Вы находитесь на странице: 1из 122

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ
С ОСТРОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ
ПАТОЛОГИЕЙ

Ассистент кафедры медико-социальной


экспертизы и реабилитации ФПО
Фесенко Галина Дмитриевна
Нормативная база
 Приказ МЗ Украины от 03.08.12. №602 «Про утверждение
и внедрение медико-технологических документов по
стандартизации медицинской помощи при ишемическом
инсульте».
 Приказ МЗ Украины от 17.04.2014 № 275 «Про
утверждение и внедрение медико-технологических
документов по стандартизации медицинской помощи
при геморрагическом инсульте».
 Приказ МЗ Украины от 13.06.08. №317 «Про утверждение
клинических протоколов оказания медицинской помощи
по специальности «Нейрохирургия».
МКБ-10
 I60 Субарахноидальное кровоизлияние
I61 Внутримозговое кровоизлияние
I62 Другое нетравматическое
внутричерепное кровоизлияние
I63 Инфаркт мозга
I64 Инсульт, не уточненный как
кровоизлияние или инфаркт
МКБ-10
 I69.0 Последствия субарахноидального
кровоизлияния
 I69.1 Последствия внутричерепного
кровоизлияния
 I69.2 Последствия другого нетравматического
внутричерепного кровоизлияния
 I69.3 Последствия инфаркта мозга
 I69.4 Последствия инсульта, не уточненные
как кровоизлияние или инфаркт мозга
 I69.8 Последствия других и неуточненных
цереброваскулярных болезней
Транзиторная
ишемическая атака
Согласно предложению AHA/ASA под ТИА
следует понимать преходящие эпизоды
неврологической дисфункции,
обусловленные региональной ишемией
тканей головного мозга, спинного мозга
или сетчатки, но не приводящие к
развитию инфаркта ишемизированного
участка.
Риск инсульта после
перенесенной ТИА

От 10 до 15% всех лиц, перенесших ТИА, в


течение 3 месяцев заболевают инсультом,
причем от четверти до половины этого
количества пациентов – в первые 48 ч после
ТИА. Это подтверждают результаты целого
ряда исследований. При этом даже после
инсульта риск повторного инсульта ниже,
чем риск инсульта после ТИА: по разным
данным риск повторного инсульта в первые
3 мес после инсульта составляет 4-8%.
Оценка и стратификация риска у
пациентов с ТИА по шкале ABCD
Признаки Количество баллов
Возраст:
1
  ≥60 лет
Уровень артериального давления:
1
  ≥ 140/90 мм рт. ст.
Клинические особенности ТИА:
  односторонняя слабость 2
  нарушения речи без слабости 1
Продолжительность симптомов ТИА
  ≥ 60 мин 2
  10-59 мин 1
Сахарный диабет 1
6-7 баллов – высокий риск (риск инсульта в ближайшие 48 ч
составляет 8,1%)
4-5 баллов – умеренный риск (риск инсульта в ближайшие 48 ч
составляет 4,1%)
0-3 балла – низкий риск (риск инсульта в ближайшие 48 ч составляет
1,0% для тех, у кого 2-3 балла, и 0% для тех, у кого 0-1 балл)
Критерии инвалидности
 редкие легкие и редкие средней тяжести кризы и
ТИА не являются основным фактором для
решения вопроса об определении инвалидности;
 средней частоты кризы средней тяжести,
повторные тяжелые кризы, ТИА - может быть
дополнительным основание для определения 
группы инвалидности в связи с необходимостью
облегчения условий труда, уменьшения объема
работы, потерей профессии (по критериям
ограничения способности к трудовой деятельности
I ст.).
Ориентировочные сроки временной
нетрудоспособности при преходящих
нарушениях мозгового кровообращения
Транзиторная ишемическая атака:
от 3-4 недель до 1,5 мес., в зависимости
от течения основного заболевания.
Гипертонический криз неосложненный:
легкий – 3-7 дней;
средней тяжести – 10-15 дней.
ИНСУЛЬТ

Клинический синдром быстрого


развития признаков фокальной
или глобальной утраты мозговых
функций, которые длятся 24 часа
и более или приводят к смерти при
отсутствии других (не сосудистых)
причин.
Структура заболеваемости

Установлено, что ишемический инсульт среди


взрослого населения и лиц трудоспособного
возраста на 100 000 населения составил в 2012
году 57,0 и 9,9 соответственно,
геморрагический инсульт – 29,7 и 17,9,
внутримозговое кровоизлияние - 26,8 и 15,4,
субарахноидальное кровоизлияние – 2.8 и 2,5,
неуточненный – 11,2 и 2,0 соответственно.
Ишемический инсульт в
МКБ-10
 I63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных
артерий
 I63.1 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий
 I63.2 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или
стенозом прецеребральных артерий
 I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий
 I63.4 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий
 I63.5 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или
стенозом мозговых артерий
 I63.6 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный
 I63.8 Другой инфаркт мозга
 I63.9 Инфаркт мозга неуточненный
ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

На ишемический инсульт приходится >80% всех


случаев инсультов.

Патогенетические подтипы инфаркта головного


мозга:
 атеротромботический - 34%;

 кардиоэмболический - 22%;

 гемодинамический - 15%;

 лакунарный - 22%;

 инсульт по типу гемореологической


микроокклюзии - 7%.
Атеротромботический инфаркт
головного мозга
начало - чаще прерывистое, ступенеобразное,
с постепенным нарастанием симптоматики
на протяжении часов или суток, часто во
время сна;
наличие атеросклеротического поражения
артерий;
инсульту часто предшествуют транзиторные
ишемические атаки;
размер очага варьирует от малого до
обширного.
Кардиоэмболический инфаркт
головного мозга
начало – внезапное, появление неврологичес-кой
симптоматики у бодрствующего человека менее, чем за
5 мин.;
нарушение сознания в дебюте заболевания;
локализация – как правило, васкуляризация средней
мозговой артерии;
инфаркт средний или большой, корково-подкорковый,
часто - геморрагическая трансформация инфаркта
мозга;
КТ-признаки множественного очагового поражения
мозга;
наличие кардиальной патологии - источника
кардиальной эмболии; в анамнезе – тромбоэмболии
других органов;
отсутствие грубого атеросклеротического поражения
сосуда.
Гемодинамический инсульт
Наличие патологии экстра-и/или
интракраниальныхартерий:
-атеросклеротическое поражение;
-деформации артерий с септальными
стенозами;
-аномалии сосудистой системы мозга
(разобщение виллизиева круга, гипоплазия
артерий).
Гемодинамический фактор:
-снижение артериального давления;
-падение минутного объема сердца.
Лакунарный инсульт

предшествующая артериальная гипертония;


