UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”
 
ACREDITADA POR SINEACE
RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV

HISTORIA CLINICA:
IMPORTANCIA Y SUS
DOCENTESPARTES
RESPONSABLES DEL TEMA
SEDE LIMA : HOSPITAL DE POLICIA”
DOCENTE : ELEODORO RAFAEL TUCTO
MEDICO INTERNISTA
BIENVENIDOS AL
CURSO

SEMIOLOGIA GENERAL Y ESPECIALIZADA

SEDE : HOSPITAL DE POLICIA
 SEMIOLOGIA

SEMIOLOGIA : procede del griego semeion que significa signo y

logos que es sinónimo de estudio o tratado.

La semiología es una ciencia que se encarga del estudio de los 

signos en la vida social.

Semiología médica: es la ciencia que se ocupa de la búsqueda y

reconocimiento de los signos y los síntomas, en un paciente.
 SEMIOLOGIA

La semiología estudia las manifestaciones clínicas de

las enfermedades (signos y síntomas).

La semiología constituye el pilar fundamental de la

medicina clínica.

El objetivo de la semiología es describir los signos y

síntomas de una enfermedad para poder llegar a un
diagnostico
 SEMIOLOGIA
La semiología se divide:
 General
 Especial.
La general: es la que estudia los síntomas y los signos
del organismo como conjunto, no relacionados con un
órganos o sistema en particular.
Especial: es la que estudia la sintomatología de
enfermedades por aparatos o sistemas (cardiovascular,
digestiva, neurológico, respiratorio, etc. )
 SEMIOLOGIA

síntomas: Son manifestaciones subjetivas que refiere, el paciente, los cuales

no pueden ser apreciados objetivamente, ni medidos. Ejem.: dolor, cefalea,
mareos, anorexia , hormigueo, etc.

Signos: Son las manifestaciones objetivas que pueden apreciarse en un

paciente y que el mismo también puede apreciar. Ejm,: . fiebre, vómitos,
cambios de la coloración de la piel, tensión arterial, pulso, secreciones, edema,
etc.
Síndrome: conjunto de signos y síntomas relacionados entre si, que pueden
ser resultado de diferentes causas. Ejem. Fiebre, ictericia, dolor, edema, etc.
HISTORIA CLINICA
Historia clínica
La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como
ambulatorios genera una serie de información médica y
administrativa sobre los mismos.

 Dicha información se registra en varios documentos,

siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye
la historia clínica.

Es una de las formas de registro del acto médico.

 HISTORIA CLINICA
DEFINICION

 Es la recopilación y el almacenamiento de los

datos referidos a una persona que son de importancia para
la medicina.
 Es un registro de los datos derivados de las diversas
exploraciones efectuadas al paciente.
 Es el arte de ver, oír, entender, interpretar y describir la
enfermedad
 HISTORIA CLINICA

 Es el registro de la información obtenida, en la entrevista

Médico-Paciente, a través del interrogatorio, del examen
físico y de los resultados, de los estudios de laboratorio
clínico, diagnostico por imágenes.
 Es la narración escrita, ordenada ( clara, detallada de todo
los datos relativos al enfermo ,anteriores y actuales,
personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la
enfermedad actual”.
 Documento médico legal donde se consigna todo lo
referente a la evaluación semiológica de una persona sana
o enfermo
 OBJETIVOS

 Contar con información del estado actual de la persona .

 Obtener información retrospectiva y prospectiva.
 Mantener la Confidencialidad .
 Utilizar terminología universal
 Brindar información en estadística
 Sirve para la docencia
 Proporcionar datos para investigación.
 CARACTERISTICAS

 Contiene un conjunto de datos definidos

 No se permiten cambios ni enmendaduras
 Cada institución tiene sus formatos
 Están sujetos a revisión permanente
 Documento médico: describe los hallazgos
semiológicos
 Documento humano: relación medico-paciente
 Documento de base legal.
TIPOS DE HISTORIA CLINICA

 DE HOSPITALIZACION
 DE EMERGENCIA
 DE CONSULTORIO EXTERNO
 DE ESPECIALIDAD: PEDIATRIA, GINECOLOGIA,
CIRUGIA, TRAUMATOLOGIA, NEUROLOGIA,ETC.
 HISTORIA CLÍNICA
Documento médico legal
Historia clínica

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de

la relación entre médico y paciente.

