La Dialyse Péritonéale

Dr Jebali Hela
CHU La Rabta
Qu'est-ce que c'est ?

Epuration extra-rénale utilisant

la membrane péritonéale
comme surface d'échanges
Solution de dialyse
Filtre : péritoine
Accès au péritoine:Cathéter
ANATOMIE DU PÉRITOINE
􀂾 Membrane semi-permeable, séreuse,
annexée aux
organes abdomino-pelviens
􀂾 Feuillet pariétal (parties internes de la
paroi abdominale : pelvienne et
diaphragmatique)
􀂾 Feuillet viscéral
􀂾 Replis membraneux contenant les
pédicules vasculo-nerveux
SURFACE DU PÉRITOINE
􀂾 Proche de la surface corporelle
􀂾 Le péritoine pariétal participe
essentiellement aux échanges
􀂾 La surface effective est moindre (± 1 m2)
car seuls 20 % des capillaires péritonéaux
seraient perfuses
􀂾 Rôle du réseau lymphatique non négligeable
au cours de l’ultrafiltration
 Les principes généraux

• Technique de dialyse hors centre :

– Domicile
– Maison de retraite

• Objectifs :
– Autonomisé le patient

– Économiques
Défi
-Optimiser la balance liquidienne

-Maintenir une bonne clairance

-Tout en préservant la membrane péritonéale

-Et en minimisant les effets systémiques
 Comment s'effectue l'épuration ?

• Introduction du liquide de dialyse dans la

cavité abdominale 3 à 5 fois / 24 hr.
• Volume des poches : 1 L 5 à 3 L (pour adulte)
• Différents types de poche :
– Glucosé isotonique (15 g/l),
– Glucosé intermédiaire (25 g/l),
– Glucosé hypertonique ( 40 g/l),
– Acides aminés,
– Polymères du glucose (icodextrine),
– Bicarbonate (± lactate).
Procédé de dialyse péritonéale

Poche de solution
neuve

Péritoin
e

Cathéter
implant
é
Solution
de dialyse
péritonéal
e
Poche pour solution drainée
Comment s'effectue l'épuration ?

• Dialyse douce.
• Continue (24 Hr / 24 Hr) ou
discontinue (ventre vide certaines
périodes de la journée ou la nuit).
• Chaque échange comporte trois temps :
– Temps d'infusion = Introduction du dialysat
dans l'abdomen (environs 5 min).
– Temps de stase = Epuration vraie (variable).
– Temps de drainage = Elimination des déchets
et de l'ultrafiltrat (environs 20 min) .
 Abord péritonéal -I

• TYPES DE CATHETER :
– Cathéter de TENCKHOFF
– Cathéter de TORONTO
– Cathéter de MONCRIEFF

• CARECTERISTIQUES :
– Forme: droit, courbe, col de cygne
– Manchons: unique, double, triple
– dispositifs particuliers: disque …
 Différents types
et caractéristiques du cathéter
 Abord péritonéal - II

• TECHNIQUE DE POSE :
– Chirurgicale sous AG / AL
– Petite chirurgie sous AL

• TRAJET :
– partie intra-abdominale (dans le douglas),
– sous-cutané et
– extra-abdominale

• EMPLACEMENT :
– localisation / direction / point de sortie /
– parfois enfouissement sous-cutané
Trajet du cathéter
Le tunnel sous cutané
 Echanges

• Diffusion (des solutés)

• Ultrafiltration
(élimination d’eau)
DIFFUSION
Ultrafiltration
 Dialysat
Glucose : (15 g/l, 25 g/l, 40 g /l)
Sodium : 130 - 134 mmol/l
Potassium : 0 - 2 mmol/l
Magnésium : 0.25 - 0.75 mmol/l
Calcium : 1.25 - 1.75 mmol/l
Tampon : parmi ceux cités ci-dessous
Acétate : abandonné
Lactate : 35 - 40 mmol/l
Bicarbonate : 40 mmol/l.
Bicarbonate+Lactate : 25 +15 mmol/l.
pH : 5.5 – 6 ou plus.
 Glucose
• Agent osmotique universel
• Performant pour UF rapide ++++
• Efficace malgré 60 - 80 % d'absorption
• Mais effets secondaires sont multiples :
– Charge glucidique importante : jusqu'au 200 g de
glucides et 800 Kcal/jour
– Parfois prise de poids (obésité)
– Intolérance du glucose nécessitant insulinothérapie
– pH acide obligatoire (pour éviter caramélisation du
glucose lors de la stérilisation chaleur)
– Effet cytotoxique des produits de dégradation du
glucose
– Dépôts d'AGE (Advanced glycosylated end products)
 Icodextrine
• Polymères du glucose (expérience > 20 ans)
• Solution commercialisée : 7.5 %, iso-osmotique
• Haut poids moléculaire
• Soluté colloïdal => force osmotique
• Produit l’ultrafiltration si stase prolongée, pouvant aller
au delà de 12 Heures
• Bonne indication chez les diabétiques
• Peu d'effets secondaires, mais
– Accumulation de maltose dans le sang (neuro-toxicité…)
– Peu d'avantages sur la défense du péritoine et du mésothélium.
– Parfois réaction cutanée, douleur abdominale ou péritonite
chimique
Solutions avec acides aminés
• Solution commercialisée : 1.1% acides aminés
• Produit non-glucosé.
• Osmolalité : 365 mosmol/Kg H2O
• Circulation sanguine du péritoine de 50% ,
effective de la surface péritonéale, donc
15 % d’épuration d’urée – créatinine.
• 80-90% d'absorption sur 6 Heures de stase,
• Mais,
– Pas d'avantages sur glucose pour UF
– Avantage nutritionnel n'est pas substantiel
– Parfois douleur abdominale
 Critère d’un dialysat idéal

