НОВОГО?
Милет
Константинопольский
800 г. н. э.
Билл Клинтон, 42-й президент США (р.1946), страдает
герпесом, гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и
бронхиальной астмой.
16
Распростра- 14,5
14
ненность, 12 11,5
% населения 10
8 7
6,5
6 4,8
4
2 2,4
2
Смертность 0
Бельгия США Франция Ирландия Албания Узбекистан Россия
на 100.000
20
больных БА 18
18
16
14
14
12 11
10
8
6
3 3,5
4 2,5 2
2
0
США Израиль Франция Ирландия Албания Узбекистан Россия
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА В УКРАИНЕ
Применение противоастматических
лекарственных средств остается
субоптимальным
GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA (GINA)
Химические:
металлы ( хром, кобальт, никель, марганец,
беррилий, платина, золото, серебро);
низкомоллекулярные органические соединения
(формальдегид, фталиевый ангидрид, изоцианиды,
урсол, инсектициды, персульфаты, лекарственные
препараты);
полимеры ( фенолформальдегидные смолы,
пластмассы, поливинилхлорид);
натуральные природные полимеры ( древесные
смолы, канифоль).
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ
АЛЛЕРГЕНОВ (2)
РРО. Клинические рекомендаци по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина.
GINA 2007: www.ginasthma.org 2005; GINA, 2005
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ
ПРОГРЕССИРОВАНИЮ БА (2012):
домашние аллергены;
внешние аллергены ;
изменения погоды;
профессиональная сенсибилизация;
табакокурение;
загрязнение окружающей среды;
респираторные инфекции;
погрешности в диете, пищевые добавки,
медикаменты (НПВП, β-блокаторы);
физические упражнения и гипервентиляция;
двуокись серы;
ожирение.
ДИАГНОСТИКА БА – ВАЖНАЯ ЗАДАЧА
ТЕРАПЕВТА
физикальное обследование;
Эозинофильный:
• > 3% эозинофилов в индуцированной
мокроте
Нейтрофильный:
• > 61% нейтрофилов в мокроте
Гранулоцитопенический:
< 3% эозинофилов и < 61% нейтрофилов в
мокроте
легкое;
тяжелое;
разговор предложениями;
возможно возбуждение;
одышка до 30 в мин.;
речевая одышка;
разговор фразами;
возбуждение;
тахипное до 30 ДД в мин.;
свистящее дыхание;
тахикардия 100-120 в 1 мин.;
ПОС выд. в диапазоне 60-80% от должных;
РаО2 - норма;
SaO2 > 95%;
ТЯЖЕЛОЕ ОБОСТРЕНИЕ БА:
одышка в покое;
вынужденное положение;
речь отдельными словами;
возбуждение;
тахипное свыше 30 ДД в мин;
тахикардия свыше 120 уд. в мин.;
парадоксальный пульс;
ПОС выд.< 60% от должных;
РаО2 < 60 мм рт. ст.;
РаСО2 > 45 мм рт. ст.;
SаО2 < 90 %.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, ДИАГНОЗ
Клинический
Бронхиальная астма: тяжелого персистирующего течения,
частично контролируемая, обострение средней степени
тяжести, ЛН II ст.
Клинико-экспертный
Бронхиальная астма: тяжелого персистирующего течения,
частично контролируемая, с частыми
(4-5 раз в год) обострениями средней степени тяжести, ЛН
II ст.
УРОВНИ КОНТРОЛЯ БА
Хороший контроль
отсутствие (дважды или менее в неделю) дневных
симптомов;
отсутствие ограничений физической активности в
течение дня;
отсутствие ночных пробуждений;
отсутствие (дважды или менее в неделю)
необходимости в применении препаратов «скорой
помощи».
УРОВНИ КОНТРОЛЯ БА
Частично-контролируемое течение:
1-2 симптома
ВОСПРИЯТИЕ ПАЦИЕНТАМИ С ТЯЖЕЛЫМИ
ПЕРСИСТИРУЮЩИМИ СИМПТОМАМИ СВОЕГО
УРОВНЯ КОНТРОЛЯ БА:
60 Почти 50% пациентов считали, что у них хороший
уровень контроля
50
Total or well controlled
(% of patients)
40
30
20
10
0
Азия Япония Западная Восточная США
Европа Европа
Неконтролируемое течение:
3-4 симптома
ПРИЧИНЫ ПЛОХОГО КОНТРОЛЯ: (1)
неадекватная терапия;
неправильный диагноз;
неадекватный режим лечения при правильно назначенной
терапии;
постоянное воздействие сенсибилизирующих факторов
(обычные аллергены, вирусная инфекция,
профессиональные раздражающие факторы, табачный дым);
стероид-резистентные формы БА (5-10%);
сопутствующая патология ( риносинуситы, ГЭРБ,
психопатология, хронические инфекции, ХОЗЛ, ожирение ).
ПРИЧИНЫ ПЛОХОГО КОНТРОЛЯ: (2)
Контролирующая терапия:
ингаляционные глюкокортикостероиды;
модификаторы лейкотриенов;
β2-агонисты пролонгированного действия;
холинолитики пролонгированного действия;
теофиллины пролонгированного действия;
Anti-IgE;
системные глюкокортикостероиды.
