МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА
И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ
С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ
ПАТОЛОГИЕЙ
«Эпидемия деменций!!!»
Увеличение частоты
деменции с увеличе-
Заболеваемость СД
нием возраста
составляет 3,8 : 1000 50
40
Распространенность
30
9-39 %
20
10
50 60 70 80 90 100
Гендерные аспекты СД
16
14
12
10
8 мужчины
женщины
6
0
65-69лет 85 и старше
Основные критерии диагностики ХИМ:
Прогрессирующий (в отличие от
инсультов) характер клинической
симптоматики;
Факторы риска:
Особенности нарушения сут. ритма АД;
Высокий (>45%) гематокрит;
Повышение фибриногена,агрегации
тромбоцитов и эритроцитов, вязкости крови;
Распространенный перивентрикулярный
лейкоареоз с лакунарными инфарктами;
CADASIL - синдром
развитие заболевания на 4-6
десятилетии жизни;
медленное прогрессирование
когнитивных нарушений;
мигренеподобные головные боли и
депрессия;
отсутствие повышения АД;
наследственность по аутосомно-
доминантному типу (ген картирован
на 19 хромосоме)
Морфологическим субстратом
подкорковой формы
сосудистой деменции
Диффузное поражение белого
вещества полушарий;
Множественные лакунарные
инфаркты
Микроинфаркты
Микрокровоизлияния
Склероз гиппокампа
Церебральная атрофия и расши-
рение желудочковой системы
Клиника САЭ:
начало в 55-75 лет; М:Ж 1:1
98% на фоне повышенного АД
Когнитивные нарушения
Ступенеобразное прогрессирование (5-10 лет)
Так называемый «подкорковый» тип
когнитивных дисфункций):
Снижение внимания
Снижение психической активности
Замедление психических процессов
Флюктуация когнитивных нарушений
Сохранность профессиональных возмож-
ностей и самостоятельности в быту
Эмоционально-волевые нарушения
Астения
Депрессия
Эмоциональное оскуднение
Сужение круга интересов
Апатия
Аспонтанность
Нарушение функции
равновесия и ходьбы
Чаще при отсутствии парезов, вестибуло-
мозжечковых и экстрапирамидных нару-
шений наблюдается лобная диспраксия
ходьбы
Замедление ходьбы
Укорочение шага
Гиперактивность
мочевого пузыря:
Учащенное (> 8 раз
в день) мочеиспускние;
Императивные позывы, в дальнейшем
императивное недержание мочеиспус-
кания
Псевдобульбарный синдром
Дисфагия
Дизартрия
Дисфония
Сахарный диабет
Гиперлипидемия
Курение
Злоупотребление алкоголем
Клиника:
Лакунарный синдром
«Стратегические зоны» головного
мозга, поражение которых
приводит к развитию деменции
группа локализация
Подкорко- Таламус
вые зоны Хвостатое ядро и переднее бедро ВК
Базальные отделы переднего мозга
Клиника МИГЭ:
при лакунарном инфаркте в передне-
медиальных отделах таламуса и фронто-
таламических связей
Амнестический синдром
Легкая алексия;
Легкая аграфия;
Легкая акалькулия;
Диссекция ПА
Сдавление ПА
Вестибулярные нарушения
Расстройства статики и реже
координации
Зрительные и глазодвигательные
нарушения
Стадии ХИМ:
1. начальные формы энцефалопатии (Э.):
а. Бессимптомные
б. Наличие очаговой рассеянной неврологичес-
кой симптоматики, которая недостаточна по
своей выраженности для диагностики
очерченного неврологического синдрома.
2. умеренно выраженная Э.
– наличие достаточно выраженного
неврологического синдрома
3. выраженная Э. и сосудистая деменция -
сочетание нескольких неврологических и
нейропсихологических синдромов, которые
свидетельствуют о многоочаговом поражении
головного мозга; у подавляющего большинст-
ва больных этой группы – сосудистая
деменция.
Выраженность социальной
дезадаптации:
Неврозоподобные расстройства
Психопатоподобные расстрой-
ства
Легкий психоорганический
синдром
Психические синдромы,
ограничивающие жизнедеятельность
во II стадии ДЭ:
Психоорганический синдром
(умеренный)
амнестический вариант
«лакунарный» вариант
«псевдопаралитический»
псевдостарческий
Тревожно-депрессивный (сосудистая
депрессия)
Паранойяльный синдром
Галлюцинаторно-параноидный синдром
Частота основных типов деменции
5%
5%
Чистая ДТЛ
Болезнь Альцгеймера
Сосудистая деменция
ДТЛ и БА
Деменция с тельцами Леви
Лобно-височные деменции
Другие деменции
Сочетание
СД и БА
60%
10%
Чистая СД 5%
Деменция – клиническое состояние,
характеризующееся нарушением кратко-
временной и долговременной памяти,
сочетающееся с расстройствами
абстрактного мышления, способности к
суждениям, других высших функций
организма, а также с личностными
изменениями. Все это достаточно серьезно
мешает профессиональной деятельности,
затрудняет обычную социальную
активность и контакт с другими людьми.
(по определению руководства DSM-111-R)
Для диагностики сосудистой деменции
необходимо:
1) наличие деменции;
Медленно-прогредиентный темп
течения
(15-20 лет)
Приступообразно-прогредиентный
темп течения
(8-12 лет)
Злокачественный (быстро-прогре-
диентный)
(4-6 лет)
Параклиническое обследование:
Нейропсихологическое исследование
МРТ,КТ
Рентгенограмма черепа и шейного
отдела позвоночника
ЭКГ, АД, ЭхоКГ
УЗДГ (транскраниальная, дуплексное
сканирование)
ЭЭГ (при эпиэпизодах)
Консультация офтальмолога (гл.дно),
терапевта, кардиолога, психиатра
Исследование реологии крови,
липидограммы, глюкозы, креатинин,
электролиты
Нейропсихологическое обследование
Пиктограммы
Мини-Исследование Умственного Состояния,
или Тест Мини-Ментал Mini-Mental State Examination
Инструкция
В баллах оцениваются основные показатели когнитивных функций. Каждый правильный ответ оценивается
в один балл (за косой чертой указан максимально возможный для данного задания балл), затем подсчитывается
суммарный балл (может составлять от 0 до 30). Более высокий суммарный балл свидетельствует о более
высокой сохранности когнитивных функций.
