TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Ana Teresa Acebo Romero

Iván Ildefonso Ramírez Olivas
Médico especialista en Psiquiatría y Psicoterapia

Culiacán, Sinaloa, agosto de 2018

Definición

• Estado de agitació n, inquietud o zozobra del estado de animo.

Real Academia de la Lengua Española. Recuperado de
http://dle.rae.es/?id=2l0oQtn el 20 de agosto de 2018.

• Emoció n que se encuentra dentro del espectro de la normalidad.

Permite la anticipació n a una amenaza futura, pudiendo tener una
funció n adaptativa evolutiva.

Crocq, M. A. (2015). A history of anxiety: from Hippocrates to

DSM. Dialogues in clinical neuroscience, 17(3), 319-325.
Introducción

o Etimología ansiedad.
o Raíz indo-europea “angh”.
o Verbo griego “angho” gaganta apretada o pecho oprimido.
o Sustantivo latino “anxietas” Mente dolorosa.
o Raíz germánica “angst” angustia o terror.

o Estado emocional displacentero, relacionado con la sensación de amenaza

futura en la ausencia de signos evidentes de amenaza o de existir alguna
amenaza la respuesta es desproporcionada.
Introducción
o Miedo
o Respuesta emocional a una amenaza inminente real o imaginaria.
o Ansiedad
o Respuesta emocional anticipatoria a una amenaza futura.
o Pueden ser adaptativas, de supervivencia, sociales y ocupacionales.
 “Si yo fuera a personificar nuestra
terminología psiquiátrica, representaría a la
ansiedad como una prostituta, porque ella se
presta a todos los hombres, a todas las
funciones, a todas las enfermedades, a todos
los modos y todas la necesidades.”
M. Eckhardt
Trastornos de ansiedad

Trastorno de Trastorno de
ansiedad por Mutismo selectivo Fobia especifica ansiedad social
separació n (fobia social)

Trastorno de
Trastorno de
ansiedad inducido
Trastorno de pá nico Agorafobia ansiedad
por sustancias o
generalizada
medicamento

Trastorno de
ansiedad debido a
otra afecció n médica
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual
of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub. 189-234
Trastornos de ansiedad
• Grupo de trastornos que comparten el miedo o la ansiedad como
característica central.
• Prevalencia a 1 año 15%
• Riesgo de sufrir algún trastorno de ansiedad a lo largo de la vida 21-28%
• Relación Mujer:Hombre 2:1
• Edad media de inicio 11 años
• Fobia especifica 7 años
• Fobia social 13 años
• Otros trastornos de ansiedad 19-31 años
• Curso crónico.
• Comorbilidad 69% muestras comunitarias.
• Trastorno depresivo mayor.
• Trastorno por uso de sustancias.
• Trastornos de personalidad.
• Aumenta el riesgo de suicidio.
Trastornos de ansiedad
Nombre del Trastorno
Trastorno de ansiedad por separación
Mutismo selectivo
Fobia especifica
Trastorno de ansiedad social
(Fobia social)
Trastorno de pánico
Agorafobia
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de ansiedad inducidos por
sustancias o medicamentos
Trastornos de ansiedad debido a otra
afección médica
Epidemiología
Prevalencia Adultos 0.9-1.9%
Prevalencia Niños 4%
Niños edad escolar 0.03-1%
Prevalencia anual 7-9%
Prevalencia anual 7%
Prevalencia 2-3%
Prevalencia 1.7%
Prevalencia adolescentes 0.9%
Prevalencia adultos 2.9%
Riesgo a lo largo de la vida 9%
Prevalencia 0.002%
¿?
Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México.
Prevalencia de trastornos con jerarquía.

