HEMORRAGIAS DEL 1ER , 2do y 3er

TRIMESTRE DEL EMBARAZO

Mg. Delia Esther Chevez Guevara

 Aborto

HEMORRAGIAS DEL Embarazo

PRIMER SEMESTRE ectópico

Enfermedad
trofoblastica,
embarazo
Bibliografía: Manual CTO, ginecología y obstetricia, Ecuador, 1 da edición
molar
 ABORTO

 Definición:
 Aborto: Interrupción del embarazo, con o sin expulsión, parcial o total del producto de la
concepción, antes de las 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gr.
 CLASIFICACIÓN
1. Por su etiología
a. Abortos espontáneos
b. Abortos inducidos
 Terapéutico : sólo en riesgo de muerte de la madre.
 Ilegal o criminal: mediante práctica de maniobras o uso de fármacos.

2. Por su edad gestacional

a. Ovular: hasta 2 semanas
b. Embrionario: de la 3° a 8° semanas
c. Fetal: de la 9° hasta antes de las 22 semanas
3. Por su cronología
a. Precoz: hasta 12 semanas
b. Tardío: 13 a 22 semanas

4. Por su recurrencia
a. Recurrente: 2 abortos consecutivos.
b. Habitual: 3 o mas abortos consecutivos , o 5 intermitentes.
c. Ocacional
ETIOLOGIA
 Causas ovulares
 Implantación anormal
del cordón
 Anormalidades placentarias
 Infecciones uterinas
 Desórdenes inmunológicos
 Tipos de aborto

 Por envenenamiento salino

 Por Succión
 Por Dilatación y Curetaje
 Por "D & X" a las 32 semanas
 Por Operación Cesárea
 Mediante Prostaglandinas
 CAUSAS MATERNAS
Procesos generales
 Infecciones específicas : TORCH, Lysteriosis,
Brucelosis tifoidea, TBC, Clamydia, Micoplasma,
etc.
 Infecciones agudas: toxemia e hiperpirexia
 Inmunológicas: incompatibilidad Rh, ABO
 Alteraciones orgánicas graves: hepatopatías,
nefropatías, cardiopatías,, HTA, etc.
 Trastornos carenciales: : desnutrición,
avitaminosis, etc.
 Trastornos endocrinos: Diabetes Mellitus,
insuficiencia del cuerpo lúteo, alteraciones
tiroideas, etc.
Alteraciones uterinas

 Malformación congénita: utero unicorne, bicorne, etc.

 Utero hipoplásico o displásico
 Secuelas quirúrgicas locales o vecinas: bridas, adherencias.
 Sinequias endouterinas consecutivas a legrados muy profundos
 Infecciones intrauterinas
 Tumores: miomas, pólipos,etc.
 Insuficiencia del orificio cervical interno.
 Deficiente preparación del endometrio y decidua.
Diagnostico

 Hemograma
 Orina completa
 Glucosa
 VDRL
 VIH
 Hepatitis B
 BHCG
 Ecografía pélvica
 Tiempo de coagulación y sangría
Tratamiento
• Inducción: • LEGRADO
UTERINO
• Retenido • AMEU
• Frustro • Aborto
incompleto • Aborto
• Mola incompleto
• Biopsia • Menor de 12
semanas
AMEU
LEGRADO UTERINO
 SECUELAS PSIQUICAS DEL ABORTO

•Necesidad de tratamiento psicológico

•Trastorno de estrés

•Planteamientos suicidas

•Abuso de alcohol

•Abuso de drogas

•Desordenes alimenticios

•Divorcios y problemas en la relación

•Abortos a repetición
EMBARAZO ECTOPICO
 El embarazo ectópico es la
nidación y el desarrollo del
huevo fuera de la cavidad del
útero.
 seproduce cuando hay
obstáculos para la migración
del huevo fecundado hacia la
cavidad uterina, o alteraciones
para su implantación
Clasificación

Por su ubicación:
1. Tubárica.
 Insterticial o Intramural
 Istmica
 Ampular
 Infundibular
2. Tubo-ovárica.
3. Cornual.
4. Ovárico.
El lugar más frecuente de implantación es la trompa uterina
5. Abdominal. (95%) de esta la más frecuente es en la ampolla (75%),
6. Cervical.
7. Intraligamentario
 Los ístmicos tienden a romperse antes(6-8
SDG).

