Дифтерия

Дифтерия (diphtheria)
острая антропонозная бактериальная
инфекция с общетоксическими явлениями и
фибринозным воспалением в месте входных
ворот возбудителя
Возбудитель дифтерии
грамположительная неподвижная
палочковидная бактерия Corynebacterium
diphtheriae.
Основной фактор патогенности
дифтерийный экзотоксин (сильно действующий
бактериальный яд, уступает лишь
ботулиническому и столбнячному токсинам)
способность к токсинообразованию проявляют лишь
лизогенные штаммы возбудителя инфицированные
бактериофагом, несущим ген tox, кодирующий
структуру токсина.
нетоксигенные штаммы возбудителя не способны
вызывать болезнь.
адгезивность - способность прикрепляться к
слизистым оболочкам организма и размножаться,
определяет вирулентность штамма.
Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - больной

человек или носитель токсигенных штаммов.
 Наибольшая роль в распространении
инфекции принадлежит больным дифтерией
ротоглотки со стёртой и атипичными
формами.
Реконвалесценты выделяют возбудитель в
течение 15-20 сут (иногда до 3 мес).
Большую опасность для окружающих
представляют бактерионосители.
В различных группах частота длительного
носительства варьирует от 13 до 29%.
Механизм передачи – аэрозольный

 Путь передачи - воздушно-капельный.

Иногда факторами передачи могут стать

загрязнённые руки и объекты внешней среды
(предметы обихода, игрушки, посуда, бельё).
Патогенез

Входные ворота - слизистые оболочки ротоглотки, реже -

носа и гортани, ещё реже - конъюнктива, уши, половые
органы, кожа.
Токсигенные штаммы бактерий выделяют экзотоксин и
ферменты, провоцируя формирование очага воспаления.
Местное действие дифтерийного токсина: коагуляционный
некрозе эпителия, гиперемия сосудов, стаз крови в
капиллярах, повышение проницаемости сосудистых стенок.
Экссудат, содержащий фибриноген, лейкоциты, макрофаги и
нередко эритроциты, выходит за пределы сосудистого русла.
На поверхности слизистой фибриноген превращается в
фибрин.
 Фибриновая плёнка прочно фиксируется на многослойном
эпителии зева и глотки, но легко снимается со слизистой
оболочки, покрытой однослойным эпителием, в гортани,
трахее и бронхах.
Патогенез

Дифтерийный экзотоксин распространяется

по лимфатическим и кровеносным сосудам,
обусловливая развитие интоксикации,
регионарного лимфаденита и отёка
окружающих тканей.
Токсемия приводит к развитию
микроциркуляторных нарушений и
воспалительно-дегенеративных процессов в
различных органах и системах -
сердечнососудистой и нервной системах,
почках, надпочечниках.
Клиническая картина
 Инкубационный период - 2-10 дней.
Клиническая классификация дифтерии подразделяет заболевание
на следующие формы и варианты течения. Д. ротоглотки:
локализованная Д. ротоглотки, насчитывающая пленчатый, острый и
катаральный варианты;
субтоксическая Д. ротоглотки;
токсическая Д.ротоглотки (имеется 3 степени тяжести);
гипертоксическая Д. ротоглотки.
Д. носа.
Дифтерийный круп:
локализованный дифтерийный круп (гортани);
распространенный круп (охвачены гортань и трахея);
нисходящий круп (дифтерийное поражение гортани, бронхов, трахеи).
Д. глаз.
Д. кожи.
Д. половых органов.
Смешанные формы, когда одновременно инфекцией поражаются
разные органы.
 Дифтерия ротоглотки