Medina-Mora, M. E., Borges, G., Muñ oz, C. L., Benjet, C., Jaimes, J. B., Fleiz Bautista, C., ... & Aguilar-
Gaxiola, S. (2003). Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: Resultados de la Encuesta
Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México. Salud mental, 26(4), 1-16.
 Medina-Mora, M. E., Borges, G., Muñ oz, C. L., Benjet, C., Jaimes, J. B., Fleiz Bautista, C., ... & Aguilar-
Gaxiola, S. (2003). Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: Resultados de la Encuesta
Nacional de Epidemiología Psiquiá trica en México. Salud mental, 26(4), 1-16.
 Medina-Mora, M. E., Borges, G., Muñ oz, C. L., Benjet, C., Jaimes, J. B., Fleiz Bautista, C., ... & Aguilar-
Gaxiola, S. (2003). Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: Resultados de la Encuesta
Nacional de Epidemiología Psiquiá trica en México. Salud mental, 26(4), 1-16.
 Medina-Mora, M. E., Borges, G., Muñ oz, C. L., Benjet, C., Jaimes, J. B., Fleiz Bautista, C., ... & Aguilar-
Gaxiola, S. (2003). Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: Resultados de la Encuesta
Nacional de Epidemiología Psiquiá trica en México. Salud mental, 26(4), 1-16.
Antecedentes históricos
• Descripció n de caso clínico de fobia en Tratados Hipocráticos
(460ac - 370dc) como enfermedad.
• Nicanor, fobia a la chica de la flauta por las noches.

• Cicero filosofo estoico (106 – 43dc) describe ansiedad como

trastorno diferente a la tristeza.

• Seneca (4 – 65dc) libro “Paz de mente”, postula el miedo a la

muerte como el principal problema para disfrutar la vida.
Crocq, M. A. (2015). A history of anxiety: from Hippocrates
to DSM. Dialogues in clinical neuroscience, 17(3), 319-325.
Antecedentes históricos

• Entre la antigua Grecia y la Psiquiatría moderna hubo siglos en

donde el concepto de ansiedad desapareció de los escritos. Los
pacientes existían pero se diagnosticaban con otros términos.

- Siglo XVII los trastornos por ansiedad se englobaban en la melancolía.

Robert Burton “Anatomía de la Melancolía”
- Siglo XVIII descripciones del trastorno de pá nico como parte de la
sintomatología depresiva y se denominaban vapores.

Crocq, M. A. (2015). A history of anxiety: from Hippocrates

to DSM. Dialogues in clinical neuroscience, 17(3), 319-325.
Antecedentes históricos

• Siglo XIX y XX ansiedad componente clave de diversas categorías

diagnosticas.
• Neurastenia descrita por George Miller Beard 1869.
• Malestar general, neuralgias, histeria, hipocondriasis, ansiedad y depresió n cró nica.
• Sigmund Freud separó las neurosis de ansiedad de la Neurastenia.
• Emile Kraepelin describió la ansiedad como el afecto negativo mas
comú n, definiéndolo como una asociació n entre tensió n interna y una
clase de anhedonia, permeando el cuerpo y la mente.

Crocq, M. A. (2015). A history of anxiety: from Hippocrates

to DSM. Dialogues in clinical neuroscience, 17(3), 319-325.
Antecedentes históricos

o DSM-I y II incluían el grupo trastornos psiconeuró ticos.

o DSM-III aparició n de los trastornos de ansiedad.

o DSM-5 divisió n en categorías, trastornos de ansiedad, TOC y

trastornos relacionados y trastornos relacionados con trauma
o estresores.

Crocq, M. A. (2015). A history of anxiety: from Hippocrates to

DSM. Dialogues in clinical neuroscience, 17(3), 319-325.
Historia
o Neurosis.
o Se incluían ansiedad, fobias, obsesiones, histeria, hipocondriasis y otros trastornos.
o Actualmente fuera de los sistemas clasificatorios y diagnósticos oficiales.

o Cullen 1784
o Afecciones preternaturales de los sentidos y movimientos que se presentan sin fiebre, no
dependen de una afección topia sino de una afectación mas general del sistema nervioso
o Pinel siglo XIX
o Los trastornos no tienen una base neuropatológica sino moral o simpática.
o Georget 1840
o Trastorno no fatal, no psicótico que incluye histeria, asma, palpitaciones nerviosas, gastralgia y
neuralgias.
o Morel 1866
o Cambios físicos del sistema nervioso autónomo que produce ansiedad mental.
o Freud 1894
o Agrupación de manifestaciones clínicas de ansiedad “Neurosis de ansiedad”
 “las personas con psicosis se encuentran
muy enfermas, pero no lo reconocen, mientras
que aquellos con una neurosis se encuentran
mucho menos enfermos pero se dan cuenta
demasiado bien lo mal que están”

