Anésthésie réanimation

chez un diabétique
 plan
• Introduction
• Caractéristique et rappel physiopathologique
- Definition
- Complication du diabete
• Evaluation et préparation pré-opératoire
• Prise en charge per-opératoire
• Réveille ; surveillance et complication post-
opératoire
 Introduction
• Veritable probleme de santé publique

• La morbi -mortalité de cette pathologie est liée à ses complications micro et

macro angiopathiques avec, au premier plan, le risque cardiovasculaire à
l’origine de 80 % des décès.

• La période périopératoire est à haut risque de décompensation de ces lésions

dégénératives.

• L’évaluation rigoureuse préopératoire de ces lésions, le contrôle glycémique

peropératoire

• et la prévention des complications postopératoires représentent les points

clefs de la prise en charge anesthésique du patient diabétique.
 definition
• Anomalie du métabolisme du glucose

Defaut de secrétion Et /ou Defaut d’utilisation

d’insuline (insulinorésistance)
(insulinopenie)

Sujet jeune type I type II

Etat d’hyperglycemie

• deux glycémies à jeun supérieures à 1,26 g/L (7 mmol/l) mesurées à deux

reprises
Ou

• une glycémie supérieure à 2 g/l (11 mmol/l) à n’importe quel moment de la

journée.
 Complication du diabete
• La morbimortalité du diabète est liée à ses
complications dégénératives micro et
macroangiopathiques ainsi qu’à une prédisposition
au risque infectieux.
 La microengiopathie
hyperglycemie

Stress oxydatif

Transformation et
desadaptation cellulaire
(c – endothéliale)

Epaississement et
permeabilité plus
importante des parois
vascullaire

rétinopathie neuropathie nephropathie

 La macroangiopathie
• le diabète est un facteur favorisant la création
d’athérosclérose aux dépens des gros vaisseaux.
• La topographie de ces lésions touche principalement :
– les vaisseaux coronaires (insuffisance
coronarienne(‘’2à 5 fois plus’’, infarctus’’2à4 fois plus’’)
– les artères des membres (artériopathie oblitérante
des membres inférieurs)
– les artères cérébrales (accident vasculaire
cérébral).
 1 -Au niveau cardiaque et vasculaire

• Le risque coronarien :est 2 à 4 fois plus important chez

le patient diabétique comparé au patient non
diabétique. L’ischémie coronarienne peut être
silencieuse ce qui rend son diagnostic plus complexe.
• L’insuffisance cardiaque: est 2 à 5 fois plus fréquente
chez le diabétique.
• L’hypertension artérielle: est présente chez 30 à 60 %
des diabétiques. Elle aggrave la néphropathie et
l’insuffisance cardiaque diabétique. Elle représente un
facteur de risque supplémentaire de coronaropathie.
 En période périopératoire
a) risque d’ischémie coronarienne

Lihyperglycé
mie
respensable
d’un
dysfonction
nement
endothéliale

Perturbation
de
l’adaptation
vasculaire au
stress
chirurgical
(defaut de
vasodilatatio
n)

Lésions
d’athéro
sclérose
Majoration de l’oedéme endothéliale au dépend du decteur
pré-
existante
s
vasculair
Favoration de l’agrégation plaquttaire
 b) L’hypertension artérielle ainsi que
l’insuffisance cardiaque (diabétique):

peuvent être à l’origine d’une instabilité

hémodynamique peropératoire notamment
lors d’une chirurgie à variations volémiques
importantes.
 Au niveau rénal
• L’insuffisance rénale chronique est un complication
fréquente du diabète.
• L’atteinte glomérulaire en est le mécanisme le plus
spécifique.
Atteinte
Modification du tonus
vasculaire et augmentation
endothéliale
de la pression dans de
microangiopathie
glomerule
le la