• Soluté bicarbonate / pH moins acide,

• de la performance d'ultrafiltration,
• Iso-osmotique avec pouvoir d'ultrafiltration,
• Combinaison des solutés Icodextrine + glucose ou
acides aminés (mélanges iso-osmotiques),
• Solutions non-glucosées: Glycérol / Oligopeptides,
• de la performance des clairances des solutés et
du sodium,
• Maintenir intégrité péritonéale,
• Améliorer la performance du péritoine par
adjuvants (glucoseaminoglycans, procysteine).
 Systèmes de connexion

• Dialyse péritonéale continue ambulatoire

:MANUELLE
– Système Poche simple :

– Système double poche déconnectable :

• Dialyse péritonéale automatisée :

– Système machine (cycleurs) :
 LA DIALYSE PERITONEALE
CONTINUE AMBULATOIRE (DPCA)

P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée

Système simple poche
 Système
double poche déconnectable
 LA DIALYSE PERITONEALE
CONTINUE CYCLIQUE (DPCC)

P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée

                                  
                             
         

                                                                                                 
 Pour prescrire la DP, les para-
mètres à prendre en compte
• La surface corporelle
• La fonction rénale résiduelle
• Type de perméabilité péritonéale
(PET – test) :
– rapides, normaux et lents.
• Pression intra-péritonéale
– juger la tolérance péritonéale.
• Débit du cathéter
– utiliter surtout en cas de cycleur.
 Survie de la technique
dépend

• de la biocompatibilité des produits utilisés

• du contrôle de l'hydratation
• des complications :
- liées au cathéter
- liées à la dialyse péritonéale
• de la maîtrise :
- des Péritonites
- de l’infection du site d’émergence
 Complications
(liées au cathéter)

• Fuite de dialysat
• Rupture de ligne
• Mauvais drainage
– déplacement du cathéter,
– obstruction par fibrine,
– incarcération de l'épiploon
 Complications
(liées à la dialyse péritonéale)

• Dénutrition
• Insuffisance de dialyse,
• Péritonite sclérosante,
• Hémorragie intra-péritonéale
• Complication extra-péritonéale
– hydrothorax,
– hydrocèle,
– oedème sous-cutané
– Reflux gastro-oesophagien,
– Hernie abdominale
 Péritonites - I
• Clinique :
– poches troubles (± fibrine),
– douleurs abdominales (parfois diarrhées),
– Fièvres.
– IDENTIFIER LA FAUTE D’ ASEPTIE ++++++
• Cytologie :
– leucocytes > 100,
– polynucléaire > 50 %.
• Coloration de gram :
– germe gm (+) ou (-)
• Bactériologie :
– culture du liquide péritonéal,
– parfois culture au milieu spécifique (levure, BK…)
• Dosage de CA 1-25 dans le dialysat (intérêt suivi)
 Péritonites -II

• Initier le traitement empirique sans tarder :

– bithérapies : Céphalo 3è gén. IP + Vancomycine IP
– héparinothérapie intra péritonéale systématique
pendant au moins 48 H.
• Réajustement thérapeutique après
antibiogramme.
– Voie intrapéritonéale / intraveineuse / orale
• Type de germes :
– 40 - 60 % d'infection par staph épidermidis
– 20 - 30 % d'infection par bacille gram (-),
• Si éosinophilie > 10% :
– pas d'antibiothérapie, mais rechercher infection
fongique
 Péritonites -III

• Lorsque les poches restent troubles > 48 H :

– Réévaluer par prélèvement cytobactériologique
– Rechercher les germes atypiques (candidose, BK…)
– Traitement par urokinase + héparine (éviter la
colonisation du cathéter)

• Modification d’antibiotiques ou d’autres

associations selon germe.

• Parfois, ablation du cathéter.