“La relación médico-paciente es elemento primordial en la

práctica médica. Para que dicha relación tenga pleno éxito,
debe fundarse en un compromiso responsable, leal y auténtico
”.
RELACION MEDICO PACIENTE

En la relación médico paciente se tiene como fin

inmediato restaurar la salud del enfermo. Conlleva
responsabilidad compartida, el médico tiene
responsabilidad con el paciente y consigo mismo, el
paciente tiene responsabilidades con el médico y
consigo mismo.
RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

El médico es el único profesional que

tiene el derecho de examinar,
manipular, operar en el cuerpo de
otros y tomar decisiones sobre la vida
y la muerte de otros.
PARTES DE UNA HISTORIA
CLINICA
PARTES DE HISTORIA CLINICA
1.-ECTOSCOPIA
2.-ANAMNESIS
2.1.-Filiación
2.2.-Enfermedad actual
2.3.-Antecedentes
3.-EXAMEN FISICO
3.1.-Examen general
3.2.-Examen Regional
4.-IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
5.- PLAN DE TRABAJO
6.- EVOLUCION
7.- EPICRISIS
I.-ECTOSCOPIA

Es la primera observación o impresión del paciente

La palabra ectoscopia deriva de dos vocablos
Ecto =Fuera Escopus =observar.
 Se define como la observación global y metódica de las
particularidades del paciente, morfología y dinámicas.
 Recoge rápidamente signos o manifestaciones saltantes

Califica tres puntos importantes:

 Estado de gravedad
 Edad aparente
 Signo destacado
 II.-ANAMNESIS
Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico
Anamnesis es la parte fundamental e insustituible del diagnóstico.
Debe dejarse que el enfermo exponga libremente sus molestias,
hay que aprender a escuchar, preguntar.
Cada historia clínica es una experiencia individual.
Cuando el enfermo se detiene por no saber que decir, interviene el
médico (interrogatorio dirigido).
Puede ser directa, indirecta o mixta
Directa: el paciente proporciona información.
Indirecta: familiar proporciona información.
Mixta: ambos proporcionan información
PARTES DE LA ANAMNESIS
•Filiación
•Enfermedad actual
•antecedentes
II.- ANAMNESIS
2.-ANAMNESIS O INTERROGATORIO
2.1.-Filiación
a).-Nombre:
b).- DNI:
c).-Edad
d).-Sexo
e).-Raza
f).-Ocupación
g).-Estado civil
h).-Grado de instrucción
i).-Religión
j).-Idioma
k).-Lugar de nacimiento
l).-Lugar de procedencia
ll).-tiempo en lugar de procedencia
m).-domicilio actual
n).-Persona Responsable y teléfono
o).-Fecha de ingreso
p).-Fecha de Historia Clínica
2.2.- Enfermedad actual

Es el eje de la Historia Clínica

Debe escribirse como una narración , lucida, sucinta y
cronológica
Debe ser entendida por el autor y otros lectores.
Razón básica por la que el paciente consulta al médico.
2.2.-Enfermedad actual
a).-signos y síntomas principales : fiebre, dolor, ictericia, etc.
b).-Tiempo de enfermedad: horas, días, semana, meses
c).-Forma de inicio (brusco, insidioso)
d).-Curso de la enfermedad (progresivo ,intermitente, estacionaria)
e).-Relato de la enfermedad en forma cronológica
Motivo de la consulta
Tratamiento recibido
Exámenes auxiliares que trae o realizados
f).-Funciones biológicas
-Apetito
-Sed
-Orina
-Deposiciones
-Sueño
2.3.-ANTECEDENTES

2.3.1.-ANTECEDENTES PERSONALES
GENERALES
a).-Vivienda
b).-Alimentación
c).-Vestimenta
d).-Hábitos nocivos
e).-Situación económica
f).-Residencias anteriores
g).-Inmunizaciones (vacunas)
h).-Alergias
i).- Viajes recientes
FORMULA OBSTETRICA: GaPbcde
2.3.4.-ANTECEDENTES FAMILIARES

a).-abuelos
b).-Padres
c).-Tíos
d).-Hermanos
 Hipócrates: ¿El padre de la medicina?
Es que no hubo medicina antes de él.

 “Tener en las enfermedades dos cosas presentes: “ser útil o al

menos no perjudicar” 

 “No trato a quien no conozco”

 3.-EXAMEN FISICO
GRACIAS