Taller de Actualización en RABIA y Manejo

de Pacientes Agredidos por Animales

República Dominicana
Mayo 2013
Objetivos

● Ausencia de casos de rabia humana

● Reducción de casos de rabia en los animales

domésticos
● Atención oportuna de personas en riesgo

● Aumentar la cobertura de vacunación canina

Estrategias

● Vacunación y esterilización para el control e

inmunización de la población de perros
● Vacunación por puestos fijos y casa por casa según las
áreas a trabajar
● Integración de la comunidad para la participación y
colaboración en la ejecución de la jornada de
vacunación antirrábica canina
¿QUÉ ES LA RABIA?

• Es una encefalitis producida por un virus neurótropo

perteneciente al género Lyssavirus y a la familia
Rhabdoviridae.

• Es la zoonosis mas antigua y de mayor importancia en el

campo de la salud pública. Es una zoonosis que se
transmite de mamíferos de sangre caliente al humano.
Hasta la fecha no se dispone de un tratamiento curativo
especifico luego de tener manifestaciones de la
enfermedad. Esta circunstancia resalta la gran importancia
de las medidas preventivas y de control de la rabia en el
animal y el ser humano luego de ser agredido.
Etiología

• El virus de la rabia se encuentra en la saliva de un animal

infectado este es inoculado naturalmente por medio de
mordedura y su medio de traslación son los nervios.
Epidemiología en Rep. Dom.

● La especie canina ocupa el primer lugar dentro de las

especies en las que se ha confirmado la rabia animal en los
últimos 8 años, los felinos el segundo y las mangostas el
tercero.
● En los últimos 8 años, la rabia ha presentado un
comportamiento estacional, evidenciado en el aumento de
casos de rabia animal que coincide con las semanas
epidemiológicas 25–35 (Junio-Septiembre)

● Los niños en edad escolar son más afectados por la rabia.

Casos positivos de Rabia Animal, República Dominicana,
2010-2013

Fuente: CAN
Casos confirmados por Laboratorio por Especie hasta Abril,
Año 2013

Especies Cantidad Positivos Porcentaje

Caninos 51 76.1
Felinos 9 13.4
Bovino 2 2.9
Mangosta 3 4.4
Humano 1 1.4
Otros 1 1.4
Total 67 100

Fuente: CAN
 Casos Confirmados y Personas Agredidas acumulados Mes
de Abril, República Dominicana Año 2012-2013

Fuente: CAN/SAT
Mapa de Casos Acumulados Positivos de
Rabia Animal Acumulados Abril, Año 2013

Fuente: CAN
Ciclo de Transmisión
Factores que inciden para que se produzcan fracasos
Terapéuticos

● Retardo en el tratamiento
● Períodos de incubación cortos
● Calidad de la vacuna
● Antecedentes de inmunodeficiencia definitiva o transitorios

● Falta de seguimiento de las autoridades de salud

 Factores que condicionan la Aplicación Inmediata de
Vacuna Antirrábica
a) Sospecha de Rabia en un animal mordedor
b) Mordeduras provocadas por animales desconocidos
c) Resultado positivo de laboratorio
d) Mordeduras provocadas por animales que luego mueren o son sacrificados y
posteriormente botados
e) Mordeduras provocadas por animales silvestres (mangosta y murciélagos)
f) Mordeduras provocadas por un animal que luego escapa
g) Contacto con saliva de animal sospechoso
h) El paciente es incapaz de dar detalles sobre el animal mordedor (ejemplo: un
niño pequeño, un sordomudo , incapacitados mentales etc.)
i) Heridas en: cabeza, cuello, palmas de las manos y de los pies, órganos
sexuales y mamas aún sean producidas por un animal conocido se deben
administrar 5 dosis (los días 0, 3,7, 14 y 28); en caso de que el animal no
presente síntomas de rabia al 14avo. día, no aplicar la cuarta dosis, suspender
el tratamiento y terminar la observación.

Nota: El inicio del tratamiento en personas severamente lesionadas no

debe nunca esperar el resultado del laboratorio o la observación clínica del
animal, debe iniciarse el tratamiento antirrábico de inmediato aunque luego
se suspenda dependiendo de un resultado negativo del laboratorio o de la
observación clínica del animal.
Tipos de Vacunas Antirrábicas en Cultivo Celular
Tipos de Vacunas Cantidad de dosis y
vacunas
1. Células Diploides Humanas 0, 3, 7, 14 y 28

1. Células Vero 0, 3, 7, 14 y 28

1. Células En Embrión De 0, 3, 7, 14 y 28
Pato
1. Células En Embrión De 0, 3, 7, 14 y 28
Pollo
 Esquema de Vacunación de Pre-exposición
Tipo de vacunación Ruta Esquema
Vacunación primaria Intramuscular 0.5ml aplicado en la
región deltoides, una
dosis en los días 0, 7, 21
o 28