начало - чаще интермиттирующее, симптоматика
нарастает в течение часов, нередко картина
гипертонического криза;
локализация инфаркта – подкорковые ядра,
прилежащее белое вещество, внутренняя капсула,
основание моста мозга. Размер очага – малый, до
1-1,5 см.
наличие характерных неврологических
синдромов;
отсутствие общемозговых и менингеальных
симптомов, а также нарушения высших корковых
функций при локализации очага в доминантном
полушарии;
течение – по типу «малого» инсульта.
Инсульт по типу гемореологической
микроокклюзии (7%)
наличие выраженных гемореологических
изменений, нарушений в системе гемостаза и
фибринолиза;
выраженная диссоциация между
клинической картиной (умеренный
неврологический дефицит, небольшой размер
очага) и значительными гемореологическими
нарушениями;
течение по типу «малого» инсульта;
отсутствие общемозговых симптомов.
Инсульты у молодых
(от 15 до 45 лет 2,5-10%)
У пациентов в возрасте 20-45 лет 42,7% инсультов носят геморрагический
характер (у пациентов страшей возрастной группы 15,7%).
Причины:
• аномалии сосудов, АВМ 5-7% (у беременных 23% случаев), в т.ч. при
синдроме Марфана, наследственном поликистозе почек и др.;
• болезни крови (лейкозы, гемофилия, идиопатическая
тромбоцитопеническая пурпура) и коагулопатии;
• васкулиты при СЗСТ; васкулопатия при АФЛ-синдроме;
• сифилис, ВИЧ;
• амфетамин, кокаин, экстези;
• гормональные нарушения и гормональная терапия у женщин;
• сахарный диабет, артериальная гипертензия;
• кардиальная патология (открытое овальное окно, аневризма
межпредсердной перегородки и др.);
• мигренеподобные головные боли;
• злоупотребление алкоголем.
Периоды ишемического
инсульта
 острейший – первые 3 сут;
 острый – до 28 сут;

 ранний восстановительный – до 3
мес.;
 поздний восстановительный – до 1 г;

 период остаточных явлений


(резидуальный) – после 1г;
 последствия перенесенного инсульта
– после 3-х лет.
Шкала инсульта национального
института здоровья NIHSS
Инструкция Оценка в баллах

0 = бодрствует, активно реагирует


1 = не бодрствует, но можно разбудить
минимальным воздействием, чтобы ответить на
вопрос, выполнить инструкцию или 
отреагировать иным образом.
2 = без сознания, требуются повторные
1а. Уровень сознания стимулы или болевые раздражения, чтобы
вызвать двигательную реакцию (не
стереотипную)
3 = Реакция проявляется только
рефлекторными или автоматическими
движениями или полностью отсутствует,
атония, арефлексия
Шкала NIHSS (продолжение)
Инструкция Оценка в баллах

 
0 = правильный ответ
1в. Ответы на вопросы
на оба вопроса
Пациента спрашивают, какой сейчас месяц,
 
и его/её возраст. Ответы должны быть
точными – частичные или близкие не 1 = правильный ответ
принимаются. на один вопрос
Больные с афазией или в сопоре, не понимаю­  
щие вопрос, оцениваются в 2 балла. Больные,
2 = ни одного
не способные говорить из-за интубации,
правильного ответа
оротрахе­альной травмы, тяжёлой дизартрии,
языкового барьера или из-за других причин,
кроме афзии, получают 1 балл.
Шкала NIHSS (продолжение)
Инструкция Оценка в баллах
 
1с. Выполнение команд 0 = Выполняет оба задания
Пациента просят открыть и правильно
закрыть глаза и за­тем сжать и  
разжать здоровую руку. Если
проба с рукой невозможна, 1 = правильно выполняет одно
заменить другой односложной задание
командой. Может быть засчитана  
чёткая попытка выполнить
2 = не выполняет ни одно задание
действие, даже если оно не
закончено из-за слабости. Если
больной не понимает ко­манды,
задание нужно объяснить 
жестами и оценить результат.
Шкала NIHSS (продолжение)
Инструкция Оценка в баллах
2. Глазодвигательные реакции  0 =  норма
Исследуются только 1 = частичный парез взора. Такая
горизонтальные движения глаз. оценка ставится при наличии
Оцениваются произвольные или глазодвигательных нарушений со  
рефлекторные стороны одного или обоих глаз, но
(окулоцефалические) движения при отсутствии вынужденной
глазных яблок, но калорическая девиации или полного паралича
проба не проводится. Если у взора
пациента имеет место сходя-щееся 2 = вынужденная девиация
косоглазие, но он может глазных яблок или полный паралич
преодолеть его произвольным или взора, не преодолимые
рефлекторным действием - оценка окулоцефалическими реакциями
в 1 балл. Если у больного имеется
изолированный периферический
парез III, IV или VI ч.м.н. - оценка
Шкала NIHSS (продолжение)
Инструкция Оценка в баллах
3. Зрение  
Поля зрения (верхние и нижние 0 = нет ограничения зрения
квадранты) исследуются с
 1 =частичная гемианопсия
применением счёта пальцев или
визуальной угрозы. При слепоте (по  2 = полная гемианопсия
любой причине) - оценка 3 балла. В  3 = билатеральная гемианопсия
этом случае применяется двойная (включая корковую слепоту)
одновременная стимуляция. При
наличии угасания пациент получает 1
балл и результаты используются для
оценки по п.11.
0 = нормальные симметричные
4. Парез лицевой мускулатуры движения
У больных, находящихся без сознания и 1 = лёгкий парез
слабо реагирующих оценивается 2 = Частичный парез
симметричность гримасы в ответ на 3 = Полный паралич
болевые раздражения.
Шкала NIHSS (продолжение)
Инструкция Оценка в баллах
0 = рука не опускается;
удерживается на 90° (или 45°) все
5. Движения в верхних 10 сек.
конечностях. 1 = рука удерживается на 90° (или
Конечности располагают в 45°), но медленно опускается до 10
заданной позиции: рука разогнута сек., не достигая кровати.
на 90° (в положении сидя) или 45° 2 = Некоторое усилие против
(в положении лёжа), нога – на 30° гравитации; рука не может
(всегда лёжа на спине). достичь или удержаться в позиции
Учитывается пассивное опускание 90° (45°), опускается на кровать,
руки в течение 10 сек. и ноги в но с сопротивлением силе тяжести.
течение 5 сек. 3 = нет сопротивления гравитации,
конечность падает.
5а = левая рука
4 = нет движений
5б = правая рука  Н/О = ампутация, поражение
  сустава;
  объяснение:
Шкала NIHSS (продолжение)
Инструкция Оценка в баллах

6. Движения в нижних 0 = нога не опускается;


конечностях. удерживается на 30° в течение 5
сек.
6а = левая нога 1 = нога удерживается на 30°, но
  медленно опускается до 5 сек, не
6б = правая нога достигая кровати.
2 = некоторое усилие против
гравитации; нога опускается на
кровать до 5 сек, но имеется
сопротивление силе тяжести.
3 = нет сопротивления
гравитации, нога сразу падает на
кровать.
4 = нет движений
Н/О = ампутация, поражение
сустава;
  объяснение:
Шкала NIHSS (продолжение)
Инструкция Оценка в баллах
7. Атаксия в конечностях 0 = атаксия отсутствует
ПНПи ПКП с двух сторон.   1 = атаксия в одной конечности
Атаксия не оценивается у   2 = атаксия в 2-х конечностях
пациентов с плегией
конечностей, и кодируется
буквой «Н».
8. Чувствительность 0 = нормальная
Пациент в коме (пункт 1а=3) по 1 = снижение чувствительности
умолчанию получает 2 балла. от лёгкого до умеренного; больной
чувствует уколы менее остро или
тупо на пораженной стороне;
 
2 = Тяжёлая или полная потеря
чувствительности, больной не
ощущает прикосновения к лицу,
рукам и ногам.
Шкала NIHSS (продолжение)

