Вы находитесь на странице: 1из 34

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ

антропонозное острое заболевание из группы инфекций дыхательных путей

вызывается менингококком

характеризуется клиническим полиморфизмом


Летальность
• в мире – около 10%,
• в Украине – 11-17%.
Классификация

Типичные формы
Локализованные: назофарингит,
бактерионосительство
Генерализованные: менингит,
менингоэнцефалит, менингококкемия

Атипичные формы
Эндокардит, артрит, пневмония, иридоциклит
Назофарингит
•Диагностические критерии:
•Клинические:
•начало заболевания - острое,
•температура нормальная или
фебрильная до 3-х дней;
•интоксикация – умеренно выраженная;
•гиперемия слизистых оболочек, зернистость задней стенки
глотки, слизь на задней стенке глотки.

•Параклинические:
•Клинический анализ крови: умеренный нейтрофильный
лейкоцитоз.
•Бактериологическое исследование мазков со слизистой
носоглотки.
Лечение

• Антибактериальная терапия: рифампицин 10


мг/кг/д 3-5 дней, или макролиды (эритромицин,
спирамицин, азитромицин), или левомицетин.

• Местное лечение: УФО, полоскание горла


дезинфицирующими средствами.
Менингит
• гнойное воспаление оболочек мозга.

Классификация
• - по этиологии:
менингококковый, пневмококковый, стафилококковый,
гемофильный, стрептококковый, энтерококковый,
сальмонеллезный и т. д.,
• - по патогенезу:
первичный и вторичный;
• - по тяжести:
среднетяжелый, тяжелый;
• - по течению:
острое (до 3 мес.), затяжное или подострое (более 3 мес.);
• - с осложнениями, без осложнений.
• Диагностические критерии
• Клинические:
– начало заболевания - острое,
– резкое повышение температуры тела,
-менингеальный синдром:

гидроцефально-гипертензионные симптомы – сильная


головная боль диффузного характера, головокружение,
тошнота, повторная рвота, выраженная гиперестезия;
менингеальные симптомы – менингеальная поза,
тоническое напряжение мышц спины, ригидность
затылочных мышц, положительные симптомы
Кернига, Брудзинского, Гордона;
– у детей раннего возраста:
положительный симптом подвешивания
(Лесажа), стойкое выпячивание и
напряжение большого родничка,
запрокидывание головы назад;

– общемозговые симптоми:
нарушение сознания, возбуждение, потом сменяется
вялостью, адинамией, сопором;

– судороги – чаще клонико-тонические.


– очаговые поражения ЦНС
наблюдаются редко, чаще поражаются VIII, III, VI та
VII пары черепных нервов. Парезы, параличи,
патологические рефлексы Бабинского, Россолимо .
- вегетативные нарушения:
распространенный дермографизм, тахи- или
брадикардия, гипергидроз, гиперемия или
бледность кожных покровов.
Параклинические:
• Клинический анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево,
повышение СОЭ.
• Исследование ликвора: нейтрофильный плеоцитоз, повышенный
уровень белка, положительные реакции Панди, Нонне-Апельта,
снижение уровня глюкозы и хлоридов, повышенное давление.
• Бактериоскопическое исследование ликвора и мазков крови
(“толстая капля”);
• Бактериологические посевы на селективные питательные среды
ликвора, крови, слизи из носоглотки: выделение возбудителя и
определение чувствительности к антибиотикам;
• Серологические методы: реакция агглютинации латекса (РАЛ),
встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), выявление антигена
возбудителя.
Осложнения

• инфекционно-токсический шок;
• острый отек-набухание головного мозга;
• острая внутричерепная гипертензия;
• менингоэнцефалит;
• абсцесс головного мозга;
• синдром ликворной гипотензии;
• субдуральный выпот.
Лечение

• Госпитализация
• Строгий постельный режим до стойкой нормализации
температуры тела, исчезновения менингеального
синдрома, нормализации показателей крови и ликвора,
в среднем 10-14 дней.
• Обеспечение венозного доступа.
• Антибактериальная терапия:
стартовым антибиотиком может быть бензилпенициллин
300.000-500.000 ЕД/кг/д, 6 р/д; новорожденным –
ампициллин 150-200 мг/кг/д
в сочетании с цефалоспоринами III поколения или
аминогликозидами (амикацин 15-30 мг/кг/д,
нетилмицин 6-9 мг/кг/д).
Препараты резерва (при тяжелых формах менингита):
цефтриаксон 100 мг/кг/д, цефотаксим 200 мг/кг/д.
При наличии признаков инфекционно-токсического
шока, стартовым антибиотиком должен быть
хлорамфеникол 100 мг/кг/д, или левомицетина
сукцинат 100 мг/кг/д в/в, до выведения больного из
шока.
• Через 24-48 ч от начала терапии проводят
контрольную люмбальную пункцию для оценки
эффективности терапии, снижение плеоцитоза не
менее, чем на 1/3 является критерием эффективности.
При определении чувствительности возбудителя к
антибиотикам стартовые антибиотики можно
заменить, учитывая результат.
• При выраженной положительной динамике
(уменьшение интоксикации, нормализация
температуры тела, исчезновение менингеальных
симптомов, снижение плеоцитоза, улучшения в
клиническом анализе крови) следует продолжить
начатую терапию.
• Препараты резерва при отсутствии положительной
динамики в течение 48-72 ч: меропенем 120 мг/кг/д,
цефепим 100 мг/кг/д, ванкомицин 60 мг/кг/д.
• Длительность антибактериальной терапии - 7-10 дней.

