar
Depresión
unipolar
157
Trastorno bipolar I:
síntomas psicóticos
60
53
50 47
40
Casos (%)
30
23
20
10 8
0
Alucinaciones Delirios Catatonía Síntomas de
auditivas primer rango de
Schneider
Trastorno esquizoafectivo
¿Continuum?
Trastornos bipolar II y límite de la162
personalidad: variables
diferenciales
Trastorno bipolar II Trastorno límite
Cambios de humor espontáneos de la personalidad
Síntomas psicóticos Cambios de humor reactivos
Taquipsiquia Síntomas disociativos
Hipomanía por antidepresivos Contradicción
Buena respuesta a litio Respuesta parcial a antidepresivos
Toleran antipsicóticos atípicos Respuesta pobre a litio
Respuesta a estímulos internos Mala tolerancia de antipsicóticos
Síntomas depresivos matutinos Hiperreactividad interpersonal
Intentos de suicidio graves Sin variación diurna del humor
Cambios psicomotores Autolesiones
Ideas de culpa Sin síntomas psicomotores
Extrapunición
Continúa
Trastornos bipolar II y límite de la 163
personalidad: variables diferenciales
(cont.)
Trastorno bipolar II Trastorno límite
Consumo de drogas errático de la personalidad
Trastorno de conducta sin Adicciones
objetivo Trastornos de conducta
Antecedentes familiares de Antecedentes familiares de
trastorno bipolar adicciones y trastorno unipolar
Infancia no traumática Abusos sexuales y malos tratos
Trastorno del deseo sexual Trastorno de la identidad sexual
Alteraciones del sueño y Sin alteraciones
polisomnográficas polisomnográficas
Disfunción cognitiva frecuente Sin disfunción cognitiva
Indefinición ideológica Fanatismo/sectarismo
Disforia Ira
Hipotiroidismo subclínico Eutiroidismo
Respuesta al CRF alterada Respuesta al CRF normal
4
3
2
1
0
Hombres Mujeres
10
0
No abuso Alcohol Drogas Alcohol + drogas
Goldberg, 2003
168
Rasgon, 2004
170
Trastorno bipolar y género:
diferencias en el curso clínico
En las mujeres:
— Predominan los episodios de depresión
mayor en el curso del trastorno bipolar
— En los episodios depresivos, experimentan
con mayor frecuencia síntomas atípicos
— Menos trastornos por uso de sustancias
En los hombres:
— Los episodios de manía igualan o superan a
los episodios de depresión mayor
de trastornos menstruales
Previo al tratamiento (%) Tratamiento actual (%)
Sin trastornos 40 28
Menorragia 26 39
Polimenorrea 06 12
Sangrado intermenstrual 06 15
Oligomenorrea 18 20
Amenorrea 08 08
Rasgon, 2004
175
Cohen, 2004
178
Viguera, 2004
179
8. Evaluación psicométrica
Evaluación psicopatológica............................
180-200
Evaluación neuropsicológica..........................
201-221
Evaluación del impacto de la enfermedad.......
222-230
Recomendaciones...............................................
231
180
Evaluación psicopatológica
Depresión:
— Escala de Hamilton para la Depresión (HDRS)
— Escala de Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS)
Manía:
— Escala de Young para la Evaluación de la Manía (YMRS)
— Escala para la Valoración de la Manía por Clínicos (EVMAC)
— Escala de Manía de Bech-Rafaelsen (MAS)
General:
— Escala de Impresión Clínica Global para el Trastorno Bipolar-
Modificada (CGI-BP-M)
Constructos relacionados:
— Escala para las Alteraciones de la Conducta Alimentaria en el
Trastorno Bipolar (BEDS)
181
Escala de Hamilton
para la Depresión (HDRS)
17 ítems que evalúan el perfil sintomatológico y la
gravedad del cuadro depresivo
Cuatro subescalas:
— Melancolía: ítems 1, 2, 7, 8, 10 y 13
— Ansiedad: ítems 9 a 11
— Sueño: ítems 4 a 6
— Vitalidad: ítems 1, 7, 8 y 14
Heteroaplicada:
— Criterios operativos de puntuación
Marco de referencia temporal:
— Momento de la entrevista, excepto para los ítems de
sueño (los 2 días previos)
Criticada por su contaminación con síntomas de
ansiedad y somáticos
La más utilizada en la actualidad
Continúa
182
Escala de Hamilton
para la Depresión (HDRS) (cont.)
Proporciona una puntuación global, suma de las puntuaciones
en los 17 ítems, y puntuaciones en cada una de las subescalas
Puntos de corte de la puntuación global:
— 0-7: compatible con no depresión
— 8-12: compatible con depresión menor
— 13-17: menos que depresión mayor
— 18-29: depresión mayor
— 30-52: más que depresión mayor
Puntos de corte de la subescala de melancolía (Bech, 1996)
— 0-3: no depresión
— 4-8: depresión menor
— >8: depresión mayor
Puntos de corte de la subescala de vitalidad (Judge y cols.,
2000)
— <8: enlentecimiento bajo
— ≥ 8: enlentecimiento elevado
Continúa
183
Escala de Hamilton
para la Depresión (HDRS) (cont.)
La versión de 6 ítems (Bech y cols., 1981) incluye los
siguientes:
— Humor deprimido (ítem 1 versión de 17 ítems)
— Sentimientos de culpa (ítem 2)
— Trabajo y actividades (ítem 7)
— Inhibición (ítem 8)
— Ansiedad psíquica (ítem 10)
— Síntomas somáticos generales (ítem 13)
Continúa
184
Escala de Hamilton
para la Depresión (HDRS) (cont.)
Hamilton M. A rating scale for depression. J
Neurol Neurosurg Psychiatr 1960; 23: 56-62
Ramos-Brieva JA, Cordero Vilafáfila A. Validación
de la versión castellana de la Escala de Hamilton
para la Depresión. Actas Luso Esp Neurol
Psiquiatr Cienc Afines 1986; 14: 324-334.
Bobes J, Bulbena A, Luque A, Dal-Ré R,
Ballesteros J, Ibarra N. Evaluación psicométrica
comparativa de las versiones en español de 6, 17
y 21 ítems de la Escala de valoración de
Hamilton para la evaluación de la depresión. Med
Clin (Barc) 2003; 120: 693-700.
