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I.R.C. « CHEZ QUI ?

»
- Chez tous > 60 ans
- Anomalies à la bandelette urinaire
- Antécédents familiaux
- Antécédents urologiques et/ou néphrologiques
- H.T.A.
- Diabète
- Médicaments potentiellement néphrotoxiques
- Problèmes vasculaires
I.R.C. : DIAGNOSTIC
COMMENT ?
- COCKROFT et GAULT :
(140-âge) P = cl
7,2 x créat (mg/l)
-X 0,85 chez les femmes
- ATTENTION :
- > 70 ans
- Poids extrêmes
I.R.C. BILAN « MINIMUM»
AVANT AVIS NEPHRO
- Cockroft
- Prot/24 h – culot urinaire
- Morphologie rénale
- écho ± doppler si vasc.
± uro scan si urol.
- Fond d’oeil si HTA et/ou diabète
- Electrophorèse prot. Plasm. ± urinaires
- Ionogramme + calcémie + phosphorémie
- Numération glob. Tx Hb
- Si Vasculaire : - écho doppler axes vasc.
- avis cardio. (écho. coeur)
EVOLUTION DE L’I.R.C.
1 1
1
- Créat
- Cl créat
ou 1/créat x α
x x
ou log créat
x
4
3 2
100 75 50 25 0
T1 T2 T3
1 – Evolution en fonction de la créatininémie
2 – Pente de l’évolution de l’I.R.C. en fonction de log créat ou 1/créat ou
clairance créat
α – « Angle » définissant la « pente » de décroissance de la fonction
rénale
3 – Aggravation de l’I.R.C.
4 – Intervention thérapeutique efficace
FACTEURS « D’AUTO-PROGRESSION » DE L’I.R.C.
Δ- 1
PETIT POIDS DE NAISSANCE – PREMATURITE
Δ- AGE 1
Δ- SEXE
Δ- HEREDITE
•Δ+ H.T.A.
•Δ+ « TOUR DE TAILLE » et « INSULINO-RESISTANCE » - POIDS
•Δ- TABAC
•Δ+ TROUBLES LIPIDIQUES
•Δ+ TROUBLES DE LA GLYCO REGULATION
•Δ+ HYPER HEMOCYSTEINEMIE
•Δ+ PROTEINURIE
Δ+ HYPER PHOSPHOREMIE ET P x Ca
Δ+ C.R.P. ET « INFLAMMATION »
• - DIETETIQUE * Na *P * PROTEINES
* LIPIDES *
CALORIES

Δ FACTEUR DE RISQUE C.V.


+ FACTEURS « SECONDAIRES » A L’I.R. ELLE-MÊME (
CERCLE VICIEUX)
• FACTEURS ACCESSIBLES A UNE PRISE EN CHARGE
THERAPEUTIQUE
I.R.C.
PRINCIPALES CAUSES D’AGGRAVATION
- IATROGENES :
- A.I.N.S.  ALTERNATIVE
- ANTIBIOTIQUES
- ANTI FUNGIQUES
- PRODUITS DE CONTRASTE IODES
PREVENTION
- AUTRES ± * CICLO
* IEC
* DIURETIQUES
* ANTALGIQUES, ETC…
I.R.C.
PRINCIPALES CAUSES D’AGGRAVATION
- OBSTACLE ± INFECTION URINAIRES :
* ECBu – ECHO
- ETAT INFECTIEUX AIGU OU CHRONIQUE
- TROUBLES HYDRO ELECTROLYTIQUES :
* DESHYDRATATIONS 
* HYPERCALCEMIE
- PERIODE POST OPERATOIRE
- INSUFFISANCE CARDIAQUE – HYPOTHYROIDIE
- REPRISE EVOLUTIVE DE LA NEPHROPATHIE
INITIALE
MOYENS D’ACTION
- DIETETIQUE ET HYGIENE DE VIE :
• ARRET TABAC
• ACTIVITE PHYSIQUE
• MAITRISE DU POIDS
• Na – PROT. – LIPIDES

- TRAITEMENT DE L’HTA :
• DIURETIQUES
• IEC – ARA2
• LES AUTRES
• PROBLEMES DES “CALCIUM BLOQUEURS”
MOYENS D’ACTION
- TRAITEMENT DES TROUBLES LIPIDIQUES
• STATINES

- REDUCTION DE LA PROTEINURIE

- INTERET + “CARDIOLOGIQUE” … MAIS… !


• ASPIRINE
• β BLOQUANTS
• ANTI ALDOSTERONE

- PROBLEME DE LA “POLY-PILL” ?
- FONCTIONNEMENT RENAL EN “HYPERFILTRATION”
( H.S.F.)

