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URGENCES

HYPERTENSIVES
PRESENTE PAR: ADA DYE
EDDINE
INTRODUCTION
• En algerie,l’HTA est un problème de santé
publique
• 35% des algériens agés de plus de 20 ans
souffrent déja d’hypertension, et plus de
50% des malades ignorent qu’ils sont
hypertendus et malheureusement se
croient en bonne santé à raison de
l’absence des symptomes révélateurs
DEFINITION
• HTA selon l’OMS=PAS≥140 et /ou PAD≥90 mm Hg
• HTA maligne= PA diastolique > 120 mm Hg+rétinopathie
hypertensive stade III ou IV+insuffisance rénale
rapidement progressive
• Poussée hypertensive = PAS ≥ 180mmHg et/ou
PAD≥110 mm Hg. Sans une atteinte organique ou
viscérale
• Urgence hypertensive = PAS ≥ 180mmHg et/ou
PAD≥110 mm Hg. avec une atteinte organique ou
viscérale
PHYSIOPATHOLOGIE
• L’élévation brutale de la pression artérielle est
principalement liée à l’activation du système
sympathique et ou au relargage d’agents
vasoconstricteurs, ce qui engendre divers désordres
d’ordre vasculaire à la phase initiale:
 altération de la paroi endothéliale
 activation des molécules d’adhésion et de la coagulation
 nécrose fibrinoide des vaisseaux de petits calibres
• La majoration du relargage d’agents vasoconstricteurs
humoraux et neuroendocriniens pouvant aboutir à une
ischémie d’organe
FORMES CLINIQUES DES
URGENCES HYPERTENSIVES
• Formes neurologiques: AVC,
encéphalopathie
• Formes cardiovasculaires: OAP,
syndrome coronarien, dissection aortique
• Formes rénales: insuffisances rénales
aigues
• Formes obstétricales: gestoses
hypertensives ou hypertension gravidique
• Une crise de phéochromocytome
ACCIDENT VASCULAIRE
CEREBRAL
• L’HTA est le 1er facteur de risque d’AVC, elle
multiple par 4 le risque d’infractus cérébral et
par 10 le risque d’hémorragie cérébrale
• DG+: déficit moteur d’installation brutale,
troubles da la concience( convulsion/coma) avec
des céphalées intenses
• Scanner ou IRM: nature ischémique ou
hémorragique
• En l’absence de traitement hypotenseur, la
pression artérielle diminue progressivement
dans les 10 jours suivant l’accident
L’ENCEPHALOPATHIE
HYPERTENSIVE
• Elle est rarissime, rencontrée tous les 5-6 ans dans les
unités d’hypertension
• La PA est trés élevée et entraine des convulsions
généralisées, dans l’intervalle desquelles la conscience
et l’examen neurologique sont fluctuants
• FO: il montre une rétinopahie hypertensive au stade
IV(hémorragie, exsudats et oedème papilaire )
• Une proteinurie est généralement présente
• L’insuffisance rénale est fréquente
• C’est l’indication certaine d’un antihypertenseur
injectable
HTA ET DEBIT CEREBRAL
DISSECTION AORTIQUE
• Le diagnostic doit etre évoqué chez tout malade
se plaignant de douleurs thoracique, dorsale ou
abdominale associées à des chiffres tensionnels
élevés
• L’examen clinique recherche: une asymétrie des
pouls, souffle sur un trajet vasculaire, souffle
d’insuffisance aortique
• L’angioscanner thoracique et l’échographie
transoesophagienne
• Mortalité élevée, PEC en urgence
OEDEME AIGU DU POUMON
• L’OAP se présente cliniquement par une
orthopnée le plus souvent d’installation
brutale, une dyspnée intense et
angoissante, des rales crépitants, une
toux et des crachats mousseux, avec une
élévation des chiffres tensionnels
• On demande une radio du thorax
INSUFFISANCE RENALE AIGUE
• L’insuffisance rénale aigue est à la fois
cause et conséquence de l’HTA
• Elle se traduit cliniquement par: une HTA,
