DR CESAR SANCHEZ TORRES.

CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA.

CIRUGIA DE TRAUMA
UPAO 2019
 Finding the Best Abdominal Closure: An
Evidence-based Review of the Literature

• INTRODUCCIÓN:
• El valor de las técnicas de cierre de la pared
abdominal debe ser medido por la incidencia de las
tempranas y tardías complicaciones.(dehiscencia e
infección y hernia incisional, dolor incisional, )
• La mejor tecnica de cierre de pared abdominal debe
ser fácil, rápida y costo-beneficio. Previniendo
tempranas y tardias complicaciones.

CURRENT SURGERY • Volume 62/Number 2 • March/April 2005

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• Factores relevantes de esta revisión:
1.- cierre por planos, cierre en un solo plano,
duración de suturas.
2.- sutura continua e interrumpida
3.- material de sutura
4.- espesor y longitud de la sutura.

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METODOS:
• A MEDLINE (National Library of Medicine,
Bethesda, Maryland).
• Todos los artículos relacionados de cierre de
pared abdominal publicados desde 1966 hasta
2003.

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DISCUSIÒN:
• Hubo 4 complicaciones en comparación de los
diferentes técnicas de cierre.
Tempranas:
 Dehiscencia
 infecciòn
Tardías:
 Hernia incisional
 Dolor incisional.

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1.-CIERRE POR PLANOS, CIERRE EN UN SOLO PLANO, DURACIÓN DE SUTURAS

• Smead 1900, describe por primera vez cierre en un solo

plano.
• Golligher 1975 sustenta el cierre en un solo plano debido a
que demostro el riesgo de dehiscencia de 11% en dos planos
frente a 1 % en un solo plano.(catgut crómico y alambre de
acero inoxidable ). Br J Surg. 1975;62:823-829
• Bucknall et al. 1129 operaciones abdominales, (3.81%
vs.0.76%). Br Med J. 1982;284:931-933

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1.- CIERRE POR PLANOS, CIERRE EN UN SOLO PLANO, DURACIÓN DE
SUTURAS

• Peritoneal cierre, en concreto, se ha demostrado que

se asocie con un aumento de la incidencia de
adherencias, compromiso del adecuado cierre de las
capas posteriores, y el aumento de duración de la
operación. Can J Surg. 1989;32:196-200.
• Recientemente se ha publicado meta-análisis que ha
demostrado estadísticamente significativo la
reducciòn de hernias incisionales y de dehiscencia
con el cierre en un solo plano. Am Surg. 2001;67:421-426

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2.- sutura continua e interrumpida:
• Múltiples informes muestran ninguna diferencia en la
incidencia de la formaciòn de dehiscencia y hernia incisional
utilizando una u otra técnica. Am Surg. 1989;55:61-63.
• Los que propugnan esta técnica incluyen las principales
ventajas son: distribucion de manera uniforme de la tension a
lo largo de la sutura, menos tiempo y menos material de
sutura. Am J Surg. 1998;176: 666-670.
• También se ha demostrado experimentalmente que la fuerza
explosiva de una herida es mucho más elevado cuando se usa
cierre continuo. Am J Surg. 1987;154:544-547

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• Cierre continuo minimiza el número de nudos y ha
demostrado de estar asociado con una equivalente o
inferior tasa de hernia incisional en 4 meta-análisis. Ann
Surg. 2000;231:436-442

• La ùnica desventaja teòrica del cierre continuo es

que la seguridad de la herida depende de una sola
linea de sutura y un numero limitado de nudos. Ann Surg.
2000;231:436-442

• La disrupciòn del nudo o la sutura, sin embargo, ha

demostrado ser una causa rara de
dehiscencia de la herida. Ann Surg. 1983;197:238-243

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3.- Material de sutura:
• Se demostró principios del decenio de 1950 en que el
proceso de cicatrización de la fascia abdominal
después de la incisión quirúrgica continúa durante 9
a 12 meses.
• Fascia Abdominal recupera sólo el 51% a 59% de su
resistencia a la tracción fuerza a los 42 días, 70% a
80% a los 120 días, 73% a 93% a los 140 días. Hernia.
1998;2:145-149.
• Resistencia a la tensión nunca se eleva superior a
93%. Hernia. 1998;2:145-149.

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• No absorbible materiales han sido ampliamente utilizados
para cierre de fascia abdominales desde el decenio de 1970.
• El más común no absorbible materiales utilizados son de
polipropileno (Prolene: Ethicon, Inc, NJ), poliamida (Nurolon:
Ethicon, Inc., Nueva Jersey), polietileno (Ethibond: Ethicon,
Inc., Nueva Jersey), y la poliamida (Ethilon: Ethicon, Inc, NJ).
Surgery. 1982;91:61-63.

