стоматологического факультета доц. Забышный А.А. План лекции Актуальность темы, определение группы аллергических заболеваний Классификация аллергических реакций. Отек Квинке и крапивница: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Профилактика аллергических реакций немедленного типа. Многоформная экссудативная эритема: этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика с синдромом Стивенса-Джонсона и токсическим эпидермальным некролизом, принципы лечения. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС): этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика со стоматитом Сеттона лечение. Контактный аллергический стоматит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Аллергические заболевания СОПР Актуальность темы: в последние годы отмечается значительный рост числа аллергических заболеваний у детей. По распространенности они занимают одно из ведущих мест, уступая лишь вирусным и травматическим повреждениям в детском возрасте. Это обусловлено все возрастающим использованием вакцин, лекарственных препаратов, продуктов химической промышленности, синтетических материалов с одной стороны, а также иммунологическим статусом ребенка с другой стороны. Несвоевременная диагностика аллергических реакций, проявляющихся в полости рта, может привести к переходу их в более тяжелые формы и осложнениям, представляющим угрозу здоровью и жизни ребенка. Поэтому детскому стоматологу необходимо своевременно распознавать, проводить диагностику и составлять план лечения данных заболеваний. Аллергические заболевания СОПР - группа болезней, в основе которых лежит повышенная иммунная реакция на экзо- и эндогенные аллергены, проявляющаяся повреждением тканей и органов, в т.ч. полости рта. Непосредственной причиной аллергических реакций является сенсибилизация к экзоаллергенам (инфекционным и неинфекционным), и в меньшей степени к эндо (ауто)аллергенам. Под действием аллергенов развиваются аллергические реакции I-IV типов. Классификация аллергических реакций по Джеллу и Кумбсу, 1968 г. основана на их разделение по типу патогенетических иммунных механизмов развития. Выделяют 4 типа Аллергические реакции I типа (Анафилактические, атопические или реагиновые реакции) Развивается с образованием антител-реагинов, относящихся к классу Jg E и Jg G4. Они фиксируются на тучных клетках и базофильных лейкоцитах. При соединении реагинов с аллергеном из клеток, на которых они фиксированы, выделяются медиаторы: гистамин, серотонин, гепарин, тромбоцит – активирующий фактор, простагладины лейкотриены. Эти вещества определяют клинику аллергической реакции немедленного типа. После контакта со специфическим аллергеном клинические проявления реакции возникают через 15-20 минут. Посредством такого механизма наиболее часто реализуются пищевая аллергия (особенно у детей раннего возраста), анафилактический шок, поллинозы, крапивница, бронхиальная астма, атопический дерматит, отек Квинке, аллергический ринит. Аллергические реакции II типа (Цитолитические или цитотоксические реакции) Характеризуется тем, что АТ образуются к клеточным мембранам собственных тканей. АТ представлены Jg М и Jg G. АТ соединяются с видоизмененными клетками организма с АГ, фиксир. на клеточных мембранах. Это приводит к реакции активации комплемента, что вызывает повреждение и разрушение клеток с последующим фагоцитозом и удалением их. По типу цитотоксических реакций развивается лек. аллергия в виде лейкоцитопении, тромбоцитопении, гемолитической анемии и др. По этому механизму развивается гемолитическая болезнь новорожденных, аллергические гемотрансфузионные реакции. Аллергические реакции III типа (Иммунокомплексные реакции - тип Артюса) Возникает вследствие образования иммунных комплексов АГ с АТ типа Jg М и Jg G. Этот тип реакции не связан с фиксацией антител на клетках. Иммунные комплексы могут образовываться местно и в кровотоке. Чаще всего поражаются ткани с развитой