 Los ampulares se rompen mas tarde(8-12

SDG).

 Los intersticiales son los últimos en

romperse(12-16 SDG).
Etiopatogénia:
Anomalías de la captación del ovocito:
La trompa no cumple con su función de captación del ovocito. La fecundación se
produce en el fondo de saco de Douglas.
Retraso de migración:
La trompa no realiza el transporte embrionario de manera correcta y a 4 a 5 días
después de la ovulación el huevo aún se encuentra en la trompa. La causa puede ser
hormonal o mecánica. La progesterona favorece la migración del huevo, mientras que
el estradiolla frena. Un exceso de estradiol aumenta la incidencia de EE.
Reflujo Tubario:
El blastocito llega de manera normal a la cavidad uterina, pero bajo efectos
hormonales, es reexpedido a la trompa 6 a 7 días después de su ovulación
 FACTORES DE RIESGO
1. Antecedente cirugía tubárica.
2. Embarazo ectópico.
3. Enfermedad pélvica inflamatoria.
4. Operación tubarica previa.
5. Ligadura tubárica.
6. Uso actual de DIU.
7. Alteraciones congénitas Alteraciones funcionales.
8. Estados de infertilidad y procedimientos de reproducción
asistida.
9. 12. Acodadura o desviaciones del trayecto tubarico y
causas ovular
 Manifestaciones Clínicas

Embarazo ectópico no roto Embarazo ectópico roto

• Dolor abdominal y pélvico intermitente • Amenorrea (de 5 – 8 semanas).
al inicio y luego intenso, sostenido y • Síntomas de embarazo inicial.
localizado en una fosa ilíaca. • Colapso y debilidad.
• Sangrado transvaginal. • Pulso rápido y débil (110 por minuto o más).
• Reblandecimiento del cuello y cuerpo • Hipovolemia, Hipotensión, Shock.
uterino.
• Hipersensibilidad anexial.
• Masa anexial (por clínica o ultrasonido).
• Cavidad uterina vacía por ultrasonido
 Embarazo ectópico roto
• Palidez.
• Dolor abdominal y pélvico
agudo intenso sostenido y
localizado en una fosa ilíaca, se
vuelve aún más intenso y se
generaliza a todo el abdomen.

 Latriada clásica compuesta por

dolor, sangrado y masa anexial
sólo se presenta en 45% de las
pacientes
SIGNOS DE ALARMA

 Signos de alarma
 • Sangrado vaginal.
 • Dolor pélvico abdominal.
 • Distensión abdominal.
 • Palidez marcada.
 • Desmayos o pérdida de conocimiento.
AUXILIARES DIAGNÓSTICOS
1. Biometría hemática completa.
2. Tipo y Rh.
3. VIH (Previa consejería).
4. RPR.
5. Pruebas cruzadas.
6. El examen general de orina para diagnóstico
diferencial con pielonefritis
7. Biometría hemática completa.
8. Tipo y Rh.
9. VIH (Previa consejería).
10. RPR.
11. Pruebas cruzadas.
12. El examen general de orina para diagnóstico
diferencial con pielonefritis
13. Ultrasonido – ecografía
Punción abdominal (Paracentesis),
Culdocentesis. Si se obtiene sangre sin
coagular, el diagnóstico de embarazo
ectópico roto es positivo.

AMEU Diagnóstico. Es útil si anatomía

patológica reporta reacción decidual
compatible con embarazo (poco usado, dada
la urgencia).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Amenaza de aborto o aborto incompleto.