Ориентация:
Назвать дату (год, месяц, число, день недели, время) __/5
Назвать местонахождение (страна, город, улица, больница, отделение) __/5
Восприятие:
Проводящий обследование называет 3 слова (например, яблоко, стол, карандаш). Больного просят
повторить эти три слова; каждый правильный ответ оценивается в один балл. __/ 3
Затем больного просят запомнить эти три слова (т.е. повторять до тех пор, пока не будут
воспроизведены правильно)
Внимание и счет:
Вычесть из 100 число 7 , затем из остатка снова вычесть 7, и так пять раз (100-7,93-7,86-7) ___ /
5
Память:
Припомнить 3 слова, заученных при выполнении второго задания /3
Речь, чтение и письмо:
Назвать два предмета (например, карандаш и часы) ___/2
Повторить "никаких если, но или нет" ___/1
"Трехэтапная команда (например, команда поднимите указательный палец правой рукой,
дотроньтесь им до носа, затем до Вашего левого уха").
За каждый правильно выполненный этап команды ставится 1 балл.
__/ 3
Прочесть и выполнить написанное на листе задание след.содержания: «Закройте глаза». ___/1
Написать предложение. Один балл ставится, если предложение имеет подлежащее и сказуемое и
разумно по смысловому содержанию. ____/1
Срисовать рисунок (два пересекающихся пятиугольника) ____/1
Краткая шкала оценки
психического статуса
Mini Mental State Examination
28-30 баллов – нет нарушений
когнитивных функций;
24-27 –преддементные нарушения
(ЛКР , УКР);
20-23 –деменция легкой степени;
21-19 –деменция умеренной степени;
18-11 –выраженная деменция
0-10 – тяжелая (резко выр.) деменция
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЭ:
Лечение первичного заболевания
Коррекция факторов риска ЦВП
Предупреждение последующих ишемических
эпизодов
Улучшение перфузии мозга
Применение нейропротекторных средств
Меры, направленные на улучшение когнитив-
ных функций
Коррекция аффективных и поведенческих
нарушений
Коррекция неврологических нарушений
Лечение соматической патологии
Социально-психологическая реабилитация
Диуретики: гидрохлортиазид,индапамид
(арифон),хлоралидон (гигротон), клопамид
(бринальдикс),фуросемид, ареликс, аквафор,
амилорид, триамтерен, альдактон
Предпочтительное использование:
АГ+серд.недостаточность
Систолическая гипертония
Бета-блокаторы: атенолол, метопролол,
пиндолол, бисопролол, бетаксолол, надолол
Предпочтительное использование:
АГ
АГ+ИБС
АГ+перенесенный ОИМ
АГ+тиреотоксикоз
АГ+мигрень
АГ+СД
Предпочтительное использование:
АГ+СД
АГ+дислипопротеинемия
АГ+подагра
АГ+бронхиальная астма
АГ+дислипидемия
АГ+стенокардия
Разработано несколько направлений в
лечении когнитивных нарушений и
деменций:
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы
(АХЭ)
Антагонисты NMDA – рецепторов
Ингибиторы фосфодиэстеразы
Блокаторы кальциевых каналов
Альфа-адреноблокаторы
Производные пирролидона
Пептидергические и аминокислотные
препараты
Механизм действия АХЭП
Одним из универсальных механизмов развития
когнитивных, аффективных и поведенческих нарушений
при деменциях различной этиологии является ослабление
активности холинергической системы мозга1
Источник: www.medicine.creighton.edu
1
Схема назначения ингибиторов
ацетилхолинэстеразы
Препарат Начальная доза Максимальная
доза
Противопоказанные виды и
условия труда;
Быстро прогрессирующее течение
заболевания;
Невозможность трудовой деятель-
ности в связи с повторными
ОНМК, в том числе частыми
преходящими, развитием
деменции.
Критерии инвалидности:
группа
Быстро прогрессирующее
течение, значительное ограниче-
ние жизнедеятельности,
обусловленное выраженными
неврологическими нарушения-
ми, нарушениями познава-
тельных функций, повторными
ПНМК и инсультами.
Критерии инвалидности:
группа
Внезапное начало;
Тяжелые – до 1 мес.
Острая гипертензивная
энцефалопатия (I 67.4).
Сочетание симптомов, свидетельствую-
щих о начале ОГЭ:
Спутанность сознания;
Сильная головная боль;
Тошнота и рвота;
Нарушения зрения;
Судороги;
Очаговая неврологическая
симптоматика
АД 150-200/120-160 мм.рт.ст.
3-4 стадии ретинопатии, диффузные
кровоизлияния и экссудаты в сетчатку
Гипертензивная энцефалопатия.
На Т2-взвешенном изображении видны
мультифокальные субкортикальные очаги
с гиперинтенсивным сигналом.
Ориентировочные сроки ВН:
Филип А. Вольф
Транзиторная ишемическая атака:
Традиционная дефиниция:
ТИА - клинический синдром, проявляющийся
остро возникшим неврологическим или
ретинальным дефицитом ишемического
характера, соотносимый с бассейном
определенной артерии, который полностью
регрессировал за 24 часа.
Новое определение:
ТИА – это кратковременный эпизод невроло-
гической дисфункции, вызванный фокаль-
ной ишемией мозга или сетчатки, с
клинической симптоматикой, которая
обычно сохраняется не более 1 часа, и без
явных признаков острого инфаркта мозга.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТИА:
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ 83 СЛУЧАЯ
НА 100 000 НАС. В ГОД.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ В ОБЩЕЙ
ПОПУЛЯЦИИ ДОВОЛЬНО ВЕЛИКА
1,1- 6,3 %
В УКРАИНЕ ПО ПРИБЛИЗИТЕЛЬНЫМ
ПОДСЧЕТАМ ТИА ПЕРЕНЕСЛИ ПОЧТИ
800 ТЫС. ЖИТЕЛЕЙ, ПРИЧЕМ
ЕЖЕГОДНО ЭТО СОСТОЯНИЕ ДОЛЖНО
ДИАГНОСТИРОВАТЬСЯ У 40 ТЫС.
