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DEFINICIÓN
u Es la inflamación del endotelio cardiaco mural o valvular
por procesos infecciosos (bacterias, virus, hongos,
rickettsias). Puede ser:

u  : afecta válvulas normales. atraviesa con 


 que lesiona pronto las estructuras cardiacas,
produce     extracardiacos diseminados
por vía hematógena.

u   : afecta válvulas dañadas. provoca lesiones


cardiacas lentamente.
u Incidencia: 1,5 a 6,2 / 100.000 hab / año
u más frecuente en varones
u más frecuente en válvulas

u Aumenta con la edad


POBLACIÓN DE RIESGO EN ENDOCARDITIS
u Diabetes Mellitus
u Insuficiencia renal
u Hemodiálisis
u Alcoholismo
u Drogadicción
u Válvulas cardiacas artificiales
u Cardiopatía congénita
u Adquisición de defectos cardiacos:
calcificación de la arteria aorta y prolapso
de la válvula mitral
VÍAS DE ENTRADA
u Procedimientos dentales: forma más común.
Extracciones dentales, prótesis, puentes, frenos.
u Respiratorio: Broncoscopía, infecciones.
u Piel: quemaduras.
u Cateterismo central por más de 48 horas.
u Adicción a drogas intravenosas .
FISIOPATOLOGÍA

uLa Endocarditis ocurre cuando


un flujo turbulento de alta
presión es dirigido hacia áreas
de baja presión, lo que resulta en
    lo que permite
la infección directa por M.O
virulentos o el desarrollo de un
trombo.
Velo
m  

valvular

cicatrización
Lesión
endotelial

Endocarditis
infecciosa
(vegetación)

Agregación
plaquetaria fibrina colonización

Bacteriemia
LESIONES PREDISPONENTES MÁS
COMUNES

u Valvulopatía
aórtica
u Valvulopatía
mitral
u Válvulas
protésicas
u Válvula nativa
tricúspidea en
adictos
ETIOLOGÍA
uÊ  

 (alfa hemolítico):
50%.
u m  
 10%. Relacionado con
pólipos, tumores.
u Ê  , Ê 



: 25%
u Posquirúrgica cardiaca o nosocomial:
Ê 


, bacilo
difteroide, Ê   microaerofílico,
Ê  .
u Grupo HACEK: Haemophilus, Actinobacilos,
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella -requieren de un
ambiente de CO2 al 10%. Afecta válvulas naturales.

u Gram Negativos, Anaerobios: Listeria monocytogenes,


Brucella abortus, Legionella, Bacteroides

u Clamidias: psitacosis y tracoma


MANIFESTACIONES CLÍNICAS GENERALES
u Fiebre
u Soplo cardíaco

u Alteraciones en el ritmo y la conducción

u Insuficiencia cardíaca

u Esplenomegalia

u Lesiones mucocutaneas

u Hemocultivos (+)
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
 
m
m

m m
m
m

mm
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
PERIFÉRICAS
u PETEQUIAS:
u Neurológicas
º Embolismo cerebral
º Absceso cerebral
º Aneurismas micóticos
º Encefalopatía tóxica
º Meningitis

u Renales
º Insuficiencia renal(glomerulonefritis): por
inmunocomplejos.
º Embolismo renal(HTA + hematuria).
DATOS DE LABORATORIO
u Anemia normocitica y normocrómica
u Leucocitosis

u Trombocitopenia

u Hematuria microscópica

u VSG aumentada

u Inmunocomplejos circulantes
m !
u Sensibilidad (50--90%) para vegetaciones
(50
u Aumenta con ETE
u No detecta vegetaciones <2mm
u Un estudio negativo no excluye
u Útil para indicar Tto. Quirúrgico
u Diagnóstico de complicaciones
u Absceso perivalvular
u Rotura de cuerda

u Fístulas

u Absceso miocárdico

NO EXCLUYE
ETT 65% ETE 90 % - REPETIR DE 7
A 10 DÍAS
HEMOCULTIVO
u Importante para tipificación del microorganismo e
instaurar TTO.

u Pacientes hemodinámicamente estables

u 3 sets de cultivos cada hora

u Pacientes que no han recibido AB tienen cultivos (+) a las


48 ² 72.

u Si el hemocultivo es (-), se requieren de 2 o 3 hemocultivos


más, se debe indagar y tomar medidas sobre posibles
microorganismos fastidiosos.