• En cas péritonite stercorale :
– laparotomie réparatrice
– transfert en hémodialyse
 Infection du site d'émergence
(Mesures préventives)

• Antibioprophylaxie pré opératoire ?

– Tous les patients
• Post opératoire:
– Immobilisation du cathéter
– Retarder le début de la DP
– Pansements moins fréquents
• Surveillance chronique:
– Pansements réguliers (3
fois / semaine ou après chaque douche)
– Eviter produit irritant pour la peau
Une émergence saine
Infection du site d'émergence
(Mesures Curatives)

• Traitement par voie générale après

prélèvement,
• Soins locaux et pansement quotidien
jusqu'à la guérison,
• Adaptation de l'antibiothérapie,
• Extériorisation du manchon et pelage, si
infection du manchon,
• Changement du cathéter, si infection du
tunnel, infection sévère…
 Stratégie de prise en charge
d’un nouveau patient
Dépistage de l ’insuffisance rénale à son stade initial et
« contact » précoce avec une équipe de néphrologie

Orientation diagnostique et thérapeutique

et définition du mode de Suivi

Information et Education sur les différentes méthodes

D
H P GREFF
D
Coles G, et al, What is the place of PD in the E
integrated treatment of
renal failure? Kidney Int., Vol 54 (1998) pp. 2234-2240
Information du patient
“Les patients veulent savoir quelle séquence de modalités d’EER
leur apportera la survie la plus longue tout en leur apportant la
qualité de vie
la meilleure .”
HD
TX
DP

Les trois techniques sont complémentaires

 Choix de la méthode

• La méthode idéale n’existe pas.

• Pondération à faire selon:
– l’indication ou la contre-indication médicale
– son mode de vie / l’activité professionnelle,
– la dépendance physique et morale,
– l’environnement et l’entourage familial,
– la volonté de participation au soin,
– l’éloignement de centre de suivi,
– la disponibilité des soins,
– la possibilité de mise en route et de suivi du
traitement
Préservation de la F.R.R.
En raison des fonctions complexes du rein
(sécrétion et réabsorption)
La perte de 1ml/mn de clairance de la
créatinine par les reins propres n’est jamais
« cliniquement » remplacée par 1 ml/mn
de clairance dialytique de la créatinine tant
en DP qu’en HD
IL FAUT PRESERVER LA F.R.R. : facteur
prédictif de survie (duirèse résiduelle+++)
L’éducation
􀂾 Manipulations des connexions
􀂾 Réfection du pansement
Pour tous ceux qui manipuleront
􀂾 L’équilibre hydro-sodé

Un accompagnement à domicile est souhaitable

lors de la première session
Portage nasal de staphylocoque
• A 10 jours de toute antibiothérapie
• Ecouvillonage humide profond des 2 narines
• Deux écouvillonages à 48 heures d’intervalle
􀂾 Deux positivités = patient porteur
􀂾 Un positif et un négatif en faire un 3ème
Après deux mois de DP
Contrôle de
􀂾 la perméabilité péritonéale : « Pet test »
􀂾 La clairance résiduelle de urée et créatinine
􀂾 Les clairances dialytiques de l’urée et créatinine
􀂾 La dose globale d’épuration de l’urée et
créatinine

Adaptation de la dose de dialyse Cf. Dr. Sylvie

Lavaud
􀂾 Aux « PET » et aux clairances globales
Tous les résultats sont colligés dans le dossier
patient
Intérêt de la dialyse péritonéale

• Dialyse hors centre (pas besoin de transport)

• Souplesse des horaires de dialyse,
• Idéale pour
– les personnes âgées,
– les personnes en activité,
– les enfants,
– patients en attente de greffe,
• Vacances et déplacements faciles,
• Maintien de la diurèse résiduelle,
• Régime plus souple (traitement continu),
 CONTRINDICATIONS
RELATIVES A LA D.P.

Anupkumar Shetty, D.G. Oreopoulos :Dial. and Transplant (2000) 29, 2:71-
CONTRINDICATIONS A LA D.P.

Anupkumar Shetty, D.G. Oreopoulos :Dial. and Transplant (2000) 29, 2:71-
 Conclusion
•La prise en charge des insuffisants rénaux nécessite une collaboration
efficace entre le malade, le néphrologue et le personnel paramédical.
•De nombreux progrès ont été réalisé en DP concernant :
􀂾 la physiologie des transferts péritonéaux
􀂾 l’amélioration du matériel
􀂾 la réduction des complications infectieuses
􀂾 le recours aux outils de surveillance du péritoine
􀂾 l’optimisation du traitement
• Ces progrès ont permis l’amélioration de la survie en dialyse péritonéale aussi bien
celle de la technique que celle despatients
• La DP devrait trouver sa place à côté de l’HD et de la transplantation.