Вы находитесь на странице: 1из 59

Медико-социальная экспертиза и реабилитация

больных и инвалидов с хроническими


цереброваскулярными заболеваниями.

Ассистент кафедры медико-социальной


экспертизы и реабилитации ФПО
Фесенко Галина Дмитриевна
Нормативная база
 Наказ МОЗ України від 17.08.07. №487
«Про затвердження клінічних протоколів
надання медичної допомоги за
спеціальністю «Неврологія».

 Наказ МОЗ України від 19.07.2016 №736 "Про


затвердження та впровадження медико-
технологічних документів зі стандартизації
медичної допомоги при деменції"
Клинико-экспертная характеристика
дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП)

Определение: ДЭП – синдром,


проявляющийся нейропсихологическими и
неврологическими нарушениями на фоне
многоочагового или диффузного поражения
головного мозга, обусловленный
хронической сосудистой мозговой
недостаточностью и/или повторными
эпизодами острых нарушений мозгового
кровообращения (дисгемия, ТИА, инсульт).
МКБ-10

 I 67.2 – церебральный атеросклероз;


 I 67.3 – прогрессирующая сосудистая
лейкоэнцефалопатия (болезнь
Бинсвангера);
 I 67.4 – гипертензивная
энцефалопатия;
 I 67.8 – ишемия мозга (хроническая).
Обязательные признаки хронической
ишемии мозга
1. Клинические нарушения мозговых
функций
1. двигательные нарушения
2. нарушение когнитивных функций –
неотъемлимый критерий!

2. Морфологические изменения структур


мозга и ликворосодержащих
пространств при нейровизуализации
Клинические синдромы при хронической ишемии мозга

1. Эмоционально-волевые нарушения
 астения;
 депрессия;
 эмоциональное оскуднение;
 сужение круга интересов;
 апатия;
 аспонтанность;
 неврозоподобные расстройства;
 психоорганический синдром.
Клинические синдромы при хронической
ишемии мозга

2. Головные боли
 распирающие упорные утренние боли;
 зависимость интенсивности от метеоусловий;
 пульсирующий, давящий или распирающий
характер боли;
 затылочная или лобно-глазничная область
локализации боли.
3. Нарушения сна
 поверхностный сон с обилием сновидений;
 трудности засыпания;
 частые ночные пробуждения.
Клинические синдромы при хронической
ишемии мозга
4. Когнитивные нарушения
 брадифрения, замедленность психических процессов;
 нарушение исполнительных функций (планирование,
контроль, персеверации, импульсивность, снижение
критики);
 снижение памяти (носит модально-специфический
характер) в небольшой степени, преимущественно
нарушение воспроизведения при сохранности
запоминания;
 снижение и колебание уровня внимания ;
 снижение умственной работоспособности,
утомляемость.
Основные синдромы
когнитивной дисфункции
 Когнитивные нарушения связанные со
старением.
 Умеренные когнитивные нарушения
(УКН):
› амнестический вариант,
› вариант с множественной когнитивной
недостаточностью,
› вариант с нарушением одной когнитивной
функции при сохранности памяти.
 Деменция.
Симптомы УКН

• умеренное снижение способности к


концентрации внимания;
• ухудшение симультанного восприятия
(затруднение одномоментного восприятия
нескольких стимулов);
• ухудшение памяти на текущие события,
имена новых знакомых, географические
названия;
• рассеянность, частый поиск забытых
вещей.
Критерии УКН по МКБ-10

• снижение памяти, внимания и/или


способности к обучению;
• субъективные жалобы на повышенную
утомляемость при умственной работе;
• отсутствие связи когнитивных
нарушений с помрачением сознания;
• отсутствие деменции;
• органическая природа когнитивных
расстройств.
Клинические синдромы при хронической
ишемии мозга

5. Нарушение функции равновесия и ходьбы


Чаще при отсутствии парезов, вестибуло-
мозжечковых и экстрапирамидных нару-
шений наблюдается лобная диспраксия
ходьбы
 замедление ходьбы;
 укорочение шага;
 затруднена инициация ходьбы;
 неустойчивость при поворотах;
 расширение базы опоры.
Клинические синдромы при хронической
ишемии мозга
6. Псевдобульбарный синдром
 дисфагия;
 дизартрия;
 дисфония;
 положительные с-мы орального автоматизма;
 насильственный смех и плач;
 повышение глоточного рефлекса;
 повышение нижнечелюстного рефлекса.