• HTA “Na DEPENDANTE” PARFOIS SEVERE


JAMAIS “MALIGNE”
• SURPOIDS “INSULINO RESISTANCE” QUASI
CSTE
• PROTEINURIE FRANCHE, CONSTANTE,
PERMANENTE
• INSUFFISANCE RENALE PRECOCE
PROGRESSIVE, MARCHE RAPIDE
• HYPER URICEMIE TARDIVE
- SUJET + JEUNE
Δ # G.N.C.
- FONCTIONNEMENT RENAL EN “ISCHEMIE”
( N.A.S.)

• HTA NON Na DEPENDANTE “POUSSEES


MALIGNES POSSIBLES”
• SURPOIDS “INSULINO RESISTANCE”
INCONSTANTS
• PROTEINURIE ABSENTE OU MODEREE
INTERMITENTE
• INSUFFISANCE RENALE TARDIVE, MARCHE
LENTE
• HYPER URICEMIE QUASI CSTE
- SUJET + AGE
Δ # NEPH – VASC. – ISCH. – ATHEROM.
HTA ET IRC - TRAITEMENT
- HYPERFILTRATION INTERET PHYSIOPATH.
1. DIURETIQUES
2. I.E.C. ARA2
3. MEDIC. DU SYSTEME NERVEUX + β-

- ISCHEMIE INTERET PHYSIOPATH.

1. Ca BLOQUEURS, MAIS…
2. MEDIC. DU SYSTEME NERVEUX (SAUF β- ?)
2’. I.E.C. ARA2
3. DIURETIQUES
I.R.C. ET MEDICAMENTS
DE QUI SE MEFIER ?
- DE TOUS ! (LE VIDAL !)
- SURTOUT : * AINS ++++ POMMADES – GELS
* ANTIBIOTIQUES +++
* DIGITALIQUES ++
* PSYCHOTROPES +++
* DIURETIQUES +++
* ANTALGIQUES ++
* CERTAINS ANTI HYPERTENSEURS

CHEZ CERTAINS MALADES


* ANTI DIABETIQUES ORAUX +++
I.R.C.
ORIENTATIONS ETIOLOGIQUES
- N.A.S. :
* SUJET AGE > 55 ANS
* HTA 10 A 20 ANS AVANT L’IRC SOUVENT SEVERE
* PAS D’OEDEME
* FOND D’OEIL “VASCULAIRE”
* PEU OU PAS D’ANOMALIES URINAIRES
* ECHO ET ECHO DOPPLER TAILLE DES
REINS HARMONIEUSE – REGULIERE – SYMETRIQUE
RESIST. INTRA RENALES
I.R.C.
ORIENTATIONS ETIOLOGIQUES
- G.N.C. :

* SEMIOLOGIE URINAIRE : PROTu +++ HEMATURIE


* HTA CONSTANTE LE PLUS SOUVENT MODEREE
* EPISODES OEDEMATEUX RECURRENTS
* FOND D’OEIL NORMAL
I.R.C.
ORIENTATIONS ETIOLOGIQUES
- N.I.C. :

* SEMIOLOGIE URINAIRE PROT ± LEUCOCYTURIE


* HTA LONGTEMPS ABSENTE
* PAS D’OEDEME
* EVOLUTION TRES LENTE
I.R.C.
ORIENTATIONS ETIOLOGIQUES

- URO-NEPHROPATHIES :

* ANAMNESE
* ECHOGRAPHIE
CAS PARTICULIERS
1. I.R.C. SANS ANOMALIES URINAIRES FRANCHES A LA
BANDELETTE

* OBSTACLE SUR LES V.U. ECHO


* PTH. ISCHEMIQUE ECHO DOPPLER
* MYELOME IMMUNO-
ELECTROPHORESE
* TOXIQUE INTERROGATOIRE
CAS PARTICULIERS
QUAND PENSER A STENOSE ATHEROMATEUSE ?

1. H.T.A. RECEMMENT APPARUE > 55-60 ANS


2. H.T.A. + ALCALOSE HYPO K + HYPER URICEMIE
3. H.T.A. ACCELEREE OU MALIGNE
4. H.T.A. + O.A.P. « FLASHS » F.E. NORMAL OU
SUB NORMAL
5. H.T.A. + I.R. MARCHE RAPIDE SANS ANOMALIES
DES URINES, SANS OBSTACLE SUR LES VOIES
URINAIRES
CAS PARTICULIERS
QUAND PENSER A STENOSE ATHEROMATEUSE ?