 Quistes de ovario (torsión o ruptura).
 Ruptura del quiste folicular.
 Hemorragia disfuncional.
 Apendicitis aguda.
 Infección de vías urinarias.
 Torsión anexial.
 Endometrioma.
 EPI aguda o crónica.
TRATAMIENTO

 En el embarazo ectópico no roto o conservado

se puede manejar de 3 maneras:
 1. Manejo Expectante.
 2. Manejo con Metotrexate.
 3. Manejo quirúrgico

Es un antagonista del ácido fólico, inhibidor de la

síntesis de purinas y pirimidinas, inactiva la
enzima dehidrofolatoreductasa, lo cual elimina
el cofactor necesario de la síntesis de DNA Y
RNA y por lo tanto, la multiplicación celular.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO

 Manejo Quirúrgico (Cirugía

abierta)
 • Laparoscopia.
 • Laparotomía.
 Histerectomía
Solo en casos de daño extenso del
útero, que generalmente se presenta
en las localizaciones cornuales o
cervicales en donde se produce
estallido del útero.
COMPLICACIONES

1. El aborto tubárico.
2. Ruptura de la trompa.
3. Ruptura del útero.
4. Anemia Aguda.
5. Shock hipovolémico.
6. Muerte.
Enfermedad Trofoblástica Gestacional

 LaETG son un conjunto de

procesos benignos y malignos
poco habituales, derivados de
una proliferación anormal
del trofoblasto de la placenta
humana(hiperplasia) y del
genoma paterno, con una
contribución materna
ocasional
Factores de Riesgo

 Primigesta añosa.
 Edad reproductiva extrema < 20 ó > 40 años.
 Estado socioeconómico bajo.
 Dieta baja en proteínas ,
 ácido fólico Y Beta caroteno
 Factores genéticos.
 Mola previa
Clasificación

Lesiones Molares
HIDATIFORME
MOLA COMPLETA
PARCIAL
INVASORA

Enfermedad Trofoblástica Persistente (No

Molares)
CORIOCARCINOMA
TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO
TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELOIDE
 M O L A H ID A T ID IF O R M E

C O M P L E T A P A R C IA L
Trofoblasto Normal
MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL
 Se forman cuando un ovulo vacío es fecundado por un
espermatozoide HAPLOIDE duplica su material genético.
Edema vellositario focal
 Estudios citogenéticos
Cariotipo 46XX 90%
Moderada proliferación del
Cariotipo 46xy 10% trofoblasto
 Los cromosomas Molares son de origen PATERNO
Vellosidades con vasos y
 Alteraciones en todo el tejido trofoblástico. “ difusa o COMPLETA” células sanguíneas
Tejidos embrio fetales
 Proliferación excesiva del cito y sincitiotrofoblasto.
“HIPERPLASIA DEL TROFOBLASTO”
malformados

 Vellosidades coriales en forma de “CISTERNAS

 No tiene tejido “EMBRIONARIO” O “FETAL”

 Vasos sanguíneos en las vellosidades están ausentes o colapsados,

lo que sugiere ausencia de feto y circulación fetal
 Signos y síntomas
 HEMORRAGIA VAGINAL
84 % DE LAS PCTES

 Separación de tejido
molar de la decidua.

 Retención de sangre
(volúmenes grandes)
Aumento exagerado de la altura uterina con
respecto a la edad gestacional (45% de las
pctes).
* Crecimiento trofoblástico excesivo.
Concentraciones altas de B-HCG
Hiperémesis gravídica
Dolor pélvico agudo
Signos y síntomas de ABORTO INCOMPLETO
 Medios de diagnostico

 Dosaje de BHCG
 Hemograma completo
 Ecografía pélvica
 Examen de orina
 Glucosa urea y creatinina
 Rx de pulmones
 Pruebas de coagulación
 Pruebas de función Renal y Hepáticas.
 TRATAMIENTO


Estabilizar hemodinámica mente .
 Cuantificación de B-HGC.
 Hemograma completo.
 Pruebas de coagulación
 Pruebas de función Renal y Hepáticas.
 Rx. de tórax.

LEGRADO POR ASPIRACION

Disminución del tamaño uterino, Control de la Hemorragia.
Si el útero >14 semanas
Mano en fondo uterino.