Инструкция Оценка в баллах


9. Речевая функция 0 = нет афазии, норма
Больным в коме (пункт 1а=3) 1 = лёгкая или умеренная афазия;
присваивают 3 балла по 2 = тяжёлая афазия; всё общение
умолчанию. состоит из фрагментарных
выражений.
3 = отсутствие произвольной
речи, полная афазия; устное
общение или понимание на слух 
невозможны.
10. Дизартрия 0 = норма
1 =  легкая или умеренная;
больной смазанно произносит по
крайней мере несколько слов
2 = выраженная; речь больного
становится непонятной или
молчание/ анартрия.
Шкала NIHSS (продолжение)

Инструкция Оценка в баллах


11. Угасание и отсутствие 0 = норма
внимания 1 = отсутствие зрительного,
               (ранее  игнорирование) тактильного, слухового,
При наличии у больного пространственного или личностного
выраженной потери зрения, внимания или угасание при
препятствующей одновременной одновременной билатеральной
двойной зрительной стимуляции, но стимуляции в одной из сенсорных
нормальной реакции на тактильные модальностей.
раздражения, оценка соответствует 2 = глубокое игнорирование
норме. У больного с афазией, если половины тела или
создается впечатление о восприятии гемиигнорирование более одного
обеих сторон, оценка нормальная. вида чувствительности; не узнаёт
Наличие зрительного свою руку или ориентируется только
игнорирования части  пространства в одной половине пространства.
или анозогнозия могут быть
расценены как проявления
нарушения в данной сфере.
Примеры зрительного
игнорирования
Оценка тяжести инсульта
по шкале NIHSS
 <5 баллов – легкий инсульт;
 6-13 – инсульт средней степени
тяжести;
 14-20 – тяжелый инсульт;

 >20 – крайне тяжелый инсульт.


Медицинская помощь при
ишемическом инсульте/ТИА на
догоспитальном этапе
Диагностические мероприятия:
 Оценка жизненно-важных функций (ABCD);
 клинико-неврологический осмотр;
 уровень сознания по шкале ком Глазго;
 признаки инсульта по шкале FAST;
 определение уровня глюкозы при помощи
портативного глюкометра;
 определение артериального давления непрямым
методом;
 измерение температуры тела;
 ЭКГ;
 желательно – пульсоксиметрия.
Медицинская помощь при
ишемическом инсульте/ТИА на
догоспитальном этапе
Немедикаментозные лечебные мероприятия:
 придание правильного положения тела пациента для
профилактики аспирации;
 защита дыхательных путей;
 оксигенотерапия при признаках гипоксии;
 обеспечение венозного доступа путем выполнения
стандартной процедуры венозной катетером для
внутривенной пункции №18 или №20, который
тщательно фиксируется повязкой, с соблюдением
правил асептики и антисептики.
Медицинская помощь при
ишемическом инсульте/ТИА
на догоспитальном этапе
Медикаментозные лечебные мероприятия:
 коррекция АД в большинстве случаев не
рекомендована;
 коррекция уровня глюкозы (при уровне <3,0
ммоль/л болюс 40-80 мл 20% глюкозы);
 инфузия 0,9% натрия хлорида 100 мл/час;

 при судорожном синдроме диазепам 10-20 мг


в/в или магния сульфат 25% в/в медленно
болюсно (первые 3,0 мл за первые 3 мин).
Противопоказанные и не
рекомендованные вмешательства у
пациентов с подозрением на ОНМК
 аспирин до проведения КТ/МРТ;
 антигипертензивные в/м или сублингвально;
 фуросемид;
 нифедипин короткого действия;
 коллоидные растворы и растворы глюкозы;
 антикоагулянты;
 аскорбиновая кислота, менадион, кальция хлорид
при подозрении на геморрагический инсульт;
 ноотропы, нейропротекторы, препараты янтарной
кислоты – не рекомендованы.
Медицинская помощь при
ишемическом инсульте/ТИА на
госпитальном этапе
Диагностические мероприятия:
o жалобы, анамнез, клинико-неврологический осмотр
включающий NIHSS (при первичном осмотре, через 3,6 часов,
далее ежедневно) и шкалу для выявления дисфагии;
o нейровизуализация в пределах 24 часов (48 для ТИА), вне
очереди если планируется тромболизис;
o неинвазивное исследование сосудов головного мозга;
o ЭКГ; пульсоксиметрия;
o лабораторная диагностика;
o холтеровское мониторирование при наличии аритмии;
o консультации окулиста, кардиолога, нейрохирурга (при
необходимости);
Медицинская помощь при
ишемическом инсульте/ТИА
на госпитальном этапе
Лечебные мероприятия:
1. Базисная терапия:
- поддержка дыхательной функции и защита
дыхательных путей;
- поддержка сердечно-сосудистой системы;
- коррекция АД;
- инфузионная терапия;
- коррекция уровня глюкозы;
- коррекция температуры тела.
Медицинская помощь при
ишемическом инсульте/ТИА
на госпитальном этапе
2. Специфическая терапия:
- антитромбоцитарные препараты;
- тромболитики;
- лечение отека мозга и коррекция ВЧД.
3. Хирургическое лечение.
4. Лечение осложнений:
- соматических;
- неврологических.
Геморрагический инсульт
o I61.0 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие
субкортикальное
o I61.1 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие
кортикальное
o I61.2 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие
неуточненное
o I61.3 Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга
o I61.4 Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок
o I61.5 Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое
o I61.6 Внутримозговое кровоизлияние множественной
локализации
o I61.8 Другое внутримозговое кровоизлияние
o I61.9 Внутримозговое кровоизлияние неуточненное
Основные причинные факторы,
приводящие к внутримозговому
кровоизлиянию
1. Артериальная гипертензия.
2. Сосудистые аномалии (АВМ, реже кавернозные ангиомы,
аневризмы).
3. Ангиопатии (церебральная амилоидная ангиопатия,
гранулематозный ангиит центральной нервной системы и другие
васкулиты, поражающие мозговые сосуды).
4. Опухоли мозга, особенно анапластические.
5. Резкое увеличение мозгового кровотока, особенно в ранее
ишемизированных областях, вследствие каротидной
эндартерэктомии, устранения врожденных пороков сердца у детей,
инфаркта мозга, мигренозного приступа, операции по удалению
АВМ и избыточной физической нагрузки или холода.
6. Нарушение гемостаза (антикоагулянтная терапия,
тромболитическая терапия, острый лейкоз, тромбоцитопеническая
пурпура, гемофилия).
7. Тромбоз внутричерепных вен и синусов.
8. Злоупотребление наркотиками.
Симптоматика
Кровоизлияние в мозжечок (8%) сопровож-
дается отклонением взора в сторону от
поражения, головной болью в затылке,
тошнотой, ипсилатеральной атаксией.

Кровоизлияние в мост (7%): точечные зрачки,


квадриплегия, ступор и кома.