^  

DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE DUKE
m !"m
u# $ %  m
º microorganismo típico en 2 hemocultivos separados
ù 


, HACEK Ê  
Ê  


,
ù adquirido en la comunidad
m adquirido
º Hemocultivo (+) persistentemente
ù Hemocultivos + con más de 12 horas
ù 3 o la mayoría de 4 o más con 1 hora de separación
   & '
º ECO + para EI(vegetación,absceso
EI(vegetación,absceso))
º Regurgitación valvular nueva
m !m m
è Predisposición (afección cardíaca previa)
è Fiebre>38ºC
è Fenómenos vasculares
è Embolias, infarto pulmonar séptico, aneurisma
micótico
è Hemorragias ,lesiones de Janeway
è Fenómenos inmunitarios
è Glomerulonefritis, nódulo de Osler
Glomerulonefritis,
è Manchas de Roth, factor reumatoide
è Pruebas microbiológicas (sin ser criterio
mayor)
DIAGNÓSTICO

2 mayores
1 mayor y 3 menores
5 menores
OTROS ESTUDIOS

u Puede observarse:

     & ( 
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&         )  & +
(    ) ,
MICROORGANISMOS AISLADOS
ASOCIADO A VÁLVULA PROTÉSICA

u Ú  u Ú   


º Estafilococos coagulasa- º Ê  grupo
negativos 30%

25%
º Ê  20% º Estafilococos coagulasa-
º Bacilos gram negativos 20% negativos 20%
º Hongos 10% º Ê  10%
º Difteroides 5% º Bacilos gram-negativos 10%
º m spp º Hongos 5%.
º 5-10%, Ê  grupo


<5%.
u Ê  50%
u Ê  spp 15%
u Bacilos aerobios gram-negativos 15%
u Hongos 5%
u Polimicrobianas 5%
u Cultivo negativo 5%.
u La asociación con infección por HIV (40 a 90% de los
casos).
EI NOSOCOMIAL
u Los gérmenes hallados reflejan el foco de
origen«
u  
  

 
º  
spp,
º w
 
 
 

º  
  



º m
    
º 
 
 
u MÚ MÊ
COMPLICACIONES
u Embolias
u Insuficiencia cardíaca

u Abcesos miocárdicos perivalvulares

u Embolización no séptica

u Infección metastásica
INDICACIONES QX
|     |    
   


   

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PROGRAMACION DE LA
INTERVENCION QUIRURGICA
  &  &
Inmediata (el mismo día) Insuficiencia aórtica aguda más cierre previo de la válvula
mitral.
Absceso del seno de Valsalva roto hacia las cavidades
cardiacas derechas.
Rotura hacia el saco pericárdico.

Urgente (en plazo de 1-2 Obstrucción valvular por vegetación.


días) Prótesis inestable (con dehiscencia).
Insuficiencia aórtica o mitral aguda con insuficiencia
cardiaca.
Perforación del tabique.
Falta de antibioticoterapia eficaz.

Planeada (suele Insuficiencia paravalvular protética progresiva.


preferirse efectuarla Disfunción valvular progresiva más infección persistente
pronto) después de 7-10 días de tratamiento antimicrobiano.
Endocarditis micótica (por mohos).
PROFILAXIS ANTES DE PROCEDIMIENTOS
(DENTALES, RESPIRATORIOS, GU, GAI)
u   ampicilina o amoxicilina +
gentamicina
u    ampicilina o amoxicilina

     m  
u   vancomicina

u   : vancomicina


!m   !-  .  m
!  ! . m  m/
m 


EVN
u Vancomicina 15 mg/kg i.v. c/ 12 h por 4-6
semanas + Gentamicina 1,0 mg/kg i.v. c/ 8 h
por 2 semanas
EPV
u Vancomicina 15 mg/kg i.v. c/ 12 h por 4-6
semanas + Rifampicina 300-400 mg v.o. c/ 8 h
por 4-6 semanas + Gentamicina 1,0 mg/kg
i.v. c/ 8 h por 2 semanas
PRONOSTICO - TASA DE SUPERVIVENCIA
GLOBAL

85 a ‡Endocarditis de válvulas naturales causada por


estreptococos viridans, microorganismos del grupo

90% HACEK o enterococos (sensibles al tratamiento).

55 a ‡Endocarditis de válvulas naturales por S. aureus


en pacientes que no son consumidores de drogas
por vía intravenosa.

70% ‡Los consumidores de drogas por vía intravenosa 85


a 90%.

40-50%
‡Prótesis valvulares que comienza en los dos meses
‡Sólo de 10 a 20% en los casos de instauración más
tardía
! 
'  # 

 &

Estreptococos Penicilina G, 2 a 3
Estreptococos sensibles millones de U IV
a la cada 4 h durante 4
penicilina,b Ê
 semanas

Penicilina G, 2 a 3 Evitar administrar


millones de U IV penicilina
cada 4 h  más gentamicina si
gentamicina,c 1 existe un
mg/kg IM o IV mayor riesgo de
cada 8 h, ambas experimentar
durante 2 semanas toxicidad por
aminoglucósidos
o si el caso es
complicado
! 
'  # 

 &

Estreptococos Ceftriaxona, 2 g/d Puede usarse la


Estreptococos sensibles IV en una sola ceftriaxona en
a la dosis durante 4 pacientes con alergia a
penicilina,b Ê
 semanas la
penicilina de tipo no
inmediato

Vancomicina,d 15 Utilizar vancomicina


mg/kg IV cada 12 en
h durante 4 pacientes con alergia
semanas grave o
inmediata a los
betalactámicos
! 
'  # 