Dosis de refuerzo Intramuscular 0.5ml aplicado en la

región deltoides, una sola
dosis en el día 0 al año

Esquema de Vacunación para Contactos

Tipo de vacunación Ruta Esquema

Vacunación primaria Intramuscular 0.5ml aplicado en la región
deltoides, una dosis en los
días 0, 7 y 28
Profilaxis Post-exposición
 Cuadro Clínico de Encefalitis Rábica
Se puede dividir en:

● Fase Prodrómica: Se caracteriza por un síndrome

febril con hipertermia, cefalea, mialgia, anorexia.
Cursa de 2–5 días. En el lugar de la herida
clínicamente curada se manifiestan sensaciones de
hormigueo, calambre o prurito. Al final del período
se agregan síntomas como dolor de garganta,
vómitos, desasosiego, intranquilidad, taquicardia,
midriasis, aumento de la salivación y lagrimeo.

● Fase de Excitación: Los signos característicos se

relacionan con la deglución. También se presenta
crisis de excitación intensa produciendo
contracturas de los músculos intercostales y
torácicos. Causando disnea inspiratoria, voz ronca y
sialorrea. Hay crisis maniaca. Los pacientes que no
fallecen en una crisis excitativa le sobreviene una
fase de calma ingresando a un cuadro final con
temperatura muy elevada entrando en un coma
profundo hasta que fallece.
Manejo del Paciente con Rabia

● Se debe aislar, manteniéndose en silencio, con luz difusa y

temperatura adecuada.

● El personal que lo asiste debe estar advertido del riesgo

● Si se produce contaminación en el personal de salud a

través de la piel o mucosa debe ser sometido a tratamiento
post exposición.

● Desinfección de el ambiente, ropas instrumentos y equipos.

Tratamiento del Paciente con Rabia
● De tipo sintomático orientado a disminuir el sufrimiento y evitar
complicaciones.

● Aliviar el dolor y la ansiedad, administrando sedante con discreción.

● Asegurar la función respiratoria por medio de traqueotomía o

respiración artificial.
● Asegurar la hidratación mediante perfusión intravenosa

● Asegurar la diuresis con administración de diuréticos

● La insuficiencia cardíaca prevenirla mediante vigilancia continúa

● Es obligatorio enviar el paciente cuando fallece a patología forense

PROTOCOLO DE MILWAUKEE
● Consiste en inducir a coma farmacéutico con ketamina y
midazolam. Después administrar fenobarbital, además
de medicamentos antiretrovirales (ribavirin y
amantadina), mientras se espera que el sistema
inmunitario produzca anticuerpos que ataquen el virus.
● Este protocolos de investigación otorga una mejor calidad de
vida al paciente enfermo de rabia en estado crítico.
● Este procedimiento está orientado a mantener estabilizado al
paciente.
● Se pretende mantener un equilibrio hemodinámico en el
paciente con diagnóstico de rabia sin la aplicación de los
biológicos antirrábicos humanos
PROTOCOLO DE MILWAUKEE
● Este protocolo lo desarrolló el Medical College of Wisconsin
Milwaukee en Estados Unidos de América, por lo que se
conoce como “Protocolo Milwaukee”
● Entre las complicaciones que se pueden presentar en la
aplicación de este protocolo se encuentran las siguientes:
Hiponatremia, Hipernatremia y Edema cerebral, mismas que
pueden determinar secuelas a nivel neurológico en el
paciente si sobrevive.
● Cabe mencionar que hay factores que pueden intervenir en
una evolución desfavorable del paciente, como son la edad
de la persona expuesta o la inoculación del virus recibida.
● Este procedimiento ha salvado vidas en pacientes con
rabia agredidos por murciélagos, en cambio no hemos
tenido el mismo resultado con perros.
 Cuadro Clínico de rabia animal
● Fase Prodrómica: Se caracteriza por conductas
aprehensivas, nerviosismo, ansiedad y aislamiento
voluntario del perro. Esta fase suele durar dos a tres
días en el perro.

● Fase Furiosa: No siempre se presenta, pero cuando lo

hace se conoce como "rabia furiosa". Se caracteriza
por la irritabilidad del animal y por la hipersensibilidad a
estímulos visuales y auditivos. Los perros se muestran
desorientados y llegan a tener convulsiones.
Eventualmente mueren. Esta fase normalmente dura
entre uno y siete días en perros.

