Вы находитесь на странице: 1из 60

Патология влагалища и

женских наружных
половых органов
(вульвы)

1
Патология влагалища
• Схожесть патологических процессов с
патологией шейки матки
• Значительно более низкая частота
(отсутствие уязвимой зоны
трансформации эпителия)

2
Гистологическое строение
влагалища и бартолиниевой железы

3
Врожденные пороки развития
влагалища
Атрезия (агенезия)
Удвоение
Перегородка: полная, неполная,
продольная, поперечная

4
Повреждения влагалища
 Выворот и выпадение
 Послеродовые, травматические
разрывы и свищи
 Гематомы
 Посттравматические вагинальные
кисты
 Трещины
 Эрозии, язвы
5
Вагиниты (кольпиты)
Причины: патогенные бактерии, вирусы,
грибы, паразиты, спирохеты,
микобактерии, HPV-инфекция,
ассоциации микроорганизмов
Макро: везикулярная, гранулярная,
эмфизематозная формы
Микро: катаральный, флегмонозный,
крупозный, дифтеритический,
гангренозный
6
Классификация опухолей
влагалища по системе TNM
• Tis – in situ
• Т1 – в пределах влагалища
• Т2 - инвазия в паравлагалищные
ткани, но не достигая тазовой стенки
• Т3 – рост в тазовую стенку
• Т4 - рост в слизистую оболочку
мочевого пузыря, прямую кишку

7
Морфологический код
Соответствует международной
классификации болезней для онкологии
(ICD-O) и систематизированной
медицинской номенклатуры (http://
snomed.org).

8
Поведение образования
кодируется:
• /0 – для доброкачественных
опухолей
• /1 – пограничное или неясное
поведение
• /2 – Ca in situ
• /3 – для злокачественных опухолей

9
Классификация ВОЗ опухолей
влагалища

Плоскоклеточный рак неуточненный 8070/3


• Кератинизирующийся 8071/3
• Некератинизирующийся 8072/3
• Базалоидный 8083/3
• Веррукозный 8051/3
Плоскоклеточная интраэпителиальная
неоплазия
• Вагинальная интраэпителиальная неоплазия
(VAIN) 3 степеней 8077/2
• Плоскоклеточный рак in situ 8070/2

10
Плоскоклеточный рак
 Макро: экзофитный рост, изъязвления, иногда
- кольцевидно и констриктивно
 Микро:
• Ороговевающий
• Неороговевающий
• Базалоидный
• Веррукозный (бородавчатый)

 5-летнее выживание при 1 стадии – 70%, при


4 стадии – 15%
11
Интраэпителиальная неоплазия
(VAIN)
Реже, чем в шейке матки и вульве.
Регрессия до 78% случаев
Условия: HPV-инфекция («высокого
риска» - 16 и 18) + иммуносупрессия
Локализация: верхние отделы
влагалища, мультицентрический рост
Макро: экзофитный узел
Микро: 3 стадии (соответственно
дисплазии)
12
 Светлоклеточная
аденокарцинома
(диэтилстилбэстрол)
(«шляпки обойных гвоздей»,
гликоген)
 Эндометриоидная
аденокарцинома
 Муцинозная
аденокарцинома (шеечного
или кишечного типа)
 Мезонефральная
аденокарцинома (из
гартнеровых протоков)
 Мелкоклеточный рак
(нейроэндокринного типа)
 Недифференцированный
рак
13
Классификация ВОЗ опухолей
влагалища
Другие эпителиальные опухоли

• Железисто-плоскоклеточный рак 8560/3


• Аденоидно-кистозный рак 8200/3
• Аденоидный базальноклеточный рак
8098/3
• Карциноид 8240/3

14
Опухолеподобные процессы
 Грануляции свода (после экстирпации матки)
 Кондиломы
 Псевдоэпителиоматозная гиперплазия (ПЭГ)
на фоне длительных язв
 Аденоз
 Эндометриоз (кисты)
 Фиброэпителиальный полип
 Мезонефральные кисты и гиперплазия
мезонефрального проток (элементы
гартнерова хода)
15
Остроконечные кондиломы
• Причина - вирус папилломатоза человека (HPV «низкого риска» - 6 и
11)
• Генез: хроническое продуктивное воспаление
• Макро: папилломатозные выросты
• Микро: гиперкератоз, паракератоз, акантоз, койлоцитоз,
базальноклеточная гиперактивность, гиперхроматоз ядер