7. Нарушение тазовых функций


Гиперактивность мочевого пузыря:
 учащенное (> 8 раз в день) мочеиспускние;
 императивные позывы, в дальнейшем
императивное недержание мочеиспускания.
Выраженность социальной
дезадаптации:

I стадия - способен себя в обычных


условиях обслуживать, сложности
возникают лишь при повышенной
нагрузке (эмоциональной или
физической);
II стадия - требует некоторой помощи в
обычных условиях;
III стадия - из-за неврологического и/или
когнитивного дефекта неспособен
осуществлять даже простые функции,
требуется постоянная помощь.
Нейровизуализация при
хронической ишемии мозга:
 лейкоареоз – снижение плотности
белого вещества;
 небольшие постинфарктные кисты
(белое вещество, варолиев мост,
мозжечок, подкорковые узлы, таламус);
 уменьшение объема периваскулярного
белого вещества и расширение желудоч-
ковой системы (гидроцефалия ex vacuo)
Выраженный лейкоареоз (рис.1) и
множественные лакунарные инфаркты в
бассейне ПСМА (рис.2).

Рис.1 Рис.2
Сравнение данных КТ и МРТ в
оценке выраженности лейкоареоза
Нейровизуализационные изменения
при сосудистой энцефалопатии
Стадии типы
1-я стадия 2-я стадия 3-я стадия
изменений

Лейкоареоз

Пятнистый,
Перивентрику-
частично Сливающийся
лярный и/или
тип сливающийся субкортикаль-
пунктирный
субкортикаль- ный
субкортикальный
ный

ширина Менее 10 мм Более 10 мм Более 20 мм

Лакуны  

число 2-5 3-5 Более 5


Нейровизуализационные изменения
при сосудистой энцефалопатии
Стадии типы
1-я стадия 2-я стадия 3-я стадия
изменений

Территориальные инфаркты

число 0-1 2-3 Более 3

Не более 1/8 Не более 1/4 не менее 1/4


площадь
полушарий полушарий полушарий

(диаметр) (до 10 мм) (до 25 мм) (>25 мм)

Атрофия
± +/++ ++/+++
головного мозга
Деменция
(от лат. de — утрата, mentos —
ум) – клиническое
состояние
характеризующееся
нарушением
кратковременной и
долговременной памяти,
сочетающееся с расстройствами абстрактного
мышления, способности к суждениям, других высших
функций организма, а также с личностными
изменениями. Все это достаточно серьезно мешает
профессиональной деятельности, затрудняет
обычную социальную активность и контакт с другими
людьми. (по определению руководства DSM-111-R)
 Ежегодно в мире регистрируется 15-20
млн инсультов.
 У 25-40% из них развивается деменция.
Когнитивные функции
определяют:
 Качество жизни.
 Отношение к болезни.
 Назначение лекарств.
 Общение в ЛЮБОМ коллективе.
 Отношения в семье.
Работы американского художника
Вильяма де Кунинга (1904-1997)

Рис.1 Ранние работы «Женщины» Рис.2 Последние работы (в


стадии деменции) «Без названия»
Медико-социальное значение
когнитивных нарушений
 снижение работоспособности, бытовой и
социальной адаптации;
 снижение эффективности лечения и профилактики
основного и сопутствующего заболевания;
 снижение эффективности реабилитации
двигательного и речевого дефекта;
 уменьшение продолжительности жизни;
 ухудшение материально-финансового состояния
пациента и его семьи;
 снижение качества жизни пациента и его семьи.
 Діагноз деменції встановлюється
лікарем-неврологом або лікарем-
психіатром (в залежності від провідної
симптоматики) після всебічної оцінки
на підставі задокументованих
порушень пам‘яті, когнітивних
функцій та психічного стану.