ЧЕЛОВЕК.
Этиология и патофизиология
ТИА
Этиология заболевания аналогична
этиологии ишемического инсульта.
Тромбоз сосуда, пораженного
атеросклеротическим процессом.
Лакунарный инфаркт (обычно вследствие
длительной гипертензии или диабета).
Стеноз сонных артерий.
Кардиогенная тромбоэмболия (например,
при фибрилляции предсердий).
Расслоение артерии и др.
ТИА ли это?
СИСТЕМНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ.
ДИПЛОПИЯ.
ДИЗАРТРИЯ, ДИСФАГИЯ.
НАРУШЕНИЕ РАВНОВЕСИЯ.
ИЗОЛИРОВАННЫЙ СЕНСОРНЫЙ ДЕФИЦИТ.
ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ ИЛИ ДВИГАТЕЛЬНЫЕ
НАРУШЕНИЯ ТОЛЬКО НА ЛИЦЕ ИЛИ ТОЛЬКО В
КАКОЙ – ЛИБО ЧАСТИ КОНЕЧНОСТИ.
ВНЕЗАПНОЕ ПАДЕНИЕ (ДРОП-АТАКА).
Симптоматика ТИА:
Клинические проявления ТИА
при нарушении кровообращения в каротидной системе
5-7%
Наибольший риск инсульта имеется в
течение первых 90 суток после ТИА.
При коррекции всех факторов риска
вероятность инсульта может быть
снижена на 50%.
Дифференциальный диагноз:
Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, et al. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and
acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurological Science 1996, 143: 1 - 13
Принципы терапии ТИА:
Больным с кардиогенными тромбо-
эмболиями назначают пероральные
антикоагулянты (варфарин с МНО 2,5).
При выявлении стеноза сонной артерии
более 70% показана эндартерэктомия.
Эндоваскулярное стентирование сонных
артерий менее инвазивно, чем эндар-
терэктомия, и может проводиться
пациентам из групп высокого риска,
если им не может быть выполнена
эндартерэктомия.
Пример формулирования
клинико-функционального
диагноза:
ТИА в вертебробазилярном
бассейне на фоне
атеросклеротического стеноза
(60%) левой позвоночной
артерии; преходящая
дизартрия, правосторонний
гемипарез, вестибулопатия. G
45.0
Уменьшение угрозы развития
инфаркта мозга, достигаемое путем
воздействия на факторы риска.
Факторы риска Снижение
риска ИМ,
%
Артериальная гипертензия 19,7
Сахарный диабет 4,5
Гиперхолистеринемия 4,4
Курение 9,1
Воздействие на несколько 37,7
факторов
Доказано, что через 2 нед. после
эпизода ТИА
Систематическое медикаментозное
лечение больных с заболеваниями,
которые являются этиологическими
факторами ПНМК;
Соблюдение сроков ВН с учетом
характера и тяжести ПНМК;
При наличии показаний – оператив-
ное лечение;
Диспансерное наблюдение 1-2 р.в год;
Рациональное трудоустройство.
ИНСУЛЬТ – не одно
заболевание, а клинический
синдром, имеющий множество
причин
- быстро развивающееся локальное
или диффузное нарушение
функций головного мозга,
вызванное причинами сосудистого
характера, длящееся более 24
часов или приводящее к смерти .
Актуальность проблемы:
В Украине заболеваемость инсультом
постоянно растет: за последние 10 лет
увеличилась в 1,7 р.
Распространенность МИ составляет 348,7
на 100 тыс.нас, заболеваемость МИ 271,8
на 100тыс.нас.
Смертность от МИ составила 73,2 на 100
тыс.нас.: при инфаркте мозга составляет
47 %; при геморрагии - 34 %;
криптогенные - 19%;
Актуальность проблемы:
патологическое состояние,
представляющее собой не отдельное и
особое заболевание, а эпизод,
развивающийся в рамках
прогрессирующего общего или
локального сосудистого поражения
при различных заболеваниях ССС.
(код МКБ-10:I 63.0-63.9 I 64 )
Приток крови к мозгу
45-50 мл/100г/мин нормальное кровоснабжение мозга
45-30 мл/100г/мин начальные проявления недостаточ-
.
ности кровоснабжения мозга
35-20 мл/100г/мин дисциркуляторная энцефалопатия
19 мл/100г/мин функциональный порог
кровоснабжения мозга, критический регионарный кровоток,
при котором уже оказываются нарушенными функции
соответствующих участков мозга
8-10 мл/100г/мин инфарктный порог кровоснабжения
мозга, гибель нервных клеток
Прекращение кровотока в мозге на 5-8 мин. ведет к развитию
в нем необратимых изменений.
Ишемический каскад
1.Снижение мозгового
кровотока
2.Глутаматная «эксайтоксич-
ность»
3.Внутриклеточное накопле-
ние ионов кальция
4.Активация внутриклеточ-ных
ферментов
5.Повышение синтеза NO и
развитие оксидантного
стресса
6.Экспрессия генов
7.«Отдаленные» последствия
ишемий в форме местного
воспаления, микроваску-
лярных нарушений и
повреждения гематоэнце-
фалического барьера
8.Апоптоз.
Классификация острых церебральных
ишемий .
С учетом продолжительности существования
неврологического дефицита выделяют:
преходящие нарушения мозгового кровообращения,
при них неврологический дефицит ликвидируется в
течение 24 часов с момента его возникновения, диагноз
может быть установлен только ретроспективно.
«малый инсульт», при котором неврологический
дефицит ликвидируется в течение 3-х недель. Эта форма
не включена в международную классификацию болезней
и причин смерти
массивный инсульт, при котором неврологическая
очаговая симптоматика сохраняется более 3-х недель
Классификация острых церебральных ишемий
Классификация, характеризующая степень
тяжести состояния больных
малый неврологическая симптоматика, полностью
регрессирующая в течение 3 –х недель с момента
появления.
ишемический инсульт средней тяжести – без
клинических инсульт – незначительно выражена
признаков отека мозга, без расстройств сознания, с
преобладанием в клинической картине очаговой
неврологической симптоматики.