Полушарное кровоизлияние (33-40%)


проявляется соответствующими симпто-
мами (например, спутанностью сознания
при поражении лобной доли, гемианопсией
при поражении затылочной).
Диагностика

 КТ без контрастирования позволяет быстро и легко


определить скопление крови как очага повышенной
плотности в паренхиме мозга сразу же после
развития внутримозгового кровоизлияния.
 МРТ не является методом выбора в первые 24-48
часов после кровоизлияния, так как кровь,
содержащая интактные эритроциты с
оксигемоглобином, дает неоднородный по
интенсивности сигнал. В более поздние сроки МРТ во
многих случаях лучше, чем КТ, позволяет
определить основную причину кровоизлияния.
 При отсутствии нейровизуализации ошибки в
распознавании характера инсульта имеют место в
1/3 всех случаев.
Диагностика

 Всем пациентам с подтвержденным диагнозом


внутримозгового кровоизлияния, у которых есть
признаки поражения, поддающегося
хирургическому лечению (аневризма, АВМ)
показана рентгеноконтрастная церебральная
ангиография.
 Если результаты ангиографии негативны, ее
необходимо повторить спустя 2-3 месяца, когда
кровь рассосется, так как в остром периоде причина
кровоизлияния (АВМ, аневризма, опухоль) может
быть скрыта очагом кровоизлияния.
КТ головного мозга
Небольшое
кровоизлияние в
глубоких отделах
правого полушария
головного мозга,
клинически неотличимое
от инфаркта мозга
(больной в ясном
сознании, головная боль
и рвота отсутствуют).
КТ головного мозга

Внутримозговое
кровоизлияние в
проекции
подкорковых узлов
правого большого
полушария.
Осложнения
кровоизлияний в мозг

 судороги;

 остраяобструктивная
гидроцефалия;
 прорыв крови в желудочковую
систему.
Медицинская помощь при
геморрагическом инсульте

Диагностические мероприятия
Догоспитальный этап:
 оценка неврологического статуса;
 оценка витальных функций;
 срочная госпитализация больного.
Госпитальный этап:
 осмотр невролога;
 смотр нейрохирурга;
 КТ/МРТ головного мозга;
 лабораторные обследования;
 УЗДГ сосудов головного мозга;
 ангиография по показаниям;
 ЭКГ;
 консультация окулиста;
 постоянное наблюдение терапевта или кардиолога.
Медицинская помощь при
геморрагическом инсульте
Лечебные мероприятия
1. Базисная терапия:
- поддержка дыхательной функции и защита дыхательных
путей;
- поддержка сердечно-сосудистой системы;
- коррекция АД;
- инфузионная терапия;
- коррекция уровня глюкозы;
- коррекция температуры тела;
- антигипоксанты, ноотропы.
3. Специфическая терапия – хирургическое лечение.
4. Лечение осложнений.
Показания к переводу больного в
нейрохирургическое отделение
 САК I-III ст. по Хант-Хессу после консультации нейрохирурга;
 внутримозговые, внутрижелудочковые, оболочечные инсульт-
гематомы, в качестве причин которых не исключается
патологические изменения со стороны церебральных сосудов;
 внутримозговые супратенториальные гематомы при
состоянии больных по шкале ком Глазго 7-13 баллов;
 полушарные внутримозговые инсульт-гематомы
гипертонического генеза с прорывом крови в желудочки;
 кровоизлияния в стволовые структуры и мозжечок;
 эписиндром причиной которого подозревается АВМ или
кавернома;
 спонтанные или посттравматические каротидно-кавернозные
соустья.
Субарахноидальное
кровоизлияние
- клинический синдром, обусловленный проникновением
крови в субарахноидальное пространство и вызванный
различными этиологическими факторами,
разновидность геморрагического инсульта.
Основные причины:
- мешотчатые аневризмы;
- артерио-венозные мальформации.
Картина субарахноидального кровоизлияния наблюдается у 52 %
больных с АВМ.
У 47% пациентов возникают осложненные формы кровоизлияния: с
формированием внутримозговых (38%), субдуральных (2%) и
смешанных (13%) гематом.
Артерио-венозная мальформация
(АВМ) - патологическое скопление
кровеносных сосудов, в котором
отсутствует нормальная капиллярная сеть,
а артериальная кровь оттекает
непосредственно в дренирующие вены.
Врожденная патология развития
сосудистой системы, имеющая склонность
к увеличению в размерах с возрастом.
Мешотчатая аневризма - выпячивание
патологически измененной стенки артерии
на ограниченном участке в виде мешка с
более или менее сформированной шейкой.
Частота и локализация
внутричерепных аневризм
Периоды в клиническом течении
внутричерепной артериальной
аневризмы
o латентный;
o продромальный;

o геморрагический;

o период рецидивов кровоизлияний;

o резидуальный.

Симптомы продромального периода:


- шум в ушах, головокружение, синкопальные
состояния, эпилептический синдром, ишемические
инсульты, ТИА, преходящие симптомы поражения
 пары ЧМН, головные боли.
Клиническая картина
субарахноидального кровоизлияния

o молодой возраст больных (до 50 лет);


o внезапное начало;
o сильнейшая головная боль;
o развитие эмоционального возбужде-
ния, подъема АД, гипертермии;
o выраженный менингеальный синдром;
o возможно угнетение сознания;
o в 100% - наличие крови в ликворе.
Классификация САК, по W. Hant, R. Hess
1-я Бессимптомное течение или нерезкая головная боль и нерезко
степень выраженные оболочечные симптомы. Прогноз полностью
благоприятный при раннем хирургическом вмешательстве

2-я Умеренная или резкая головная боль выраженные оболочечные


степень симптомы нарушения функции глазодвигательных мышц.
Прогноз полностью благоприятный при раннем хирургическом
вмешательстве.

3-я Угнетение сознания до степени оглушения умеренно


степень выраженный неврологический дефицит. Прогноз полностью
благоприятный при раннем хирургическом вмешательстве.

