«Ведение пациентов с

суставными дисфункциями»
 Классификация П.Г. Сысолятина, В.М. Безрукова,
А.А. Ильина (1997)
• АРТИКУЛЯРНЫЕ: (имеет место поражение суставных тканей)
• 1. Воспалительные (артриты).
• 2. Невоспалительные.
• 2.1. Внутренние нарушения.
• 2.2. Остеоартрозы:
• • не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (первичные или генерализованные)
• • связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичные)
• 2.3. Анкилозы.
• 2.4. Врожденные аномалии
• 2.5. Опухоли
• НЕАРТИКУЛЯРНЫЕ (связанные с поражением жевательных мышц).
• 1. Бруксизм.
• 2. Болевой синдром дисфункция ВНЧС.
• 3. Контрактура жевательных мышц.
 Согласно МКБ - 10 заболевания сустава отнесены к двум классам.
• Класс XII Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса), раздел 6 «Болезни височно-нижнечелюстного
сустава».
• 1. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
• 2. Щелкающая челюсть.
• 3. Вывих и подвывих ВНЧС.
• 4. Боль в ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.
• 5. Тугоподвижность ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.
• 6. Остеофиты височно-нижнечелюстного сустава.
• 7. Другие болезни ВНЧС.
• 8. Болезнь ВНЧС неуточненная.
• Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани:
• Артропатии:
• 1. Инфекционные артропатии: пиогенный артрит, реактивные артропатии, болезнь Рейтера.
• 2. Воспалительные полиартропатии: серопозитивный ревматоидный артрит, синдром Фелти, другие ревматоидные
артриты, юношеский артрит.
• 3. Травматические артропатии.
• Артрозы:
• 1. Полиартроз.
• 2. Остеоартроз.
• 3. Первичный артроз.
• Таким образом, в настоящее время четко различают две самостоятельные группы заболеваний ВНЧС:
• 1) заболевания, при которых наблюдается поражение суставных тканей (XIII класс);
• 2) заболевания, обусловленные патологией жевательных мышц (XII класс) и строением зубочелюстной системы.
 Диагностика нарушения функции ВНЧС
• При опросе пациента необходимо выяснить характер, интенсивность, локализацию и
длительность болевого синдрома, а также возможную иррадиацию в голову, лицо или
верхнюю конечность. Возникновение болевого синдрома может быть как днём, так и в
ночное время, поэтому важно уточнить, влияют ли болевые ощущения в области ВНЧС на
сон, а также выяснить, в каком положении пациент спит, подкладывает ли подушку (обычную
или ортопедическую) или руку под голову. Необходимо исключить этиологический
травматический фактор ВНЧС, в частности падение лицом вниз или получение удара в
челюсть, надкусывал ли пациент что-то твердое или длительное время держал рот открытым.
• Важно выяснить, жует ли пациент одинаково на обеих сторонах, стискивает или
скрежещет зубами (бруксизм), использует ли аппаратные системы или каппы
для исправления прикуса или зубные протезы (тип, конструкция) и как долго.
• Важно выяснить, поддерживает ли пациент челюсть в покое, испытывает ли
дискомфорт при беседе или частичном или полном открывании рта, зевании и
чистке зубов, смыкает ли зубы или между ними имеется промежуток. Также
следует обратить внимание на возможное недоразвитие нижней челюсти,
перекрестный или глубокий прикус, гипертрофию жевательных мышц,
расположение и движение языка. Важно оценить, прикусывает ли пациент язык,
его положение в покое и при глотании.
 Пальпация
• Пальпация начинается в положении пациента сидя. Следует применять направленное, но щадящее давление, не