Tyrer, 1989.
Neurobiología
o Hipocampo esencial para evaluar estímulos actuales y futuros.

o Locus coeruleus, núcleo parabraquial, amígdala y lóbulo temporal.

o Descarga simpática, principalmente noradrenalina.

o Activación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal.

o GABA.
o Agonistas efectos ansiolíticos.
o Agonistas inversos y antagonistas efecto ansiogénico.

o Serotonina.
o Distintas expresiones clínicas atribuidas a la diferencia anatómica/funcional y gran
variabilidad de receptores.
Modelo Psicodinámico

o Angustia superyoica.

o Angustia de castración.

o Angustia de separación.

o Angustia persecutoria.

o Angustia de desintegración.
Modelo conductual

o Experiencias pueden funcionar como estímulos condicionados de ansiedad.

o De manera inconsciente se relacionan situaciones con experiencias previas.
o La respuesta puede ser desaprendida o eliminada.

*Condicionamiento clásico Pavlov

*Experimento “Little Albert”
Watson, John B. & Rayner, Rosalie. (1920). Conditioned emotional
reactions. Journal of Experimental Psychology, 3, 1-14.
Modelo Cognitivo

oCreencias irracionales generan emociones y conductas

inadecuadas.
o Sobreestima la posibilidad de que se produzca un acontecimiento temido.
o Sobreestima la gravedad del acontecimiento.
o Subestima las capacidades propias para enfrentarse con ello.
o Subestima la ayuda que otros le puedan ofrecer.
 TRIADA
COGNITIVA
FUTURO
Incierto

SÍ MISMO
Indefenso,
Débil MUNDO
Amenazante
Modelo Biopsicosocial
Modelo
Biopsicosocial

“Toda persona debe ser valorada en su totalidad, de

una forma empática, tomando en cuenta el mayor
numero de factores posibles y la percepción que tiene
de estos”
“Ninguna de las cosas humanas
merece gran ansiedad.”
Platón.
Trastorno de Pánico
 Pan (Πάν) dios griego de la fertilidad y la sexualidad masculina, de los
pastores y rebaños así como de las brisas del amanecer y del atardecer
Ataque de Pánico

o Aparición súbita de ansiedad intensa y abrumadora, con máxima expresión en minutos.

o Se acompaña de cuatro o mas de los siguientes:

1. Palpitaciones
2. Sudoración
3. Temblor o sacudidas
4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia
5. Sensación de ahogo
6. Dolor o molestias en el tórax
7. Nauseas o malestar abdominal
8. Mareo, aturdimiento o desmayo
9. Escalofríos o calor
10. Parestesias
11. Desrealización o despersonalización
12. Miedo a perder el control “volverse loco”
13. Miedo a morir.

*Los ataques de Pánico son relativamente frecuentes pero no siempre se trata de un Trastorno de Pánico.
*Pueden existir ataques de pánico limitados.
Criterios Diagnósticos

A) Ataques de pánico imprevistos y recurrentes.

*La presencia de ataques de pánico esperados no descarta el diagnostico.

B) Al menos a uno de los ataques le ha seguido uno o dos de los siguientes:

1. Preocupación de que se presente un nuevo evento o las consecuencias del mismo
2. Cambio desadaptativo en el comportamiento.