4-я Сопор выраженный неврологический дефицит (гемипарез или


степень гемиплегия) выраженные симптомы вегетативной
дизрегуляции. Прогноз неблагоприятный, за исключением
выявления при КТ операбельной гидроцефалии или гематомы.
5-я Кома отсутствие реакции на внешние раздражители. Прогноз
степень очень неблагоприятный за исключением вышеуказанных
Диагностика
 При КТ головного мозга без контрастирования в 95%
случаев определяется наличие крови в
субарахноидальном пространстве, в случае проведения
исследования в течение 48 часов с момента
кровоизлияния.
 Если клинически диагноз представляется вероятным
при отрицательных результатах КТ, показана
люмбальная пункция, при которой выявляется
ксантохромия ликвора (розово-желтое окрашивание),
возникающая во всех случаях субарахноидального
кровоизлияния в течение 2-10 ч от начала заболевания.
 МРТ в остром периоде неинформативна, но
показательна через 10-20 дней после кровоизлияния,
когда КТ уже не обнаруживает крови.
Диагностика
Церебральная ангиография – «золотой стандарт» в
остром периоде САК, информативна в выявлении не
только аневризм и АВМ но и развившегося
ангиоспазма, чувствительность – 80-95%. Частота
осложнений – 4,7%. Особенно предпочтительна для
выявления АВМ, поскольку позволяет выявить все
питающие сосуды.
МР-ангиография – более предпочтительна в «холодном
периоде», несколько менее чувствительна (85-90%),
но полностью безопасна. Ненадежна в выявлении
ангиоспазма.
КТ-ангиография – по сравнению с МРА обладает
большей разрешающей способностью.
АВМ на церебральной
ангиографии
АВМ на магнитнорезонансной
и компьютерной томограммах
Субарахноидальное кровоизлияние
А. КТ головного мозга у
больного с субарахно-
идальным кровоизлия-нием
при разрыве аневризмы.
Зоны повышенной
плотности (указаны
стрелками) представляют
собой скопление крови в
субарахноидальном
пространстве на основании
мозга (большинство
аневризм локализуется в
этой области – вблизи
виллизиева круга)
Б. КТ-изображение той же
области в норме.
Межножковая цистерна
(толстая стрелка);
супраселлярная цистерна
(тонкая стрелка)
Мешотчатые аневризмы
бифуркаций основной правой и
правой средней мозговой артерий
Артерио-венозная мальформация
в бассейне правой
средней мозговой артерии
Основные неврологические
осложнения САК:
o отек мозга;
o острая обструктивная гидроце-
фалия;
o вазоспазм с развитием вторичной
церебральной ишемии (3-14 день)
регрессирует 1,5-4нед.;
o повторное кровотечение после
разрыва аневризмы;
o судорожные пароксизмы.
Прогноз
Прогноз при внутричерепных кровоизлияниях,
вызванных разрывом аневризм, весьма
неблагоприятен.
10-15% пациентов погибают еще до того, как им
может быть оказана медицинская помощь.
У неоперабельных пациентов сохраняется
высокий риск повторного кровоизлияния - от
35 до 40% в течение первого месяца или от
2,5 до 3,5% в год в течение первого
десятилетия после разрыва, а смертность
после повторного кровоизлияния возрастает
до 67-78%.
Лечение артериальных
аневризм
Транскраниальное Внутрисосудистая эмболизация
клиппирование (с/без стент-ассистенции)
Лечение артериовенозных
мальформаций
 тотальное транскраниальное
удаление АВМ;
 эндоваскулярные вмешательства
(искусственное тромбирование,
эмболизация различными
частицами и полимерами, а также
окклюзия сосудов АВМ баллон-
катетером);
 стереотаксическая
радиохирургия;
 комбинированное лечение
(обычно предварительная
эмболизация с последующим
тотальным удалением).
Ориентировочные сроки
временной утраты
трудоспособности
все больные перенесшие инсульт временно
нетрудоспособные;
при легком, лакунарном, малом инсульте,
субарахноидальном кровоизлиянии не
аневризматической этиологии сроки ВН
2,5-3 мес. (7-14 дней стационар);
при инсульте средней тяжести общая ВН
3-4 мес. (18-21 дней стационар);
тяжелый инсульт – общая ВН составляет 4
мес. с направлением на МСЭК (28 дней
стационар).
Необходимый минимум обследований
при направлении на МСЭ
 общие клинические и биохимические анализы крови
(в том числе тромбоциты, липиды, глюкоза, мочевина,
креатинин), АЧТВ, МНО; мочи;
 рентген черепа, шейного отдела позвоночника;
 УЗДГ, ТКДГ;
 КТ/МРТ;
 ЭКГ , ЭЭГ;
 данные люмбальной пункции;
 ангиография (по показаниям);
 осмотр окулиста, терапевта, эндокринолога,
кардиолога;
 осмотр психиатра или экспериментально-
психологическое исследование.
Последствия перенесенного
инсульта
 двигательные нарушения 81%(гемипарезы,
гемиплегии);
 нарушения речи (афазии – 35%, дизартрии
13%);
 когнитивные нарушения (до 70%);
 эмоционально-волевые нарушения (80-
85%);
 псевдобульбарный/бульбарный синдромы;
 нарушение функции тазовых органов;
 центральные боли (3%);
Нарушение повседневной
жизненной активности
Конец Конец
острого первого
периода года
 Полностью зависимы 25,5% 4,9%
в повседневной
жизни
 Частично зависимы
57,5% 11,8%
 Независимы
17% 63,3%
Модифицированная Шкала Спастичности
Ашфорт
Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity
Баллы Мышечный тонус
0 нет повышения
1 Легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании или
разгибании сегмента конечности в виде
незначительного сопротивления в конце движения
2 Незначительное повышение тонуса в виде
сопротивления, возникающего после выполнения не
менее половины объема движения
3 Умеренное повышение тонуса, выявляющееся в течение
всего движения, но не затрудняющее выполнение
пассивных движений
4 Значительное повышение тонуса, затрудняющее
выполнение пассивных движений
5 Пораженный сегмент конечности фиксирован в
положении сгибания или разгибания
Шестибалльная шкала оценки мышечной силы
(по L. McPeak, 1996; М. Вейсс, 1986)
Бал Соотношение силы Степень пареза
Характеристика силы пораженной и
л
мышцы здоровой мышц в
%
5 движение в полном объеме при 100 нет
действии силы тяжести с
максимальным внешним
противодействием

4 движение в полном объеме при 75 легкий


действии сипы тяжести и при
небольшом внешнем
противодействии
3 движение в полном объеме при 50 умеренный
действии силы тяжести

2 движение в полном объеме в 25 выраженный


условиях разгрузки

1 ощущение напряжения при 10 грубый


попытке произвольного движения

0 отсутствие признаков напряжения 0 паралич


при попытке произвольного
движения
Клинико-функциональные критерии
ограничения способности к самостоятельному
передвижению первой (I) степени.
Умеренный гемипарез.
Клинико-функциональные показатели:
- умеренное (до 3 баллов) снижение мышечной силы в нижних
конечностях;
- умеренное ограничение амплитуды активных движений в
тазобедренном (15-20˚), в коленном (16-20˚) или голеностопном (14-18˚)
суставах;
- умеренное повышение мышечного тонуса по спастическому типу;
- спастическая походка с использованием дополнительной опоры (трость)
при ходьбе.
Электромиографические показатели:
- умеренное нарушение биоэлектрической активности – амплитуда
колебаний БЭА снижена более чем на 25%, но менее чем на 70% от нормы
при умеренном парезе; увеличена частота колебаний потенциала.
Биомеханические показатели:
- незначительное (до 150-160) или умеренное (до 170-190) увеличение
количества шагов при ходьбе 100м (в норме 80-120 шагов) ;
- незначительное (до 1,5-1,7 с) или умеренное (до 2-3 с) увеличение
длительности двойного шага (в норме 1-1,3) ;
- незначительное (до 64-70 шагов) или умеренное (до 50-60 шагов)
уменьшение темпа ходьбы в минуту (в норме 80-100 шагов в минуту) ;
Клинико-функциональные критерии
ограничения способности к самостоятельному
передвижению первой (I) степени.
Умеренные вестибулярно-мозжечковые
нарушения:
Клинико-функциональные показатели:
 головокружение при резких изменениях положения
головы, туловища, езде на транспорте, при ходьбе,
промахивание при пяточно-коленной пробе)
статокинетические нарушения.
 пошатывание в позе Ромберга с тенденцией к
падению.

Показатели калорической и вращательной проб:


 гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с
продолжительностью поствращательного нистагма
50-80с., калорического нистагма 90-110 с (при
норме до 50 и 90 с соответственно);
Клинико-функциональные критерии ограничения
способности к самостоятельному передвижению
второй (II) степени
Выраженный гемипарез.
Клинико-функциональные показатели:
 выраженное (до 2 баллов) снижение мышечной силы в нижних
конечностях;
 выраженное ограничение амплитуды активных движений во всех
суставах: в тазобедренном (7-10˚),в коленном (8-12˚) или
голеностопном (6-7˚) суставах;
 выраженное повышение мышечного тонуса по спастическому
типу (4б), преимущественно приводящих мышц бедер и
разгибателей голени.
Электромиографические показатели:
 выраженное нарушение биоэлектрической активности (ΙΙ тип
электромиограммы) – низкочастотные потенциалы типа
фасцикуляций с четким ритмом в покое и при функциональных
нагрузках, частота потенциалов варьирует от 5 до 50 кол/сек,
амплитуда зависит от тяжести процесса.
Клинико-функциональные критерии ограничения
способности к самостоятельному передвижению
второй (II) степени
Биомеханические показатели:
 выраженное (до 200-215) увеличение количества шагов при
ходьбе 100м (в норме 80-120 шагов) ;
 выраженное (до 3,1-4 с) увеличение длительности двойного шага
(в норме 1-1,3); выраженное (до 32-40 шагов) уменьшение темпа
ходьбы в минуту (в норме 80-100 шагов в минуту) ;выраженное
уменьшение коэффициента ритмичности ходьбы – до 0,56-0,66.
Выраженные вестибулярно-мозжечковые нарушения:
Клинико-функциональные показатели:
 головокружение в покое, частые (4 раза в месяц и более) и
тяжелые приступы головокружения;
 спонтанный нистагм ΙΙ - ΙΙΙ степени;
 выраженные нарушения статики и координации движений;
 передвижение с помощью вспомогательных средств (костыль и
трость).
Показатели калорической и вращательной проб:
 гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с
продолжительностью поствращательного нистагма II – III ст. 85-
120с., калорического нистагма II – III ст. 110-130 с с
выраженной вегетативной, сенсорной, двигательной
Клинико-функциональные критерии ограничения
способности к самостоятельному передвижению
третьей (III) степени

Резко выраженный гемипарез, гемиплегия.