Epai
ssiss
sem
ent
réac
tion
nel
de la
paro
i
enge
ndre
une
dimi
nuti
on
de la
capa
cité
de
filtra
tion
 En période périopératoire
• période à risque d’aggravation de la néphropathie
diabétique.
• Il faut veiller à:
*l’adaptation ou à l’éviction des thérapeutiques
néphrotoxiques.
*L’optimisation de la perfusion rénale est
essentielle lors de chirurgie longue ou à variation
volémique importante
 Au niveau neurologique
• La neuropathie diabétique est liée à une toxicité directe de
l’hyperglycémie sur les fibres nerveuses.
• Elle peut atteindre :
*les nerfs périphériques sensitivomoteurs
avec la classique polyneuropathie diabétique
*le système autonome
avec le risque dysautonomique. Présent chez près de 50 % des
diabétiques(atteinte des fibres aff et eff para-sympatique):
-dérégulation du contrôle tentionnel
-gastroparésie (estomac plein potentiel)
-une baisse de la réactivité bronchique et une moindre réponse adaptative
à l’hypoxie(risque hypoxique majoré précocement après l’extubation.)
 Au niveau métabolique
• Le risque majeur en périop est l’hypoglycemie
iatrogéne secondaire à une mauvaise gestion du
traitement; elle présente essentiellement un risque
neurologique surtout si celle-ci est prolongée.
• sur le versant hyperglycémique, l’acidocétose est la
complication aiguë classique du diabétique de type
1. Le coma hyperosmolaire et l’acidose lactique
sous biguanides se rencontrent chez le diabétique
de type 2.
 Au niveau des tissus mous
• anomalies de synthèse de collagène aux
niveaux des tissus mous et des articulations.
• rigidité cervicale
• risque d’intubation difficile est majoré par 10
chez le diabétique.
 Évaluation et préparation préopératoires

• consultation anesthésique.

• Elle recherchera essentiellement les

complications du diabète et les comorbidités
associées.
 • Interrogatoire:
Age , poids , ancienneté ;
TRT en cours et observance
Accidents spécifique : hypoglycémie, acido-cétose, comas …..
Équilibre diabétique : Hba1c (6,5-7)
Recherche de comorbidité associé (néphropathie diabétique avec ou
sans dialyse)

• Signes fonctionnels

Dyspnée,angor
Claudication, dlr des membres
Vertige,malaise,HTA
Parésthesie
Diarhée , constipation
Raideur de la nuque
 Examen clinique
• Évaluation cardiovasculaire
-Le risque d’ischémie coronarienne peropératoire
Première préoccupation en consultation d’anesthésie.
*le risque de la chirurgie,
*caractère stable ou instable du patient,
*le score de Lee: comprend des items très fréquemment
rencontrés chez le diabétique : l’insulinopénie,
l’insuffisance rénale, l’insuffisance cardiaque,
coronaropathie
 Cardiopathie diabétique

• antécédents d’OAP; crépitants des bases; ou

une dyspnée d’apparition récente.

Artériopathie oblitérante des membres

inférieurs (AOMI)
La recherche des pouls périphériques et des
souffles vasculaires aux axes artériels.
 Au niveau respiratoire
• Évaluation des critères d’intubation et recherche de signes
prédictifs d’intubation difficile :
1 - On recherche une cheiroarthropathie avec le « signe de la
prière»
La positivité de ce signe affirme
l’ankylose des articulations
interphalangiennes, elle-même
synonyme d’ankylose de l’articulation
temporo-maxillaire.
2- on recherche également une raideur du
rachis cervical.
 Préparation préopératoire
• objectifs glycémiques entre 5 et 10 mmol/L
(0,9 et 1,8 gr/L)

• repose sur deux points principaux :