C) Los ataques no son consecuencia de una sustancia, de otra afección

medica ni otro trastorno mental.
Factores de Riesgo

o Temperamentales
o Afectividad negativa (neuroticismo)
o Sensibilidad a ansiedad elevada
o Ambientales
o Antecedentes de abuso y maltrato infantil (incluyendo ASI)
o Tabaquismo
o Aumento de estresores externos en meses previos
o Genéticos y fisiológicos
o Antecedentes heredofamiliares de trastorno de pánico, depresión y trastorno bipolar
Historia Natural

o Edad media de inicio 20-24 años

o Relación mujer:hombre 2:1

o Curso crónico con oscilaciones

o Disminución significativa de la funcionalidad y malestar significativo

o Solicitud elevada de atención en servicios de salud.
o Ausentismo laboral o académico

o Elevada proporción de comorbilidad

o Otros trastornos de ansiedad
o Trastornos por uso de sustancias
o Trastorno depresivo mayor
Diagnostico Diferencial

o Otros trastornos de ansiedad. o Secundario al uso de

o Condición medica no psiquiátrica sustancias/medicamentos
o Hipertiroidismo o Psicoestimulantes
o Hiperparatiroidismo o Cannabis
o Feocromocitoma o Retirada de agentes depresores del
sistema nervioso central.
o Disfunciones vestibulares
o Trastornos convulsivos
o Alteraciones cardiopulmonares
o Arritmias
o Taquicardia supraventricular
o Asma
o EPOC
o Secundario al uso de
sustancias/medicamentos
Agorafobia
Criterios Diagnósticos

A) Ansiedad intensa y desproporcionada acerca de dos o mas de los

siguientes:
1. Uso del transporte publico.
2. Estar en espacios abiertos.
3. Estar en sitios cerrados.
4. Hacer cola o estar en una multitud
5. Estar fuera de casa solo
B) El temor se asocia a pensamientos de que será difícil escapar o bien no
habrá quien le ayude si aparecen síntomas incapacitantes.
C) Las situaciones se evitan activamente o se afrontan con demasiado
malestar o en compañía de alguien mas.
D) Duración mínima de seis meses.
E) Malestar clínicamente significativo o disminución de la funcionalidad.
F) NO se explica mejor por otro trastorno.
Historia Natural

o Edad media de inicio 17 años.

o Curso persistente y crónico.
o Remisión espontanea completa solo 10%.

o Comorbilidad elevada.
o Otros trastornos de ansiedad
oTrastorno depresivo mayor.
o Distimia.
o Trastorno por uso de sustancias.

30-50% con antecedente de ataques de pánico o trastorno de pánico.

Factores de Riesgo

o Temperamentales
o Afectividad negativa (neuroticismo)
o Sensibilidad a ansiedad elevada
o Inhibición de la conducta

o Ambientales
o Sucesos negativos de la infancia (separación, muerte de los padres)
o Eventos estrés (p ej. ser victima de robo o de algún ataque)
o Clima familiar de crianza con sobreprotección y escaza calidez.

o Genéticos y fisiológicos
o Heredabilidad 61%
 Los Simpson
Temporada 14 episodio 9
“El brazo fuerte de mamá”
Trastorno de Ansiedad
Generalizada
“Si antes de cada acción pudiésemos prever todas sus
consecuencias, nos pusiésemos a pensar seriamente
primero en las consecuencias inmediatas, después las
probables, mas tarde las posibles, luego las
imaginables, no llegaríamos siquiera a movernos de
donde el primer pensamiento nos hubiera hecho
detenernos”

José Saramago
Criterios Diagnósticos

A) Ansiedad y preocupación excesiva por un mínimo de seis meses.

B) Es difícil controlar la preocupación.

C) Tres o más de los siguientes (uno si es niño):

1. Inquietud, sensación de estar atrapado o con los “nervios de punta”
2. Fatigabilidad.
3. Problemas en concentración.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Problemas de sueño

D) Malestar clínicamente significativo y/o disminución de la funcionalidad.

E) No es atribuible a otro trastorno o sustancia.

Características asociadas

oTemblores, contracciones, inestabilidad, molestias o dolor muscular.

o Síntomas somáticos (sudoración, nauseas, diarrea).

*Mayor frecuencia de búsqueda de atención en servicios de salud general, representando el 10% de
todos los pacientes con algún desorden mental en los servicios de salud de primer nivel.

o Respuesta de sobresalto exagerada.

o Síntomas de hiperactividad neurovegetativa menos pronunciados.

Historia Natural

o Edad media de inicio 30 años.

oCurso crónico y oscilante.

oTasas de remisión completa bajas.