16
Фиброэпителиальный полип
 Любой возраст
 Макро: разной величины
образования на ножке с
морщинистой поверхностью,
мягкой консистенции, на
разрезе пигментированные,
однородного розового цвета
 Микро: поверхностный
папилломатоз, гиперкератоз,
слабый акантоз, воспаление в
строме, изъязвления, митозы
 Дифференциальная
диагностика с ботриоидной
саркомой (нет
рабдомиобластов, ниже
митотический уровень)

17
Аденоз влагалища
o Аналог эндоцервикоза шейки
матки, но развивается не из
местного, а эктопического
эпителия (мюллеровского?)
o Макро: участки красного цвета
с зернистой поверхностью,
кисты
o Микро: железы разной
величины и формы, выстланы
трубно-маточным эпителием
или цервикальным
o Переход в аденокарциному или
светлоклеточный рак (через –
атипический аденоз)

18
Доброкачественные
неэпителиальные опухоли
• Лейомиома (аналогична
матке)
• Генитальная рабдомиома (нет
митозов, ядерного
полиморфизма)
• Глубокая (агрессивная)
ангиомиксома (миксоматоз,
миоидные элементы вокруг
сосудов)
• Послеоперационный
веретеноклеточный узел

19
Саркомы влагалища
• Ботриоидная саркома
• Лейомиосаркома (диам.более 3 см,
митозы – более 5/10 ПЗР)
• Эндометриоидная стромальная
саркома (может возникать на фоне
эндометриоза)

20
Эмбриональная (ботриоидная)
саркома
• Девочки до 2-3 лет
• Генез: из остатков
недифференцированной
мезенхимы
• Макро: «гроздь
винограда»
• Микро: миксоидная
строма, рабдомиобласты
с поперечной
исчерченностью
цитоплазмы,
многоядерные клетки
21
Смешанные эпителиальные и
мезенхимальные опухоли
• Карциносаркома
(малигнизированная
мюллеровская смешанная
опухоль) – аналогично матке,
прогноз неблагоприятный
• Аденосаркома
(эпителиальный+злокачественный
мезенхимальный компонент)
• Злокачественная смешанная
опухоль, напоминающая
синовиальную саркому
(железистоподобные структуры с
уплощенными эпителиоидными
клетками)
• Доброкачественная смешанная
опухоль (аналогично опухоли
слюнной железы)

22
Классификация ВОЗ опухолей
влагалища

• Меланоцитарные опухоли

• Злокачественная меланома 8720/3


• Голубой невус 8780/0
• Меланоцитарный невус 8720/0

23
Меланоцитарные опухоли
• Злокачественная меланома (5-летняя
выживаемость – 21%)
• Голубой невус (простой и клеточный)
• Меланоцитарный невус

24
Патология вульвы
 Во многом - схожесть с патологией
кожи (опухоли)

25
Наружные женские половые
органы

 Лобок (mons pubis)


 Большие половые губы
 Малые половые губы
 Клитор
 Выходное отверстие
мочеиспускательного канала
 Парауретральные протоки
(Скена)
 Девственная плева
 Бартолиниевы железы

26
Гистологическое строение больших и
малых половых губ

27
Врожденные пороки развития
вульвы
• Гинатрезия – заращение девственной
плевы
Причины: врожденные и приобретенные
(травма, операции, воспаление,
прижигающая терапия)
Осложнения: гематометра, гематокольпос,
мукометра, мукокольпос
• Гипертрофия клитора
• Эктопии молочной железы
28
Травматические повреждения
вульвы
 Гематомы
 Нагноившиеся гематомы
 Повреждения клитора –
массивные кровотечения
 Повреждения после травм и
родов (малые половые губы,
наружное отверстие уретры)

29
Воспалительные процессы
• Вульвовагинит:
- специфический (грибы, сифилис,
туберкулез и др.)
- неспецифический(стрептококк, стафилококк,
эшерихии, острицы, энтерококк,
трихомонады и др.)
• Бартолинит (острый и хронический):
гонококковый, стафило-стрептококковый.
Гнойное воспаление (ложный абсцесс –
нет расплавления ткани).