тяжелый инсульт – проявляющийся выраженной
общемозговой симптоматикой с угнетением
сознания, признаками отека мозга, вегето-
трофическими нарушениями, грубыми очаговыми
дефектами, часто дислокационными симптомами.
Классификация острых церебральных
ишемий .
Лакунарный инфаркт
(стрелка) в задних
отделах заднего бедра
внутренней капсулы и
смежных отделах
зрительного бугра
слева.
Инсульт по типу гемореологической
микроокклюзии (7%):
Критерии диагностики:
наличие выраженных гемореологических
изменений, нарушений в системе гемо-
стаза и фибринолиза;
Выраженная диссоциация между клини-
ческой картиной (умеренный неврологи-
ческий дефицит, небольшой размер очага)
и значительными гемореологическими
нарушениями;
Течение по типу «малого» инсульта.
Отсутствие общемозговых симптомов.
Инсульты у молодых
(от 15 до 45 лет 2,5-10% всех
инсультов и продолжают расти)
Причины:
• Пролапс митрального клапана
• Антифосфолипидный синдром
• Фибромышечная дисплазия
• Мигрень
• Васкулиты
• Тромбофилические состояния
Тромбофилические состояния –
повышенная склонность к образова-
нию тромбов в артериях и венах
Наследственные и приобретенные.
Факторы, лежащие в основе развития :
Повреждение сосудистой стенки
(атеросклероз, васкулиты, ангиопатии)
Нарушение кровотока (гемодинамичес-
кие тромбофилии)
Нарушение системы свертывания крови
и фибринолиза (дефекты антитромбина,
протеинов С и S, структуры фибриноге-
на, патология тромбоцитарного звена,
дефицит плазминогена, нарушения
метаболизма - гипергомоцистеинемия)
Периоды ишемического инсульта:
Острейший – первые 3 сут
Острый – до 28 сут
Поздний восстановительный – до 1 г
Отек мозга
Острая обструктивная гидро-
цефалия
Кровоизлияние в зону инфаркта
или геморрагическое пропиты-
вание
Лечение и реабилитация острой
стадии ишемического инсульта
В первые 3 часа от появления инсульта:
-в/в или в/а тромболизис
-при наличии противопоказаний – аспирин
В первые 6 часов от появления инсульта
-в/в или в/а тромболизис
-при наличии противопоказаний – аспирин
Больше чем 6 часов после появления
симптомов:
- аспирин
- гепарин (в особых случаях)
Факторы, связанные с повышенным риском
осложнений в виде в/черепных
кровоизлияний после использования rtPA
Проведение мониторинга
неврологического статуса, ЧСС, АД,
температуры и сатурации О2,
мониторинг уровня глюкозы
Геморрагический инсульт -
любое спонтанное (нетравма-
тическое) кровоизлияние в
полость черепа
(коды по МКБ I 61.0 – 61.9)
Внутримозговое кровоизлияние
Основные причинные факторы, приводящие к ВК
АГ (75-90%)
аневризмы и АВМ
другие сосудистые заболевания и мальформации:
микроангиомы,кавернозные и венозные
ангиомы,артериит, расслоение артерий, тромбоз
внутричерепных вен, болезнь мойа-мойа
амилоидная ангиопатия
осложнение фибринолитической терапии
осложнения тяжелых инфекционных заболеваний,
менингоэнцефалита, васкулита, заболеваний крови
хронический алкоголизм, наркомания
опухоли
Внутримозговое кровоизлияние
Длительная гипертензия
приводит к гиалинозу
сосудов, который делает
стенку сосуда более
хрупкой, в основном
поражаются глубокие
пенетрирующие
артериолы и аневризмы
Шарко-Бушара, которые
могут разрываться.
Геморрагическое
пропитывание.
Гипертензивные внутри-
мозговые кровоизлияния
происходят в области
базальных ганглиев
(60%), таламуса (20%),
моста (10%) и мозжечка
(10%).
КЛАССИФИКАЦИЯ
КРОВОИЗЛИЯНИЙ В МОЗГ.
Судороги
Острая обструктивная
гидроцефалия
Прорыв крови в
желудочковую систему
Лечение
Для предотвращения распространения
кровоизлияния основное значение имеет
контроль уровня АД.
Если АД превышает 220/120 мм рт.ст.,
назначают лабеталол, нитраты или нифедипин;
АД понижают до 150/90 мм рт.ст.
В/в введение нитропруссида натрия показано
при систолическом АД выше 250 мм рт.ст.
Данные, полученные в клинических
исследованиях, не подтвердили эффективность
хирургических вмешательств при
кровоизлияниях в базальные ганглии, за
исключением случаев надвигающегося
вклинения головного мозга.
В случае, когда кровоизлияние в мозжечок
сопровождается симптомами сдавления ствола
головного мозга или вклинения миндалин
мозжечка, для удаления излившейся крови может
потребоваться операция.
Показания к хирургическому лечению
при геморрагическом инсульте
Эффективно первые 6-7 ч до 1-2 сут. после
инсульта
При супратенториальных гематомах V
более 40 см³ и кровоизлиянии в мозжечок
эвакуация гематомы открытым
способом с введением в ее полость
фибриноли-тиков;
При меньших объемах – стереотакси-
ческие операции;
Острая окклюзионная гидроцефалия и
прорыв крови в желудочки – вентрику-
лярное дренирование.
Прогноз при
кровоизлияниях в мозг:
Смертность от кровоизлияний в мозг
варьирует от 38% до 73%
15-35% умирают в течение 1 мес.
- клинический синдром,
обусловленный проникновением
крови в субарахноидальное
пространство и вызванный
различными этиологическими
факторами.
Основные причины спонтанных
кровоизлияний
Мешотчатые аневризмы–80-85%
Неаневризматические периме-
зенцефалические кровоизлияния
– 10%
Все остальные причины (диссек-
ция артерий, артериовенозные
мальформации, микотические
аневризмы, гематологические
заболевания, инфекции, травмы)
-5-10%
Частота и локализация
внутричерепных аневризм
Периоды в клиническом течении
внутричерепной артериальной
аневризмы:
латентный
продромальный
геморрагический
период рецидивов крово-
излияний
резидуальный
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ДО РАЗРЫВА АРТЕРИАЛЬНЫХ
АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
продромальный период:
1-я степень Бессимптомное течение или нерезкая головная боль и нерезко выраженные
оболочечные симптомы. Прогноз полностью благоприятный при раннем
хирургическом вмешательстве
2-я степень Умеренная или резкая головная боль выраженные оболочечные симптомы
нарушения функции глазодвигательных мышц. Прогноз полностью благоприятный
при раннем хирургическом вмешательстве.