 1- adaptation des thérapeutiques
• Adaptation périopératoire des ADO et de l’insuline
Ambulatoire Chirurgie mineure Chirurgie
sans jeûne ou majeure urgente
Diabète de type 2
Metformine Absence d’interruption Pas de prise la veille Arrêt
au soir
Sulfamides et glinides Absence d’interruption Pas de prise le matin Arrêt
Inhibiteurs Absence d’interruption Pas de prise le matin Arrêt
des alphaglucosidases
Inhibiteurs DPP 4 Absence d’interruption Pas de prise le matin Arrêt
et analogues du GLP-1
Insulines S/C Absence d’interruption Pas d’injection le Arrêt
matin
déséquilibré Insulinothérapie IVSE Insulinothérapie IVSE Insulinothéra
pie IVSE
Diabete type 1 Ambulatoire Chirurgie mineure Chirurgie
sans jeûne ou majeure urgente

Équilibré Absence Insulinothérapie Insulinothérapie

d’interruption IVSE IVSE

Déséquilibré Insulinothérapie Insulinothérapie Insulinothérapie

IVSE IVSE IVSE
 2- limiter l’insulinorésistance
• notamment liée au jeûne prolongé
• pas de jeûne glucidique supérieur à 12 heures
(positionner les patients diabétiques en début
de programme opératoire)
• autorisation des liquides clairs jusqu’à 2 ou 3
heures avant la chirurgie
 Choix du type d’anesthésie
• Tous les types d’anesthésie sont réalisables
chez le patient diabétique.
• Le stress chirurgical provoque une réponse
neuroendocrinienne hyperglycémiante 5 à 7
fois plus importante que chez les sujets
normaux.
 Anesthésie locorégionale
• La neuropathie diabétique ne contre indique pas le
bloc tronculaire.
• On recommande
1- l’usage de l’échographie,
2- la diminution des doses utilisées
3- l’éviction des vasoconstricteurs pour éviter de
majorer l’ischémie nerveuse chronique pré-éxistante
• Prudence pour l’anésthésie medullaire
(dysautonomie)
 Anesthésie générale
• Le déséquilibre glycémique est majoré et la
reprise alimentaire est moins précoce.
• Le risque d’intubation difficile
• Risque d’inhalation : gatroparésie estomac
plein induction a séquence rapide
 Impératifs anesthésiques
- le patient dysautonomique titrer l’anesthésie et utiliser
précocement un support vasopressif
- éviter l’hypothermie: réchauffement externe (couverture
chauffante) voire interne (réchauffeur de fluide)
- limiter le risque d’infection du site opératoire par
l’application rigoureuse de protocole d’antibioprophylaxie en
respectant les doses, l’injection dans la demi-heure
précédant l’incision et la réinjection à deux demi-vies de
l’antibiotique
- la prévention de la coronaropathie : analgésie efficace, la
normovolémie, lutte contre l’hypothermie.
- prévenir les agressions rénales par l’éviction des AINS pour
l’analgésie, optimisation de la perfusion rénale peropératoire
 Réveil et surveillance postopératoire

• Surveillance particulière de l’état respiratoire

en post-extubation en raison du risque majoré
d’hypoxie
• Poursuite du contrôle glycémique selon les
mêmes modalités (objectif 5 à 10 mmol/L –
0,9 à 1,8 gr/L)
 Reprise du traitement anti-diabétique
• ADO :
– reprise alimentation orale suffisante
– s’assurer d’une clairance de la créatinine suffisante :
• > 30 mL.min : reprendre tous les ADO sauf la metformine
• > 60 mL.min pour la metformine à partir de J3 (pour la chirurgie
majeure)

• Insulines :
– reprise alimentation orale suffisante ou perfusions glucosées 100
à 150 g/j
– si insuline IVSE relais par schéma basal-bolus (insuline lente et
analogue ultra rapide)
 Complications postopératoires
1- coronaropathie silencieuse: prévenu par
• l’oxygénothérapie et une analgésie optimale.
• Le contrôle de la troponine peut être envisagé
au décours d’une chirurgie à risque majeur ou
ayant occasionné un saignement important.
2- Les infections précoces
3- L’iléus postopératoire: peut également être
prolongé chez le diabétique