 составляет 90-95% всех случаев

заболевания у детей и взрослых;
 у 70-75% пациентов она протекает в
локализованной форме.
 начало острое
 температура тела от субфебрильной до
высокой сохраняется 2-3 дня
 интоксикация умеренная: головная
боль, недомогание, снижение аппетита,
бледность кожи, тахикардия
 интенсивность болей в горле при
глотании соответствует характеру
изменений в ротоглотке, где отмечают
неяркую застойную разлитую
гиперемию, умеренный отёк миндалин,
мягкого нёба и дужек
Дифтерия ротоглотки
налёты локализуются только на миндалинах и не
выходят за их границы, располагаются отдельными
островками или в виде плёнки (островчатый или
плёнчатый варианты)
на 2-е сутки болезни фибринозные налеты
становятся плотными, гладкими, сероватого цвета с
перламутровым блеском, снимаются с трудом, при их
снятии слизистая оболочка кровоточит
регионарные и подчелюстные лимфатические узлы
умеренно увеличены и чувствительны при пальпации
процесс на миндалинах и реакция регионарных
лимфатических узлов могут быть несимметричными
или односторонними
Течение
локализованной дифтерии ротоглотки, как
правило, доброкачественное
после нормализации температуры тела
уменьшается и затем исчезает боль в горле,
тогда как налёты на миндалинах могут
сохраняться 6-8 дней
при отсутствии лечения локализованная
форма дифтерии ротоглотки может
прогрессировать и переходить в другие, более
тяжёлые формы
 Дифтерия ротоглотки
распространённая форма
дифтерии ротоглотки
встречается в 3-11% случаев
характерно распространение
налётов за пределы миндалин
на любые участки слизистой
оболочки ротоглотки
симптомы общей
интоксикации, отёк миндалин,
болезненность подчелюстных
лимфатических узлов
выражены
отёка подкожной клетчатки
шеи не бывает
Субтоксическая форма дифтерии
ротоглотки
явления интоксикации
 выраженные боли при глотании и иногда в
области шеи
миндалины багрово-цианотичного цвета с налётом
отёк миндалин, дужек, язычка и мягкого нёба
умеренный
 увеличение, болезненность и плотность
регионарных лимфатических узлов
локальный отёк подкожной клетчатки над
регионарными лимфатическими узлами, часто
односторонний
 Токсическая форма дифтерии ротоглотки

 температура тела 39-41 °С с первых часов

заболевания
 головная боль, слабость, сильные боли в
горле, иногда в шее и животе
 рвота, болевой тризм жевательных
мышц, эйфория, возбуждение, бред,
делирий
 кожные покровы бледные (при
токсической дифтерии III степени
возможна гиперемия лица)
 диффузная гиперемия и выраженный
отёк слизистой оболочки ротоглотки, при
токсической дифтерии II и III степеней
полностью закрывающий просвет зева
 налёты быстро распространяются на все
отделы ротоглотки
Токсическая форма дифтерии ротоглотки
 фибринозные пленки становятся
толще и грубее, держатся до 2 нед и
более.
 регионарные лимфатические узлы
увеличиваются рано и значительно,
становятся плотными,
болезненными, развивается
периаденит
 безболезненный тестоватый отёк
подкожной клетчатки шеи,
достигающего её середины при
токсической дифтерии I степени,
ключицы - при II степени. При III
степени отёк спускается ниже
ключицы, может распространяться
на лицо, заднюю поверхность шеи,
спину и быстро прогрессирует.
Токсическая форма дифтерии ротоглотки

отек шейной клетчатки до ключицы отек шейной клетчатки ниже ключицы

 Токсическая форма дифтерии ротоглотки
 общетоксический синдром - цианоз губ, тахикардия, снижение
артериального давления. Из полости рта исходит
специфический приторно-гнилостный запах, голос приобретает
гнусавый оттенок.
 Гипертоксическая форма - наиболее тяжёлое проявление
дифтерии.
 у больных с неблагоприятным преморбидным фоном
 температура тела с ознобом, быстро нарастает до высоких цифр
 интоксикация резко выражена
 расстройства гемодинамики - тахикардия, слабый пульс,
снижение артериального давления, бледность, акроцианоз
 развитие ДВС-синдрома
 в клинической картине доминируют признаки быстро
развивающегося инфекционно-токсического шока
Дифтерийный круп

локализованная форма (дифтерия гортани)

Распространённая форма (с одновременным
поражением гортани, трахеи и даже бронхов)
формы.
проявляется в виде трёх последовательно
развивающихся стадий:
 дисфонической
 стенотической
 асфиксической

при умеренно выраженных явлениях

интоксикации!
 Дифтерийный круп
дисфоническая стадия (1-3 дня):
грубый лающий кашель и нарастающая осиплость голоса
стенотическая стадия (n-часов до 3 сут)
голос афоничный
кашель – беззвучный
ребенок бледен, беспокоен, дыхание шумное, с удлинённым
вдохом и втягиванием уступчивых участков грудной клетки
асфиксическая стадия
дыхание частое, поверхностное
цианоз
пульс нитевидный, артериальное давление падает
нарушение сознания, судороги, наступает смерть от
асфиксии
 Дифтерийный круп
 дыхание становится
затрудненным, шумным
появляются втяжение
податливых мест грудной
клетки (межреберий, над- и
подключичных впадин,
яремной ямки)
напряжение
вспомогательной
дыхательной мускулатуры
Дифтерия носа