Escala de Depresión 185
de Montgomery-Asberg
(MADRS)
10 ítems que evalúan la gravedad de la depresión
Ventaja respecto a la HDRS: no está contaminada por
síntomas de ansiedad
Heteroaplicada:
— Criterios operativos de puntuación
— Escala de intensidad de 6 grados (0: normal; 6:
extremadamente grave)
Puntuación global, suma de las puntuaciones en los 10
ítems
Puntos de corte propuestos:
— 0-6: no depresión
— 7-19: con depresión menor
— 20-34: depresión moderada
— 35-60: depresión grave
Continúa
Escala de Depresión 186
de Montgomery-Asberg (MADRS)
(cont.)
Montgomery SA, Asbert MA. A new depression
scale designed to be sensitive to change. Br J
Psychiatry 1979; 134: 382-389.
Lobo A, Chamorro L, Luque A, Dal-Ré, Badía X,
Baró E. Validación de las versiones en español
de la Montgomery-Asberg Depression Rating
Scale y la Hamilton Anxiety Rating Scale para
la evaluación de la depresión y de la ansiedad.
Med Clin (Barc) 2002; 118: 493-499.
187
Escala de Young para la
Evaluación de la Manía (YMRS)
11 ítems que evalúan la gravedad de los síntomas maníacos
— Euforia, aumento de la actividad motora / energía, interés
sexual, sueño, irritabilidad, discurso (ritmo y cantidad),
trastorno del lenguaje y del pensamiento, contenido del
pensamiento, conducta alterada-agresiva, apariencia,
insight
Heteroaplicada en el contexto de la entrevista clínica
(15-30 min)
— Escala de intensidad entre 0 (ausencia del síntoma) y 4
(gravedad extrema)
• En los ítems 5 (irritabilidad), 6 (discurso), 8 (contenido
del pensamiento) y 9 (conducta alterada/agresiva), la
escala oscila entre 0 y 8 para compensar la
cooperación escasa de estos pacientes
Continúa
Escala de Young para la 188
Evaluación
de la Manía (YMRS) (cont.)
Criterios operativos de puntuación
Marco de referencia temporal: últimas 48 horas
Puntuación total que oscila entre 0 y 60 puntos
— ≤ 6: eutimia
— 7-20: episodio mixto
— >20: episodio maníaco
— A mayor puntuación, mayor gravedad del
episodio maníaco
Continúa
Escala de Young para la 189
Evaluación
de la Manía (YMRS) (cont.)
Young RC, Biggs JT, Ziegles VE, Meyer DA. A
rating scale for mania: reliability, validity and
sensitivity. Br J Psychiatr 1978; 133: 429-435
Colom F, Vieta E, Martínez-Arán A, García-
García J, Reinares M, Torrent C, Goikolea JM y
cols. Versión española de una escala de
evaluación de la manía: validez y fiabilidad de
la Escala de Young. Med Clin (Barc) 2002; 119:
366-371
Escala para la Valoración 190
de la Manía por Clínicos
(EVMAC)
Derivada de la Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia (SADS) para valorar la gravedad de la
sintomatología maníaca y psicótica. Sigue los criterios DSM-III-R
15 ítems que se agrupan en 2 factores:
— Manía (10 ítems): humor elevado/euforia,
irritabilidad/agresividad, hiperactividad motora, presión del
habla, fuga de ideas, distraibilidad, grandiosidad,
necesidad de dormir, excesiva energía y juicio
empobrecido
— Psicoticismo (5 ítems): pensamiento desorganizado,
ideación delirante, alucinaciones, orientación y conciencia
de enfermedad
Heteroaplicada
— Intensidad de 0 (ausencia del síntoma) a 5 (gravedad
extrema)
Continúa
191
Escala para la Valoración de la
Manía por Clínicos (EVMAC) (cont.)
Criterios operativos precisos de los ítems y de las
puntuaciones. Sugiere preguntas para la
evaluación
Marco de referencia temporal: última semana
Proporciona 2 puntuaciones
— Manía:
• 0-7: no manía o manía cuestionable
• 8-15: sintomatología maníaca leve
• 16-25: sintomatología moderada
• ≥ 26: sintomatología grave
— Psicosis/desorganización
— A mayor puntuación, mayor gravedad
Continúa
192
Escala para la Valoración de la
Manía por Clínicos (EVMAC) (cont.)
Altman EG, Hedeker DR, Janicak PG, Peterson
JL, Davis JM. The clinician-administered rating
scale for mania (CARS-M): development,
reliability, and validity. Biol Psychiatry 1994;
36: 124-134
Livianos L, Rojo L, Guillem JL, Villavicencio D,
Pino A, Mora R, Vila ML, Domínguez A.
Adaptación de la escala para la valoración de la
manía por clínicos (EVMAC). Actas Esp Psiquiatr
2000; 28: 169-177.
193
Escala de Manía
de Bech-Rafaelsen (MAS)
11 ítems que evalúan la presencia e intensidad de los
síntomas maníacos, según los criterios operativos
DSM-IV y CIE-10 (excepto el criterio B8)
— Estado de ánimo elevado, presión del habla,
intrusividad, actividad motora incrementada,
alteraciones del sueño, actividad social, hostilidad,
actividad sexual incrementada, autoestima
incrementada, fuga de ideas, nivel de ruido
Heteroaplicada en una entrevista clínica
semiestructurada
— Intensidad de 0 (ausencia del síntoma) a 4
(gravedad extrema)
Continúa
194
Escala de Manía
de Bech-Rafaelsen (MAS) (cont.)
Existe una versión autoaplicada (Bech, 1993)
Criterios operativos de puntuación
Marco de referencia temporal: al menos los 3
días previos
— En el caso de pacientes ambulatorios: hasta
los 7 días previos
Proporciona una puntuación global:
— 0-5: no manía
— 6-9: hipomanía (leve)
— 10-14: probable manía
— ≥ 15: manía definitiva
Continúa
195
Escala de Manía
de Bech-Rafaelsen (MAS) (cont.)
Bech P, Rafaelsen OJ, Kramp P, Bolwig TG. The
mania rating scale: scale construction and
inter-observer agreement. Neuropharmacology
1978; 17: 430-431
Escala de Impresión Clínica Global 196
para el Trastorno Bipolar Modificada
(CGI-BP-M)
Modificación de la CGI-BP (Spearing y cols., 1997), a su
vez adaptación de la CGI de Guy (1976)
Evalúa:
— Gravedad actual
— Curso del trastorno a corto y largo plazo
3 subescalas, compuestas por 1 ítem, que evalúan la
gravedad de la sintomatología aguda de:
— Depresión
— Manía
— General (referida a la gravedad longitudinal del
trastorno)
Heteroaplicada
— Intensidad de 7 grados (1: normal; 7: muy grave)
Continúa
Escala de Impresión Clínica Global para el197
Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M)
(cont.)