Клинико-функциональные показатели:
 минимальный объем активных движений во всех суставах
нижних конечностей;
 значительно выраженное снижение мышечной силы (до 1 балла)
в нижних конечностях;
 значительное повышение мышечного тонуса по спастическому
типу;
 невозможность самостоятельного передвижения.
Электромиографические показатели:
 III тип электромиограммы – частые колебания потенциала в
покое, искажение нормальной структуры электромиограммы
«залпами» частых осцилляций (значительно выраженный парез) ;
 IV тип электромиограммы – полное биоэлектрическое молчание
при всех видах функциональных нагрузок (паралич).
Клинико-функциональные критерии ограничения
способности к самостоятельному передвижению
третьей (III) степени.

Значительно выраженные
вестибулярно-мозжечковые нарушения.
 Значительно выраженная статическая атаксия.
 Значительно выраженная динамическая атаксия.
Показатели вращательной пробы:
 гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с
продолжительностью поствращательного нистагма III
ст. более 120 с., калорического нистагма III ст.
продолжительностью более 130 с.
Биомеханические показатели:
 значительное увеличение количества шагов при
ходьбе 100м – 230-242;
 значительное увеличение длительности двойного шага
– до 4,1-5,5с. ;
 значительное уменьшение темпа ходьбы до 9-14
шагов в минуту;
Клинико-функциональные критерии ограничения
способности к самообслуживанию
первой (I) степени.

Умеренный гемипарез
 умеренное ограничение амплитуды
активных движений в суставах;
 сила мышц 3 балла;
 электромиографические показатели:
Умеренное нарушение биоэлектрической
активности – амплитуда колебаний БЭА
снижена более чем на 25%, но менее чем
на 70% от нормы при умеренном парезе;
увеличена частота колебаний потенциала.
Клинико-функциональные критерии ограничения
способности к самообслуживанию
второй (II) степени.

Выраженный гемипарез
 Выраженное ограничение амплитуды активных
движений во всех суставах: в плечевом (13-20°),
локтевом (16-20°)
 Сила мышц 2 балла
 Электромиографические показатели: выраженное
нарушение биоэлектрической активности (ΙΙ тип
электромиограммы) – низкочастотные потенциалы
типа фасцикуляций с четким ритмом в покое и
при функциональных нагрузках, частота
потенциалов варьирует от 5 до 50 кол/сек,
амплитуда зависит от тяжести процесса.
Клинико-функциональные критерии ограничения
способности к самообслуживанию
третьей (III) степени.

Гемиплегия, грубый гемипарез


 Минимальный объем амплитуды активных
движений во всех суставах (5-10°)
 Значительное снижение силы мышц 1 балл
 Электромиографические показатели: III тип
электромиограммы – частые колебания
потенциала в покое, искажение нормальной
структуры электромиограммы «залпами» частых
осцилляций (значительно выраженный парез
нижних конечностей) ; IV тип электромиограммы
– полное биоэлектрическое молчание при всех
видах функциональных нагрузок (паралич
нижних конечностей).
Характеристика степени
выраженности пареза
Степень Характеристика нарушений
нарушений
Отсутствие Легкий дистальный верхний монопараз
нарушений Легкий проксимальный верхний монопараз
Легкий проксимальный верхний парапарез
Легкий дистальный нижний монопарез
Умеренный дистальный нижний монопарез
Легкий проксимальный нижний монопарез
Легкий дистальный нижний парапарез
Характеристика степени выраженности пареза

Степень Характеристика нарушений


нарушений

Незначи- Легкий гемипарез


тельные Умеренный дистальный верхний монопарез
(I степень) Умеренный проксимальный верхний монопарез
Легкий дистальный верхний парапарез
Умеренный проксимальный верхний парапарез
Легкий верхний парапарез
Выраженный дистальный нижний монопарез
Значительно выраженный дистальный нижний
монопарез
Умеренный проксимальный нижний монопарез
Умеренный нижний монопарез
Умеренный дистальный нижний парапарез
Легкий проксимальный нижний парапарез
Легкий нижний парапарез
Легкий трипарез (геми- + моно)
Характеристика степени выраженности пареза

Степень Характеристика нарушений


нарушений
умеренные Выраженный дистальный верхний монопарез
(II степень) Знач.выражен.дистальный верхний монопарез
Дистальная верхняя моноплегия
Значительно выраженный проксимальный
верхний монопарез
Проксимальная верхняя моноплегия
Выраженный верхний/нижний монопарез
Знач. выраженный верхний/нижний монопарез
Верхняя/нижняя моноплегия
Умеренный дистальный верхний парапарез
Выраженный прокс. верхний парапарез
Умеренный верхний парапарез
Выраженный дистальный нижний парапарез
Умеренный нижний парапарез
Умеренный гемипарез
Легкий тетрапарез
Характеристика степени выраженности пареза

Выражен- Выраженный дистальный верхний парапарез;


ные Значительно выраженный проксимальный верхний
III парапарез;
степень Проксимальная верхняя параплегия;
Выраженный верхний парапарез;
Значительно выраженный дистальный нижний
парапарез;
Дистальная нижняя параплегия;
Выраженный проксимальный нижний парапарез
Выраженный нижний парапарез;
Выраженный гемипарез;
Умеренный гемипарез в сочетании с умеренным,
выраженным, значительно выраженным
монопарезом или моноплегией;
Выраженный гемипарез+умеренный монопарез;
Умеренный тетрапарез.
Характеристика степени выраженности пареза

Значи- Значительно выраженный дистальный верхний


тельно парапарез;
выражен- Дистальная верхняя параплегия;
ные Значительно выраженный верхний парапарез;
IV степень Верхняя параплегия;
Значительно выраженный проксимальный нижний
парапарез;
Проксимальная нижняя параплегия;
Значительно выраженный нижний парапарез;
Нижняя параплегия;
Значительно выраженный гемипарез;
Выраженный гемипарез с выраженным, значительно
выраженным монопарезом или моноплегией;
Значительно выраж.гемипарез+умеренный,
выраженный,значительно выраж., моноплегия
Гемиплегия+легкий, умеренный, значител. выраж.
или моноплегия;
Выраженный (значительно выраженный) тетрапарез,
тетраплегия.
Характеристика степени афазий