Последствия спонтанного
субдурального кровоизлияния с
выраженным правосторонним
гемипарезом, эписиндром с
частыми парциальными со
вторичной генерализацией
приступами (до 6 раз в м-ц).
(I 69.2)
Пример формулирования диагноза:
Последствия кровоизлияния в
правую теменно-височную
область (дата). ГБ 3 ст.
Выраженный спастический
гемипарез слева.
(I 69.1)
ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ
ПОСТИНСУЛЬТНОГО ПЕРИОДА:
регредиентное
Критерии: регресс неврологического дефекта и общемозговой
симптоматики, восстановление прежнего социального статуса.
стабильное
Критерии: сохраняющаяся очаговая симптоматика без
нарастания ее выраженности и присоединения других
симптомов, а также при отсутствии пароксизмов и
транзиторных ишемических атак.
медленно-прогредиентное
Критерии: постепенное нарастание общемозговой и очаговой
симптоматики, но без перехода пациента в последующую
группу инвалидности в течение 5 лет после инсульта, наличием
редких эпизодов церебральных пароксизмов и/или преходящих
нарушений мозгового кровообращения (ПНМК).
быстропрогредиентное
Критерии: быстрое нарастание очаговой и общемозговой
симптоматики, наличие частых пароксизмов и ПНМК со
срывами компенсации (1 раз в год и чаще), возникновением
повторного инсульта в течение ближайших 5 лет после
первичного инсульта и переходом в более тяжелую группу
инвалидности.
Критерии временной
утраты трудоспособности:
Все больные перенесшие инсульт
временно нетрудоспособные;
При легком, лакунарном, малом инсуль-
те, субарахноидальном кровоизлиянии
не аневризматической этиологии сроки
ВН 2,5-3 мес. (7-14 дней стационар)
При инсульте средней тяжести общая
ВН 3-4 мес. (18-21 дней стационар)
Тяжелый инсульт – общая ВН составля-
ет 4 мес. с направлением на МСЭК
(28 дней стационар).
При проведении МСЭ
необходимо учитывать:
Общее состояние больного
Нозологические формы заболевания
Формы и тяжесть НМК
Выраженность неврологического дефицита
Эффективность проведенного оперативного
лечения, наличие осложнений
Состояние кровообращения в неоперированных
артериях или отдельных бассейнах
Социальные факторы: пол, возраст, профессия,
образование, фактическое трудоустройство,
необходимость перетрудоустройства.
Показания для направления
на МСЭ:
Неблагоприятное течение сосу-
дистого заболевания, повторные
инсульты, частые ПНМК.
Невозможность вернуться к
труду по основной профессии в
связи с наличием противопо-
казанных факторов, которые не
могут быть устранены по линии
ВКК
обследований при направлении
на МСЭ:
Общие клинические и биохими-
ческие анализы крови (в том числе
тромбоциты), мочи (холестерин,
липиды, глюкоза, мочевина,
креатинин);
Рентген черепа, шейного отдела
позвоночника;
УЗДГ, ТКДГ
КТ или МРТ
ЭКГ , ЭЭГ
Необходимый минимум
обследований при направлении
на МСЭ:
Активированное частичное
тромбопластиновое время;
Протромбиновое время или
международное нормализо-
ванное отношение (МНО);
Электролиты плазмы (К,Na,Mg,Ca)
Необходимый минимум
обследований при направлении
на МСЭ:
Постинсультная дисфагия
Дизартрия
Дисфония
Насильственный смех и плач
Положительные симптомы орального
автоматизма
Повышение нижнечелюстного рефлекса
Повышение глоточного и небного рефлексов
нарушения мочеиспускания у больных
с инсультом
Осложнение Частота встречаемости, %
Гематурия 4,0
Нарушение повседневной
жизненной активности
Конец Конец
острого первого
периода года
Полностью зависимы 25,5% 4,9%
в повседневной
жизни
Частично зависимы
57,5% 11,8%
Независимы
17% 63,3%
Клинико-функциональные критерии
ограничения способности к самостоятельному
передвижению первой (I) степени.
Умеренный парез нижних конечностей.
Клинико-функциональные показатели:
- умеренное (до 3 баллов) снижение мышечной силы в нижних
конечностях;
- умеренное ограничение амплитуды активных движений в
тазобедренном (15-20˚), в коленном (16-20˚) или голеностопном (14-18˚)
суставах;
- умеренное повышение мышечного тонуса по спастическому типу;
- спастическая походка с использованием дополнительной опоры
(трость) при ходьбе.
Электромиографические показатели:
- умеренное нарушение биоэлектрической активности – амплитуда
колебаний БЭА снижена более чем на 25%, но менее чем на 70% от нормы
при умеренном парезе; увеличена частота колебаний потенциала.
Биомеханические показатели:
- незначительное (до 150-160) или умеренное (до 170-190) увеличение
количества шагов при ходьбе 100м (в норме 80-120 шагов) ;
- незначительное (до 1,5-1,7 с) или умеренное (до 2-3 с) увеличение
длительности двойного шага (в норме 1-1,3) ;
- незначительное (до 64-70 шагов) или умеренное (до 50-60 шагов)
уменьшение темпа ходьбы в минуту (в норме 80-100 шагов в минуту) ;
Модифицированная Шкала Спастичности Ашфорт
Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity
(no R Bohannon, V. Smith, 1987; D.Wade, 1992)
Баллы Мышечный тонус
0 нет повышения
1 Легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании или
разгибании сегмента конечности в виде незначительного
сопротивления в конце движения
2 Незначительное повышение тонуса в виде сопротивления,
возникающего после выполнения не менее половины объема
движения
3 Умеренное повышение тонуса, выявляющееся в течение всего
движения, но не затрудняющее выполнение пассивных
движений
4 Значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение
пассивных движений
5 Пораженный сегмент конечности фиксирован в положении
сгибания или разгибания
Шестибалльная шкала оценки мышечной силы
(по L. McPeak, 1996; М. Вейсс, 1986)
Биомеханические показатели:
умеренное (до 170) увеличение количества шагов при ходьбе
100м (в норме 80-120 шагов) ;
умеренное (до 50-60 шагов) уменьшение темпа ходьбы в минуту
(в норме 80-100 шагов в минуту) ;
умеренное (до 0,82-0,73) уменьшение коэффициента ритмичнос-
ти ходьбы.
