Sepsis

Prof. Juan Pasquau

Medicina Interna y
Enfermedades Infecciosas
Hospital Virgen de las Nieves
•• Introducción
Introducción y
y Concepto
Concepto
•• Etiología
Etiología
•• Epidemiología
Epidemiología
•• Fisiopatología
Fisiopatología
•• Clínica
Clínica
•• Diagnóstico
Diagnóstico
•• Pronóstico
Pronóstico
•• Tratamiento
Tratamiento
•• Introducción
Introducción y
y Concepto
Concepto
•• Etiología
Etiología
•• Epidemiología
Epidemiología
•• Fisiopatología
Fisiopatología
•• Clínica
Clínica
•• Diagnóstico
Diagnóstico
•• Pronóstico
Pronóstico
•• Tratamiento
Tratamiento
 Diseminación
Infección Focal Infección Grave
Infeccion No grave Shock Séptico
Muerte

Marcadores Clínicos
No retorno

Marcadores Biológicos

Sepsis
•• Introducción
Introducción y
y Concepto
Concepto
•• Etiología
Etiología
•• Epidemiología
Epidemiología
•• Fisiopatología
Fisiopatología
•• Clínica
Clínica
•• Diagnóstico
Diagnóstico
•• Pronóstico
Pronóstico
•• Tratamiento
Tratamiento
 La “batalla” de la Infección

Agentes Microbianos Resistencia a las Infecciones

• Virulencia • Barreras Físicas

• Resistencias • Estructuras Anatomofisiológicas
• Dinámica Ecológica • Sistema Inmune
 Factores de Riesgo de la
Sepsis
• Enfermedades
inmunodepresoras
• Intervenciones Médicas
• Terapéuticas
• Quirúrgicas
• Farmacológicas
• Inmunosupresores
• Antibióticos
• Diagnósticas
• Procedimientos médicos invasivos
 Sepsis Grave: Comparación con otras
enfermedades

Incidencia Mortality Mortalidad

of Severe Sepsis
250.000
300

250 200.000

Deaths/Year
200 150.000
Casos / 100,000

Muertes / Año
150 100.000
100 50.000
50
0
0

SIDA* Colon Mama CI† Sepsis SIDA* Cancer IAM† Sepsis

Cancer§ Grave‡ Mama§ Grave‡
†
National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association.
2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001
Up to Date, 2007
•• Introducción
Introducción y
y Concepto
Concepto
•• Etiología
Etiología
•• Epidemiología
Epidemiología
•• Fisiopatología
Fisiopatología
•• Clínica
Clínica
•• Diagnóstico
Diagnóstico
•• Pronóstico
Pronóstico
•• Tratamiento
Tratamiento
 FISIOPATOLOGÍA de la SEPSIS

Estímulo
(Infección)

Respuesta
Inmuno-Metabólica:
Citoquinas, ON...

Coagulopatía y
Fracaso Hemodinámico
Micro y Macrovascular

Respuesta Moduladora
Antiinflamatoria Endógena Fracaso Multiorgánico
Microcirculación Sublingual Normal

Microcirculación Sublingual en el Shock

•• Introducción
Introducción y
y Concepto
Concepto
•• Etiología
Etiología
•• Epidemiología
Epidemiología
•• Fisiopatología
Fisiopatología
•• Clínica
Clínica
•• Diagnóstico
Diagnóstico
•• Pronóstico
Pronóstico
•• Tratamiento
Tratamiento
 • Foco de Sepsis (Atención a Factores
de Riesgo de Diseminación)
• Con frecuencia No es aparente
• Permite tratamiento empírico rápido

Infecció
n
Focal
 • Síntomas de la Bacteriemia
• Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica

Infecció
n
Focal
“Diseminación”
Sospech
a Clínica
Sepsis Sepsis Grave
de
Infección
Sospech
a Clínica
Sepsis Sepsis Grave
de
Infección
Shock Séptico
Sospech
Fracaso
a Clínica
Sepsis Sepsis Grave Multiorgánico
de
Infección
Shock Séptico Exitus Letalis
•• Introducción
Introducción y
y Concepto
Concepto
•• Etiología
Etiología
•• Epidemiología
Epidemiología
•• Fisiopatología
Fisiopatología
•• Clínica
Clínica
•• Diagnóstico
Diagnóstico
•• Pronóstico
Pronóstico
•• Tratamiento
Tratamiento
 69%
25%
17%
Hemocultivos +

Sospech
Fracaso
a Clínica
Sepsis Sepsis Grave Multiorgánico
de
Infección
Shock Séptico Exitus Letalis
 Marcadores biológicos de
Infección

•• Leucocitosis
Leucocitosis,, neutrofilia,
neutrofilia, desviación
desviación
izquierda
izquierda de
de la
la fórmula
fórmula leucocitaria
leucocitaria
•• Reactantes
Reactantes de
de fase
fase aguda
aguda (fibrinógeno,
(fibrinógeno,
trombocitosis,
trombocitosis, hiposideremia...)
hiposideremia...)
•• PCR
PCR::
 100%
 100% Neumonías
Neumonías >> 55 mg/dL
mg/dL yy 75%
75% >
> 10
10 mg/dL
mg/dL
>
 > 7.5
7.5 mg/dL:
mg/dL: 87%
87% S
S yy 76%
76% E.
E.
•• Procalcitonina
Procalcitonina (Infección
(Infección vs
vs No
No Infección;
Infección; Bacterias
Bacterias
vs.
vs. Virus)
Virus) (Más
(Más específico
específico dede Infección
Infección que
que la
la PCR)
PCR)
•• Fosfolipasa
Fosfolipasa A2 A2 (Más
(Más rápido
rápido yy específico
específico de
de
Infecciones
Infecciones que
que la
la PCR)
PCR)
•• Cambios
Cambios en en líquidos
líquidos estériles
estériles (Leucocitos,
(Leucocitos,
Nitritos,
Nitritos, ↓
↓Glucosa,
Glucosa, ↑ ↑ Proteínas...
Proteínas... ))
Valoración de la Gravedad
• Neutropénicos ATENCIÓN A LAS
Reconocer a los
• Esplenectomizados
ATENCIÓN A LOS CONSTANTES
• Taquicardia
pacientes
• VIH+
ANTECEDENTES
• Inmunosupresores
Constantes
• Taquipnea
VITALES
• Hipotensión
más
ESPECÍFICOS
• Inmunodeprimidos Vitales
INICIALES
• Hiperpirexia
• Comorbilidades
susceptibles