Marco de referencia temporal
— Subescalas de depresión y manía: la semana anterior
— Subescala general: el año previo
Dependiendo del tipo de episodio agudo, la medida principal será:
— Episodios maníacos e hipomaníacos: subescala de manía
— Episodio depresivo: subescala de depresión
— Episodio mixto: subescala que más puntúe (manía o
depresión)
Proporciona medida de:
— Gravedad actual
— Cambio experimentado
• Resta entre la puntuación basal y la evaluación actual
• Puede ser positivo o negativo
Continúa
Escala de Impresión Clínica Global para el198
Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M)
(cont.)
Vieta Pascual E, Torrent Font C, Martínez-Arán
A, Colom Victoriano F, Reinares Gabnepen M,
Benabarre Hernández A, Comes Forastero M,
Goikolea Alberdi JM. Escala sencilla de
evaluación del curso del trastorno bipolar; CGI-
BP-M. Actas Esp Psiquiatr 2002; 30: 301-304
Spearing MK, Post RM, Leverich GS, Brandt D,
Nolen W. Modification of the Clinical Global
Impression (CGI) scale for use in bipolar illness
(BP): the CGI-BP. Psychiatry Res 1997; 73: 159-
171
Escala para las Alteraciones de la 199
Conducta Alimentaria en el Trastorno
Bipolar (BEDS)
10 ítems que evalúan las disfunciones alimentarias:
— Regularidad de hábitos (ítems 1 y 10)
— Influencia del estado de ánimo (ítems 2, 5, 6)
— Alteraciones de la conducta alimentaria (ítems 3, 7)
— Mecanismo regulador de la saciedad (ítem 4)
— Compulsión por la comida (ítem 9)
— Ansia de hidratos de carbono (ítem 8)
Autoaplicada
— Frecuencia de 4 grados (0: nunca; 3: siempre)
No especifica marco de referencia temporal
Puntuación global suma de las puntuaciones en los 10
ítems:
— 0-12: conducta alimentaria normal
— 13-30: conducta alimentaria patológica
Continúa
Escala para las Alteraciones de la Conducta200
Alimentaria en el Trastorno Bipolar (BEDS)
(cont.)
Torrent C, Vieta E, Crespo JA, González-Pinto A,
del Valle J, Olivares JM, Rodríguez A, de Arce C,
Sánchez-Planell L, Colom F. Una escala
autoaplicada para las alteraciones de la
conducta alimentaria en el trastorno bipolar:
Bipolar Eating Disorders Scale (BEDS). Actas
Esp Psiquiatr 2004; 32: 127-131.
201
Evaluación neuropsicológica
Gran importancia pronóstica:
— Más relacionada con el funcionamiento del paciente
que la sintomatología positiva. Al cabo de 1 año:
• El 90% de los primeros episodios no presentan
síntomas psicóticos
• Sólo una tercera parte muestran buen nivel de
funcionamiento
Centrada en las funciones cerebrales dorsales:
— Funciones ejecutivas, lenguaje, memoria de trabajo,
etc.
Falta de evaluación de las funciones cerebrales ventrales:
— Respuestas a los cambios del entorno en el contexto
social, inhibición de respuestas, etc.
202
Funcionamiento cognitivo
y evolución de la psicosis
Demencia
precoz
(Kraepelin)
20 30 años
WAIS-III: CI verbal
Índice de Comprensión Verbal (CV)
— Vocabulario (V)
— Semejanzas (S)
— Información (I)
Comprensión (C)
Índice de Memoria de Trabajo (MT)
— Aritmética (A)
— Dígitos (D)
— Letras y números (L)
208
WAIS-III: CI manipulativo
Índice de Organización Perceptiva (OP)
— Figuras incompletas (FI)
— Cubos (CC)
— Matrices (MA)
Historietas (HI)
Índice de Velocidad de Proceso (VP)
— Clave de números (CN)
— Búsqueda de símbolos (BS)
209
WAIS-III: resumen
CIT
CIV CIM
CV MT OP VP
V S I C A D L FI CC MA HI CN BS
210
Wisconsin Card Sorting Test
(WCST)
Desarrollado originalmente por Berg y Grant (1948) para
evaluar el razonamiento abstracto y la capacidad para
cambiar estrategias cognitivas en respuesta a los
cambios del entorno
— Medida de las funciones ejecutivas (Luria, 1973;
Shallice, 1982)
• Planificación de estrategias
• Búsqueda organizada
• Utilización del feedback ambiental para cambiar
las pautas cognitivas
• Conducta dirigida a obtener un objetivo
• Modulación de las respuestas impulsivas
Continúa
211
Wisconsin Card Sorting Test
(WCST) (cont.)
4 tarjetas con 3 estímulos
— Forma: triángulos, estrellas, cruces y círculos
— Color: rojo y verde, amarillo y azul
— Número de figuras: 1, 2, 3 y 4
2 juegos de 64 tarjetas de respuesta, también con las
formas, colores y números, y numeradas en el reverso
No hay tiempo límite
Finaliza cuando se han completado 6 categorías o
agotado los 2 juegos de tarjetas de respuesta
Continúa
212
Wisconsin Card Sorting Test
(WCST) (cont.)
Versión estandarizada y revisada con pautas de
puntuación precisas (Heaton y cols., 1993)
— Puntuaciones directas, típicas y percentil
— Tablas normativas en función de:
• Edad: de año en año hasta los 20, de 10 en 10
desde los 20 hasta los 60, y de 5 en 5 a partir de
los 60 años
• Nivel de estudios completado: desde ≤ 8 años
hasta ≥ 18 años de educación
— Tablas de diferentes poblaciones con daño cerebral
Aplicable desde los 6,5 hasta los 89 años
Continúa
213
Wisconsin Card Sorting Test
(WCST) (cont.)