Клинико-функциональные критерии ограничения
способности к самостоятельному передвижению
второй (II) степени.
Выраженный парез нижних конечностей.
Клинико-функциональные показатели:
выраженное (до 2 баллов) снижение мышечной силы в нижних
конечностях;
выраженное ограничение амплитуды активных движений во всех
суставах: в тазобедренном (7-10˚),в коленном (8-12˚) или голеностопном
(6-7˚) суставах;
выраженное повышение мышечного тонуса по спастическому типу
(4б), преимущественно приводящих мышц бедер и разгибателей голени;
спастическая походка с использованием дополнительной опоры
(костыли) при ходьбе.
Электромиографические показатели:
выраженное нарушение биоэлектрической активности (ΙΙ тип
электромиограммы) – низкочастотные потенциалы типа фасцикуляций
с четким ритмом в покое и при функциональных нагрузках, частота
потенциалов варьирует от 5 до 50 кол/сек, амплитуда зависит от
тяжести процесса.
Биомеханические показатели:
выраженное (до 200-215) увеличение количества шагов при ходьбе
100м (в норме 80-120 шагов) ;
выраженное (до 3,1-4 с) увеличение длительности двойного шага (в
норме 1-1,3) ;выраженное (до 32-40 шагов) уменьшение темпа ходьбы в
минуту (в норме 80-100 шагов в минуту) ;выраженное уменьшение
коэффициента ритмичности ходьбы – до 0,56-0,66.
Клинико-функциональные критерии ограничения
способности к самостоятельному передвижению
второй (II) степени.
Выраженные вестибулярно-мозжечковые нарушения:
Клинико-функциональные показатели:
головокружение в покое, частые (4 раза в месяц и более) и тяжелые
приступы головокружения;
спонтанный нистагм ΙΙ - ΙΙΙ степени;
выраженные нарушения статики и координации движений;
передвижение с помощью вспомогательных средств (костыль и трость).
Биомеханические показатели:
выраженное (до 200-213) увеличение количества шагов при ходьбе 100м
(в норме 80-120 шагов) ;
выраженное (до 35-41 шагов) уменьшение темпа ходьбы в минуту (в
норме 80-100 шагов в минуту) ;
выраженное увеличение длительности двойного шага – до 3,2-3,7;
выраженное (до 0,58-0,66) уменьшение коэффициента ритмичности
ходьбы.
Клинико-функциональные критерии ограничения
способности к самостоятельному передвижению
третьей (III) степени.
Умеренный гемипарез
Умеренное ограничение амплитуды актив-
ных движений в суставах: плечевом (25-40°)
Сила мышц 3 балла
Электромиографические показатели:
Выраженный гемипарез
Выраженное ограничение амплитуды активных
движений во всех суставах: в плечевом (13-20°),
локтевом (16-20°)
Сила мышц 2 балла
Электромиографические показатели: выраженное
нарушение биоэлектрической активности (ΙΙ тип
электромиограммы) – низкочастотные потенциалы типа
фасцикуляций с четким ритмом в покое и при
функциональных нагрузках, частота потенциалов
варьирует от 5 до 50 кол/сек, амплитуда зависит от
тяжести процесса.
Клинико-функциональные критерии ограничения
способности к самообслуживанию
третьей (III) степени.
Электрофизиологические показатели:
пароксизмальная активность на ЭЭГ
Клинико-функциональные критерии ограничения
способности контроля за своим поведением
второй (II) степени
Клиническими синдромами,
дающие право на установление
1 группы инвалидности есть:
гемиплегия, грубый гемипарез,
грубая атаксия, грубый
психоорганический синдром
(деменция), грубая моторная /
сенсорная афазия.
Критерии инвалидности:
Клиническими синдромами, дающие
право на установление 2 группы
инвалидности есть: выраженный
гемипарез, выраженная атаксия,
выраженная дисфагия, выраженное
нарушение тазовых функций,
выраженные нарушения функции
высшей нервной деятельности
(выраженный психоорганический
синдром, выраженная моторная,
сенсорная афазия, апраксия, агнозия,
алексия, акалькулия)
Критерии инвалидности:
Клиническими синдромами, дающие
право на установление 3 группы
инвалидности есть: умеренный
гемипарез, умеренная атаксия,
умеренная дисфагия, умеренное
нарушение функции тазовых органов,
умеренное нарушение функции
высшей нервной деятельности
(умеренный психоорганический
синдром, умеренная моторная,
сенсорная афазия, апраксия, агнозия,
алексия, акалькулия)
Реабилитационный потенциал
больного с ЦВЗ – показатель,
оценивающий реальные
возможности восстановления
нарушенных функций и
возможностей организма, в
частности в трудовой
деятельности.
Реабилитационный потенциал
Медицинские
факторы
психологические
социальные
Медицинские факторы:
Вид инсульта
Локализация и размер очага поражения
Тяжесть состояния в остром периоде
Обратимость очаговых знаков в раннем
восстановительном периоде
Степень выраженности и характер
неврологического дефицита
Моно- или полисиндромность невроло-
гического дефекта
Выраженность основного сосудистого
заболевания
Наличие сопутствующего заболевания
Неблагоприятные предвестники
слабого восстановления функций
Тяжелые и множественные дефекты в острый
период болезни;
Отсутствие признаков восстановления к 3 нед.
болезни моторики, особенно поддержание
равновесия в позе сидя. Неспособность кисти к
активному схватыванию к этому сроку
предвещает неполное возобновление трудовой
функции;
Наличие в течение 1 нед. недержания мочи;
Неспособность опознания к концу 3 нед.
неречевых звуков часто предвещает долго-
временную афазию.