проникая через несколько слоев тканей. Если во время пальпации болевой синдром усилится, то это может
ограничить способность пациента в открывании рта еще больше, что может усложнить обследование. Поэтому
пациент должен быть максимально расслаблен. Пальпация ВНЧС и жевательных мышц начинается с обеих
сторон одновременно, следует расположить пальцы вдоль всего края нижней челюсти и начинать движение
медиальнее и ниже ушных раковин, смещая пальцы вниз к углу нижней челюсти, а потом кверху и в медиальном
направлении (рис. 1). Далее важно осмотреть зубы пациента, оценив стабильность зубных рядов, тип прикуса и
возможные его нарушения. Пальпацию мягкотканных структур следует начинать с височной мышцы (рис. 2).
Пациент смыкает зубы, чтобы можно было оценить сокращение мышцы. Известно, что спазм данной мышцы
нередко вызывает головную боль или мигрень.
• Для того чтобы осуществить пальпацию латеральной и медиальной крыловидных
мышц, необходимо поместить указательный палец и мизинец между щекой и
альвеолярным отростком верхней челюсти (рис. 3), продвигая пальцы за третий
моляр в направлении к шейке нижней челюсти, где можно почувствовать
уплотнение мышцы, когда пациент разжимает зубные ряды. Спазм мышцы может
быть причиной боли, звона в ухе или дискомфорта при еде или длительной беседе.
• Для пальпации жевательной мышцы нужно поместить указательный палец в рот
пациента, продвигая его по внутренней поверхности щеки до половины
расстояния между скуловой дугой и нижней. Большой палец при этом пальпирует
ткани щеки снаружи. При закрывании рта можно ощутить сокращение
жевательной мышцы.
Исследование активных движений нижней челюсти следует оценивать в
положении пациента сидя, спереди, сзади и сбоку, при этом обращать внимание
на амплитуду, равномерность и возможность к плавным движениям.
• Проводится оценка движений в ВНЧС: движение нижней челюсти вверх и
вниз, смещение вправо и влево. Во время движений нижней челюсти
необходимо четвертым и пятым пальцами руки пальпировать мыщелки через
переднюю стенку наружного слухового прохода или снаружи ВНЧС, поместив
указательные пальцы спереди ушной раковины. Во время опускания нижней
челюсти мыщелок смещается кпереди, поэтому необходимо акцентировать
внимание на звуковые феномены (щелчки, треск, хруст, скрежет зубов) при
движениях нижней челюсти. При максимальной амплитуде опускания нижней
челюсти мыщелки должны ротироваться и смещаться равномерно.
• Для оценки амплитуды открывания рта следует расположить мизинцы в
наружные слуховые проходы пациента подушечками вперед, а пациент
должен максимально опустить нижнюю челюсть. Во время движения нижней
челюсти вниз следует ощутить, как мыщелки отходят от подушечек пальцев.
При патологии одного из суставов челюсть будет смещаться в
соответствующую сторону (рис. 5).
• Для оценки закрывания рта необходимо поместить мизинцы в наружные
слуховые проходы пациента подушечками вперед, а пациенту закрыть рот
после максимального опускания нижней челюсти. При этом мыщелки должны
примкнуть к подушечкам пальцев
• Оценивая боковое смещение нижней челюсти, необходимо, чтобы пациент разомкнул
зубы и сдвинул нижнюю челюсть влево или вправо, а потом вернул ее в нормальное для
него положение. Для измерения амплитуды латеральной девиации необходимо нанести
точечные маркеры на верхние и нижние зубы, а затем измерить расстояние между ними
с помощью миллиметровой линейки. В норме латеральная девиация составляет до 0,5-2
мм