капиллярной сетью. Повреждающее действие реализуется через активацию комплемента, освобождение лизосомальных ферментов, генерацию перекисного окисления и вовлечение кининовой системы. Иммунокомплексные аллергические реакции лежат в основе формирования таких заболеваний, как ревматоидный артрит, аллергический альвеолит, геморрагический васкулит, сывороточная болезнь, системная красная волчанка. Аллергические реакции IV типа. Клеточно-опосредованные реакции (реакции замедленного типа) Аллергены (АГ) при попадании в организм сенсибилизируют Т-лимфоциты, которые затем играют роль антител. При повторном попадании аллергена в организм он соединяется с сенсибилизированными Т- лимфоцитами. При этом выделяются медиаторы клеточного иммунитета – лимфокины (цитокины). Они вызывают скопление макрофагов и нейтрофилов в очаге попадания антигенов. Особый вид цитокинов оказывает цитотоксическое действие на клетки, на которых фиксирован аллерген. Происходит разрушение клеток- мишеней, происходит их фагоцитоз, повышается проницаемость сосудов, формируется острое воспаление. Реакция развивается через 24-28 часов после контакта с аллергеном. Аллергенами могут быть гаптены, образующиеся при контакте с лекарственными веществами пластмассами, бактериями, грибами, вирусами. Аллергические реакции IV типа. Клеточно- опосредованные реакции (реакции замедленного типа) Клеточный тип реакции лежит в основе вирусных и бактериальных инфекций (туберкулез, сифилис, лепра, бруцеллез, туляремия, инфекционно-аллергической бронхиальной астмы, противоопухолевого иммунитета, контактного аллергического стоматита, хейлита). К реакциям этого типа относится контактный дерматит, инфекционно-аллергические бронхиальная астма и ринит, аллергические конъюнктивиты и др. Еще одним примером аллергической реакции 4 типа является туберкулиновая реакция. Аллергические заболевания СОПР К наиболее часто встречающимся в стоматологической практике аллергическим заболеваниям СОПР относятся: многоформная экссудативная эритема (МЭЭ), синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайела; отек Квинке и крапивница; хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) и его более тяжелая форма – стоматит Сеттона; контактный аллергический стоматит. Отек Квинке и крапивница Этиологические факторы. Пищевые и медикаментозные аллергены, а также повышенная чувствительность к холоду и солнечным лучам. Существенную роль играют эндокринные нарушения, хронические заболевания желудочно- кишечного тракта, печени, интоксикации и др. Отек Квинке и крапивница Патогенез. Развивается повышение проницаемости сосудистой стенки с развитием отека тканей из-за воздействия биологически активных веществ (гистамина, серотонина, брадикинина и др.) в ходе аллергической реакции немедленного I типа. Крапивница – ограниченный временный отек дермы или соединительнотканного слоя слизистой оболочки. Отек Квинке – более глубокий отек соединительнотканного слоя и гиподермы или подслизистого слоя. Отек Квинке и крапивница Клиника. Отек Квинке проявляется как быстро возникающий ограниченный, глубокий отек тканей, который вызывает ощущение их напряжения. Отек безболезненный, имеет мягкую консистенцию, ткани чаще бледные, иногда гиперемированы. Локализация: в области губ, щек, век, а также на слизистой оболочке полости рта (язык, щеки, гортань). Отек может сохраняться от нескольких часов до 2-3 суток. При распространении отека на область шеи, гортани – возможна асфиксия. Отек Квинке. Появлению отека может предшествовать зуд. Губа увеличивается и хоботообразно выступает, язык увеличивается и не помещается во рту. Отекать могут язычок, мягкое небо, миндалины. Отек развивается в течение нескольких минут или часов Отек Квинке и крапивница Крапивница характеризуется появлением типичных зудящих высыпаний на коже (волдыри, скарлатино-кореподобные высыпания – см рисунок). Реже поражаются слизистые оболочки (СО), в том числе