6. H.T.A. CORRIGEE « AU PRIX » D’UNE I.R.


APPARUE OU AGGRAVEE
7. H.T.A. RESISTANTE A TRAITEMENT BIEN
CONDUIT, PRIS, EN L’ABSENCE DE FACTEURS
DE RESISTANCE CONNUS
8. H.T.A. + SOUFFLE ABDOMINAL OU LOMBAIRE
CAS PARTICULIERS
QUAND PENSER A STENOSE ATHEROMATEUSE ?

FACTEURS « SENSIBILISANTS » :
• TABAC
• PAS D’ANTECEDENTS FAMILIAUX H.T.A.
• DIABETE TYPE 2
• AUTRES ATTEINTES ATHEROMATEUSES
* CORONAIRES
* ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS
C.A.T. SI SUSPICION
STENOSE ATHEROMATEUSE ART. RENALES
SUJET A RISQUE
POUR PRODUITS CONTRASTE IODES ?

OUI NON

ECHO-DOPPLER ARTERIO. SELDINGER


PUIS ANGIO IRM ± ANGIOPLASTIE - STENT

LES 2
1 ANORMALE
NORMALES

STOP ARTERIO + PRECAUTIONS


C.A.T. SI SUSPICION
STENOSE ATHEROMATEUSE ART. RENALES

SUJETS A RISQUE :

* AGES > 60 ANS


* + PROTEINURIE
* + INSUFFISANCE RENALE
* + TRAITEMENTS DIURETIQUES – I.E.C. –
BIGUANIDES
* DESHYDRATATION
C.A.T. SI SUSPICION
STENOSE ATHEROMATEUSE ET RENALES

PRECAUTIONS :

* ARRET : DIURETIQUES – IEC ARA 2 – BIGUANIDES


* ECONOMIE PRODUITS CONTRASTE
* REHYDRATER : VI CHY, S. SALE
* MUCOMYST : 600 mg : J-1, J0, J+1
* CONTRÔLE A J + 1 OU 2 : CREAT., KALIEMIE
Mr. X, 50 ans, 70 kg à une créatininémie à 15 mg/l.
Sa clairance de la créatinine peut être estimée à :

A – 63 ml/mn
B – 52 ml/mn
C – 80 ml/mn
D – 41 ml/mn
E – 55 ml/mn
Mme Z, 65 ans, s’est vu découvrir une
insuffisance rénale définie par une clairance à 35
ml/mn. Elle présente des antécédents d’infection
urinaire pauci symptomatiques mais chroniques.
Elle est normotendue sans œdème. A la
bandelette urinaire :

- PROT : ++ - ACETONE : 0
- GLUC : 0 - NITRITES : +++
- ACET : 0 - LEUCOCYTES : +++
- DENSITE : 1010 - pH : 8
Quelle est votre première hypothèse étiologique
parmi les suivantes :

A – NEPHRO ANGIOSCLEROSE
B – GLOMERULONEPHRITE CHRONIQUE
C – NEPHRITE AUX ANALGESIQUES
D – NEPHROPATHIE INTERSTITIELLE CHRONIQUE
E – NEPHROTOXICITE DES ANTIBIOTIQUES
Quel examen à visée étiologique parmi les suivants
vous paraît devoir s’imposer en première intention :

A – ECHOGRAPHIE RENALE
B – ECBu + ANTIBIOGRAMME
C – IMMUNO-ELECTROPHORESE DES PROTEINES
URINAIRES
D – ECHO-DOPPLER DES ARTERES RENALES
E – BIOPSIE RENALE
Un élément parmi les suivants n’est pas un facteur
indépendant d’aggravation de l’insuffisance rénale
chronique :

A – AGE
B – POIDS
C – PROTEINURIE
D – HYPERURICEMIE
E – TABAC
F – APPORTS PROTIDIQUES ELEVES
Chez un patient obèse insuffisant rénale (créat : 20
mg/l), hypertendu, présentant une protéinurie à 2 g/24
h, quels anti-hypertenseurs privilégiez-vous parmi les
suivants :

A – DIURETIQUES
B – CALCIUM BLOQUEURS
C – SYMPATHOLYTIQUES PERIPHERIQUES
D – β BLOQUANTS
E – I.E.C.
Mr Z, 50 ans, diabétique de type 2 depuis 5 ans,
insulinotraité depuis 2 ans, hypertendu depuis 20 ans,
porteur d’une macroprotéinurie à 400 mg/24 h et dont
le dernier bilan ophtalmologique était normal s’est vu
découvrir une insuffisance rénale à 20 mg de créat.
Quelle étiologie parmi les suivantes privilégiez-vous ?

A – GLOMERULOSCLEROSE DIABETIQUE
B – GNC A IgA
C – NEPHROANGIOSCLEROSE COMMUNE
D – NEPHRITE INTERSTITIELLE CHRONIQUE
E – NEPHROPATHIE ISCHEMIQUE ATHEROMATEUSE