• Увеличение латеральной девиации в одну из сторон может быть по причине

дисфункции жевательной, височной или латеральной крыловидной мышц, а также в
связи с дегенеративными изменениями в диске или латеральной связке
противоположной стороны.
• Для того чтобы оценить глотание и положение языка, необходимо, чтобы
пациент проглотил слюну, при этом язык должен находиться в
расслабленном состоянии. Размыкая губы пациента, можно увидеть
положение языка в норме (рис. 6), прилегающему к твердому небу
• Тест на сопротивление и размыкание челюстей проводится в положении
пациента сидя (рис. 7). Необходимо положить ладонь подбородок пациента,
далее пациент открывает рот, преодолевая сопротивление руки врача. В
норме пациент может преодолеть максимальное сопротивление.
 Лучевая диагностика ВНЧС
1. Обзорная рентгенограмма, ортопантомография дают лишь общее
представление о височно-нижнечелюстном суставе (соотношение
суставных головок и ямок, наличие патологических изменений) ввиду
проекционных искажений и наслоения других костей лицевого и
мозгового черепа (скуловой дуги, пирамиды височной кости,
позвонков и т.д.). Однако этот метод исследования дает возможность
распознавания ряда заболеваний (вывихи, подвывихи, артрозы,
переломы суставного отростка и др.).
2. Томография - послойная рентгенография. Глубина среза
профильных снимков 2-2,5 см, во фронтальных проекциях – 11-13
см.
• Томография позволяет изучить следующие характеристики
ВНЧС: форму суставной впадины, ее ширину, глубину;
выраженность суставного бугорка; форму суставной головки и
величину суставной щели в ее переднем, среднем и заднем
отделах; переднее, центральное (в норме) и дистальное
положение суставной головки в суставной ямке, а также
смещение суставной головки вверх либо вниз.
3. Магнитно-резонансная томография ВНЧС. Наибольшие возможности
визуализации мягких тканей сустава (хрящевой, мышечной) в условиях естественной
контрастности имеет метод магнитно-резонансной томографии (МРТ)
• С его помощью можно диагностировать смещение суставной головки в суставной
впадине; асимметрию формы головок и выхода их на вершину суставного бугорка;
изменение формы, размеров, положения суставного диска, признаки его
повреждения, наличие выпота в полости сустава; а также изучить строение
латеральной крыловидной мышцы.
• Показаниями к применению МРТ в ортодонтии являются наличие клинических
признаков дисфункции ВНЧС (боль, шум при функции сустава, ограничение
открывания рта, боль при пальпации жевательных мышц), а также планирование
ортодонтического лечения, которое связано с воздействием на ВНЧС.
• Метод МРТ позволяет получить изображения ВНЧС в любых плоскостях.
Небольшие размеры мягкотканных элементов ВНЧС делают целесообразным
использование при МРТ тонких срезов (1,5–3 мм), позволяющих диагностировать
минимальные структурные нарушения.
• Для оценки взаиморасположения суставного диска, головки нижней челюсти,
суставного бугорка и нижнечелюстной ямки возможно сканирование не только
при открытом рте, но и в промежуточные фазы отведения нижней челюсти.
МР-томограммы ВНЧС обязательно включают сканирование двух суставов.
4. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ)
— современный рентгенологический метод
исследования, разновидность компьютерной
томографии.
• Преимуществами метода является отсутствие на
снимках наложений анатомических структур,
получение трехмерного изображения, более низкая
лучевая нагрузка (0,04–0,12 мЗв) в сравнении с
методом компьютерной томографии (0,4–0,6 мЗв).
• Во время исследования рентгеновская трубка и плоский датчик медленно движутся вокруг
головы пациента. При этом может выполняться до 600 снимков за 20 с. Метод КЛКТ
отличается от метода спиральной компьютерной томографии (СКТ) формой используемого
пучка рентгеновского излучения: он имеет коническую форму (при СКТ применяют узкий
пучок излучения), что позволяет за один оборот системы визуализировать необходимую
область. Кроме того, использование конического пучка лучей позволяет значительно снизить
лучевую нагрузку на пациента.
• Метод КЛКТ позволяет визуализировать преимущественно костные
анатомические структуры суставов, а проведение исследования с открытым и
закрытым ртом — оценить их функциональное состояние. К недостаткам
КЛКТ можно отнести недостаточно хорошую визуализацию мягких тканей.
 Особенности ортодонтического лечения при патологии ВНЧС

• В первую очередь, стоит отметить необходимость пристального изучения рентгеновских