и полости рта – быстрое и распространенное возникновение зудящих пузырей. Поражения СО, дыхательных путей (гортани и бронхов) проявляется затруднением дыхания, приступообразным кашлем с жидкой мокротой – угроза асфиксии. Поражения СО желудка и кишечника сопровождается рвотой, возможно с примесью крови, поносом. Отек Квинке и крапивница единичные или множественные элементы поражения в форме волдырей или папул выступающие над поверхностью кожи с четкими границами и кольцом гиперемии; возникает внезапно, быстро, характерен сильный зуд. Высыпания могут сочетаться с сосудистым отеком. Размеры элементов варьируются от 1-2 мм до 15-20 см и более; иногда элементы сливаются и позже исчезают без пигментации или рубцов (важно для дифференциальной диагностики); может развиться анафилактическая реакция, с потенциально опасным фатальным исходом. Принципы лечения: Устранение и прекращение поступления аллергена в организм. Антигистаминные препараты: I поколения: димедрол, супрастин, тавегил,
более широкое применение в педиатрической практике. Принципы лечения: если отек распространяется, включая язык, шею, гортань и есть опасность асфиксии - вызвать бригаду скорой помощи, уложить больного, голову пациента слегка запрокинуть. Ввести: адреналин 0,1% раствор 0,1 мл подкожно; преднизолон 2-4 мг на 1 кг веса внутримышечно или внутривенно. При нарастающем удушье - трахеостомия Профилактика аллергических реакций немедленного типа: Тщательный сбор аллергического анамнеза; Проведение аллергических проб; Медленное введение всех лекарственных препаратов. Многоформная экссудативная эритема В зависимости от природы аллергена многоформную экссудативную эритему (МЭЭ) разделяют: - инфекционно-аллергическую, - токсико-аллергическую формы Этиологические факторы: при инфекционно- аллергической форме МЭЭ у больных выявляется сенсибилизация к бактериальным и вирусным аллергенам. Источником сенсибилизации являются очаги хронической инфекции (тонзиллиты, отиты, гаймориты, холециститы). Факторами, провоцирующими заболевание, и его рецидивы являются переохлаждение, переутомление, обострение хронических сомат. заболеваний (тонзиллит, бронхит, отит и др.). Причиной токсикоаллергической формы чаще являются медикаментозные препараты (антибиотики, НПВС, синтетические витамины и др.), а также пищевые и бытовые аллергены. Многоформная экссудативная эритема Патогенез. В основе МЭЭ лежит иммунокомплексная реакция (III тип), которая может сочетаться с реакцией замедленного типа (IV тип) и проявляется полиморфными высыпаниями на слизистой оболочке полости рта (СОПР) и коже. При этом у 32% пациентов наблюдается изолированное поражение СОПР и красной каймы губ, а у 68% - сочетанное поражение кожи и слизистых оболочек. Многоформная экссудативная эритема Клиника. Характерно острое начало, как у инфекционного заболевания: t тела повышается до 39-40ºС, развиваются симптомы интоксикации организма. Типичные жалобы: боль, жжение, першение во рту, невозможность приема пищи, ухудшение общего состояния, наличие высыпаний в полости рта и на коже и др. Многоформная экссудативная эритема При осмотре на СОПР определяются обширные эрозивные поверхности, покрытые фибринозным белесым или серовато-желтым налетом. По краю эрозий наблюдаются обрывки пузырей, при потягивании которых отслоения здорового эпителия не происходит (отрицательный симптом Никольского). Имеет место первичный полиморфизм высыпаний: папулы, эритема, пузыри и пузырьки, после вскрытия которых образуются эрозии и афты Многоформная экссудативная эритема В полости рта высыпания могут отличаться вариабельностью: геморрагические проявления (пузыри с геморрагическим экссудатом, кровоизлияния, петехии и кровоточивость СОПР); язвенно- некротические (данные поражения обусловлены аллергической альтерацией СОПР, присоединением вторичной инфекции, усугубляются ухудшением гигиены и самоочищения полости рта из-за боли, что приводит к значительной