• Alambre de acero inoxidable y la seda son sólo de interés

histórico y se utilizan con poca frecuencia por los cirujanos en
la práctica. Surgery. 1982;91:61-63.

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• Trenzado de la seda es un biomaterial de larga duración, pero
se asocia con una rápida pérdida de la resistencia a la tracción
(similar a la suturas absorbibles), una alta asociación con la
infección, y una
intensa reacción inflamatoria.
• Las suturas monofilamentos no absorvibles han demostrado
tener mayor reacciòn tisular que el material de acero. pero
menos que la sutura absorvible.
• Son mas resitentes a la infecciòn que las suturas absorvibles,
pero se asocia a mayor dolor de la herida y formaciòn de
“hoyos” para hernias.

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• Un botón-agujero desarrolla hernia lateral a la
principal incisión en asociación con la ampliación
progresiva del agujero de la aguja a través de la cual
el material de sutura permanente pasa.
• Los beneficios de los materiales no absorbible
residen en el hecho de que conservan su fuerza de
resistencia intrínseca en el proceso de cicatrización
de la herida.

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• La incidencia de dolor crónico y la formaciòn de
ciactrices han resultado ser mucho menos con
material absorbible.
• Poliglicólico ácido (Dexon)
y polyglactin 910 (Vicryl: Ethicon,) son los más
comúnmente utilizadas rápidamente para suturas
absorbibles por los cirujanos.
• Absorción de esos materiales dura de 15 a 90 días,
aunque la mayor parte de su resistencia a la tracción
se pierde en 14 a 21 días.

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• Dexon y Vicryl son materiales trenzadas pero son
menos reactiva que catgut o de seda, ya que son
absorbidas por hidrólisis.
• Su absorción puede verse retrasada por la infección,
y pueden actuar como un foco de infección y como
cuerpo extraño que retrasa la cicatrizaciòn.
• El material de sutura absorbible ràpida se han
asociado con aumento de las tasas de hernia
incisional en comparación con sutura no absorbible.

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• Polydioxanone (PDS) y polyglyconate
(Maxon) son los más comúnmente utilizados para
suturas lentamente absorbibles por los cirujanos.
• Absorción de esos materiales se acerca
180 días, y mantienen el 50% de su resistencia a la
tracción aproximadamente 4 semanas.
• PDS ha demostrado tener 1,7 veces màs
la resistencia a la tracción que Prolene.
• Maxon, la más nueva de la materiales sintéticos
absorbibles, ha demostrado ser 16% más fuerte que
Vicryl.

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• Varios estudios, incluyendo 4 meta-análisis, no han
demostrado ninguna diferencia estadísticamente
significativa en la incidencia en la formación de
hernias, dehiscencia de herida o infección entre la
absorción lenta y materiales de sutura no absorbible.
Am Surg. 2001;67:421-426

• Por el contrario, en estudios prospectivos, así como

meta-análisis, material de sutura no absorbible se
han asociado estadísticamente con los índices más
altos de dolor incisional y mayor reacciòn de los
tejidos. Am Surg. 2001;67:421-426

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4.- Espesor y longitud de la sutura:
• La razones mecànicas de dehiscencia de la herida son los
siguientes:
(1) la sutura se rompe, (2) el nudo se desliza, o (3) la sutura
corta a través de los tejidos.
• La mayoría de los estudios en la literatura actual quirúrgica
emplean una número 0 o mayor tamaño de sutura para cerrar
la fascia. sin embargo, algunas series no encontró una mayor
incidencia de
dehiscencia de la herida, en comparación con los estudios en
los que los cirujanos utilizaron material de sutura de tamaño
2-0 para cerrar la fascia. Eur J Surg. 1995;
161:349-354

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• El espesor de sutura elegido, entonces, deben garantizar una
adecuada resistencia a la tracción, así como elasticidad
suficiente para dar cabida a un aumento de la presión intra-
abdominal
en el período postoperatorio.
• La longitud de la sutura a la herida supone una longitud
geométrica enfoque que tiene por objeto evitar la dehiscencia
de la herida y la formación de hernias. Se ha demostrado
experimentalmente por Jenkins que la longitud de una
incisión de laparotomía media puede aumentar, hasta 30% en
el período postoperatorio, en asociación con varias factores,
la presión intra-abdominal. Br J Surg. 1976;63:873-876

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• Conlusiòn de la revisiòn de los 4 meta-álisis:
• La mejor técnica de cierre abdominal debe ser
rápido, fácil y rentables, mientras que tanto prevenga
complicaciones tempranas y tardías.
• El método más eficaz de cierre de la línea media de
la fascia abdominal implica:
1.- cierre en bloque
2.- sutura continua simple.
3.- Nº 1 o Nº2, sutura absorvible monofilamento
4.- suture length to wound length ratio of 4 to 1

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