Legrado con CURETA

TRANSFUSIÓN DE SANGRE
Reponer volumen de sangres
LEGRADO POR ASPIRACIÓN
CUIDADOS DE ENFERMERIA

 Control de signos vitales

 Valoración céfalo caudal
 Valorar estado de conciencia
 Canalizar 2 vías periféricas
 Verificar la toma de muestra para análisis
 Oxigenoterapia
 Colocar sonda Foley
 Transfusión sanguínea
 Brindar abrigo comodidad y confort
 Vigilar signos de alarma
 Preparación pre operatoria
 Preparar material y equipos
 PLACENTA
PREVIA

HEMORRAGIAS DEL
TERCER DPP
TRIMESTRE

RUPTURA
UTERINA
Bibliografía: Manual CTO, ginecología y obstetricia, Ecuador, 1 da edición
 Diagnostico diferencial

Hemorragias del tercer trimestre complica 3-4 % de

los embarazos. 

 Desprendimiento prematuro de placenta (31%)

 Placenta previa (22 %)
 Otras causas (47 %), tales como hemorragia
decidual o cervical asociado con el trabajo o
neoplasias
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010
Placenta previa

Definición: Implantación de la placenta sobre el orificio

cervica interno
Parcial
Total

Marginal: Implantación placentaria a

máximo 2-3 cm del oci, sin cubrirlo.
Clínica

 indoloro, intermitente,
Hemorragia
Inmotivado (70- 80%)

 Puede exacerbarse después de las relaciones sexuales, tactos

vaginales, contracciones uterinas(10%)

 Sangrado centinela: 26 a 28 semanas

 Usualmente asociado a mala

Presentación fetal. 10% Asintomatica.

American Family Physician, Volume 75, Number 8 ◆ April 15, 2007

 DPP

 Definición: Desprendimiento prematuro de la placenta, puede ser

parcial o completo despues de las 20 semanas y antes del nacimiento.

 2 % de los embarazos

 1 de cada 100 nacimientos.

 50% ocurre antes de la semana 36

UpToDate review version 18.2: mayo 2010

 Factores de riesgo:

 SHAE
 Diabetes
 RPM prolongada 2 a 5 %
 Abusos de sustancias
 Trauma
 útero sobredistendido
 AP de abrupcio 5 a 15 %
 Alta paridad
 Trombofilias.

Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

Clínica

 Dolor abdominal.

 Sangrado externo que puede no reflejar la cantidad de sangre perdida, por retención (20%)
Sangre oscura, rutilante, líquido amniótico sanguinolento.

 Clasificación:
Grado I: Leve , < 30%, posparto.
Grado II: Moderado , 30 a 50 %.
Grado III: > 50 %

American Family Physician, Volume 75, Number 8 ◆ April 15, 2007

Consecuencias.
Materna
Fetales
 Hipovolemia
 Muerte fetal 10- 30% de los casos,  Necesidad de transfusión
prematuridad.  CID 10 %
 Insuficiencia renal
 Hemorragia fetomaterna.  Falla multisistémica
 Útero de “Couvelaire”
 Restricción del crecimiento (con
desprendimiento crónico)
 Muerte

 Hipoxemia fetal o asfixia

Ruptura uterina
Definición
 Puedeser la separación oculta, delgada, o dehiscente que se
descubre al repetir la cesárea
 Rupturacompleta, sintomática y que requiere de una
laparotomía de emergencia. Con extrusión fetal o de la
placenta.
Epidemiología

 Espontánea: 0.03 a 0.08 %

 Previa cicatriz uterina: 0.3 a 1.7%

 Mayor en incisiones de cesárea clásica o extensa.

 Factores de riesgo: Precesáreada, legrados, uso inadecuado de

oxitocina, anomalías congénitas uterinas, mola , adenomiosis,
presión intrauterina fuerte, placenta acreta y dificultad en la
extracción.
 Clínica

 Hemorragia vaginal
 Dolor
 Sensación de contracción
 Ausencia de FCF
 Pérdidas de la posición de las partes fetales.
 Hipotensión y taquicardia.

Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Preparación pre operatoria para CESAREA/Laparatomia

Transfusión sanguínea
Clave roja
Preparacion pre operatoria para LU /AMEU
 SHOCK
HEMORRAGICO
Mg. Delia Esther Chevez Guevara
Situación actual

 La hemorragia masiva obstétrica (HMO) es una de las causas principales de

morbimortalidad materna en el mundo, especialmente en los países en vías
de desarrollo, si bien en los países desarrollados es causa de preocupación
creciente.

 La HPP es la causa principal de mortalidad materna en países de ingresos

bajos y la causa primaria de casi un cuarto de todas las defunciones maternas
en todo el mundo
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Aquella que supera los 500ml pos parto y 1000 pos cesárea

HEMORRAGIA MASIVA OBSTETRICA

Perdida de > 2,500 ml de sangre

.Caida de hemoglobina b > de 4 g/dl
 TONO

TRAUMA CAUSA TEJIDO

TROMBINA
CAUSAS Y FACTORES DE HPP
Shock hemorrágico

 Cuando existe evidencia de riesgo sanguíneo deficiente en múltiples órganos.

 Falla en la adaptación cardiovascular a un trastorno sistémico secundario a

algún tipo de agresión, con presencia de alteración en Gasto cardiaco y
presíón arterial que se manifiesta por una perfusión tisular insuficiente
CHOQUE HIPOVOLEMICO

 Es una afección de emergencia, en la cual la perdida de sangre y líquidos

hace el corazón sea incapaz de bombear suficiente al cuerpo, tiene como
consecuencia la falta de oxigeno y falla multiorgánica.

 Síndrome que cursa con bajo flujo sanguíneo e inadecuada perfusión tisular,
que conduce a un trastorno metabólico celular disfunción orgánica, falla
orgánica y muerte.
SHOCK HEMORRAGICO
OBSTETRICO
 Estado de choque asociado a una perdida aguda y masiva de sangre

PAS < 90 mmhg

Taquicardia > 120
Sed , Ansiedad , HEMORRAGIA
Sopor
Frialdad y oliguria
 DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS
SHOCK
HIPOVOLÉ
MICO
ALTERACIÓN DE LA PERFUSIÓN
TISULAR

PRO
DUC TRANSTORNO DEL INTERCAMBIO
E
GASEOSO

DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO

GUIAS TECNICAS MINSA PERU
 CONTROL DEL SANGRADO

PILARES DEL REANIMACION CON FLUIDOS

MANEJO

REPOSICIÓN CON HEMODERIVADOS

ADMINISTRAR VASOPRESORES
 CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
VALORACIÓN

EVALUACIÓN PLANEACIÓN

CUIDADO

INTERVENCIÓ
DIAGNOSTICO
N
Cuidados de enfermería
 Valorar signos vitales (PA, saturación de oxigeno, FC)
 Valorar signos de alarma
 Valorar estado de conciencia
 Canalizar 2 vías periféricas con catéter de grueso calibre
 Administrar Cloruro de sodio 0,9% 1000 a chorro
 Gestionar exámenes de laboratorio
 Posición de trem de lemburg
 Brindar abrigo comodidad y confort
 Colocar sonda Foley
 Control estricta de diuresis
 Administra transfusión sanguínea
 Oxigenoterapia de acuerdo a indicación medica
 Gestionar interconsulta UCI
 Preparación pre operatoria
 Balance hídrico
 Registros de enfermería
 CUIDADOS EN TRANSFUSIÓN SANGUINEA
Antes de transfundir
 Informar a paciente y familia
 Firma de consentimiento informado
 Verificar la toma de muestra de
pruebas cruzadas
 Preparar material y equipo de
transfusión
 Recoger paquete de sangre de
banco
 Verificar grupo y factor
 Canalizar via periférica
 Instalar transfusión
 Administrar : Dexametasona 1 amp
ev.
Durante la transfusión Después de la transfusión
 Verificar permeabilidad de la
via
 Retirar bolsa de sangre
 Perfundir de 1 a 3 horas
 Informe a banco de sangre
 Vigilar signos de alarma  Vigilar signos de alarma
(Aumento de T°, RAHS  Graficar transfusión
cutáneo)
 Informe en anotaciones
 Informar a medico cualquier
eventualidad de enfermería