интоксикации и появлению гнилостного запаха); катаральные (эритема и отек СОПР). На коже характерны пятнисто-папулезные элементы высыпаний, которые слегка возвышаются над окружающей поверхностью. В центральной части элемента сначала возникает пузырек с геморрагическим экссудатом, который впоследствии, после вскрытия превращается в бурого цвета корку, немного западает и приобретает синюшный оттенок, в то же время по периферии сохраняет розово-красный цвет, образуя «кокарду» Излюбленные места локализации высыпаний при многоформной экссудативной эритеме: тыльные поверхности кистей, стоп, разгибательные поверхности предплечий, голеней, локтевые и коленные суставы, ладони и подошвы (характерный признак ириса или мишени) Характерными при МЭЭ являются стойкие геморрагические корки на губах Обширные папулезно-везикуло-буллезные высыпания на коже лица в сочетании с геморрагическими корочками на губах у девочки при МЭЭ Дифференциальный диагноз МЭЭ, ССД и ТЭН
ЗАБОЛЕ ХАРАКТЕР ИЗМЕНЕНИЙ СОПР ПЛОЩАДЬ
ОТСЛОИВШЕГОСЯ ВАНИЕ И КОЖИ ЭПИДЕРМИСА(%)
Типичные кокарды на коже лица,
конечностей в т.ч. Ладоней, подошв, МЭЭ предплечий, голеней, вовлекается только Менее 10 СОПР
Высыпания на коже конечностей и лица
ССД сливаются в обширные пурпурные пятна, От 10 до 30 пузыри, эрозии, вовлекаются несколько СО (п/рта, СО глаз, СО гениталий) Тотальная отслойка эпидермиса с вовлечением всех СО, внутренних ТЭН органов, нарушением электролитного Более 30 баланса, тяжелейшим общим состоянием Синдром Стивенса-Джонсона Это тяжелая форма МЭЭ Поражение СОПР и кожи СО гениталий и вокруг ануса СО глаз (коньюктивит, кератит) Ринит, возможны осложнения: бронхопневмонии, миокардиты, менингоэнцефалиты Синдром Стивенса-Джонсона У детей синдром развивается почти всегда после вирусных инфекций: герпеса, гепатита, гриппа, ветрянки, кори и иных. Первые элементы - на лице и конечностях, затем они сливаются. Важно для диагностики- почти не поражается волосистая часть головы и подошвы с ладонями. Летальность – 10% Синдром Лайелла или токсический эпидермальный некролиз – наиболее тяжелая форма МЭЭ. При этом происходит вовлечение в процесс практически всех СО, в том числе внутренних органов, происходит поражение обширной кожной поверхности с отслоением эпидермиса, образованием геморрагических пузырей и последующим эрозированием. Симптом Никольского - положительный. Летальность – 30-70% . Симптом Никольского положителен только в области образования пузырей (см. рисунок) Течение заболевания непрерывное, рецидивирующее, сопровождается дегидратацией, шоком, присоединением вторичной инфекции и септицемией. Многоформная экссудативная эритема Диагноз МЭЭ устанавливают на основании клинической картины, течения (связь с инфекционным заболеванием, приемом лекарственных средств), результатов гистологического исследования, иммунологических тестов (Шелли, РБТЛ). Дифференциальный диагноз в первую очередь производят на основании характерных клинических данных: отличия МЭЭ – это наличие аллергологического анамнеза, полиморфизм первичных элементов высыпаний, отрицательный симптом Никольского, одновременное поражение СОПР и кожи. Многоформная экссудативная эритема Для ОГС важным диагностическим критерием является наличие триады симптомов (регионарный лимфаденит, острый катаральный гингивит и характерные элементы высыпаний на СОПР), а при цитологическом исследовании – определяются гигантские многоядерные клетки эпителия (ОГС) или акантолитические клетки Тцанка (пузырчатка). В затруднительных случаях в последнее время рекомендуют применять ДНК-полимеразно- цепные реакции (ПЦР) и методы иммуноферментного анализа (ИФА) ЛЕЧЕНИЕ МЭЭ комплексное: общее и местное. В тяжелых случаях обязательна госпитализация. 