Степень Характеристика нарушений


нарушений
Легкие Моторная афазия: снижение способности быстро и
нарушения легко подбирать слова (имеющийся словарный запас
не затронут), увеличивается частота «избитых» слов,
речевых штампов.
Сенсорная афазия: неправильное выполнение
заданий, увеличение времени реакции. Словесно
предъявляемый материал плохо интерпретируется и
нечетко повторяется.
Умеренное Моторная афазия: речь больного понятна
нарушение окружающим, но замедленна, не выразительна,
неправильно грамматически выстроена, больше
существительных в именительном падеже, много
восклицаний.Сенсорная афазия: больной выполняет
инструкцию средней степени тяжести и некоторые
сложные задания. Речь больного из-за отсутствия
слухового контроля малопонятна, парафазии.
Характеристика степени афазий
Степень Характеристика нарушений
нарушений
Выражен- Моторная афазия: собственная речь практически
ные отсутствует, на вопросы отвечает одним словом,
нарушения парафазии.
Сенсорная афазия: больной выполняет
инструкции простой и средней тяжести,
возможно прочитывание отдельных слов, грубо
нарушено письмо.
Резко Моторная афазия: речь больного не возможна или
выражен- сводится к единственному слову, или появляется
ные речевой «эмбол».
нарушения Сенсорная афазия: больной не понимает
инструкций, не выполняет простых действий. По
мере восстановления может выполнять несколько
простейших инструкций.
Клинико-функциональные критерии ограничения
способности к общению.

Первой степени (І):


умеренно выраженная моторная или
сенсорная афазии.
Второй степени (ІІ):
выраженная моторная или сенсорная
афазии.
Третьей степени (ІІІ):
тотальная афазия (полное отсутствие
понимания обращенной речи, отсутствие
экспрессивной речи, алексия, аграфия
акалькулия).
Клинико-функциональные критерии
ограничения способности к ориентации
первой (I) степени.
 Пароксизмы с кратковременными
отключениями сознания (фокальные и
генерализованные судорожные приступы1-3
в месяц).
 Офтальмологические показатели: слепота на
1 глаз или острота зрения с переносимой
коррекцией ниже 0,1-0,3 или
концентрическое сужение поля зрения до 20-
40° от точки фиксации.
Клинико-функциональные критерии
ограничения способности к ориентации
второй (II) степени
 Частые эпилептиформные приступы (5
раз и более);
 Выраженные нарушения психических
функций (мнестико-интеллектуальное
снижение);
 Офтальмологические показатели: острота
зрения с переносимой коррекцией 0,05-
0,08° концентрическое сужение полей
зрения до 11-20° от точки фиксации на
оба глаза или на лучше видящий глаз.
Клинико-функциональные критерии
ограничения способности к ориентации
третьей (III) степени.
 Значительно выраженные психические
нарушения (достигающие степени
тотальной деменции).
 Тотальная афазия.
 Офтальмологические показатели:
концентрическое сужение полей зрения
менее 10° от точки фиксации, слепота
или острота зрения с переносимой
коррекцией меньше 0,04 на оба глаза или
лучше видящий глаз.
Клинико-функциональные критерии
ограничения способности контроля за
своим поведением
I степени
 синкопальные пароксизмы с кратковременным выключением
сознания, эпилептические приступы средней частоты;
 электрофизиологические показатели: пароксизмальная
активность на ЭЭГ.
II степени
 выраженные психические нарушения (мышления, памяти,
интеллекта, сознания);
 частые эпилептические приступы.

III степени
 психические нарушения с мнестико-интеллектуальным
снижением в стадии тотальной или лакунарной деменции.
Критерии инвалидности

 Клиническими синдромами,
дающие право на установление 1
группы инвалидности есть:
гемиплегия, грубый гемипарез,
грубая атаксия, грубый
психоорганический синдром
(деменция), грубая
моторная/сенсорная афазия.
Критерии инвалидности
 Клиническими синдромами, дающие право
на установление 2 группы инвалидности
есть: выраженный гемипарез, выраженная
атаксия, выраженная дисфагия,
выраженное нарушение тазовых функций,
выраженные нарушения функции высшей
нервной деятельности (выраженный
психоорганический синдром, выраженная
моторная, сенсорная афазия, апраксия,
агнозия, алексия, акалькулия).
Критерии инвалидности
 Клиническими синдромами, дающие право
на установление 3 группы инвалидности
есть: умеренный гемипарез, умеренная
атаксия, умеренная дисфагия, умеренное
нарушение функции тазовых органов,
умеренное нарушение функции высшей
нервной деятельности (умеренный
психоорганический синдром, умеренная
моторная, сенсорная афазия, апраксия,
агнозия, алексия, акалькулия).
Реабилитационный потенциал
больного с ЦВЗ – показатель,
оценивающий реальные возможности
восстановления нарушенных
функций и возможностей организма,
в частности в трудовой деятельности.
Включает:
1. медицинские факторы;

2. психологические факторы;

3. социальные факторы.
Медицинские факторы
вид инсульта;
локализация и размер очага поражения;
тяжесть состояния в остром периоде;
обратимость очаговых знаков в раннем
восстановительном периоде;
степень выраженности и характер
неврологического дефицита;
моно- или полисиндромность невроло-гического
дефекта;
выраженность основного сосудистого
заболевания;
наличие сопутствующего заболевания;
Медицинские факторы
выраженность основного сосудистого
заболевания;
наличие сопутствующего заболевания;
время начала ранней реабилитации, ее
продолжительность, непрерывность,
наличие синдрома взаимного
отягощения;
изменения биохимического профиля.
Неблагоприятные предвестники
слабого восстановления функций
тяжелые и множественные дефекты в
острый период болезни;
отсутствие признаков восстановления к 3
нед. болезни моторики, особенно
поддержание равновесия в позе сидя.
Неспособность кисти к активному
схватыванию к этому сроку предвещает
неполное возобновление трудовой функции;
наличие в течение 1 нед. недержания мочи;
неспособность опознания к концу 3 нед.
неречевых звуков часто предвещает долго-
временную афазию.
Неблагоприятные предвестники
слабого восстановления функций
локализацию очага поражения в функционально
значимых зонах - для двигательных функций это
область пирамидного тракта на всем его протяжении
(особенно во внутренней капсуле), а для речевых
функций - корковые речевые зоны Брока и/или
Вернике; Большие размеры очага поражения;
низкий уровень мозгового кровотока в областях,
окружающих очаг поражения;
пожилой и старческий возраст;
низкий или очень высокий тонус в паретичных
конечностях (для восстановления двигательных
функций), нарушение мышечно-суставного чувства
(для восстановления двигательных функций);
сопутствующие когнитивные и эмоционально-
волевые нарушения.
Психологические факторы

нейрофизиологический уровень: память,


внимание, мышление, интеллект, ВНД,
трудоспособность;
уровень саморегуляции: ЭВС, настроение,
чувство ответственности
нозологический уровень :отношение к
болезни;
личностно-характериологический:
поведенческие стереотипы,
адаптационные возможности личности;
личностно-мотивационный уровень
Социально-средовые факторы

1. Социально-бытовые – условия и способы,


способствующие выполнению бытовой
деятельности, самостоятельное
проживание и независимое
экономическое существование;

2. Социально-средовые – способствуют
возможности самостоятельной
общественной и семейной жизни.
Положение про раннюю
реабилитацию
 начинается как можно более рано (по
возможности с первого дня заболевания) и
продолжается до 6 месяцев;
 первые трое суток мобилизация больного
проводится под контролем АД, пульса и
сатурации кислорода;
 проводится мультидисциплинарной командой
на основании составленного индивидуального
плана реабилитации.
Относительные противопоказания
для мобилизации пациентов с
инсультом