 Скринінг проводиться лікарями


загальної практики-сімейними
лікарями серед пацієнтів з
порушеннями когнітивних функцій.
Алгоритм исследования когнитивных
функций

 GPCOG
 MMSE
 BADL – Бристольская шкала активности в
повседневной жизни
Базовый скрининг на
деменцию (первичное звено)
 ОАК;
 биохимия крови (электролиты,
кальций, глюкоза, печеночные и
почечные пробы);
 гормоны щитовидной железы;
 витамин В12 и фолат в сыворотке.
Медицинские работники должны обсудить с пациентом с
деменцией, в то время когда он/она все еще остается
дееспособным, а также с лицом, осуществляющим
уход за ним/ней, применение:
• заявлений (которые позволяют людям заявить о том, что должно
происходить в случае потери ими способности принимать
решения или общаться);
• предварительных решений об отказе от лечения;
• доверенности, действие которой не прекращается вследствие
признания доверителя недееспособным (юридического
документа, что позволяет людям указать в письменной форме,
кого они назначают принимать определенные решения для них,
если они не могут принять их самостоятельно, включая решения
по вопросам здоровья и благосостояния);
• желаемого места реализации мероприятий плана по оказанию
медицинской помощи (что позволяет людям документировать
решения о выборе будущей мероприятий медицинской помощи и
места, где человек хотел бы умереть).
Степени расстройств некоторых
видов деятельности при деменции
Виды Легкая Умеренная Тяжелая
деятельности деменция деменция деменция
Приготовление Может Может Не может
еды приготовить приготовить приготовить
еду если еду при еду даже при
ингредиенты подталкивании подталкивании
подготовлены к каждому этапу и подробном
инструктаже
Прием пищи Самостоятельн При приеме Требует
о принимает пищи постороннего
пищу если она использует кормления
подготовлена, пальцы
использует
только ложку
Виды Легкая Умеренная Тяжелая
деятельности деменция деменция деменция
Одевание Одевается в Самостоятельн Не помогает при
неправильном о не одевается, одевании, не
порядке или но делает требует
неаккуратно движения для одевания
помощи при
одевании
Принятие Моется Требует Полностью
ванны самостоятельно присмотра и зависим от
при подталкивания, сторонней
подготовленной подсказок помощи
ванной
Туалет Требует Недержание Недержание
сопровождения мочи и кала мочи и кала
и помощи
Ходьба Ходит с Использует Самостоятельн
поддержкой приспособлени о не
я (ходунки) передвигается
Некоторые тесты для определения
когнитивных расстройств дементной
степени
Функция Тест Нарушение
Память Непосредственное и Не менее 1 ошибки
отсроченное
воспроизведение 3 слов
Внимание Серийный счет Два и более неправильных
ответов из 5и
Называние месяцев в Пропуск 2 и более месяцев,
обратном порядке ошибки в назывании, время
выполнения более 90 с
Речь Выполнение простых С ошибками
инструкций
Произвольная речь Отсутствие или с ошибками
Называние предметов Невозможность или после
подсказки первого слога
Повторение Ошибки в повторении
скороговорок
Функция Тест Нарушение
Речь Понимание сложных Ошибки
грамматических конструкций
Гнозис Узнавание знакомых звуков Ошибки
Узнавание окружающих Ошибки
предметов
Узнавание предметов на Ошибки
ощупь
Праксис Пользование реальными Ошибки
объектами
Пантомима Ошибки
Имитация Ошибки
Идентификация пантомимы Ошибки
экзаменатора
Оптико- Копирование Невозможность или
пространст пересекающихся ошибки
венные пятиугольников
функции
Функция Тест Нарушение
Исполнительные Тест на речевую активность Менее/= 9 баллов
функции (называние (слов)
существительных на
заданную букву)
Тест рисования часов Невозможность
правильно
нарисовать часы,
разместить стрелки,
цифры и т.д.
Неблагоприятные
прогностические признаки
 пожилой возраст,
 низкий уровень образования;
 отягощенный семейный анамнез,
 атрофия гиппокампа на МРТ,
 быстрое нарастание церебральной
атрофии при повторных КТ/МРТ
исследованиях,
 носительство аллеля АПОЕ-4.
Классификация сосудистой МКБ-10
деменции по NINDS-AIREN,
1993  деменция с острым
началом F01.0;
 деменция вследствие  мультиинфарктная
инфаркта в стратегической деменция F01.1;
зоне;
 субкортикальная
 мультиинфарктная
деменция F01.2;
деменция;
 смешанная
 субкортикальная и корковая
кортикальная и
деменция;
субкортикальная
 гипоперфузионная
F01.3;
деменция;
 "другие" и
 деменция при
"неопределенные"
кровоизлияниях;
формы сосудистой
 комбинированная
деменцииF01.8/9.
деменция.
Причинно-следственная связь между
перенесенным инсультом и деменцией
может считаться вероятной в таких
случаях:
1. У больных молодого возраста, у которых деменция
возникла после одного или нескольких инсультов, а
наличие болезни Альцгеймера считается
маловероятным;
2. Когда когнитивные функции были сохранны перед
инсультом, нарушились сразу после него и в
последующем не прогрессируют;
3. При локализации очагов в стратегически значимых
зонах;
4. Когда подтверждён диагноз васкулопатии, которая
сама по себе может являться причиной деменции.
«Стратегические зоны» головного мозга,
поражение которых приводит к развитию
деменции

Зона Локализация

Корковые Область височно-теменно-затылочного


зоны стыка (угловая извилина)
Медиобазальные отделы лобной доли
Медиальные отделы височной доли
Затылочные доли

Подкорковые Таламус
зоны Хвостатое ядро и колено внутренней
капсулы
Базальные отделы переднего мозга
Субкортикальная артериосклеротическая
энцефалопатия – болезнь Бинсвангера

Критерии D.Bennet:
1. Деменция;
2. Два признака из следующих:
 сосудистые факторы риска или признаки системного
сосудистого заболевания;
 признаки сосудистого поражения головного мозга;
 субкортикальные неврологические расстройства;
 паратония;
 недержание мочи при наличии спастического мочевого
пузыря.
3. Двухсторонний лейкоареоз по данным КТ или
двухсторонние множественные или диффузные
очаги в белом веществе полушарий головного
мозга.
Критерии диагностики сосудистой деменции NINDS-AIREN :

I. Критерии для постановки диагноза вероятной сосудистой


деменции:
А. Деменция.
В. Наличие ЦВЗ.
С. Наличие взаимосвязи между этими двумя заболеваниями:
1. Развитие деменции на протяжении 3 месяцев от начала
установленного инсульта.
2. Внезапное ухудшение когнитивного функционирования
или его флуктуации, ступенчатое прогрессирование
когнитивного дефицита.
Критерии диагностики сосудистой
деменции NINDS-AIREN:

II. Клинические проявления, свидетельствующие в


пользу диагноза вероятной СД:
А. Раннее развитие нарушений ходьбы.
В. Наличие в анамнезе неустойчивости и частых,
неспровоцированных падений.
С. Раннее развитие нарушений мочеиспускания
(учащения, императивные позывы и др.), не
связанных с урологическими заболеваниями.
D. Псевдобульбарные нарушения.
E. Изменения личности и настроения. 
Критерии диагностики сосудистой
деменции NINDS-AIREN:

III. Клинические проявления, делающие диагноз СД


маловероятным:
А. Раннее развитие нарушений памяти,
прогрессирующее ухудшение памяти и других
когнитивных функций при отсутствии
соответствующих изменений вещества мозга при
визуализации.
В. Отсутствие очаговых неврологических симптомов,
за исключением когнитивных нарушений.
С. Отсутствие признаков ЦВЗ по данным
нейровизуализации.
Прогноз при сосудистой
деменции:
 Средняя
продолжительность
жизни после постановки
диагноза – около 5-ти лет;
 Непосредственная
причина летального
исхода:
› пневмонии,
› инсульт (нередко
повторный),
› инфаркт миокарда.
Необходимый объем обследования
 Клинико-неврологическое обследование
 Нейропсихологическое исследование
 МРТ или КТ
 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника
 ЭКГ, АД
 УЗДГ (транскраниальная, дуплексное сканирование)
 Консультация офтальмолога , терапевта, кардиолога,
психиатра
 Лабораторные обследования: общеклинические,
исследование реологии крови, липидограммы, глюкозы,
креатинин, электролиты

По показаниям:
 Суточный мониторинг АД
 ЭЭГ (при эпиэпизодах и синкопе)
Противопоказанные виды
и условия труда:
Работа в кессоне, горячем цехе, в условиях
значительного физического и нервно-
психического напряжения, воздействия
токсических веществ, в ночную смену, при
необходимости принятия ответственных
решений.