C F N O
214
STROOP, Test de Colores y
Palabras
Diseñado por Stroop (1935); versión normalizada de
Golden (1975)
Administración:
— Preferentemente individual
— Población: entre 7 y 80 años
Tiempo de aplicación: 5 minutos
Baremos de población general española (TEA, 1994)
3 láminas DIN-A4
Estímulos:
— Palabras (nombres de colores)
— Colores (rojo, azul y verde)
Cada lámina: 5 columnas de 20 elementos
Puntuación: N.o de elementos realizados en 45 segundos
Continúa
215
STROOP, Test de Colores y Palabras
(cont.)
Lámina 1: lectura de las palabras «ROJO», «VERDE» y «AZUL»
ordenadas al azar e impresas en tinta negra
Lámina 2: identificación de colores: «XXXX» impresas en tinta
azul, verde o roja
Lámina 3: interferencia color-palabra: las palabras de la lámina
1 impresas en los colores de la lámina 2, mezclados 1 a 1
Los estímulos afectan a la capacidad del sujeto para clasificar
información de su entorno y reaccionar selectivamente a ella
— Mide la capacidad del individuo para separar los estímulos
de nombrar colores y palabras:
• Suprimir la respuesta de lectura
• Concentrarse en la tarea de nombrar colores
Factores correctores en función de la edad
— Niños de 7 a 15 años
— Adultos de 45 a 64 años
— Adultos mayores de 65 a 80 años
Continúa
216
STROOP, Test de Colores y Palabras
(cont.)
Puntuaciones directas (PD) y típicas (PT):
PD PT
P
C
— Palabra (P) PC
PxC
— Color (C) = PC ’
P+C
— Palabra-color (PC) PC – PC ’ = INTERF.
— Interferencia
(resistencia a la interferencia) (PC – PC’)
217
STROOP: lámina 1
218
STROOP: lámina 2
219
STROOP: lámina 3
220
Inicio
Inicio
Final
222
Evaluación del impacto
de la enfermedad
Discapacidad
— WHODAS-II
Calidad de vida
— Cuestionario de salud SF-36
— EuroQoL-5D
World Health Organization 223
Disability Assessment Schedule II
(WHODAS-II)
Conceptualmente compatible con la Clasificación
Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad
y de la Salud (CIF) (OMS, 2001)
http://www.who.int/icidh/whodas
Evalúa el funcionamiento diario en 6 áreas de
actividad desde una doble perspectiva, cuantitativa y
de interferencia con la vida
— Comprensión y comunicación
— Capacidad para moverse en su entorno
— Cuidado personal
— Capacidad de relacionarse con otras personas
— Actividades de la vida diaria
— Participación social
Continúa
World Health Organization Disability 224
Assessment Schedule II (WHODAS-II)
(cont.)
Existen distintas versiones
— Heteroaplicadas, autoaplicadas y para
informantes
— 36 y 12 ítems
Marco de referencia temporal: último mes
Proporciona un perfil de funcionamiento global
y en las 6 áreas
— Las puntuaciones oscilan entre 0 y 100
225
Continúa
226
Cuestionario de Salud SF-36
(cont.)
Proporciona un perfil de calidad de vida
— Puntuaciones en las 8 escalas:
• Rango de 0 a 100
• A mayor puntuación, mejor calidad de
vida
• Existen puntuaciones normativas
españolas
— Puntuaciones en las dos medidas sumarias:
• Rango de 0 a 100
• Media 50 y DE 10
Continúa
227
Cuestionario de Salud SF-36
(cont.)
Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item
Short-Form Health-Survey (SF-36): I.
Conceptual framework and item selection. Med
Care 1992; 30: 473-483
Alonso J, Prieto L, Antó JM. La versión española
del SF-36 Health Survey (Cuestionario de Salud
SF-36): Un instrumento para la medida de los
resultados clínicos. Med Clin (Barc) 1995; 104:
771-776
228
Cuestionario de Salud
EuroQoL-5D
Evalúa la calidad de vida relacionada con la salud:
— Evaluación de 5 dimensiones: movilidad, cuidado
personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y
ansiedad/depresión
• Para cada dimensión se describen 3 estados:
ausencia de problemas, problemas moderados y
problemas graves
— Evaluación del estado de salud global actual
• Escala analógico visual de 0 (peor estado de
salud imaginable) a 100 (mejor estado de salud
imaginable)
Autoaplicado
Marco de referencia temporal: el día de la entrevista
Continúa
229
Cuestionario de Salud
EuroQoL-5D (cont.)
Proporciona información:
— Cualitativa sobre el estado del paciente en
las
5 dimensiones
(243 estados de salud posibles,
combinación de
3 elementos tomados de 5 en 5)
— Cuantitativa sobre el estado de salud global
percibido por el paciente (de 0 a 100)
Continúa
230
Cuestionario de Salud
EuroQoL-5D (cont.)
EuroQoL Group, EuroQoL – a new facility for the
measurement of health-related quality of life.
Health Policy 1990; 16: 199-208
Badía X, Roset M, Montserrat S, Herdman M,
Segura A. The Spanish version of EuroQoL: A
description and its applications. European
Quality of Life scale. Med Clin (Barc) 1999; 112
(supl. 1): 79-85
231
Evaluación psicométrica:
recomendaciones
Psicopatología
— Fase maníaca: Escala de Young para la
Evaluación de la Manía
— Fase depresiva: Escala de Hamilton para la
Depresión
— Impresión clínica global: Escala de
Impresión Clínica Global para el Trastorno
Bipolar Modificada (CGI-BP-M)
Resultados
— Funcionamiento/discapacidad: WHODAS-II
— Calidad de vida: SF-36
232
9. Evolución y pronóstico
Problemas de la
evolución................................... 233
Problemas
diagnósticos....................................... 234
Prevalencia en la
comunidad................................ 235
Variables
predictoras........................................... 236
Estudios de seguimiento...............................
233
Trastorno bipolar: problemas
de la evolución y pronóstico
Diversos trastornos acaban evolucionando
hacia un trastorno bipolar
— Trastorno afectivo estacional
— Trastorno depresivo breve recurrente
— Trastornos bipolares inicialmente mal
diagnosticados
El trastorno bipolar tiene en ocasiones un curso
maligno, de agravamiento progresivo, con
pérdida de respuesta a los eutimizantes (litio,
carbamazepina etc.), aparición de ciclado
rápido, desaparición de los períodos de eutimia,
afectación cognitiva, etc.
¿Cuantas «depresiones 234
mayores» son en realidad
bipolares?
En torno al 50% de los
70
diagnósticos de «depresión
60
mayor» son en realidad
50
trastornos bipolares
Casos (%)
40
30
Los hipomaníacos no
20
consultan.