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ
ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ
Беклометазон дипропионат
Бекотид, Бекотид Эвохалер, Беклазон Эко, Беклазон Эко
«Легкое дыхание» (Великобритания).
Будесонид
Будекорт (Индия), Пульмикорт (Великобритания), Тафен
назаль (Словения).
Флютиказона дипропионат
Фликсотид Эвохалер, Фликсотид Небули (Великобритания).
Мометазона фуроат
Асманекс
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИГКС:
осиплость голоса;
Сингуляр (монтелукаст)
Блокатор цистеиниловых лейкотриеновых рецепторов
CysLT1 (лейкотриенов С4, D4 и Е4.
Предотвращает избыточное образование секрета в
бронхах, отек слизистой оболочки дыхательных путей.
Уменьшает тяжесть течения бронхиальной астмы и
частоту астматических приступов. Высокоэффективен
при приеме внутрь. Бронхолитическое действие
развивается в течение 1 сут. и продолжительно
сохраняется. Доза 10 мг 1 раз в сутки.
Цена 410-510 грн. за 10 мг.
МОДИФИКАТОРЫ ЛЕЙКОТРИЕНОВ
Монтелукаст
Синглон Гедеон Рихтер. Доза 10 мг 1 раз в сутки.
Цена 260-310 грн. за 10 мг.
Монтел Борщаговский ХФЗ. Доза 10 мг 1 раз в сутки.
Цена 176-315 грн. за 10 мг.
Монтелукаст Тева. Израиль. Доза 10 мг 1 раз в сутки.
Цена 185-360 грн. за 10 мг.
МОДИФИКАТОРЫ ЛЕЙКОТРИЕНОВ
Вентилор (сальбутамол)
В/м 500 мкг (0,5 мг), из расчета 8 мкг/кг массы тела
каждые 4 ч.
В/в вводят 250 мкг (0,25 мг), из расчета 4 мкг/кг массы
тела в течение 2-5 мин, при необходимости введение
повторяют через 15 мин.
При в/в введении начальная доза составляет 5 мкг/мин,
повышают дозу до 10 мкг/мин, далее – до 20 мкг/мин с
интервалами 15–35 мин при необходимости.
Суточная доза при в/м введении составляет до 2 мг/сут;
при в/в введении – до 1 мг/сут.
ДЛИТЕЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЕ
2-АГОНИСТЫ (ДДБА)
Механизм действия: расслабление гладких мышц бронхов,
уменьшение проницаемости сосудов, улучшение мукоцилиарного
клиренса
Роль в терапии БА:
Будесонид + формотерол
Небронходилятирующие эффекты:
ингибирование пролиферации и высвобождения
нейропептидов;
усиление мукоцилиарного клиренса;
повышение секреции сурфактанта, повышение
секреции слизи и липидов;
ингибирование пропотевания протеинов плазмы;
вазодилятация.
β2-АГОНИСТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ
Основная терапия
Короткие β2-агонисты по 1-2 ингаляции при:
наличии симптомов;
во время обострения.
І СТУПЕНЬ
Альтернативная терапия
Основная терапия
Ингаляционные глюкокортикостероиды в низкой суточной
дозе:
бекламетазон 200-500 мкг в сутки для фреоновой формы и
100-250 мкг для бесфреоновой;
Альтернативная терапия
Модификаторы лейкотриенов:
монтелукаст 10 мг однократно в сутки перед сном;
зафирлукаст по 20 мг 2 раза в сутки;
зилеутон по 600 мг 4 раза в сутки;
пранлукаст по 450 мг 2 раза в сутки.
Теофиллины
ІІІ СТУПЕНЬ
Основная терапия:
Основная терапия:
Альтернативная терапия:
Основная терапия
Вся предшествующая терапия с использованием:
ксолара – гуманизированные рекомбинантные
человеческие антитела IgE;
тиотропия;
anti-IL5 (2017)
V СТУПЕНЬ
Альтернативная терапия
ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ НЕ
УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ПРИ:
БА легкой и средней степени тяжести ,
контролируемым течением с ЛН О ст..
Рекомендовано рациональное трудоустройство.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ БА
I ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ
БА: тяжелое прогрессирующее течение,
медикаментозная резистентность,
неконтролируемое или частично-контролируемое
течение, ЛН III ст. Выраженные осложнения
стероидной терапии.
Необратимые изменения со стороны других
органов и систем.
Сочетание с ХОЗЛ D группы.
СТЕПЕНИ ОГРАНИЧЕНИЯ КАТЕГОРИЙ
ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
I ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ
Способность к передвижению – 2-3 степень.
Способность к самообслуживанию – 2-3 степень.
Способность к ориентации – 0 степень.
Способность к контролю за поведением – 0 степень.
Способность к общению – 1 степень.
Способность к обучению – 1 степень.
Способность к трудовой деятельности – 2-3 степень.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ БА
II ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ
II ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