• Sd. Confusional Hipoxemia ESENCIALES:

•PRUEBAS
• Leucocitosis con desv izqda
•IMPORTANCIA
Oliguria • Hemograma
Otros
• Palidez / frialdad
• Trombopenia
••Coagulopatía
Bioquímica elemental
DEL EXAMEN Datos biológicos
••Acidemia
Gasometría
datos clínicos
• Petequias
•FÍSICO
• Hiperlactatemia
Ictericia de Alarma
••Incremento
CoagulaciónCreatinina
de Alarma
•COMPLETO
Descompensación de ••Incremento
Lactato en sangre
CPK, LDH
• Hiperbilirrubinemia
comorbilidades • PCR
• Hipoproteinemia
•• Introducción
Introducción y
y Concepto
Concepto
•• Etiología
Etiología
•• Epidemiología
Epidemiología
•• Fisiopatología
Fisiopatología
•• Clínica
Clínica
•• Diagnóstico
Diagnóstico
•• Pronóstico
Pronóstico
•• Tratamiento
Tratamiento
 Mortalidad de la Sepsis
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
N o SR IS SR IS-3 SE P SIS SH O C K
SÉ P TIC O
 Mortalidad de la Sepsis
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
N o SR IS SR IS-3 SE P SIS SH O C K
SÉ P TIC O
Cultivo+; Cultivo(-)
Sepsis: Factores Pronósticos

• Comorbididad,
Inmunodepresión
• Hipotermia, Leucopenia.
• Foco Desconocido, Pulmonar o
Abdominal < Urinario
• Origen Nosocomial < origen
comunitario
• Hongos, Pseudomonas…
•…
•• Introducción
Introducción y
y Concepto
Concepto
•• Etiología
Etiología
•• Epidemiología
Epidemiología
•• Fisiopatología
Fisiopatología
•• Clínica
Clínica
•• Diagnóstico
Diagnóstico
•• Pronóstico
Pronóstico
•• Tratamiento
Tratamiento
TRATAMIENTO DE LA SEPSIS

“La sospecha clínica precoz, las medidas

diagnósticas rigurosas, el inicio rápido del
tratamiento antibiótico apropiado, los
cuidados de soporte global, y las medidas
destinadas a revertir los factores
predisponentes de la infección y a
eliminar sus focos, son las piedras
angulares del manejo de la sepsis”

(... viene a decir LS Young en “el Mandell”.)

La sepsis es una situación
clínica frecuente...
... con un alto potencial de
mortalidad...
...que puede evolucionar con
rapidez...
...que ha sido difícil de
diagnosticar
(infradiagnosticada)...
...y que es tratable y
curable!!
 Urgencias Infectológicas

 FIEBRE
FIEBRE en
en INMUNODEPRIMIDOS
INMUNODEPRIMIDOS (Sobre
(Sobre todo
todo
en
en NEUTROPÉNICOS
NEUTROPÉNICOS yy en
en
ESPLENECTOMIZADOS).
ESPLENECTOMIZADOS).
 MENINGITIS.
MENINGITIS.
 ENDOCARDITIS.
ENDOCARDITIS.
 CELULITIS
CELULITIS AGUDA
AGUDA NECROTIZANTE.
NECROTIZANTE.
 SEPSIS.
SEPSIS.

((LA
LA MUERTE
MUERTE PUEDE
PUEDE ACONTECER
ACONTECER EN
EN POCAS
POCAS
HORAS
HORAS))
 Tratamiento de las Infecciones graves

Espectro
Espectro
Gravedad
Gravedad Etiológico
Etiológico
posible
posible aa
cubrir
cubrir

Tiempo
Tiempo
disponible
disponible
hasta
hasta el
el inicio
inicio
del
del
tratamiento
tratamiento

La clave está en el reconocimiento de la gravedad

TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
•• Tratamiento
Tratamiento Antiinfeccioso
Antiinfeccioso (Precoz
(Precoz
yy Adecuado
Adecuado –Eficaz
–Eficaz yy seguro-)
seguro-)
•• Tratamiento
Tratamiento Sindrómico
Sindrómico oo de de
Soporte
Soporte (Precoz,
(Precoz, eficaz mantenido)::
eficaz yy mantenido)
–– Oxigenoterapia
Oxigenoterapia
–– Hemodinámico
Hemodinámico (Sueroterapia,
(Sueroterapia,
Vasdilatadores,
Vasdilatadores, Vasopresores)
Vasopresores)
–– Renal,
Renal, Metabólico,
Metabólico, Hematológico,
Hematológico,
Nutricional…
Nutricional…
•• Tratamiento
Tratamiento fisiopatológico:
fisiopatológico:
–– Antiinflamatorios
Antiinflamatorios
–– Inmunomoduladores
Inmunomoduladores
–– Reguladores
Reguladores de
de la
la Coagulación
Coagulación
•• Tratamiento
Tratamiento del
del Foco
Foco
¿Dónde dices que estamos exactamente?