10
Es muy importante
0
preguntar por
antecedentes de
ire
t
l
i
ka
zz
gs
hiperactividad, etc.
lila
na
is
An
Ak
Be
Al
Angst, 2002
235
Prevalencia de bipolaridad
en la comunidad
35 Sólo un 20% de los
30 bipolares (Mood Disorder
25 Questionnaire positivo)
han sido diagnosticados
Casos (%)
20
15 previamente por un
10 psiquiatra como bipolares
5 Un 31,2% han sido
0 diagnosticados de
MDQ + MDQ – depresión mayor
Bipolar Depresión mayor Gran parte de los bipolares
no son adecuadamente
diagnosticados ni tratados
Hirschfeld, 2002
236
Variables predictoras de
evolución a la bipolaridad
Hipomanía farmacógena
Historia familiar de bipolaridad
Hipersomnia y enlentecimiento motor
Depresión psicótica
Transmisión familiar multigeneracional
Inicio en el posparto
Inicio precoz (antes de los 25 años)
Akiskal, 1983
Mala evolución del trastorno bipolar237
en estudios naturalísticos de más
de 1 año
Gitlin (1995)
Coryell (1993)
Tohen (1990)
Harrow (1990)
Tsuang (1979)
0 10 20 30 40
Eutimizantes
Generalidades..............................................
243-256
Litio............................................................ 257-
263
Topiramato y risperidona..............................
264-269
Oxcarbazepina............................................
270, 271
Lamotrigina.................................................
243
Eutimizante ideal
Corrige las alteraciones fisiopatológicas
subyacentes
Es de acción rápida (el litio es eficaz pero lento)
Bien tolerado
No induce depresión ni hipomanía
No empeora el curso de la enfermedad (ciclado
rápido)
Eficaz en todas las fases (manía, depresión) y
en la prevención de recurrencias, tanto
maníacas como depresivas
Tratamiento de los trastornos 244
bipolares: la seguridad es lo
primero
Hay muchas formas de tratar el
trastorno bipolar
El litio, los eutimizantes y los
antipsicóticos son eficaces, pero...
Los pacientes bipolares son muy
sensibles a los efectos secundarios
Y entonces dejan los tratamientos
y recaen
Deben tratarse los episodios sin
dejar de prevenir y tener en cuenta
la posibilidad de recidivas a largo
plazo
Por eso lo primero es el binomio
SEGURIDAD-TOLERANCIA
245
Eutimizantes
Tipo 1
Tipo 2
Lamotrigina
Gabapentina
Topiramato
Oxcarbazepina
White, 2003
Influencia de los canales 249
iónicos sobre el estado de
ánimo
Canales de Na y Ca Los medicamentos que
regulan los canales
voltaje-dependientes
Regulación de la de Na+ o Ca++ :
liberación — Normalizan la
de 5-HT, NA y DA
liberación
de neurotransmisores
Regulación del estado
de ánimo en la manía
— Previenen los
episodios
estabilizando la
liberación de
Concentraciones de Ca++ 250
intracelular en el trastorno
bipolar
60 Aumento de Ca++
50 intracelular
Ca++ en plaquetas
40 Los eutimizantes
30 reducen el Ca++
20 y la
10 hipersensibilidad
0 de los receptores
Control Depresión
del glutamato
Manía Eutimia
251
Problemas en el tratamiento
con eutimizantes clásicos
Los tratamientos clásicos del trastorno bipolar
tienen una eficacia parcial, sobre todo en la
fase depresiva
Presentan numerosos efectos adversos y riesgo
de incumplimiento (sobre todo por la sedación
y la ganancia de peso)
Es conveniente monitorizar los fármacos por su
estrecho margen terapéutico y posible
toxicidad
Escasa eficacia del valproato y del 252
litio en la profilaxis del trastorno
bipolar I
1,0
Tiempo hasta cualquier episodio
que se mantienen en el estudio
(curvas de supervivencia)
Proporción de pacientes
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
Semanas
Valproato (n = 187) Litio (n = 90) Placebo (n = 92)
P = 0,33 valproato vs. placebo; p = 0,31 litio vs. placebo; p = 0,06 valproato
vs. litio
Bowden y cols., 2000
253
Eutimizantes: efectos
secundarios
Valproato: pérdida de pelo, problemas gastrointestinales,
sedación, temblor, ganancia de peso, teratogenicidad
Carbamazepina: sedación, incoordinacion, leucopenia,
fatiga, problemas gastrointestinales, exantema,
teratogenicidad
Topiramato: parestesias, pérdida de peso, dificultades
cognitivas, inestabilidad, ataxia, cefaleas, miopía, cálculos
renales
Lamotrigina: exantema, cefaleas, ataxia, diplopía, temblor,
dispepsia e inestabilidad
Oxcarbazepina: inestabilidad, diplopía, ataxia, cefaleas,
debilidad, exantema e hiponatremia
APA, 2002
255
Eficacia de los eutimizantes:
evidencia científica
Profilaxis Depresión bipolar
Litio A+ A
Lamotrigina A+ A
Valproato A– D
Carbamazepina B– D
Topiramato E D
Gabapentina E D
Oxcarbazepina C C
A+ = >1 estudio doble ciego vs. placebo. A– = Ídem pero resultados positivos en
alguna pero no en todas las medidas. B = Doble ciego contra sustancia activa. C =
Estudios abiertos.
D = Resultados ambiguos. E = No hay evidencias publicadas.
80
60
Pacientes
40
20
a
Mejoría moderada
Bowden, 1998; Calabrese y Woyshville 1995; Soares, 2000; Maj y cols. 1989;
Nemeroff, 2000
258
Curso del trastorno bipolar
en tratamiento con litio
100
Pacientes sin episodios
80
60
(%)
40
20
neurológica
episodio
0,6
0,4
0,2
0,0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78
Litio (n = 164) Placebo (n = 188)
Semanas
Topiramato: farmacocinética
Absorción oral rápida
Biodisponibilidad alta (90%), no afectada por
los alimentos
Farmacocinética lineal
Metabolismo predominantemente renal
Semivida plasmática de 20-30 horas
Baja unión a proteínas plasmáticas (aprox.