*25% a 2 años

oComorbilidad
oTrastorno depresivo mayor hasta 80%
oOtros trastornos de ansiedad.
oHombres: Trastornos por uso de sustancias.
Factores de Riesgo

o Temperamentales
o Afectividad negativa (neuroticismo).
o Elevada evitación del daño.
o Inhibición de la conducta.

o Ambientales
o Adversidades en la infancia.
o Sobreprotección parental.

o Genéticos y fisiológicos
o Heredabilidad 33%
o Condiciones médicas no psiquiátricas o Secundario al uso de
que pueden causar ansiedad. sustancias/medicamentos
1. Endocrinas o Alcohol.
a. Hipertiroidismo. o Anfetaminas
b. Hipercalcemia o Anticolinérgicos
c. Carcinoide
o Antihipertensivos (reserpina /
d. Feocromocitoma
hidralazina)
2. Respiratorias
o Antituberculosos (isoniacida)
a. Asma
b. EPOC o Cafeína
c. Embolia pulmonar o Digitálicos (toxicidad)
3. Cardiovasculares o Simpaticomiméticos (efedrina,
a. Angina de pecho. pseudoefedrina).
b. Arritmia. o Levo-dopa
c. Vasculopatía o Neurolépticos (acatisia)
4. Neurológicas o Broncodilatadores (salbutamol /
1. Acatisia teofilina)
2. Lesión en masa o Hormonas tiroideas
3. Epilepsia
o AINE´s
5. Metabólicas
a. Hiperkalemia
o ISRS (inicio y deshabituación)
b. Hipoglucemia
c. Hiponatremia
d. Hipoxia
e. Porfiria
Laboratorio
Tratamiento
Tratamiento

o Cambios en el estilo de vida.

o Suprimir cafeína.
o Realizar actividades placenteras.
o Evitar consumo excesivo de alcohol.
o Ejercicio regular.
o Actividades sociales.

o Farmacoterapia
o Antidepresivos.
o Benzodiacepinas.

o Psicoterapia
o Terapia cognitivo conductual.
o Terapia de corte psicoanalítico.
Tratamiento
Trastorno de Pánico y Agorafobia

o Psicoterapia.
oTerapia Cognitivo-Conductual.
o Terapia de exposición.
o Reestructuración cognitiva.
o Exposición interoceptiva.
o Técnicas de relajación.
*Sesiones semanales 12-14

o Predictores de baja respuesta:

1. Mayor severidad.
2. Miedo elevado a sangre o lesiones.
3. Edad de inicio menor.
4. Ansiedad social comórbida
5. Grado de evitación agorafóbica.
Tratamiento
Trastorno de Pánico y Agorafobia

Las BZD tienen eficacia demostrada en el tratamiento de

estos trastornos.
ISRS y ATC tamaños de efecto similares, pero las Aunque son segunda línea de tratamiento se pueden utilizar
tasas de abandono son superiores con los ATC. en el manejo a corto-mediano plazo en el inicio de tratamiento
con ISRS.
Tratamiento
Trastorno de Pánico y Agorafobia

o La farmacoterapia, la TCC o la combinación de ambos son una

opción apropiada para iniciar el tratamiento.
o TCC aislada insuficiente en pacientes con TDM moderada-severa,
ataques de pánico frecuentes y severos, ideación suicida o agorafobia con
empeoramiento rápido.

o La combinación de ambos abordajes parecen producir un mejor

resultado.
Tratamiento
Trastorno de Ansiedad Generalizada

o Psicoterapia.
oTerapia Cognitivo-Conductual.
o Efectividad similar a farmacoterapia.
oTerapia cognitiva de aceptación.
oTerapia meta-cognitiva.
oTerapia cognitivo-conductual basada en mindfulness.
oTerapia breve psicodinámica
oPosible utilidad.
oTerapia de relajación.

o Variables a identificar:
1. Intolerancia a la incertidumbre.
2. Pobre confianza en la solución de problemas.
3. Creencias positivas o negativas de la función de la preocupación.
Tratamiento
Trastorno de Ansiedad Generalizada