Неблагоприятные предвестники
слабого восстановления функций
локализацию очага поражения в функционально
значимых зонах - для двигательных функций это
область пирамидного тракта на всем его протяжении
(особенно во внутренней капсуле), а для речевых
функций - корковые речевые зоны Брока и/или
Вернике; Большие размеры очага поражения;
Низкий уровень мозгового кровотока в областях,
окружающих очаг поражения;
Пожилой и старческий возраст;
Низкий или очень высокий тонус в паретичных
конечностях (для восстановления двигательных
функций), нарушение мышечно-суставного чувства (для
восстановления двигательных функций);
Сопутствующие когнитивные и эмоционально-
волевые нарушения;
Медицинские факторы:
Выраженность основного сосудис-
того заболевания
Наличие сопутствующего заболева-
ния
Время начала ранней реабилитации,
ее продолжительность, непрерыв-
ность, наличие синдрома взаимного
отягощения
Изменения биохимического профиля
Психологические факторы
Нейрофизиологический уровень:
память, внимание, мышление, интел-
лект, ВНД, трудоспособность;
Уровень саморегуляции: ЭВС, настрое-
ние, чувство ответственности
Нозологический уровень:отношение к
болезни;
Личностно-характериологический:
поведенческие стереотипы, адапта-
ционные возможности личности;
Личностно-мотивационный уровень
Социально-средовые факторы:
2. Социально-средовые – способствуют
возможности самостоятельной
общественной и семейной жизни.
Противопоказания и ограничения к
проведению активной реабилитации:
ИБС с частыми приступами стенокардии
напряжения и покоя;
Высокая плохо корригируемая артериальная
гипертония;
Хронические легочные заболевания:
бронхиальная астма с частыми приступами,
обструктивный бронхит;
Тяжелые формы сахарного диабета; Рак;
Психозы и деменция
Острые воспалительные заболевания;
Тяжелые артриты, артрозы, ампутированные
конечности.
Психозы и деменция являются противопока-
заниями к проведению речевой реабилитации
Ограничения проведения реабилитации в обычных
реабилитационных центpax и реабилитационных
санаториях:
крайне ограниченная подвижность больного
(отсутствие самостоятельного передвижения и
самообслуживания);
нарушение контроля за тазовыми функциями;
нарушение глотания;
частые эпиприпадки (по нескольку раз в неделю).
Реабилитация таких больных, а также больных с
выраженной сердечной и легочной патологией
должна проводиться в специальных реабилита-
ционных отделениях, расположенных на базе
крупных многопрофильных клинических больниц, по
специальным реабилитационным программам.
Виды медико-социальной
реабилитации (помощи):
Медицинская реабилитация:
Восстановительная терапия
амбулаторно-восстановительное лечение
стационарно-восстановительное лечение
санаторно-курортное лечение
диспансерное наблюдение
специальный медицинский уход на дому
Реконструктивная хирургия
Реконструктивные
Рис. Хирургическая реконструкция проксимального сегмента левой
позвоночной артерии (МР-ангиография с болюсным введением
контрастного вещества), а- до операции (угловой изгиб артерии, угол
<90°, а также отхождение ее от задней поверхности подключичной
артерии); б - после операции.
Рис. Восстановление церебральной перфузии с помощью комбинированного хирургического
подхода -проведения операции подключично-наружно-сонного протезирования с
последующим наложением ЭИКМА при окклюзии правой общей сонной артерии, а - окклюзия
общей сонной артерии (стрелки); б - схема проведения подключично-наружно-сонного
шунтирования; в - ультразвуковая верификация функционирования протеза. НСА - наружная
сонная артерия; ПкА - подключичная артерия.
Чрезкожная транслюминальная ангиопластика со
стентированием
Рис.1 Не полностью
расправленный стент в устье
ВСА (дуплексное сканирова-
ние). Место неполного
расправления стента
обозначено короткими
стрелками, компремирован-
ная фиброзная атеросклеро-
тическая бляшка - длинными
стрелками.
Рис.2 Гиперплазия
неоинтимы в просвете
стента (дуплексное сканиро-
вание). Гиперплазия неоинти-
мы указана маркерами.
Рис. Стентирование внутренней сонной артерии (дуплексное сканирование),
а - атеросклеротическая бляшка (стрелки) до эндоваскулярного
вмешательства; б - правильно установленный и хорошо расправленный
стент с гиперэхогенными стенками (указан маркерами); в - полное
прокрашивание просвета стента в режиме цветового картирования
кровотока.
Показания к КЭ для «симптомных»
больных
A. Доказанные показания:
наличие ТИА или «малого инсульта» в
бассейне кровоснабжения стенози-
рованной ВСА на протяжении 6 мес,
предшествующих сосудистому
эпизоду, при стенозе ВСА >70% со
сниженным цереброваскулярным
резервом или с наличием
нестабильной атеросклеротической
бляшки и фиксируемой церебраль-
ной некардиогенной микроэмболией.
Показания к КЭ для «симптомных»
больных
Б. Допустимые, но недоказанные
показания:
наличие ТИА или «малого инсульта» при
стенозе ВСА менее 70% - при наличии
нестабильной атеросклеротической
бляшки и регистрируемой церебральной
микроэмболии;
нарастающие по частоте и продолжи-
тельности ТИА при стенозе ВСА >50% и
сниженном цереброваскулярном резерве.
Основные противопоказания к КЭ для
«симптомных» больных
острая стадия ишемического инсульта, так как
развивающийся при этом гиперпер-
фузионный синдром может привести к
кровоизлиянию в ишемизированную ткань
мозга;
тандемный стеноз ВСА >50% на уровне сифона
или основного ствола СМА, что является
значительным фактором риска окклюзии ВСА
после операции;
закончившийся ишемический инсульт с
тяжелыми неврологическими нарушениями, а
также имеющиеся у больного выраженные
когнитивные нарушения, множественные
поражения экстра- и интракраниальных
артерий;
наличие тяжелой соматической патологии.
