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TRAUMATISME HEPATIQUE GRAVE

SAMEDI PEDAGOGIQUE 18 MAI 2019

Pr ag D. BENAIBOUCHE
Service de chirurgie générale
CHU Bab El Oued
INTRODUCTION
• Tr hép → AVP +++ → Sujets jeunes ++

• Grave : Mortalité 15 % (Lésions associées ) , 4 à 7% Tr hep

• Physiologie hep , réa , imagerie → trt non opératoire


Cste hémodynamique stable : 85%
trt chirurgical : Laparotomie écourtée : tamponnement péri hep

• Prise en charge pluridisciplinaire : Urgentiste chirurgien , Rx , Réa


→ Patients à risques échec du trt conservateur
→ Gestes interventionnelles ou opératoire

• Trt non opératoire et laparotomie écourtée → ↘mortalité


Malhotra AK, Fabian TC, Croce MA, Gavin TJ, Kudsk KA, Minard G et al. Blunt hepatic injury: a paradigm shift from operative to nonoperative
management in the1990s. Ann Surg 2000 ; 231 : 804-813
Fréquence et épidémiologie
THF
33% Contusion de l’abdomen

AVP 70% Chute 12% A . Sportif 10% Tr direct 8%

 Lésions associées 4 à 15% ( rate 50% ) , rupture diaph 3 à 9%


→ x 5 mortalité
Letoublon C, Castaing D. Les traumatismes fermés du foie. In : Rapport au 98e Congrès français de chirurgie. Paris : Arnette Blackwell, 1996

THF :traumatisme fermé hepatique


Mécanisme lésionnel
Décélération
Choc direct

Dilacérations 7
Compression
Veine sus hépatique D
Lobectomie G

Conférences d'actualisation 2003, p. 457-472.


Mécanisme lésionnel

Chute

Cisaillement
Lobectomie G

Conférences d'actualisation 2003, p. 457-472.


Stratégie Diagnostique

Etat du blessé a son arrivée

Stabilité hémodynamique Instabilité hémodynamique


TA sys > 9 π < 100/’ - Anémie aigue
→ Réa + explora - Hypo TA < 7 > :1l macromolécule
transfusion > 5 culots
→ chirurgie +++
BLESSE INSTABLE

réa +++ , Recherche de lésions associées : Echo → chirurgie +++


Triade malheureuse : Acidose Ph < 7 , hypothermie , coagulopathie

Laparotomie écourtée ++
Damage control surgery ( Moore World
J Surg 1998)

- tamponnement péri hépatique → Hémostase temporaire

Perforation digestive : Resection ou simple agraphage


Retablissement de la continuité différé ( second look )

Rea +++ surveillance etroite clinique , Biologique


→ persistance du saignemene : TDM : extravasation sanguine → arterio + embolisatio
→PIV : Synd compartmental →Laprotomie de decompression

→ second look 36 à 72 h ( stabilité hemodynamique) : trt definitif : suture ,


resection ,retablissement continuité digestive
si persistance saignement → remettre un autre packing
Tamponnement Péri hépatique

Hémostase initiale par compression biannuelle du foie :

face inf du foie


A droite : en AR pour refouler le foie
en avant, en DDS et en haut
A gauche: inf pour pousser le foie en haut
Danger de compression VCI
BLESSE STABLE
réa +++ , Recherche de lésions associées : TLT , Rx Bassin ; Echo

Abords vasculaires
- Périphérique , Central , pression artére radiale

 Remplissage :

Lutte contre la douleur

Assistance respiratoire

Lutte contre l’hypothermie

Sondage vésicale
Quel examen complémentaire ?
Echographie DC 90% +++

TDM Stabilité hémodynamique


Bilan lésionnel +++
Classification +++ → Dc , trt
Extravasation sg → arterio → Embolisation

PLP ? Indisponibilité Echo , TDM


Qualité liquide +++
Saignement tardif
Faux + → Laparo blanche 5 à 25%

Laparoscopie Dc + , Bilan lésionnel


Eviter lapar
S/AG ,
E. gazeuse ,
Rupt diaph → PNO
Tr crânien → HIC
Artériographie Embolisation +++
Traumatismes fermés du foie, C.Letoublon–J Chirurgie, 2005
Classification des lésions de l’American Association for the Surgery of Trauma (AAST), Moore

Grade VI = Avulsion hépatique


Traitement Non Opératoire

- Indications actuelles = 85%


- Rapport AFC = 19% en 1985, 56% en 1995

Critères du trt nn opératoire :


- Stabilité hémodynamique +++

- Absence de lésions d’organes creux .