15%)
266
Combinación de risperidona
y topiramato
75
Puntuación YMRS
74,4 30
74,5 Peso
Peso corporal medio (kg)
25
74 73,6*
20
73,5 73,4* 73,3* 73,4 73,3*
15
YMRS
73 72,9
10
*
72,5 5
72 0
Inicio Semana 2 Mes 1 Mes 3 Mes 6 Mes 9 Mes 12
*p < 0,05,
Wilcoxon
Topiramato (mg)
170
4 3,7
200
3 2,7 150
2,3
2,0
2 100
0
1 50
0 0
Sem 2 Sem 4 Mes 3 Mes 6 Mes 9 Mes 12
Inicio
Risperidona Topiramato
Risperidona + topiramato
Sequedad de boca
270
Oxcarbazepina
Probable eficacia similar a la de la
carbamazepina, mejorando el perfil de efectos
secundarios, y especialmente el de seguridad
Efectos secundarios más frecuentes:
inestabilidad, diplopía, ataxia, cefaleas,
debilidad, exantema e hiponatremia. No afecta
al peso de los pacientes
Actualmente se está realizando un ensayo
clínico aleatorizado en España
271
Oxcarbazepina
Ventajas Limitaciones
Otsuki, 1998
273
Lamotrigina: eficacia y
tolerancia
Datos firmes de eficacia (varios estudios doble ciego)
Se puede combinar con litio, antidepresivos, antipsicóticos
y otros eutimizantes
Interacciones con valproato: escalar más lentamente y
usar la mitad de la dosis (exantema)
Efecto antidepresivo claro
Eficacia en profilaxis sola o asociada
Efectos secundarios:
— En escalado rápido: exantema (10%). Riesgo de
síndrome de Stevens-Johnson (grave: 1/1.000)
— Alteraciones hepáticas leves y transitorias
— Mareo, cefalea, diplopía, somnolencia
Incrementos de dosis muy graduales (riesgo de exantema)
274
Tiempo hasta la intervención
por un episodio depresivo
1,0
Curvas de supervivencia
0,8
Supervivencia estimada
0,6
82% 82%
0,4
40% 40%
0,2
0,0
0 10 20 30 40 50 60 70
12 meses 18 meses
Placebo (n = 69) Lamotrigina (n = 58) Litio (n = 44)
Semanas
p = 0,015 lamotrigina vs. placebo, p = 0,167 litio vs. placebo; p = 0,355 lamotrigina
vs. litio
Bowden y cols., 2003
275
Lamotrigina: depresión
bipolar
0 Estudio doble ciego multicéntrico vs.
placebo durante 7 semanas
Mejoría en la MADRS
–5
–10
–15 *
*
–20
Semanas (0-7)
Placebo (n = 65) Lamotrigina Lamotrigina
50 mg (n = 64) 200 mg (n = 63)
*p < 0,05
Calabrese y cols., 1999
276
Lamotrigina: depresión
bipolar
29% 48% 56%
60
p = 0,003
p = 0,113 p = 0,026 p = 0,005
50
p = 0,34
p = 0,088
Pacientes (%)
40
30
20
10
0
HDRS 17 MADRS CGI
Placebo Lamotrigina 50 mg Lamotrigina 200 mg
60 38%
0,4
40
0,2
20
0
Placebo (n = 69) Lamotrigina (n = 58) Litio (n = 44)
0
50%
40%
60 30%
30% 18%
20%
40
10%
0%
20 Placebo (n = 69) Lamotrigina (n = 58) Litio (n = 44)
80
60
Casos (%)
40
20
0
Placebo Lamotrigina Litio
50
40
p = 0,03
30
Casos (%)
20
10
0
Lamotrigina Placebo
Lamotrigina: interacciones
El valproato inhibe la glucuronización de la
lamotrigina, reduce el aclaramiento en un 21% y
alarga la vida media de 29 a 59 h
Debe usarse la mitad de la dosis de lamotrigina
cuando se asocia a valproato
Carbamazepina o fenitoína reducen la vida
media de lamotrigina de 29 a 15 h por inducción
enzimática. La asociación produce mayor
incidencia de efectos secundarios del SNC
282
Lamotrigina: toxicidad
El riesgo de exantema (Steven-Johnson, Lyell)
se reduce con un escalado paulatino:
— 0-0-25, 2 primeras semanas
— 0-0-50, 2 semanas siguientes
— Incremento de 50-100 mg cada 1-2 semanas
hasta llegar a la dosis de mantenimiento
(100-500 mg/día)
Con valproato: reducir las dosis y el escalado a
la mitad
Con carbamazepina u otros inductores
enzimáticos puede aumentarse al doble
Recomendaciones para 283
prevenir
el exantema
Lamotrigina 10% vs. placebo 5% (grave 1/1.000)
Grave: asociado a fiebre, lesiones en palmas,
plantas y mucosas, con ampollas o doloroso
Su aparición se asocia a:
— Dosis inicial mayor de la recomendada (25
mg)
— Ajuste rápido (25 mg/15 días, primeras
semanas)
— Uso asociado a valproato
— Uso en niños
— Antecedentes de exantema
284
Antidepresivos
Generalidades..............................................
285-287
Determinantes genéticos de respuesta...........
288-291
IMAO.................................................................
292
ISRS..................................................................
293
Heterocíclicos y otros...................................
285
Tratamiento del trastorno
bipolar: uso de antidepresivos
Su empleo es polémico:
— Pueden inducir cambio de fase a manía
— Pueden inducir ciclado rápido
— Tienen efectos secundarios a veces
problemáticos
286
Antidepresivos: riesgo
de inducción de ciclado rápido
Mujer
Joven*
Diagnóstico de trastorno bipolar II
30
25
20
15
10
5
0
0 1 2 3 4 5 6
LL Ls ss Semanas
Genotipo
25
20
15
10
5
0
0 1 2 3 4 5 6
CC CA AA Semanas
Genotipo
50
p=
0,002
Pacientes (%)
40
30
20
10
0
Virajes No virajes
LL Ls ss
Genotipo
60
50
40
30
20 p = 0,005
10
0 p = 0,001
Insomnio Agitación
ss Ls / LL
Genotipo
y limitaciones
Venlafaxina, mirtazapina, reboxetina, etc.
Ventajas: han sido poco estudiados
— ¿Mayor eficacia?
— Menor toxicidad y mejor tolerancia que los
tricíclicos
Limitaciones: posible mayor tendencia de viraje
a la manía e inducción de ciclado rápido. En
caso de usarse, siempre asociados a
eutimizantes
296
Antipsicóticos
Generalidades..............................................
297-299
Adherencia al tratamiento.............................
300-302
Eficacia........................................................
303-306
Efectos secundarios......................................
307-314
297
Antipsicóticos clásicos
Han sido muy utilizados pero muy poco estudiados
en el trastorno bipolar
El haloperidol es eficaz en reducir más rápido que
el litio los síntomas de la manía, pero presenta
numerosos efectos secundarios:
— Extrapiramidalismo, disfunción sexual,
ganancia de peso, hiperprolactinemia, disforia,
discinesia tardía, acatisia, afectación cognitiva
La mala tolerancia lleva frecuentemente a su
abandono
Pueden inducir viraje a un episodio depresivo
-15
de Young (YMRS)
-12
-9
-6
-3
Haloperidol Valproato
(15,5 mg/día) (1.625,8 mg/día)
(n = 15) (n = 21)
Puntuación basal media YMRS: haloperidol 37,2; valproato 36,1
Estudio prospectivo, aleatorizado, simple ciego, comparativo
de Young (YMRS)
-15
-10
Escala
-5
0
0 1 2 3
Litio/valproato + haloperidol (n = 53)
Litio/valproato + risperidona (n = 52) semanas
Litio/valproato + placebo (n = 50)
27,0%
60,5%
OBESIDAD
303
Nuevos antipsicóticos
en el trastorno bipolar
Su empleo ha permitido superar la polémica
asociada al uso de neurolépticos clásicos, que
al estar ligados a una mayor tasa de efectos
extrapiramidales que en la esquizofrenia, eran
muy mal tolerados y abandonados con
frecuencia
Constituyen hoy día una primera línea en el
tratamiento y la profilaxis de los episodios
agudos de manía
304
Quetiapina: mejoría sostenida
de los síntomas maníacos
-20
***
-18 *** ***
Cambio en la escala YMRS
-16 ***
-14 ***
***
-12
-10 ***
-8
-6 **
-4
-2 *
Mejoría
0 (n = (n = (n = (n = 0 (n = 197; n =
403) 136) 259) 262) 202)
Cambio medio desde la
-5 -5
-10 -10
**
* -15
basala
-15 **
***
**
***
40 40
20 20
0 0
Quetiapina Risperidona Olanzapina
30
Pacientes (%)
20
10
Jones y Huizar, 2003; Mullen y Paulsson, 2003; Sachs y cols., 2002; Vieta y
309
Síntomas extrapiramidales
en el trastorno bipolar
SEP (> 5%) con SEP inducidos
40
35 risperidona por antipsicóticos
35 o placebo 37,9
30
25
Pacientes (%)
20 23,3
15
10
6
5
10
Pacientes (%)
60
Pacientes (%)
***
40 ***
*
20
0
Libido (n = 238) Orgasmo (n = 240)
Convencional Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina
3,99
6 6
5 3,51 5
4 4
(kg)
3 2,0 3
2 2 1,28
1 0,04 1
0 0
0,8
Proporción
0,6
0,4
0,2
0,0
0 20 40 60 80 100 120
Semanas en tratamiento preventivo
No obesos (n = 79) Obesos (n = 46)
Los obesos tuvieron un menor tiempo hasta la recurrencia que los no
obesos
(Log rank χ 2= 7,33, df = 1, p < 0,007)
Fagiolini y cols., 2003
314
Nuevos antipsicóticos:
tolerabilidad
Medicación (dosis) Ganancia Cardio-
Objetivo Dosis de peso toxicidad Prolactina SEP Sedación
Litio o lamotriginaa
Olanzapina u olanzapina + fluoxetinab
Continuar con el
Optimizar el tratamiento de primera elección
tratamiento a largo plazo Considerar añadir litioa, olanzapinab,
valproatob, risperidonab, quetiapinab,
aripiprazolb, ziprasidonab
o clozapinac
Pautas basadas en pruebas clínicas procedentes de ensayos aleatorizados controlados con placebo
a
Para el tratamiento de la depresión bipolar aguda (o viraje a manía) y tratamiento
a largo plazo de ambos polos de la enfermedad en pacientes recientemente
deprimidos o maníacos
b
En la fase aguda por la que el paciente está siendo tratado o para el tratamiento a
largo plazo de un polo de la enfermedad que no sugiere desestabilización del
humor
c
En de
Grupo el tratamiento
Consensode cualquier fase -del
Internacional trastorno bipolar
Calabrese y cols., 2004
319
Algoritmo de tratamiento
de la depresión bipolar I
Fase
Iniciar u optimizar ( dosis)
1
Medicaciones eutimizantes
Respuesta CON
Respuesta parcial o sin T
respuesta
Fase
AD1 o LTG
2
Respuesta CON
Respuesta parcial o sin T
respuesta
Fase
Añadir litio o cambiar a otro AD (AD1, LTG o AD2)
3
o
Añadir AD adicionales (AD1, LTG o AD2)
Respuesta CON
Respuesta parcial o sin T
respuesta
Fase Combinación de dos antidepresivos (escoger entre AD1, LTG o
4 AD2)
Respuesta CON
Respuesta parcial o sin T
respuesta
Fase (Li +AC) + APA — Escoger entre: Li, VS, OXC, OLZ, RIS,
4
Combinación QTP, Respuest
ZIP
Respuesta parcial a CON
de dos T
fármacos o sin respuesta
Fase Li +AC + APA — Escoger AC entre VS u OXC
5
Combinación Escoger APA entre OLZ, RIS, QTP o ZIP
triple Respuest
Respuesta parcial a CON
o sin respuesta T
40
Pacientes (%)
30
20
10
20
***
Puntuaciones
15
≥ 8 en la
***
(%)
10 ***
50
***
laborales o legales
40
30
(%)
20 ***
10
60 ***
50
40 ***
30
20
10
0
Alta Moderada Escasa Efectos
adversos
informados
Satisfacción
Tratamiento anterior Tratamiento actual
con el
tratamiento
en pacientes eutímicos
Resultados del test ± DE
Controles Bipolares
Tests neuropsicológicos
(n = 15) (n = 15)
Ideas de suicidio
50%
Tasa de suicidio
15%
Tentativa suicida
25%
0 10 20 30 40 50 60
Pacientes (%)
80
Pacientes (%)
60 ***
*** ***
40
20
***
0
No intentoManifestaron
de suicidio (n = 429) Aumento
Intento de suicidio de
(n =la gravedad
219)
pensamientos suicidas a lo largo de la enfermedad
Viudo (++)
Riesgo aumentado: +, moderadamente; ++, considerablemente; +++ intensamente.
Quanbeck, 2004
347
Trastorno bipolar:
aspectos psiquiátrico-legales
Ante la presencia de:
— Un hecho anormal, patológico y delictivo
— Repercusiones legales (civiles, laborales o
administrativas)
Es importante determinar, con la mayor precisión
posible, en el momento determinado que corresponda
valorar, en relación con uno o más hechos:
— Tipo de trastorno
— Estado evolutivo
Importancia dada en la distinta repercusión
psicopatológica que surge desde un episodio con
máxima actividad a la nula de período interepisódico
348
Episodio depresivo:
aspectos penales
Conducta suicida frecuente (15%)
— Solitaria
— Acción violenta homicida en los seres
queridos, previa al suicidio. Se denomina de
«suicidio ampliado» o de «homicidio por
compasión»
Actos de inhibición u omisión,
autoinculpaciones de delitos, dejar o abandonar
funciones, absentismo laboral sin justificar,
despidos por disminución del rendimiento
laboral, etc.
Episodios maníacos 349
o hipomaníacos: aspectos
penales
Disminución o abolición de las inhibiciones
normales y frecuente consumo de alcohol →
riesgo (p. ej., conductas imprudentes: elevado
riesgo de implicación en accidentes de tráfico por
conducción temeraria)
Aumento de actividad e impulsividad y pocas
horas de descanso y sueño → conflictos con
familiares, vecinos, viandantes, etc.
Ideación de superioridad y grandeza →
— Suplantación de funciones o identidades
— Enfrentamiento o resistencia a las autoridades
o fuerzas de seguridad
Crisis o estados de agresividad →
— Lesiones u homicidios
Continúa
Episodios maníacos o 350
hipomaníacos: aspectos penales
(cont.)
Crisis o estados de violencia →
— Falta de preparación, rapidez en su ejecución,
falta de motivación y, en ocasiones, respuestas
a provocaciones mínimas
— Violencia irreflexiva, inesperada y expresión de
descarga de gran tensión patológica
Aumento de la libido y disminución o pérdida de las
inhibiciones →
— Agresiones sexuales en el hombre
— Ofrecimiento, facilidad, condescendencia y
comercio sexual en la mujer
• Con riesgos de
– Embarazos
– Contagio de enfermedades
351
Valoración de la imputabilidad
Tanto los episodios depresivos como maníacos
han de ser considerados trastornos cuyos
cuadros clínicos graves originan profundas
perturbaciones psíquicas
Hay que plantearse siempre la posible
incidencia sobre:
— Los elementos cognitivos de percepción y
valoración de la realidad
— Las respuestas comportamentales
Continúa
352
Valoración de la imputabilidad
(cont.)
Si el hecho ocurre en un episodio (depresivo
mayor o maníaco), la incidencia de la alteración o
anomalía puede ser:
— Anulación de la capacidad de comprender la
ilicitud del hecho
— Imposibilidad de adecuar la conducta al
conocimiento
— Anulación de la capacidad de consentir
Si el hecho ocurre en un período libre de
síntomas, no hay que suponer (salvo en algunos
casos de mala evolución y pronóstico) ninguna
incidencia sobre la imputabilidad ni sobre la
capacidad de obrar jurídica
Continúa
353
Valoración de la imputabilidad
(cont.)
En las formas atenuadas (cuadros de
hipomanía, trastorno ciclotímico) la valoración
debe hacerse atendiendo a:
— La intensidad del trastorno
— La relación con un hecho determinado
El episodio hipomaníaco, derivado de la menor
incidencia del trastorno, puede tener menor
incidencia en la imputabilidad, aunque en
interacción con consumo de alcohol u otras
sustancias puede llegar a perturbar más
seriamente el funcionamiento psíquico
Continúa
354
Valoración de la imputabilidad
(cont.)
En otros tipos de trastornos depresivos,
dependiendo de la manifestaciones clínicas,
existirá una mayor, menor o nula incidencia de
la imputabilidad
— Se debe a que la influencia sobre los
elementos cognitivos no es tanta como para
perder la capacidad de conocer el alcance o
ilicitud de un hecho
— El estado de ánimo deprimido puede ser
suficiente para que, a pesar de ese
conocimiento, no existan los frenos
necesarios para evitar conductas anormales
355
Jurisprudencia
La jurisprudencia, atendiendo a las
características clínicas y evolutivas de estos
trastornos, ha estimado desde antiguo (1966,
1970) la concurrencia de
— Eximente
— Atenuante
Hay numerosas sentencias del Tribunal
Supremo y de diferentes Audiencias
Provinciales que la estiman
Por el contrario, otras Resoluciones niegan
incluso cualquier efecto atenuatorio al trastorno
bipolar
356
Trastorno bipolar: aspectos
civiles
En el polo maníaco surgen los actos que tienen mayor
trascendencia:
— Estafas
— Emisión de cheques sin fondos
— Fiar proyectos que luego se reconocen ruinosos
— Compras exageradas e innecesarias
— Compromisos o matrimonios precipitados
— Prodigalidad que llega a poner en peligro el patrimonio
Algunos depresivos también pueden cometer estafas por tener
vivencias de fracaso económico real o imaginario, etc.
Los actos, al margen de la responsabilidad penal, pueden plantear
problemas sobre la capacidad civil y el consentimiento
— Para lograr la incapacitación
— Para considerar nulos negocios jurídicos realizados durante los
episodios graves
357
Incapacidad civil
La evolución favorable y los períodos libres de
síntomas desaconsejan plantear la
incapacitación civil plena
Si el curso no es muy favorable, será prudente
plantear medidas parciales como:
— La curatela
— Otras medidas de prevención para los
períodos de actividad, que son realmente
los únicos en los que el sujeto y sus bienes
precisan protección
358
Trastorno bipolar:
aspectos laborales y sociales
Los trastornos bipolares pueden originar, a
consecuencia de las deficiencias psíquicas,
situaciones de discapacidad evidente con serias
limitaciones de:
— Actividades personales
— Relaciones sociales
Normas generales para la valoración de la
discapacidad derivada de los trastornos
bipolares: Real Decreto 1971/1999, de 23 de
diciembre, del Ministerio de Trabajo y Asuntos
Sociales
359
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