«Предпочтительные» показания для
проведения каротидного
стентирования
стеноз ВСА с одной стороны при закупорке противоположной
ВСА и разобщении виллизиева круга ;
стеноз ВСА на уровне сифона менее 60% или в сегменте М1
менее 50%;
стеноз ВСА на протяжении более 3 см;
рестеноз ВСА после КЭ;
хронические обструктивные заболевания легких;
тяжелый декомпенсированный сахарный диабет;
перенесенный инфаркт миокарда в 3-6-месячном анамнезе;
«злокачественная» артериальная гипертензия более 180/110 мм
рт. ст., плохо поддающаяся коррекции антигипертензивными
препаратами;
возраст старше 75 лет;
в качестве составной части при проведении комбинированных
реконструкций МАГ.
Противопоказания к каротидному
стентированию:
острый ишемический
инсульт;
непереносимость
контрастного вещества;
расстройства сознания
(психомоторное
возбуждение, кома).
ПО ИТОГАМ 6 МЕС. ПОСЛЕ
АНГИОПЛАСТИКИ И СТЕНТИРОВАНИЯ:
Профессиональная ориентация;
Профессиональное образование;
Профессионально-производственная
адаптация.
Социальная реабилитация.
Социально-средовая ориентация
социально-бытовое образование
социально-бытовая адаптация:
Профессиональные аспекты:
Основная цель:
возвращение больного к труду,
проведение экспертизы трудоспо-
собности
Место проведения:
поликлинический кабинет
Легкие двигательные нарушения
нет ограничений жизнедеятельности
Профессиональные аспекты
реабилитации:
Методы:
1.Рациональное трудоустройство по
заключению ВКК.
2. Обучение на курсах, в лечебных
заведениях.
3. Служба занятости.
4. Диспансерное наблюдение.
5. Выделение пособий на период
обучения, переобучения
Легкие двигательные нарушения
нет ограничений жизнедеятельности
Социальные аспекты реабилитации
Основная цель -меры социальной
защиты на период реабилитации.
Место проведения
Поликлиники, ВКК, МРЭК
Методы.
1. пособие на период обучения.
2.санаторный этап реабилитации
(льготное получение путевки)
Умеренные двигательные нарушения
Медицинский этап реабилитации:
Основная цель :
уменьшение степени выраженности дви-
гательных функций.
Место проведения:
Стационарное неврологическое отделение (до
14 дней)
Поликлиническое реабилитационное отделение
(2 мес)
Поликлиника по месту жительства
(диспансерное наблюдение)
Местные санатории, санатории-курорты 24 дня
Умеренные двигательные нарушения
Профессиональные аспекты
реабилитации:
Основная цель – восстановление
трудоспособности.
Место проведения:
Реабилитационное неврологическое
отделение, кабинеты МПР.
Методы:
1.профподбор
2.профессиональное обучение
3.переобучение
4.рациональное трудоустройство
Умеренные двигательные нарушения
Курение
Фибрилляция предсердий
Сахарный диабет
Длительное снижение повышенного АДд на 5
мм.рт.ст. и АДс на 12 мм.рт.ст. сопровождается
снижением риска развития ОНМК на 35-40% !!!
Медикаментозная антигипертензивная
терапия:
Диуретики;
-блокаторы;
Ингибиторы АПФ;
Блокаторы АТ1-рецепторов;
Антагонисты кальция;
-блокаторы;
Плохо переносят снижение АД пациенты:
Со стенозом, субокклюзией или окклю-
зией экстра- и интракраниальных
артерий;
Со снижением цереброваскулярной
реактивности (ЦВР) по данным ТКДГ;
С повторными ТИА, сопровождающи-
мися развитием ишемических очагов в
головном мозге (по данным КТ или
МРТ);
С плохой переносимостью снижения
АД по данным анамнеза.
Показатели гемодинамического резерва
при поражении ВСА по данным ТКДГ
(реактивность средних мозговых артерий)
Правастатин 10-40
(Липостат)
Флювастатин (Лескол) 20-80
Мониторинг безопасности и
эффективности:
Через месяц после назначения
статинов необходимо провести
клинический и биохимический
контроль безопасности и переносимос-
ти препарата. Уровни АсАТ и АлАТ не
должны превышать норму более чем в
2 раза (без клинических симптомов),
КФК –более чем в 4 раза. Оценка
терапевтической эффективности
проводится через 3 мес., после чего
решается вопрос о титровании дозы
или комбинированном приеме.
Фибраты- снижают синтез и
усиливают катаболизм
триглицеридсодержащих частиц.
Препарат Судочная доза, мг
Гемфиброзил 400-1200
(Гевилон)
Безафибрат 200-600
(Безалип)
Ципрофибрат 100-200
(липанор)
Фенофибрат 200
(Липантил 200М)
Никотиновая кислота и ее
производные- снижают синтез
ЛПОНП и угнетают липолиз.
Антиагрегантные препараты:
Ингибиторы циклооксигеназы (АСК-
50-325 мг/сут);
Активаторы аденилатциклазы
(дипиридамол – 75мг/сут);
Антагонисты гликопротеинов
(тиклопидин – 250мг х 2р.д.,
клопидогрель – 75 мг/сут).
Применение антикоагулянтов
непрямого действия
Показания:
1. Недостаточная эффективность антитромбо-
цитарной терапии (повторные ТИА, ишеми-
ческие инсульты);
2. Убедительные данные, свидетельствующие о
кардиальном источнике эмболии (недавно
перенесенный инфаркт миокарда, мерца-
тельная аритмия, поражения клапанного
аппарата сердца, искусственные клапаны
сердца);
3. У больных с выраженным стенозом ПА и БА
Начальные дозы антикоагулянтов
непрямого действия
Антикоаг Начальны Начало Максиму Длительн.
улянты е дозы действия м действия
действия
Пелентан 600 мг в Через 3-6 12-16 24-30 ч.
первые часов часов
сутки
Синкумар 10-12 мг Через 15- 3-6 часов 24-36 ч.
в первые 60 минут
сутки
Фенилин 100мг в Через 3-6 12-15 24-30 ч.
первые часов часов
сутки
Варфарин 10мг в Через 10- 16-18 36-72 ч.
первые 12 часов часов
Профилактический прием
антикоагулянтов противопоказан
при:
Высокая и плохо поддающаяся
контролю АГ;
Язвенная болезнь желудка и 12-
перстной кишки;
Злоупотребление алкоголем;
Нарушение свертываемости
крови.
Осложнения после
хирургического лечения: