Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ
С ОСТРОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ
ПАТОЛОГИЕЙ
кардиоэмболический - 22%;
гемодинамический - 15%;
лакунарный - 22%;
ранний восстановительный – до 3
мес.;
поздний восстановительный – до 1 г;
0 = правильный ответ
1в. Ответы на вопросы
на оба вопроса
Пациента спрашивают, какой сейчас месяц,
и его/её возраст. Ответы должны быть
точными – частичные или близкие не 1 = правильный ответ
принимаются. на один вопрос
Больные с афазией или в сопоре, не понимаю
щие вопрос, оцениваются в 2 балла. Больные,
2 = ни одного
не способные говорить из-за интубации,
правильного ответа
оротрахеальной травмы, тяжёлой дизартрии,
языкового барьера или из-за других причин,
кроме афзии, получают 1 балл.
Шкала NIHSS (продолжение)
Инструкция Оценка в баллах
1с. Выполнение команд 0 = Выполняет оба задания
Пациента просят открыть и правильно
закрыть глаза и затем сжать и
разжать здоровую руку. Если
проба с рукой невозможна, 1 = правильно выполняет одно
заменить другой односложной задание
командой. Может быть засчитана
чёткая попытка выполнить
2 = не выполняет ни одно задание
действие, даже если оно не
закончено из-за слабости. Если
больной не понимает команды,
задание нужно объяснить
жестами и оценить результат.
Шкала NIHSS (продолжение)
Инструкция Оценка в баллах
2. Глазодвигательные реакции 0 = норма
Исследуются только 1 = частичный парез взора. Такая
горизонтальные движения глаз. оценка ставится при наличии
Оцениваются произвольные или глазодвигательных нарушений со
рефлекторные стороны одного или обоих глаз, но
(окулоцефалические) движения при отсутствии вынужденной
глазных яблок, но калорическая девиации или полного паралича
проба не проводится. Если у взора
пациента имеет место сходя-щееся 2 = вынужденная девиация
косоглазие, но он может глазных яблок или полный паралич
преодолеть его произвольным или взора, не преодолимые
рефлекторным действием - оценка окулоцефалическими реакциями
в 1 балл. Если у больного имеется
изолированный периферический
парез III, IV или VI ч.м.н. - оценка
Шкала NIHSS (продолжение)
Инструкция Оценка в баллах
3. Зрение
Поля зрения (верхние и нижние 0 = нет ограничения зрения
квадранты) исследуются с
1 =частичная гемианопсия
применением счёта пальцев или
визуальной угрозы. При слепоте (по 2 = полная гемианопсия
любой причине) - оценка 3 балла. В 3 = билатеральная гемианопсия
этом случае применяется двойная (включая корковую слепоту)
одновременная стимуляция. При
наличии угасания пациент получает 1
балл и результаты используются для
оценки по п.11.
0 = нормальные симметричные
4. Парез лицевой мускулатуры движения
У больных, находящихся без сознания и 1 = лёгкий парез
слабо реагирующих оценивается 2 = Частичный парез
симметричность гримасы в ответ на 3 = Полный паралич
болевые раздражения.
Шкала NIHSS (продолжение)
Инструкция Оценка в баллах
0 = рука не опускается;
удерживается на 90° (или 45°) все
5. Движения в верхних 10 сек.
конечностях. 1 = рука удерживается на 90° (или
Конечности располагают в 45°), но медленно опускается до 10
заданной позиции: рука разогнута сек., не достигая кровати.
на 90° (в положении сидя) или 45° 2 = Некоторое усилие против
(в положении лёжа), нога – на 30° гравитации; рука не может
(всегда лёжа на спине). достичь или удержаться в позиции
Учитывается пассивное опускание 90° (45°), опускается на кровать,
руки в течение 10 сек. и ноги в но с сопротивлением силе тяжести.
течение 5 сек. 3 = нет сопротивления гравитации,
конечность падает.
5а = левая рука
4 = нет движений
5б = правая рука Н/О = ампутация, поражение
сустава;
объяснение:
Шкала NIHSS (продолжение)
Инструкция Оценка в баллах
Внутримозговое
кровоизлияние в
проекции
подкорковых узлов
правого большого
полушария.
Осложнения
кровоизлияний в мозг
судороги;
остраяобструктивная
гидроцефалия;
прорыв крови в желудочковую
систему.
Медицинская помощь при
геморрагическом инсульте
Диагностические мероприятия
Догоспитальный этап:
оценка неврологического статуса;
оценка витальных функций;
срочная госпитализация больного.