Работы, связанные с необходимостью


адекватного поведения, точных
координированных движений, длительной
ходьбы и нервно-психического
перенапряжения.
Ориентировочные сроки
временной нетрудоспособности

 - составляют 30 дней общей ВН (17-26


дней стационарного лечения и 13-20
дней амбулаторного долечивания).
Показания для направления
на МСЭ

противопоказанные виды и условия


труда;
быстро прогрессирующее течение
заболевания;
невозможность трудовой
деятельности в связи с повторными
ОНМК, развитием деменции,
нарушение походки.
Критерии инвалидности:
 группа

Дементный синдром легкой


степени выраженности,
умеренное нарушение функции
ходьбы, умеренное нарушение
функции тазовых органов.
Критерии инвалидности:
 группа

Дементный синдром умеренной


степени выраженности, выраженное
нарушение функции ходьбы,
выраженное нарушение функции
тазовых органов.
Критерии инвалидности:
 группа

Выраженный дементный синдром,


тотальная деменция (1А группа),
неспособность к самостоятельному
передвижению.
Наблюдение
Цели: выявление сопутствующей патологии,
прогрессирования симптоматики, коррекция
индивидуального плана лечения.
Включает:
- периодические осмотры (не реже 1 раза в 3
месяца);
- обследование по клиническим показаниям, при
необходимости направление к специалистам
вторичного звена;
- выявление проблем жизнеобеспечения,
направление в службы палиативной помощи или
социальной защиты.
Медицинская
реабилитация
Медикаментозная реабилитация
 Антигипертензивная терапия
 Нормализация липидного обмена (статины , диета)
 Борьба с избыточным весом
 Нормализация уровня глюкозы при сахарном диабете
 Борьба с курением
 Антиаггрегантная терапия

Хирургическая реабилитация
- Реконструктивные операции на магистральных артериях
головы (стентирование, эндартерэктомия)
Физическая реабилитация
Коррекция клинических синдромов
Коррекция клинических синдромов.
Когнитивные нарушения

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ)


Антагонисты NMDA – рецепторов
Церебролизин
Препараты гинкго билоба
 «…Інгібітори АХЕ і мемантин не слід
призначати в рутинній практиці для
лікування когнітивного зниження у
людей із судинною деменцією, за
винятком використання в рамках
клінічних досліджень, організованих
належним чином…»
Ингибиторы
ацетилхолинэстеразы
Три ингибитора холинэстеразы – донепезил, ривастигмин
и галантамин – одобрены FDA для лечения болезни
Альцгеймера легкой и средней степени тяжести, а
донепезил – тяжелой степени этого заболевания.
Назначение этих препаратов должно проводиться
врачами-специалистами по работе с больными с
деменцией (неврологами, психиатрами, геронтологами).
Антагонисты NMDA-
рецепторов
Мемантин (абикса , мема) – препарат группы адамантанов),
неконкурентный низкоаффиный антагонист NMDA-
рецепторов.
Мемантин действует как регулятор функции NMDA-рецепторов,
обеспечивая сохранность их физиологической функции, при
этом «отсекая» патологическую импульсацию.
Дозовый режим при лечении мемантином обеспечивается
процедурой титрования и составляет:
• 1-я неделя – 5 мг (0,5 таблетки 1 раз в сутки);
• 2-я неделя – 10 мг (0,5 таблетки 2 раза в сутки);
• 3-я неделя – 15 мг (1 таблетка утром + 0,5 таблетки вечером);
• 4-я неделя – 20 мг (1 таблетка 2 раза в сутки).
Это – рекомендуемая поддерживающая доза.
 «…Мемантин рекомендується в якості
варіанту ведення хвороби
Альцгеймера для людей з помірною
формою хвороби Альцгеймера, які
не переносять інгібітори АХЕ або
мають протипоказання до їх
застосування, або з важкою формою
хвороби Альцгеймера…»
Другие препараты для
лечения деменции
 «…Церебролізин може застосовуватися при
непереносимості або передбачуваній неефективності
лікування у випадках легкої і помірно важкої деменції
після спроб лікування пацієнта інгібіторами АХЕ або у
випадках помірної тяжкості деменції після лікування
мемантином...»
 «…Гінкго білоба може застосовуватися при
непереносимості або передбачуваній ефективності
лікування у випадках легкої і помірно важкої деменції
після спроб лікування пацієнта інгібіторами АХЕ або у
випадках помірної тяжкості після мемантину…»
Спасибо за внимание!