 &

Estreptococos Penicilina G, 3 Tratamiento preferente


relativamente millones de U IV para la endocarditis de
resistentese a la cada 4 h durante 4 prótesis valvulares
penicilina causada por estreptococos
a 6 semanas 
sensibles a la penicilina;
gentamicinac 1 mg/ en este marco clínico,
kg IV cada 8 h continuar la penicilina
durante 2 semanas durante seis semanas

Estreptococos resistentes Penicilina G, 3 a 4


a la penicilina millones de U IV
estreptococos que cada 4 h 
requieren piridoxal gentamicina,c 1
(especies de w
 
 mg/kg IV cada 8 h,
ambas durante 4 a
6 semanas
! 
'  # 

 &

Enterococos Penicilina G, 3 a 4 Puede utilizarse


millones de U IV estreptomicina, 7.5 mg/kg
cada 4 h  cada 12 h, en lugar de
gentamicina,c 1 gentamicina, si no existe
mg/kg IV cada 8 h, resistencia de alto nivel a la
ambas durante 4 a estreptomicina
6 semanas

Ampicilina, 2 g IV No utilizar cefalosporinas ni


cada 4 h  carbapenems para el
gentamicina,c 1 tratamiento de la
mg/kg cada 8 h, endocarditis
ambas durante 4 a por enterococos
6 semanas.
Utilizar vancomicina más
Vancomicina,d 15 gentamicina para los
mg/kg IV cada 12 pacientes con alergia a la
h  

 penicilina o desensibilizar a
c 1 mg/kg cada 8 la penicilina
h, ambas durante 4
a 6 semanas
! 
'  # 

 &

Estafilococos Nafcilina u Puede utilizarse


Sensibles a la oxacilina, 2 g IV penicilina, 3 a
meticilina, cada 4 h durante 4 4 millones de U cada
causantes de a 6 semanas  6 h si el aislado es
infección de las (opcional) sensible a la
válvulas naturales gentamicina,c 1 penicilina (no produce
(no mg/kg IM o IV betalactamasa)
dispositivos no cada 8 h durante 3
naturales) a 5 días

Cefazolina, 2 g IV Puede usarse el


cada 8 h durante 4 régimen con
a 6 semanas  cefazolina en los
(opcional) pacientes con
gentamicina,c 1 alergia a la penicilina
mg/kg IM o IV de tipo no inmediato
cada 8 h durante 3
a 5 días
! 
'  # 

 &

Estafilococos Vancomicina,d 15 Utilizar vancomicina


Sensibles a la mg/kg IV cada 12 en
meticilina, h durante 4 a 6 pacientes con alergia a
causantes de infección semanas la
de las penicilina de tipo
válvulas naturales (no inmediato
dispositivos no (urticariante) o grave
naturales)

Vancomicina,d 15 No está indicado el uso


Resistentes a la mg/kg IV cada 12 sistemático de
meticilina, h durante 4 a 6 rifampicina
causantes de infección semanas
de las
válvulas naturales (no
dispositivos no
naturales)
! 
'  # 

 &

Sensibles a la Nafcilina u Usar gentamicina


meticilina, causantes oxacilina, 2 g IV durante las dos
de infección de las cada 4 h durante 6 semanas iniciales;
prótesis valvulares a 8 semanas  definir la sensibilidad a
gentamicina,c 1 la gentamicina antes
mg/kg IM o IV de iniciar la
cada 8 h durante 2 rifampicina; si el
semanas  paciente es muy
rifampicina,h 300 alérgico a la penicilina,
mg PO cada 8 h utilizar el régimen
durante 6 a 8 para estafilococos
semanas resistentes a la
meticilina; si la alergia
a los betalactámicos es
del tipo menor no
inmediato se puede
utilizar cefazolina en
vez de
nafcilina/oxacilina
! 
'  # 

 &

Resistentes a la Vancomicina,d 15 Utilizar gentamicina


meticilina, mg/kg IV cada 12 durante
causantes de infección h durante 6 a 8 las dos semanas
de las semanas  iniciales;
prótesis valvulares gentamicina,c 1 evaluar la sensibilidad
mg/kg IM o IV a la
cada 8 h durante 2 gentamicina antes de
semanas  iniciar la
rifampicina,h 300 administración de
mg PO cada 8 b rifampicina
durante 6 a 8
semanas
! 
'  # 

 &

Microorganismos del Ceftriaxona, 2 g/d Puede usarse otra


grupo HACEK IV en una sola cefalosporina de
dosis durante 4 tercera
semanas generación en una
dosis
comparable
Ampicilina, 2 g IV Evaluar la
cada 4 h  sensibilidad a la
gentamicina,c 1 ampicilina; no utilizar
mg/kg IM o IV ampicilina si se
cada 8 h, ambos produce
durante 4 semanas betalactamasa
BIBLIOGRAFIA
u Guía de Práctica Clínica sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de la
endocarditis infecciosa. Grupo de Trabajo de Endocarditis Infecciosa de la
Sociedad Europea de Cardiología.
u Baddour LM et al: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of
complications. A statement for healthcare professionals from the
Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease,
Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on
Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia,
American Heart Association. Circulation 111:e394,
u Harrison, T, Principios de Medicina Interna 17ª edición en españolpor Mc
Graw-Hill Interamericana de España

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