30
Язвы вульвы
Сифилис (твёрдый, мягкий шанкр)
Герпес (вирус простого герпеса)
Дифтерия
Язва Чапина-Липшютца (E. coli)

31
Микроскопические изменения
при лейкоплакическом краурозе
- в период угасания половых функций (дистрофия+воспаление)
- 1. субэпителиальная гомогенизация и отек дермы
- редукция и полное исчезновение эластических волокон
- 2. исчезновение пигмента (белые очаги), гипер- и паракератоз
- воспаление в строме
- 3. атрофия эпителия, фиброз стромы с атрофией потовых желез, сально-волосяных
фолликулов

32
Кисты вульвы

1. Ретенционные

2. Поствоспалительные

3. Дизонтогенетические

33
Киста бартолиниевой железы
 Генез: окклюзия выводных протоков
 Макро: 2,5-3,0см, прозрачное содержимое, при воспалении – гной
 Микро: стенка соединительно-тканная разной толщины. Выстилка – чаще
переходный, реже слизистый эпителий
 Осложнения: абсцесс бартолиниевой железы (гной в полости), мукоцеле

34
Эпидермальные кисты

• Возникают в любом возрасте


• Генез – окклюзия выводных
протоков сальных желез
• Локализация: большие
половые губы
• Макро: атероматозное
(сальное) содержимое без
волос
• Микро: выстлана уплощенным
плоским эпителием,
многоядерные клетки
инородных тел, хроническое
воспаление в строме

35
Мезонефральные кисты
(кисты Вольфова протока)
Локализация: большие половые губы
Макро: тонкостенные, с
просвечивающей стенкой, заполнены
прозрачным содержимым
Микро: выстланы призматическим или
кубическим эпителием без признаков
слизеобразования

36
Перитонеальные кисты
 Локализация: большие половые
губы
 Генез: выпячивание брюшины в
местах прикрепления круглой связки
к половой губе
 Микро: призматический эпителий
 Частое сочетание с паховой грыжей

37
Эндометриоз вульвы
Чаще у женщин репродуктивного
возраста
Генез – имплантация очагов эндометрия
Макро: синеватые участки вплоть до
крупных узлов (изменение размеров
связано с фазой цикла)
Микро: железы эндометриального типа,
цитогенная строма, очаги гемосидероза

38
Классификация опухолей вульвы
Плоскоклеточный рак неуточненный 8070/3
• Кератинизирующийся 8071/3
• Некератинизирующийся 8072/3
• Базалоидный 8083/3
• Веррукозный 8051/3
• Кератоакантомоподобный
• ПКР с гигантскими клетками

Базальноклеточный рак 8090/3

Плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия


• Вульварная интраэпителиальная неоплазия (VIN) 3
степеней 8077/2
• Плоскоклеточный рак in situ 8070/2 39
Рак in situ
 Часто - молодые женщины с
выраженной сексуальной
активностью
 Макро:
гиперпигментированные
единичные и
множественные очаги
 Генез связан с HPV и
нарушением
дифференцировки эпителия
 Сочетается с
беременностью
 Редко переходит в
инвазивный рак

40
41
42
Классификация опухолей вульвы

• Доброкачественные плоскоклеточные
образования

• Остроконечная кондилома
• Папиллома преддверия (микропапиллоз)
8052/0
• Фиброэпителиальный полип
• Себорейный и инвертированный
фолликулярный кератоз
• Кератоакантома
43
Кондиломы вульвы
• Причина - вирус папилломатоза человека (HPV
«низкого риска» - 6 и 11)
• Генез: хроническое продуктивное воспаление
• Макро: папилломатозные выросты
(остроконечные кондиломы), гладкие
бородавки (папиллярные кондиломы).
Гигантские кондиломы Бушке-Левенштейна с
разрушением подлежащих тканей, рецидивами.
• Микро: гиперкератоз, паракератоз, акантоз,
койлоцитоз, базальноклеточная
гиперактивность, гиперхроматоз ядер
• Диффдиагностика с широкими кондиломами при
вторичном сифилисе
44
45
Классификация опухолей вульвы
• Железистые опухоли