снимков сустава. Протокол активного лечения предусматривает мероприятия по
воздействию на мышечный и суставной аппарат.
• Нередко прибегают к ограничению экскурсии нижней челюсти в саггитальной и
вертикальной плоскостях.
• Рекомендуется жевание на обеих сторонах.
• Применяются разгружающие ВНЧС конструкции: окклюзионные накладки на моляры,
трейнеры, накусочные пластинки.
• Фиссурно-бугорковые контакты восстанавливают с использованием межчелюстных
эластиков.
• Нередко нормализация прикуса (в особенности дистального) происходит за счет
перестройки височно-нижнечелюстного сустава, выдвижения нижней челюсти.
• По окончании лечения оценивают не только эстетику полученного результата, но и
функцию сустава.
 Упражнения для нормализации работы и расслабления
жевательных мышц
Упражнение№1
• Нарисуйте маркером вертикальную черту на зеркале, встаньте напротив, чтобы черта разделяла
лицо на правую и левую половины, пальцы положите на область суставных головок, язык
поднимите вверх и назад, открывайте и закрывайте рот по черте (может получится не сразу), 2-
3 раза/день по 30 повторений. Не нужно открывать рот широко (комфортная ширина), главное –
симметрично (чтобы челюсть не “съезжала” ни в какую сторону). Если есть щелчок,
открывайте до момента щелчка.
Упражнение№2 (цикл)
• Открывание - закрывание рта, не смыкая зубы 30 секунд, затем пациент достает языком
попеременно то до правой, то до левой щёк 30 секунд. Снова открывание – закрывание рта,
затем 30 секунд движения языком по кругу внутри преддверия (за губами) сначала в одну, затем
в другую стороны (по часовой - против часовой стрелки), снова открывание – закрывание рта и
т.п.. За этот получасовой цикл зубы не должны соприкасаться, губы сомкнуты. Если хочется
закрыть рот или глотнуть, то рекомендуется прокладывание языка между зубами.
• Повторение цикла в течение 20-30 мин 2-3 раза/день .
 • Окклюзионная терапия дисфункции ВНЧС

После диагностики пациента записывают к ортодонту на прием по

определению центрального соотношения челюстей.
Чтобы более точно установить и зафиксировать это положение, для пациента
будет индивидуально изготовлена окклюзионная шина (сплинт) из
специальной пластмассы, которая стирается по мере ношения. Шину
необходимо носить постоянно (спать, говорить, по возможности есть в ней) – в
этом смысл окклюзионной терапии, которая поможет суставу и жевательным
мышцам перестроиться в наиболее комфортное функциональное состояние.
 • Установка брекет-системы пациенту с дисфункцией ВНЧС

Установка брекет-системы на верхнюю челюсть проводится в среднем спустя 3 месяца

окклюзионной терапии. Корректируется шина 1 раз в 1-2 недели, либо на усмотрение врача, до
устранения основных жалоб со стороны ВНЧС (параллельно с выравниванием зубов на верхней
челюсти), затем производится установка брекет-системы на нижнюю челюсть с частичной
редукцией (сошлифовыванием) мешающих частей окклюзионной шины, либо полным снятием.
• Параллельно проводится контроль нового положения нижней челюсти: повторный мануальный
функциональный анализ, фотометрия, возможна регистрация прикуса, компьютерная
томография лица в процессе лечения, продолжение ортодонтического лечения на брекет-
системе.
• По завершению ортодонтического лечения следует окончательный контроль положения нижней
челюсти (мануальный функциональный анализ, фотометрия, регистрация прикуса, 3Д КТ лица
по завершению (после) лечения).
Лечение пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава
и дисплазией соединительной ткани было комплексным,
комбинированным, многоэтапным. Оно должно включать
избирательное пришлифовывание скатов бугров, ортодонтическую
коррекцию, мануальное вправление мениска, физиотерапевтические
процедуры, шинотерапию, протезирование, медикаментозное лечение,
направленное на улучшение функции сустава и на восстановление
соединительной ткани.
 Результат лечения дисфункции ВНЧС

Результатом лечения является

удовлетворительный эстетический результат,
достижение полноценной окклюзии с
множественными равномерными фиссурно-
бугорковыми контактами и устранение или
уменьшение выраженности дисфункции ВНЧС.
Обязательным, при наличии показаний, является
полноценное рациональное протезирование или
функционально- эстетические реставрации зубов,
как завершающий этап лечения - по данному
этапу необходима развёрнутая консультация
стоматолога-ортопеда.