 нестабильное состояние сердечной


деятельности или функции других
органов;
 систолическое давление <110 мм рт.ст.
или >220 мм рт.ст.;
 сатурация кислорода <92%;
 ЧСС в покое <40 в мин. или >110 в мин.;
 температура тела >38,5 Сº.
Общие принципы
реабилитационных вмешательств
 пассивные движения, пассивно-ативные, пассивная
механотерапия – прфилактика возникновения
контрактур в суставах конечностей;
 дыхательные упражнения, вибрационные движения,
дренажные положения, сдавливание, ротация
грудной клетки – профилактика возникновения
дыхательных осложнений;
 изменение положения тела пациента (перевороты
каждые 2 часа) профилактика возникновения
пролежней;
 профилактика возникновения патологических поз.
Укладывание конечностей в правильное положение
(противоположное патологическим позам) при
помощи валиков, подушек, ортезов;
Общие принципы
реабилитационных вмешательств
 увеличение силы мышц в пораженных
конечностяхдостигается активными движениями,
упражнениями с отягощением (сопротивление реабилитолога
или утяжелители) – активной механотерапией.
 функциональные возможности пациента в положении лежа
– упражнения на равновесие в положении лежа,
перемещения в кровати;
 переведение пациента в положение сидя;
 функциональные возможности пауиента в положении сидя –
упражнения на равновесие в положении сидя, перемещения
в кровати;
 перемещение пациента в положение стоя;
Общие принципы
реабилитационных вмешательств
 оценка функциональных возможностей пациента в
положении стоя - упражнения на равновесие в
положении стоя, функция стояния с поддержкой или без;
 подбор средств для передвижения;
 ортезирование пораженной конечности;
 восстановление функции ходьбы, координации и
равновесия;
 обучение пациента преодолению архитектурных
барьеров;
 работа с мелкой моторикой кисти;
 восстановление навыков самообслуживания.
Коррекция отдельных состояний
у пациентов перенесших инсульт
 логопедическая коррекция – занятия с логопедом не менее 2
ч/неделю, противопоказания – психозы, деменция;
 коррекция дисфагии – восстановительные упражнения,
электростимуляция мышц ротоглотки, коррекционная
диета;
 физиотерапия – электростимуляция паретичных мышц
конечностей;
 коррекция когнитивных нарушений – оценка по МMSE,
МоСА, прием галантамина, донепезила;
 эмоционально-тревожные расстройства – необходим
регулярный скриннинг депрессии, при ее наличии – прием
антидепрессантов (преимущество за СИОЗС) в течении
минимум 6 месяцев.
Вторичная профилактика
1. Всем пациентам, после исключения по данным
нейровизуализации геморрагического характера
инсульта, не позднее 48 часов после начала
заболевания должна быть назначена АСК в дозе
160-325 мг; через 2 недели дозу снижают до
профилактической – 75-100 мг/сутки;
При необходимости могут быть назначены:
активаторы аденилатциклазы (дипиридамол –
75мг/сут);
антагонисты гликопротеинов (тиклопидин – 250мг
х 2р.д., клопидогрель – 75 мг/сут).
Вторичная профилактика
2. Пациентам с кардиоэмболическими
инсультами, особенно на фоне
фибрилляции предсердий показано
назначение антикоагулянтов.
Стандартным препаратом является
варфарин.
Дозу варфарина подбирают
индивидуально под контролем МНО,
которое должно составлять 2,0-3,0.
Профилактический прием
антикоагулянтов противопоказан
при:
Высокая и плохо поддающаяся
контролю АГ;
Язвенная болезнь желудка и 12-
перстной кишки;
Злоупотребление алкоголем;
Нарушение свертываемости крови.
Вторичная профилактика
3. Назначение статинов.
 рекомендуется в первую очередь больным перенесшим
атеротромботический инфаркт головного мозга;
 пациенты принимавшие статины до инсульта должны
принимать их и далее;
 все пациенты перенесшие ишемический инсульт/ТИА и
имеющие высокий уровень холестерина должны принимать
статины:
 для пациентов с ИБС целевые цифры ХС ЛПНП составляют
<2.7 ммоль/л;
 для пациентов с комбинацией нескольких факторов риска
(напрмер ИБС и СД) целевые цифры составляют <1,8 ммоль/л;
 Через 3 месяца приема необходимо проведение оценки
клинической эффективности и безопасности препарата.
Общие подходы к лечению дислипидемий.
Определение сердечно-сосудистого риска
Очень высокий риск:
- документированное ССЗ,
- СД 2 тип или СД 1типа с поражением органа-мишени,
- умеренная или тяжелая ХБП (СКФ<60),
- рассчитанный при помощи таблиц SCORE риск на 10 лет
>=10%.
Высокий риск:
- Значительное повышение только 1 фактора риска (ОХС>8,0
ммоль/л; ХС ЛПНП>6 ммоль/л; АД>180/110 мм рт.ст.),
семейные дислипидемии, тяжелая АГ.
- рассчитанный при помощи таблиц SCORE риск на 10 лет 5-
10%.
Умеренный риск - рассчитанный при помощи таблиц SCORE
риск на 10 лет 1-5%.
Низкий риск - рассчитанный при помощи таблиц SCORE риск на
10 лет <1%
Целевые уровни общего
холестерина
 для популяции - <5,0 ммоль/л;
 для пациентов с высоким сердечно-
сосудистым риском - <4,5 ммоль/л;
 для пациентов с очень высоким
сердечно-сосудистым риском - <4,0
ммоль/л.
Целевые уровни ХС ЛПНП

 для пациентов с очень высоким


сердечно-сосудистым риском - <1,8
ммоль/л;
 для пациентов с высоким сердечно-
сосудистым риском - <2,5 ммоль/л;
 для пациентов с умеренным сердечно-
сосудистым риском - <3,0 ммоль/л.
Исходный % снижения для достижения целевого
уровень ХС уровня ХС ЛПНП
ЛПНП
ммоль/л <1,8 ммоль/л <2,5 ммоль/л <3,0 ммоль/л

>6,2 >79 >60 >50

5,2-6,2 65-70 50-60 40-50

4,4-5,2 60-65 40-50 30-45

3,9-4,4 55-60 35-40 25-30

3,4-3,9 45-55 25-35 10-25

2,9-3,4 35-45 10-25 <10

2,3-2,9 22-35 <10

1,8-2,3 <22
Метаанализ терапевтической
эквивалентности
Мониторинг липидов и ферментов
у пациентов находящихся на
липидоснижающей терапии
 Липидограмма – до начала терапии,
через 8(±2) недель после начала или
коррекции терапии, далее ежегодно;
 АлТ – до начала терапии, через 8(±2)
недель после начала или коррекции
терапии, далее ежегодно если уровень
АлТ не повысился более чем в 3 раза;
 КФК – до начала терапии (если
повышен терапию не назначают), в
случае появления миалгий.
Вторичная профилактика
 Антигипертензивная терапия.
 Коррекция других факторов риска:
 курение;
 избыточная масса тела: поддерживать ИМТ в
пределах 18,5 - 24,9кг/м2, объем талии ≤80см (у
женщин), ≤94см (у мужчин);
 контроль уровня глюкозы (целевой уровень
гликозилированного гемоглобина <6,5%);
 физическая активность;
 синдром апное во сне;
 диетические рекомендации;
 физическая активность.