незначительная интоксикация
затруднение носового дыхания
серозно-гнойные или сукровичные выделения
(катаральный вариант)
слизистая оболочка носа гиперемирована, отёчна,
с эрозиями, язвочками или фибринозными
наложениями в виде легко снимающихся
«клочьев» (плёнчатый вариант)
на коже около носа появляются раздражение,
мокнутие и корочки
обычно развивается в сочетании с поражением
ротоглотки и (или) гортани, иногда глаз.
 Дифтерия глаз

может протекать в катаральном, плёнчатом и

токсическом вариантах
при катаральном варианте - воспаление конъюнктивы
(чаще одностороннее) с необильными выделениями.
Температура тела нормальная или субфебрильная.
Симптомы интоксикации и регионарный лимфаденит
отсутствуют.
при плёнчатом варианте - на фоне субфебрильной
температуры тела и слабых общетоксических явлений
формируется фибриновая плёнка на
гиперемированной конъюнктиве, нарастает отёк век,
появляются серозно-гнойные выделения. Процесс
сначала бывает односторонним, но через несколько
дней может перейти и на другой глаз.
Дифтерия уха, анально-генитальная, кожи

встречается редко
обычно развивается в сочетании с дифтерией
зева или носа
общие черты этих форм - отёк, гиперемия,
инфильтрация, фибринозный налёт в
области поражения, регионарный
лимфаденит
общетоксические явления незначительны,
однако местный процесс регрессирует
медленно (до 1 мес и более)
Дифференциальная диагностика

Локализованную и распространённую дифтерию

ротоглотки дифференцируют с:
 ангинами различной этиологии (кокковыми,
ангиной Симановского, сифилитической,
туляремийной и др.)
инфекционным мононуклеозом
стоматитами
наиболее труден для дифференциальной
диагностики островчатый вариант дифтерии
ротоглотки, зачастую клинически не отличимый
от ангин кокковой этиологии
Дифференциальная диагностика

токсическую дифтерию ротоглотки

дифференцируют с:
паратонзиллярным абсцессом
некротическими ангинами при заболеваниях крови
кандидозом
химическими и термическими ожогами полости
рта.
для токсической дифтерии ротоглотки характерны
быстро распространяющиеся фибринозные налёты,
отёк слизистой оболочки ротоглотки и подкожной
клетчатки шеи, выраженные и быстро
прогрессирующие проявления интоксикации
Дифференциальная диагностика
дифтерийный круп дифференцируют с:
ложным крупом при кори, ОРВИ и других
заболеваниях.
круп часто сочетается с дифтерией
ротоглотки или носа, клинически
проявляется в виде трёх последовательно
развивающихся стадий: дисфонической,
стенотической и асфиксической при
умеренно выраженных явлениях
интоксикации
Лабораторная диагностика

в гемограмме при локализованной форме

дифтерии : умеренный, а при токсических
формах - высокий лейкоцитоз, нейтрофилию
со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
нарастание СОЭ, прогрессирующую
тромбоцитопению
 Лабораторная диагностика
Основу лабораторной диагностики составляют
бактериологические исследования: выделение возбудителя
из очага воспаления, определение его типа и
токсигенности.
 материал отбирают стерильными ватными тампонами
 при хранении и транспортировке тампоны предохраняют от
охлаждения и высыхания
 материал должен быть посеян не позднее 2-4 ч после взятия
 у больных ангиной, бывших в контакте с больными дифтерией, а
также у лиц с типичными клиническими проявлениями дифтерии
диагноз ставят даже при отрицательном результате
бактериологического исследования
 вспомогательное значение имеет определение титров
антитоксических антител в парных сыворотках при постановке РНГА
 токсинообразование выявляют, используя РНГА с антительным
эритроцитарным диагностикумом
 для выявления дифтерийного токсина - использовать ПЦР
Осложнения

Патогенетические:
инфекционно-токсический шок
миокардиты
моно- и полиневриты
полирадикулоневропатия
поражения надпочечников
токсический нефроз.
Частота развития при локализованной форме
дифтерии ротоглотки составляет 5-20%
при субтоксической дифтерии - до 50% случаев
при различных степенях токсической дифтерии -
от 70 до 100%.
Осложнения