Госпитальный этап:
осмотр невролога;
смотр нейрохирурга;
КТ/МРТ головного мозга;
лабораторные обследования;
УЗДГ сосудов головного мозга;
ангиография по показаниям;
ЭКГ;
консультация окулиста;
постоянное наблюдение терапевта или кардиолога.
Медицинская помощь при
геморрагическом инсульте
Лечебные мероприятия
1. Базисная терапия:
- поддержка дыхательной функции и защита дыхательных
путей;
- поддержка сердечно-сосудистой системы;
- коррекция АД;
- инфузионная терапия;
- коррекция уровня глюкозы;
- коррекция температуры тела;
- антигипоксанты, ноотропы.
3. Специфическая терапия – хирургическое лечение.
4. Лечение осложнений.
Показания к переводу больного в
нейрохирургическое отделение
САК I-III ст. по Хант-Хессу после консультации нейрохирурга;
внутримозговые, внутрижелудочковые, оболочечные инсульт-
гематомы, в качестве причин которых не исключается
патологические изменения со стороны церебральных сосудов;
внутримозговые супратенториальные гематомы при
состоянии больных по шкале ком Глазго 7-13 баллов;
полушарные внутримозговые инсульт-гематомы
гипертонического генеза с прорывом крови в желудочки;
кровоизлияния в стволовые структуры и мозжечок;
эписиндром причиной которого подозревается АВМ или
кавернома;
спонтанные или посттравматические каротидно-кавернозные
соустья.
Субарахноидальное
кровоизлияние
- клинический синдром, обусловленный проникновением
крови в субарахноидальное пространство и вызванный
различными этиологическими факторами,
разновидность геморрагического инсульта.
Основные причины:
- мешотчатые аневризмы;
- артерио-венозные мальформации.
Картина субарахноидального кровоизлияния наблюдается у 52 %
больных с АВМ.
У 47% пациентов возникают осложненные формы кровоизлияния: с
формированием внутримозговых (38%), субдуральных (2%) и
смешанных (13%) гематом.
Артерио-венозная мальформация
(АВМ) - патологическое скопление
кровеносных сосудов, в котором
отсутствует нормальная капиллярная сеть,
а артериальная кровь оттекает
непосредственно в дренирующие вены.
Врожденная патология развития
сосудистой системы, имеющая склонность
к увеличению в размерах с возрастом.
Мешотчатая аневризма - выпячивание
патологически измененной стенки артерии
на ограниченном участке в виде мешка с
более или менее сформированной шейкой.
Частота и локализация
внутричерепных аневризм
Периоды в клиническом течении
внутричерепной артериальной
аневризмы
o латентный;
o продромальный;
o геморрагический;
o резидуальный.
Значительно выраженные
вестибулярно-мозжечковые нарушения.
Значительно выраженная статическая атаксия.
Значительно выраженная динамическая атаксия.
Показатели вращательной пробы:
гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с
продолжительностью поствращательного нистагма III
ст. более 120 с., калорического нистагма III ст.
продолжительностью более 130 с.
Биомеханические показатели:
значительное увеличение количества шагов при
ходьбе 100м – 230-242;
значительное увеличение длительности двойного шага
– до 4,1-5,5с. ;
значительное уменьшение темпа ходьбы до 9-14
шагов в минуту;
Клинико-функциональные критерии ограничения
способности к самообслуживанию
первой (I) степени.
Умеренный гемипарез
умеренное ограничение амплитуды
активных движений в суставах;
сила мышц 3 балла;
электромиографические показатели:
Умеренное нарушение биоэлектрической
активности – амплитуда колебаний БЭА
снижена более чем на 25%, но менее чем
на 70% от нормы при умеренном парезе;
увеличена частота колебаний потенциала.
Клинико-функциональные критерии ограничения
способности к самообслуживанию
второй (II) степени.
Выраженный гемипарез
Выраженное ограничение амплитуды активных
движений во всех суставах: в плечевом (13-20°),
локтевом (16-20°)
Сила мышц 2 балла
Электромиографические показатели: выраженное
нарушение биоэлектрической активности (ΙΙ тип
электромиограммы) – низкочастотные потенциалы
типа фасцикуляций с четким ритмом в покое и
при функциональных нагрузках, частота
потенциалов варьирует от 5 до 50 кол/сек,
амплитуда зависит от тяжести процесса.
Клинико-функциональные критерии ограничения
способности к самообслуживанию
третьей (III) степени.
III степени
психические нарушения с мнестико-интеллектуальным
снижением в стадии тотальной или лакунарной деменции.