1. Устранение возможных аллергенов (лекарственных, микробных, пищевых и др.), что включает консультацию у аллерголога, педиатра, гастроентеролога и санацию хронических очагов фокальной инфекции); 2. Антигистаминные препараты I, II,III,IV поколений внутрь (легкая форма) или парентерально (средней тяжести или тяжелом течении); 3. Стероидные гормоны показаны при среднетяжелой и тяжелой формах; ЛЕЧЕНИЕ МЭЭ 4. Нестероидные противовоспалительные средства показаны при гиперергической реакции (температура тела свыше 38,5-39ºС); 5. Дезинтоксикационная терапия: обильное витаминизированное питье, энтеросорбенты при легкой и среднетяжелой формах. При тяжелом течении – парентеральное введение физиологического или плазмозамещающих растворов для восстановления электролитного баланса; 6. Антибиотикотерапия назначается строго по показаниям при инфекционно-аллергической форме и при присоединении вторичной инфекции. При МЭЭ следует тщательно, обоснованно назначать лекарственные препараты, руководствуясь показаниями и динамикой процесса, чтобы избежать полипрагмазии и усугубления тяжести состояния ребенка. Местное лечение: аппликационное обезболивание (гель камистад, 5-3% взвесь анестезина в персиковом или другом индифферентном масле); антисептическая обработка (р-ры фурацилина, фурагина, перекиси водорода, гивалекс, стоматидин и др.); препараты протеолитических ферментов для устранения некротических тканей (трипсин, химотрипсин, мазь «Ируксол»); рутин-содержащие препараты для размягчения и устранения геморрагических корок (гели венорутон, троксерутин, троксевазин); противовоспалительные средства растительные (настойки календулы, ромашки, тысячелистника, «Ромазулан», «Ротокан») или кортикостероидные мази («Флуцинар», «Ауробин»); антигистаминные препараты местного действия (фенистил гель, псилобальзам, отвар, настой или масло череды); кератопластические средства (масляные растворы витаминов А, Е, каротолин, масло шиповника, облепихи, желе и мазь Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) Хронический рецидивирующий афтозный стоматит - распространенное заболевание СОПР и х-тся развитием болезненных рецидивирующих одиночных или множественных изъязвлений слизистой оболочки полости рта. Заболевание впервые описано в 1884 году Miculicz Kummel, а затем в 1888 году Я.И.Трусевичем. Этиопатогенетическими механизмами развития ХРАС являются бактериальная моно- и поливалентная аллергия, в формировании которой существенную роль играет дисбактериоз полости рта и дистальных отделов Ж.К.Т.; так L- форма α-гемолитического стрептококка Streptococcus Sangvis всегда выделяется у Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) Высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов периферической крови свидетельствует об определенной роли аутоиммунных механизмов. При ХРАС возникает локальный иммунный ответ на антигенно измененную слизистую оболочку полости рта. Важными факторами в развитии ХРАС являются наличие клеточного иммунодефицита, состояния стресса, заболеваний Ж.К.Т., трофоневротические изменения. Клинические проявления. Жалобы на чувство жжения, зуда, парестезию в участке СОПР, где впоследствии появится афта (продромальный период), общее состояние как правило не страдает. Характерным является наличие афты с ровными краями, округлой или овальной формы, с ярко гиперемированным ободком (т.называемая фибринозная форма ХРАС).) Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) Размер афты в среднем составляет 0,5-1,0см, дно покрыто серо-белым или желтоватым фибринозным налетом, основание – инфильтрировано, что способствует ее возвышению над окружающими тканями СО, при пальпации – резкая болезненность. Локализация – СО губ, переходной складки, уздечки, боковой поверхности языка, подъязычной области; реже – неба и альвеолярной части десны. Продолжительность цикла развития афты – 7-14 дней. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) Легкая форма ХРАС – редкие рецидивы (1раз в несколько лет). Среднетяжелая форма – рецидивы 1-3 раза в год, с образованием единичных афт, которые епителизируются через 7-10 дней. У некоторых больных – дискомфорт в эпигастральной области, диспепсические нарушения. Тяжелая форма ХРАС – частые (4 и более раз в год) рецидивы одного или нескольких элементов, при этом общее состояние несколько нарушено из-за обострения общесоматических заболеваний. В особую форму ХРАС выделяют так называемую афту Сеттона - болезненное уплотнение с глубокой кратерообразной язвой и гиперемией слизистой оболочки по периферии. Заболевание может начинаться как глубокая язва, но чаще ей предшествует фибринозная форма ХРАС. ХРАС – стоматит Сеттона Частота рецидивов – постоянно; нет периода, когда во рту нет хотя бы одной язвы. Предвестники – чаще парестезия слизистой оболочки, иногда субфебрильная температура, локализованная лимфаденопатия, отек слизистой, чаще языка. Клиническое течение – волнообразное, длительное течение, приводит к существенной деформации слизистой оболочки. Количество элементов – от 1 до 10, редко больше. Ползущая язва характеризуется заживлением на одном полюсе, с ростом на другом. Размер – от 1 см вплоть до поражения значительных участков слизистой оболочки. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) Локализация – слизистая оболочка, покрытая многослойным плоским неороговевающим эпителием, однако при росте язва может распространяться и на зоны с ороговевающим эпителием. Течение – до полутора месяцев. Заживление происходит с образованием деформирующего рубца (см. рисунок). План лечения при ХРАС Общие мероприятия: Консультация и обследование у аллерголога, педиатра, гастроэнтеролога, эндокринолога, отоларинголога и др. Коррекция микробиоценоза СОПР: пробиотики (биоспорин), иммуномодуляторы бактериального происхождения (имудон, бронхомунал-П) Местно: обезболивание; антисептическая обработка; иммуномодуляторы местно (лизоцим, лисобакт, 0,01-0,05%р-р декариса, 1%р-р нуклеината Na, 5-10% мазь метилурацила); кератопластические средства. Контактный аллергический стоматит Этиологическими факторами являются стоматологические материалы, лекарственные препараты, использующиеся местно, зубные пасты, ополаскиватели, губные помады, ортодонтические пластинки и т.д. Патогенез: формирование клеточной сенсибилизации, развивается аллергическая реакция замедленного типа (IV тип) вследствие повторного контакта СОПР с аллергенами Контактный аллергический стоматит Клинические проявления контактного аллергического стоматита: очаги поражения СОПР в местах непосредственного контакта с аллергеном, например ортодонтическим аппаратом, ополаскивателем полости рта, губной помадой и т.д. При этом возможны жалобы на сухость, жжение, зуд во рту, нарушение вкусовых ощущений, боль при приеме пищи. СОПР в местах контакта гиперемирована, отечна, язык «лакированный», возможен острый катаральный гингивит. На фоне катаральных изменений наблюдаются геморрагии, болезненные эрозии, покрытые фибринозным налетом, склонные к слиянию. Локализация: губы, щеки, боковые поверхности языка, твердое небо. Контактный аллергический стоматит Контактный аллергический стоматит Диагностика. В первую очередь обращают внимание на локализацию поражения в области действия сенсибилизирующего фактора (например, поражение СОПР соответствует границам базиса ортодонтического аппарата) и характерную клиническую картину заболевания (первичный полиморфизм элементов высыпаний). В постановке диагноза важное значение имеют результаты теста элиминации, постановка кожных проб и лабораторных исследований (лейкопенический и тромбоцитопенический тесты, реакция специфической агломерации лейкоцитов и др.). Лечение влючает: Устранение контакта с аллергеном: замена базиса протеза, ополаскивателя, зубной пасты и т.д.; Антигистаминные препараты; НПВС, анальгетики – по показаниям; Консультация у аллерголога. Местно: Обезболивающие; Антисептическая обработка; Антигистаминные препараты; При тяжелом поражении СОПР – стероидные препараты в виде аппликаций, аэрозолей; Кератопластические средства. Конец лекции