une oligi-anurie, une asthénie et des
oedèmes
• Confirmation biologique: dosage de l’urée
et de la créatinine, analyse des
électrolytes urinaires
PREECLAMPSIE ET ECLAMPSIE
• La pré-éclampsie est l’association d’une
proteinurie significative(>0,3g/24h) et une
hypertension artérielle gravidique(qui est une
HTA isolée apparue aprés 20 semaines
d’aménorrhée et disparaissant avant la fin de la
6éme semaine du post-partum)
• L’éclampsie est une complication neurologique
majeure de la pré-éclampsie, définie par une
manifestation convulsive et ou troubles de
conscience
• En cas d’absence du traitement, l’évolution peut
etre fatale pour la mère
SYNDROME CORONARIEN
• Englobe: l’angor et l’infarctus du myocarde
• L’HTA est en grande partie liée au stress
de la douleur
• Cliniquement: HTA+ une douleur
thoracique rétro-sternale violente et
prolongée irradiant vers le dos, la
machoire, les épaules, bras, main gauche
et épigastre
PRISE EN CHARGE
• La prise en charge de l’urgence
hypertensive comprend deux volets:
1. Le traitement de l’organe atteint
2. La baisse de la pression artérielle
relativement rapide en fonction de
l’atteint
PRISE EN CHARGE
• Objectif tenssionnel:
L’objectif tenssionnelle dans les situations des
urgences hypertensives est d’obtenir une baisse
de 20% de la PA systolique dans les deux
premières heures, puis de viser 160/100 mm Hg
dans les 2 à 6 heures suivants
NB: une baisse trop rapide de la PA peut entrainer
une aggravation de l’atteinte des organes cibles
par hypoperfusion et donc ischémie
PRISE EN CHARGE
• La dissection aortique fait l’exception.
• La baisse de la PA doit etre rapide. La PA
systolique doit etre abaissée à 110 mm
HG en 10 min et maitenue à ce niveau. La
fréquence cardiaque doit etre controlée
autour de 60 battements par minute avec
les beta-bloquants
PRISE EN CHARGE
• Médicaments:
1. Dérivé nitré: nitroglycérine
2. Anticalcique: nicardipine
3. Beta-bloquants: esmolol (cardiosélectif),
labetolol
4. Alpha-bloquants: urapidil
PRISE EN CHARGE
• AVC:
Pas de réduction tensionnelle avant l’imagerie
réduire la PA si >220/120 mmHg, si PA
>185/110 chez un candidat à la thrombolyse, ou
si dissection ou IDM associé.Traiter les
symptomes:douleur,vomissements,convulsion,h
ypoxie,hypoglycémie.
 AVC ischémique:Nicardipine
 AVC hémorragique:Nimodipine
PRISE EN CHARGE
• Encéphalopathie hypertensive:
 Baisse graduelle de la PA
 Nicardipine,urapidil,nitroprussiate de NA+
PRISE EN CHARGE
• Dissection aortique:
 Une baisse rapide et durable de la
PAS<120mmHg
 Moyens:
• Antalgique: Morphiniques
• Beta-bloquants(labetalol)+nicardipine
• Traitement chirurgical urgent
PRISE EN CHARGE
• OAP:
 Dérivés nitrés: Sublingual possible ou
lénitral IV
 Diurétiques de l’anse:Furosémide 40 à
120mg en IV
 Eupressyl et loxen si nécessaire
PRISE EN CHARGE
• Insuffisance rénale aigue:
 Diurétique de l’anse
 Nicardipine
 urapidil
PRISE EN CHARGE
• Pré-éclampsie et éclampsie:
Le traitement étiologique consiste à mettre fin à la
grossesse
 Pré-éclampsie:
 Repos en décubitus latéral gauche( afin d’améliorer la
perfusion du placenta en décomprimant la veine cave
inf)
 catapressan/béta-bloquants
 Eclampsie:
 Vallium
 Loxen/eupressyl/trandate
 Césarienne,extraction
PRISE EN CHARGE
• Syndrome coronarien aigu:
 Dérivés nitrés
 Béta-bloquants
 Autres:aspirine,héparine,....
Medicaments disponibles en
urgence
Arbre décisionnel de prise en
charge d’une poussée hypertensive