Критерии инвалидности
Клиническими синдромами,
дающие право на установление 1
группы инвалидности есть:
гемиплегия, грубый гемипарез,
грубая атаксия, грубый
психоорганический синдром
(деменция), грубая
моторная/сенсорная афазия.
Критерии инвалидности
Клиническими синдромами, дающие право
на установление 2 группы инвалидности
есть: выраженный гемипарез, выраженная
атаксия, выраженная дисфагия,
выраженное нарушение тазовых функций,
выраженные нарушения функции высшей
нервной деятельности (выраженный
психоорганический синдром, выраженная
моторная, сенсорная афазия, апраксия,
агнозия, алексия, акалькулия).
Критерии инвалидности
Клиническими синдромами, дающие право
на установление 3 группы инвалидности
есть: умеренный гемипарез, умеренная
атаксия, умеренная дисфагия, умеренное
нарушение функции тазовых органов,
умеренное нарушение функции высшей
нервной деятельности (умеренный
психоорганический синдром, умеренная
моторная, сенсорная афазия, апраксия,
агнозия, алексия, акалькулия).
Реабилитационный потенциал
больного с ЦВЗ – показатель,
оценивающий реальные возможности
восстановления нарушенных
функций и возможностей организма,
в частности в трудовой деятельности.
Включает:
1. медицинские факторы;
2. психологические факторы;
3. социальные факторы.
Медицинские факторы
вид инсульта;
локализация и размер очага поражения;
тяжесть состояния в остром периоде;
обратимость очаговых знаков в раннем
восстановительном периоде;
степень выраженности и характер
неврологического дефицита;
моно- или полисиндромность невроло-гического
дефекта;
выраженность основного сосудистого
заболевания;
наличие сопутствующего заболевания;
Медицинские факторы
выраженность основного сосудистого
заболевания;
наличие сопутствующего заболевания;
время начала ранней реабилитации, ее
продолжительность, непрерывность,
наличие синдрома взаимного
отягощения;
изменения биохимического профиля.
Неблагоприятные предвестники
слабого восстановления функций
тяжелые и множественные дефекты в
острый период болезни;
отсутствие признаков восстановления к 3
нед. болезни моторики, особенно
поддержание равновесия в позе сидя.
Неспособность кисти к активному
схватыванию к этому сроку предвещает
неполное возобновление трудовой функции;
наличие в течение 1 нед. недержания мочи;
неспособность опознания к концу 3 нед.
неречевых звуков часто предвещает долго-
временную афазию.
Неблагоприятные предвестники
слабого восстановления функций
локализацию очага поражения в функционально
значимых зонах - для двигательных функций это
область пирамидного тракта на всем его протяжении
(особенно во внутренней капсуле), а для речевых
функций - корковые речевые зоны Брока и/или
Вернике; Большие размеры очага поражения;
низкий уровень мозгового кровотока в областях,
окружающих очаг поражения;
пожилой и старческий возраст;
низкий или очень высокий тонус в паретичных
конечностях (для восстановления двигательных
функций), нарушение мышечно-суставного чувства
(для восстановления двигательных функций);
сопутствующие когнитивные и эмоционально-
волевые нарушения.
Психологические факторы
2. Социально-средовые – способствуют
возможности самостоятельной
общественной и семейной жизни.
Положение про раннюю
реабилитацию
начинается как можно более рано (по
возможности с первого дня заболевания) и
продолжается до 6 месяцев;
первые трое суток мобилизация больного
проводится под контролем АД, пульса и
сатурации кислорода;
проводится мультидисциплинарной командой
на основании составленного индивидуального
плана реабилитации.
Относительные противопоказания
для мобилизации пациентов с
инсультом
1,8-2,3 <22
Метаанализ терапевтической
эквивалентности
Мониторинг липидов и ферментов
у пациентов находящихся на
липидоснижающей терапии
Липидограмма – до начала терапии,
через 8(±2) недель после начала или
коррекции терапии, далее ежегодно;
АлТ – до начала терапии, через 8(±2)
недель после начала или коррекции
терапии, далее ежегодно если уровень
АлТ не повысился более чем в 3 раза;
КФК – до начала терапии (если
повышен терапию не назначают), в
случае появления миалгий.
Вторичная профилактика
Антигипертензивная терапия.
Коррекция других факторов риска:
курение;
избыточная масса тела: поддерживать ИМТ в
пределах 18,5 - 24,9кг/м2, объем талии ≤80см (у
женщин), ≤94см (у мужчин);
контроль уровня глюкозы (целевой уровень
гликозилированного гемоглобина <6,5%);
физическая активность;
синдром апное во сне;
диетические рекомендации;
физическая активность.