Критерий отмены антибиотиков - санация ликвора, если


количество клеток в 1 мкл не превышает 50 за счет
лимфоцитов.

При рецидиве гнойного менингита назначают повторный


курс антибиотиков резерва.
•Дезинтоксикационная терапия
глюкозо-солевые растворы: 5% раствор глюкозы, 7,5% раствор
хлористого калия, солевые растворы – изотонический раствор
хлорида натрия, раствор Рингера.
коллоидные растворы.
Суточный объем составляет не более 2/3 физиологической нормы
(при нормальном диурезе и отсутствии начальной
дегидратации), объем инфузии не более 1/2 физиологической
нормы.
При возникновении олигоурии или анурии введение жидкостей
противопоказано до восстановления диуреза.

•Глюкокортикоиды 1-3 мг/кг по преднизолону.


• При гипертермии – краниогипотермия, ацелизин 0,1-0,2
мл/год жизни или 50% раствор анальгина 0,1-0,2 мл/10
кг, не более 2 мл в/в с дипразином или супрастином 1,5-
2,0 мг/кг, ректальные свечи парацетамола 0,1 г.
• С целью дегидратации - фуросемид 1-2 мг/кг, маннит,
лазикс 2-3 мг/кг в/в медленно.
• При судорогах – диазепам, реланиум, седуксен, сибазон
0,2-0,3 мг/кг, при неэффективности – тиопентал натрия
3-5 мг/кг 1% раствора в/в.
• Дексаметазон - для предупреждения нейросенсорной
тугоухости 0,15 мг/кг каждые 4 ч в первые 2 дня, 1-ая
доза вводится за 10-30 мин. до введения антибиотика.
• Диакарб + аспаркам, доза подбирается в зависимости от
выраженности гипертензионного синдрома.
• В периоде реконвалесценции: ноотропные препараты,
витамины группы В.
Менингококкемия
• Диагностические критерии
• Клинические:
– острое начало, повышение температуры до 38-400С;
– выраженный интоксикационный синдром;
– через несколько часов появляется пятнисто-
папулезная, а затем геморрагическая сыпь размером
от 1-2 мм до нескольких см, преимущественно на
ягодицах, бедрах, голенях, туловище, со временем в
центре элементов появляется некроз;
– могут быть кровоизлияния в склеру, слизистую
оболочку ротоглотки, носовые, желудочные
кровотечения;
- при молниеносных формах быстро нарастают
симптомы инфекционно-токсического шока, на теле
образуются гипостатические синюшные пятна.
• Параклинические:
• Бактериоскопическое исследование мазков крови
(“толстая капля”).
• Бактериологические посевы на селективные
питательные среды крови, слизи из носоглотки,
ликвора.
• Серологические методы: реакция агглютинации
латекса (РАЛ), встречного иммуноэлектрофореза
(ВИЭФ), выявление антигена возбудителя.
• Клинический анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом
влево, повышение СОЭ.
• Коагулограмма: гиперкоагуляция или коагулопатия.
Критерии тяжести менингококкемии
• Легкое течение.
Синдром интоксикации слабо выражен, повышение
температуры до 38-39°С 1-2 дня. Сыпь появляется в
первые 2 дня на нижних конечностях, внизу туловища,
мелкая в виде единичных геморрагических элементов 2-3
мм, сохраняется 1-3 дня. Обратное развитие элементов
происходит без стадии некроза.

• Среднетяжелое течение.
Состояние больных значительно нарушено, температура
тела 39-40°С. Появляется обильная геморрагическая сыпь
до 3-7 мм в диаметре, сохраняется до 7 дней. Отмечается
головная боль, вялость, адинамия, рвота, бледность кожи.
• Тяжелое течение. Выражен синдром интоксикации,
температура тела выше 40°С. Сыпь обильная,
локализуется на лице, верхней части туловища,
„звездчатая”, геморрагически-некротическая. Развивается
коагулопатия, ИТШ.