● Fase Paralítica: Se conoce como "rabia muda" o

"rabia paralítica" y tampoco se presenta en todos los
casos. Puede presentarse después de la fase
prodrómica o de la fase furiosa. Sus síntomas incluyen
la parálisis de los músculos de la cabeza y cuello. Así,
el perro ya no puede tragar y saliva constantemente.
La mandíbula inferior se paraliza dejando la boca
abierta, pudiendo hacer pensar al dueño que su perro
tiene algo atorado en la garganta. Eventualmente, la
parálisis afecta al diafragma y el perro muere por
insuficiencia respiratoria.
Control de Foco Rábico
● Foco de Rabia: Es la presencia de uno o mas animales
afectados localizados en un predio determinado con
diagnostico positivo o clínica de rabia

● Delimitación del foco a intervenir:

Se tomaran 5 km. Alrededor del caso índice, esta
relación dependerá de los espacios geográficos y de las
barreras naturales
Control de Foco Rábico
● Investigación:
a)Proceder cuanto antes, no esperar el reporte
confirmatorio de laboratorio incluso con la simple
sospecha de un caso
b)Búsqueda de personas mordidas y contactos con el
caso y remisión a un establecimiento de salud
c)Identificación del animal problema y antecedentes
del mismo (sintomatología, datos del lugar y dueño,
origen, hábitos, etc.), territorio por donde se ha
desplazado en los 10 días previos al inicio de los
síntomas así como también durante la presentación de
los mismos.
 
Control de Foco Rábico
d)Identificación de la presencia de nuevos animales
silvestres o domésticos en el área problema.
e)Todo animal que haya sido mordido o haya
mantenido contacto comprobado con un animal
rabioso y demuestre signos y síntomas de rabia deberá
ser sacrificado y enviada su cabeza
f)Si en la investigación se encuentran animales
vacunados contra la rabia serán revacunados
independientemente de esta condición.
Muestras para realizar Diagnóstico de Rabia en
humanos

ANTEMORTEM
Impronta de cornea (IC)
Biopsia de Cuero cabelludo (BCC)
Hisopo sublingual (HS)
Líquido Cefalorraquídeo (LCR)

POSMORTEM
Cerebro (asta de Ammón, cerebelo y corteza), médula espinal
Técnicas para el Diagnóstico. Técnica de
Inmunofluorescencia directa (IFD)

Es utilizada para el diagnóstico de rabia principalmente en encéfalo, con

más del 99% de sensibilidad y especificidad, es una prueba sencilla y de
fácil interpretación. Tiene la ventaja de que puede usarse mientras el
paciente o el animal rabioso está aún con vida. Para tal fin se emplean
impresiones cornéales, raspado de mucosa lingual, tejido bulbar de
folículos pilosos y cortes cutáneos congelados.
Prueba Biológica por inoculación intracerebral en
ratones lactante

Prueba Biológica por inoculación intracerebral en ratones lactantes

con un tiempo de espera máximo de 28 días, se usa para
confirmar la presencia de virus viable en muestras sospechosas a
rabia, para aumentar el título viral y reproducir la enfermedad. Esta
prueba debe usarse en forma simultánea con la IFD.
Toma y Envío de Muestras al Laboratorio
Si las muestras van a transportarse de inmediato al laboratorio de
diagnóstico y se van a recibir antes de 48h, se colocan en doble bolsa
de polietileno o en un frasco con tapa de rosca y se envían en una
hielera con hielo. Si calcula que las muestras tardaran más de 48h en
llegar al laboratorio, se envían congeladas dentro de un frasco de
plástico con tapa de rosca o en su defecto se guardan a -20c.

El envase que contiene la muestra se coloca dentro de termo con

hielo, rellenar el espacio dentro del termo con papel, aserrín o
cualquier otro material disponible que amortigüe los impactos que
puedan ocurrir durante su traslado.
Fuera del paquete, ya sellado, se coloca a la vista y correctamente, el
nombre del remitente (membrete, dirección, teléfono, fax, e-mail), del
destinatario y la nota:
PELIGRO, RABIA
MATERIAL INFECCIOSO DE FACIL DESCOMPOSICION
ENTREGAR DE INMEDIATO AL DESTINATARIO.
Nuestro compromiso como Médicos
● Cuando nos llegue una persona agredida por un animal
proceder a hacer una buena historia de la persona y del
animal agresor (Nombre, dirección y teléfono del dueño,
zona o sector donde procede, historia de vacunación contra
la rabia, causa de la agresión).
● En caso de dudas consultar el manual de procedimiento u
otro colega.
● Enviar a salud ambiental la observación de dicho animal.
● En caso de animales desconocidos, como no se pueden
poner en observación, indicar la vacunación antirrábica
inmediata.
● Animales silvestres (hurón u/o murciélagos) vacunación
antirrábica.
● LA INDICACION DE MEDICAMENTOS INCLUYENDO LA
VACUNA ANTIRRABICA HUMANA ES EXCLUSIVIDAD DEL
MEDICO Y ESTO NO SE PUEDE DELEGAR EN EL OFICIAL DE
SALUD AMBIENTAL, NO LE CORRESPONDE.
Algoritmo