- Bonne caractérisation des images radiologiques → risques opératoire +++

- Possibilité de surveillance en réanimation

- Disponibilité radiologie ( Echo , TDM , Arterio et embolisation )

- Intervention chirurgicale possible dans l’immédiat


SURVEILLANCE E DU TRAITEMENT NON OPÉRATOIRE

medico chirurgical +++ soins intensifs


Détecter les complications

Clinique Biologie
- Douleur , défense ou contr - FNS : Ht , Hb , GB; TxPlaq

- météorisme abd , - Bilan hépatique


- TA , ∏ , T , PIV , diurèse , - Bilan rénal
- respiration ,
COMPLICATION TRT NON OPÉRATOIRE

 Poursuite ou déclenchement d’une hémorragie hépatique 5%

1. Dégradation hémodynamique sévère → Laparotomie d’urgence


2. Instabilité hémodynamique contrôlable s/ réa :
Echo TDM → fuite sg → Artériographie → embo → Lapat urg
↓ ↑
pas saignement évident → Réa + surv
( recherche autre sg)
Hématome s/capsulaire douleur +++ ( compression ) = trt sym

Ischémie ( compression ) = ↗ ALAT , ASAT Laparo de decompression


Lésion grade IV , V Embolisation systématique →

1)Ciraulo DL, Luk S, PalterM,Cowell V,WelchJ, CortesVet al. Selective hepatic arterial embolization of grade IV and V blunt hepatic injuries: an extension of
resuscitation in the nonoperative management of traumatic hepatic injuries.J Trauma 1998 ; 45 : 353-359
COMPLICATION TRT NON OPÉRATOIRE

 Syndrome péritonéal

Cholepritoine → Péritonite biliaire Perforation intestinale

J2 - J5 → J 21 Douleur +++

Dc + → ponction s/ écho TDM → PNP


↓ ↓
chirurgie Pction S/ écho / PLP
Laparotomie / coelio ↓
Toilette péritonéale + Drainage de contact Dc +
→ guérison qq semaine ↓
Chirurgie : suture / stomie
 SYNDROME COMPARTIMENTAL
PTVesicale > 25mmhg 15 %
chirurgie de décompression
Syndrome du compartiment abdominal

Attitude proposée fonction PIV et Signes clinique

PIV Tableau clinique Recommandation

10-25 mmHg Sans défaillance Surveillance

25 mmHg Oligo anurie Décompression

26-35 mmHg Anurie, défaillances Décompression


urgence +++
COMPLICATION TRT NON OPÉRATOIRE

 BILOME
Collection localisée bile Drainage écho guidé ( FBE)

 ABCES
2aire bilome + nécrose fragment foie chgie : drainage + necrectomie
HEMOBILIE
Plaie artérielle → VBP ( douleur , ictère + hgie digestive) → Embolisation artérielle.

BILHEMIE
Fistule bilio sus hépatique → guérison spontanée , SE
Algorythme Décisionnel Prise en Charge Initiale
CONCLUSION
La prise en charge des traumatismes graves du foie a radicalement évolué lors des
15 dernières années faisant une place de plus en plus importante au traitement
conservateur, même en cas de lésions de haut grade.

L'existence d'un choc hémorragique conditionne le pronostic des traumatismes


hépatiques et leur prise en charge thérapeutique.

La présence d'une instabilité hémodynamique persistante sous réanimation necessite


un geste d'hémostase chirurgicale le plus souvent limité à la mise en place
d'un  packing  péri hépatique associé ou non à un geste d'artério embolisation.

Cette nouvelle approche thérapeutique (traitement conservateur, packing péri


hépatique, artério-embolisation) a radicalement transformé le pronostic des
traumatismes hépatiques, y compris dans les formes les plus graves .