• Гипертоксическая (молниеносная) форма. протекает с


ИТШ, начинается с внезапного подъема температуры 39,5-
41°С, озноба. Выраженная интоксикация, в первые 6-8 ч
появляется обильная геморрагическая сыпь, гипостазы на
теле. Смерть может наступить при отсутствии адекватной
терапии в первые 6-18 ч.
Клинические признаки неблагоприятного прогноза:

- быстрое распространение сыпи,


-локализация сыпи на лице и слизистых оболочках,
-температура выше 40С,
-отсутствие менингеальных симптомов,
-быстрое прогрессирование нарушения сознания,
-гипостазы, геморрагический синдром, шок.

Гематологические признаки:
-отсутствие лейкоцитоза или лейкопения,
- тромбоцитопения (ниже 100х106/л),
- нормальная или сниженная СОЭ (ниже 10 мм/ч),
- низкий уровень С-реактивного белка.
Прогностическая шкала менингококковой
септицемии Глазго (1991)
Показатели Баллы
АД систолическое  75 мм рт. ст. у детей до 4 лет,
АД систолическое  85 мм рт. ст. у детей старше 4 лет 3
Кожно-ректальный температурный градиент  3С 3
Оценка комы по шкале Глазго – менее 8 баллов или  
ухудшение на 3 и более баллов за час 3
Ухудшение состояния за последний час 2
Отсутствие менингизма 2
Распространенная пурпура, большие экхимозы 1
Дефицит оснований в артериальной или 1
капиллярной крови  8,0

Максимальная оценка 15 баллов


При оценке более 8 баллов – прогнозируемая
летальность 73%, более 10 баллов – 87,5%.
Осложнения

– инфекционно-токсический шок;
– острый отек-набухание головного мозга;
– вдавление продолговатого мозга в большое
затылочное отверстие;
– ДВС-синдром;
– полиорганная недостаточность;
– судорожный синдром.
Лечение

• госпитализация.

• оксигенотерапия увлажненным кислородом при


первых признаках шока, переведение на ИВЛ при
быстром нарастании симптомов с признаками
декомпенсации гемодинамических показателей.

• обеспечение венозного доступа.


•Антибактериальная терапия:

При наличии инфекционно-токсического шока препарат выбора –


левомицетина сукцинат 100 мг/кг/д в/в струйно, при выведении
больного из шока – пенициллин 300-500 тыс. ЕД/кг/д или
цефалоспорины 3-го поколения – цефатоксим 100-200 мг/кг/д,
цефтриаксон 100 мг/кг/д в/в капельно.

При тяжелой форме и необходимости защиты от нозокомиальной


инфекции дополнительно назначают аминогликозиды 3-го
поколения – амикацин до 20 мг/кг/д, нетилмицин 1,5-2 мг/кг 3
р/д.

Длительность антибактериальной терапии 7-10 дней.


Основные антибиотики, их дозы, кратность и способ введения

Антибиотик Путь введения Суточная Крат


доза ность

Цефтриаксон в/в медленно 100 мг/кг 2


Бензилпенициллин в/в 300-500 тыс. 6-8
ЕД/кг
Левомицетина в/в 100 мг/кг 2-4
сукцинат
Цефотаксим в/в медленно 150 мг/кг 2-4
Ампициллин в/в 300 мг/кг 4-6
• Дезинтоксикационная терапия: глюкозо-солевые
растворы (0,9% раствор хлорида натрия или раствор
натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорида
дигидрат+натрия лактат) 20 мл/кг за 20 мин.
• Глюкокортикоиды – преднизолон, гидрокортизон,
дексазон по 2-3 мг/кг по преднизолону без
инфекционно-токсического шока, 5 мг/кг при шоке І
степени, 10 мг/кг – ІІ степени, 15-20 мг/кг – ІІІ степени,
только в/в.
• Для стабилизации ОЦК: инфузии солевых растворов,
реополиглюкина.
• Для поддержки гемодинамики: допамин, добутамин,
норэпинефрин, эпинефрин.
• Коррекция гипо- или гипергликемии, уровень глюкозы
3,5-8,3 ммоль/л
•Посиндромная терапия:
антипиретики – парацетамол 10-15 мг/кг, ибупрофен 5-10 мг/кг внутрь,
метамизол натрия 50% в/в 0,1 мл/год жизни;
противосудорожные – диазепам 0,3-0,5 мг/кг, не более 10 мг, натрия
оксибутират 50-100 мг/кг, фенитоин 15-20 мг/кг, лечение ДВС-
синдрома – криоплазма, гепарин.
•Диетотерапия в условиях интенсивной терапии – раннее зондовое
энтеральное питание, сразу после стабилизации гемодинамики, при
отсутствии пареза кишечника. Для детей первого года жизни
показаны низколактозные или безлактозные молочные смеси с
пребиотиками, их можно вводить дробно или постоянно через
назогастральный зонд. Дети, находящиеся на грудном вскармливании
должны получать сцеженное, пастеризованное грудное молоко.

Вам также может понравиться