• Болезнь Пэджета 8542/3

• Опухоли бартолиниевой железы


• Аденокарцинома 8140/3
• Плоскоклеточный рак 8070/3
• Аденоидно-кистозный рак 8200/3
• Железисто-плоскоклеточный рак 8560/3
• Переходноклеточный рак 8120/3
• Мелкоклеточный рак 8041/3
• Аденома 8140/0
• Аденомиома 8932/0
46
Болезнь Пэджета
аногенитальной области
 Чаще в постменопаузе
 Макро: экземоподобное мокнутие, мультицентрический рост во внешне
неизмененной вульве
 Микро: наличие клеток Пэджета (крупные полигональной формы с оптически пустой
цитоплазмой)
 Одновременно могут поражаться: молочные железы + вульва + прямая кишка

47
Классификация опухолей вульвы

• Опухоли придатков кожи

• Злокачественные опухоли потовых


желез 8400/3
• Рак сальных желез 8410/3

• Сирингома 8407/0
• Узловая гидраденома 8402/0
• Трихоэпителиома 8100/0
• Трихилеммома 8102/0
48
Папиллярная гидроаденома
• Генез связан с апокриновыми потовыми железами
• Макро: опухолевидное образование до 2,5 см, может быть изъязвление на
поверхности
• Микро: железы разной величины с папиллярными структурами, выстланы
2 –х слойным эпителием:
- миоэпителиальные клетки
- секреторные клетки

49
Светлоклеточная гидроаденома
• Генез связан с секреторными отделами эккринных потовых желез
• Макро: солидный узел дольчатого строения
• Микро: железы выстланы светлыми с оптически пустой цитоплазмой
клетками, между дольками - прослойки соединительной ткани

50
Сирингома
 Генез связан с
выводными протоками
эккринных потовых желез
 Локализация: складки
больших половых губ
 Макро: множественные
папулы розового цвета
 Микро: множественные
расширенные протоки в
виде «запятых», в
выстилке
миоэпителиальные и
секреторные клетки;
нечеткие границы
51
Смешанная опухоль
Локализация:
солидный узел в
большой половой губе
Генез связывают с
полипотентной
дифференцировкой
миоэпителия
Микро: строение
смешанной опухоли
(хрящ, костная ткань,
очаги миксоматоза,
эпителиальные гнезда
и др.)
52
Классификация опухолей вульвы
• Мезенхимальные опухоли

• Ботриоидная саркома 8910/3


• Лейомиосаркома 8890/3
• Проксимальная эпителиоидная саркома 8804/3
• Альвеолярная саркома мягких тканей 9581/3
• Липосаркома 8850/3
• Выбухающая дерматофибросаркома 8832/3
• Глубокая ангиомиксома 8841/1
• Поверхностная ангиомиксома 8841/0
• Ангиомиофибробластома 8826/0
• Клеточная ангиофиброма 9160/0
• Лейомиома 8890/0
• Гранулезоклеточная опухоль 9580/0
53
Ботриоидная саркома (альвеолярный
вариант)

54
Ангиомиофибробластома

55
Гранулезоклеточная опухоль

56
Классификация опухолей вульвы
• Меланоцитарные опухоли

• Злокачественная меланома 8720/3


• Врожденный меланоцитарный невус
8761/0
• Приобретенный меланоцитарный
невус 8720/0
• Голубой невус 8780/0
• Атипичный меланоцитарный невус
генитального типа 8720/0
• Диспластический меланоцитарный
невус 8727/0 57
Меланома вульвы
• Женщины старческого возраста
• Локализация: клитор, большие и малые половые губы с
распространением во влагалище, шейку матки, уретру, прямую кишку
• Макро: поверхностные и нодулярные формы, пигментные и
беспигментные
• Микро: опухолевые клетки с различным количеством меланина,
лимфоплазмоцитарная инфильтрация
• Обширные метастазы

58
Атипичный меланоцитарный невус
генитального типа

59
Спасибо за внимание!

60