время развития осложнений зависит от

клинической формы дифтерии и степени тяжести
процесса.
миокардит (наиболее частое осложнение
токсической дифтерии) возникает рано - в конце
первой или начале 2-й недели заболевания.
токсический нефроз (как частое осложнение только
токсической дифтерии) выявляют по результатам
анализов мочи уже в острый период болезни.
проявления невритов и полирадикулоневропатии
могут возникнуть как на фоне клинических
проявлений заболевания, так и через 2-3 мес после
выздоровления
Лечение

все больные дифтерией или с подозрением на неё

подлежат госпитализации
сроки пребывания больных в стационаре и
длительность постельного режима зависят от
формы и тяжести заболевания
основное в лечении - введение антитоксической
противодифтерийной сыворотки
положительные результаты кожной пробы (пробы
Шика) - противопоказание к введению сыворотки
лишь при локализованных формах, во всех
остальных случаях в данной ситуации сыворотку
необходимо вводить под прикрытием
антигистаминных препаратов и глюкокортикоидов
Лечение
• положительные результаты кожной пробы
(пробы Шика) - противопоказание к введению
сыворотки лишь при локализованных формах, во
всех остальных случаях в данной ситуации
сыворотку необходимо вводить под прикрытием
антигистаминных препаратов и
глюкокортикоидов
• дозы противодифтерийной сыворотки зависят от
клинических форм дифтерии
• противодифтерийную сыворотку можно вводить
как внутримышечно (чаще), так и внутривенно.
Повторные введения сыворотки возможны при
продолжающейся интоксикации
При локализованных формах дифтерии ротоглотки, носа и гортани
сыворотку вводят обычно однократно в дозе 10 000-30 000 АЕ, но если
эффект недостаточный, введение повторяют через 24 ч.
При распространённой и субтоксической форме дифтерии ротоглотки,
а также при распространённом крупе лечение противодифтерийной
сывороткой продолжают 2 сут. Вводят по 30 000-40 000 АЕ 1 раз в
сутки.
При токсической форме дифтерии ротоглотки I и II степени средняя
доза противодифтерийной сыворотки на курс лечения составляет 200
000-250 000 АЕ. В первые двое суток больному необходимо ввести
3/4 курсовой дозы. В первые сутки сыворотку вводят 2 раза с
интервалом 12 ч.
При токсической III степени и гипертоксической, а также при
комбинированной форме курсовая доза может быть увеличена до 450
000 АЕ. В первые сутки вводят половину курсовой дозы в 3 приёма с
интервалом 8 ч. Треть суточной дозы можно ввести внутривенно.
Введение сыворотки прекращают после исчезновения фибринозных
налётов. Одновременно с сывороткой назначают антибиотики
(макролиды или цефалоспорины) в общепринятых дозах внутрь,
внутримышечно или внутривенно в течение 5-7 дней.
Лечение

 дезинтоксикационная терапия
 токсическая дифтерия II и III степеней, гипертоксическая
форма и тяжёлые комбинированные формы заболевания
- показания к проведению плазмафереза
 при субтоксической и токсических формах антибиотики
 при дифтерии гортани - частые проветривания палаты,
тёплое питьё, ингаляции с содой, гидрокортизоном,
эуфиллин, салуретики, антигистаминные средства, при
нарастании явлений стеноза - преднизолон внутривенно
по 2-5 мг/кг/сут, при явлениях гипоксии - увлажнённый
кислород через носовой катетер
 при возникновении признаков инфекционно-
токсического шока лечение в реанимационном
отделении
Профилактические мероприятия

вакцинопрофилактика остаётся основным

способом контроля дифтерии.
иммунизация вакциной АКДС начиная с 3 мес
жизни (вакцинируют 3-кратно с интервалом 30-
40 дней)
ревакцинацию проводят через 9-12 мес после
законченной вакцинации
для ревакцинации в 6-7, 11-12 и 16-17 лет
применяют АДС-М
Мероприятия в эпидемическом очаге

больные дифтерией подлежат госпитализации

при задержке госпитализации им экстренно вводят 5000
ME противодифтерийной сыворотки
больные с тяжёлыми формами ангины, больные из детских
учреждений с постоянным пребыванием детей,
общежитий, проживающие в неблагоприятных бытовых
условиях, лица, относящиеся к контингентам риска
заболевания дифтерией (медицинские работники,
работники детских дошкольных учреждений,
оздоровительных и образовательных учреждений,
работники торговли, общественного питания, транспорта),
должны быть госпитализированы с провизорной целью
госпитализации также подлежат больные ангиной с
налётами или крупом из очага дифтерии