Glomerulonefrita acuta

difuza postreptococica
Asist. Univ. Dr. Andreea Andronesi
Clinica Nefrologie, IC Fundeni
 Agenda cursului

1. Cadru nosologic

2. Patogeneza

3. Examen morfologic

4. Tablou clinic

5. Tablou paraclinic

6. Tratament
1.

CADRU NOSOLOGIC

Patogeneza

Examen morfologic

Tablou clinic

Tablou paraclinic

Tratament
 Glomerulonefritele postinfectioase

Boli inflamatorii glomerulare:

– caracterizate clinic prin sd nefritic acut, sindrom
nefritic rapid progresiv sau sd nefritic cronic (cu/fara sd
nefrotic),
– caracterizate histologic prin GN acuta exudativa
endocapilara, GN endocapilara si extracapilara (cu
semilune) sau GN membrano-proliferativa
– avand ca mecanism patogenic mecanisme mediate
imun si etiologie infectioasa diversa

GN- glomerulonefrita
 Glomerulonefritele postinfectioase

Boli inflamatorii glomerulare:

– caracterizate clinic prin sd nefritic acut, sindrom
nefritic rapid progresiv sau sd nefritic cronic (cu/fara sd
nefrotic),
– caracterizate histologic prin GN acuta exudativa
endocapilara, GN endocapilara si extracapilara (cu
semilune) sau GN membrano-proliferativa
– avand ca mecanism patogenic mecanisme mediate
imun si etiologie infectioasa diversa

GN- glomerulonefrita
 Etiologia GN postinfectioase
Virala Bacteriana Parazitara Fungi
Hepatita B, C Streptococ (beta- Plasmodium (malariae, Candida
HIV hemolitic, viridans, falciparum) Coccidioides
Adenovirusuri enterococ) Schistosoma (mansoni, Histoplasma
Virusuri gripale Stafilococ (auriu, alb, hematobium)
Enterovirusuri epidermidis) Fillaria
Echovirusuri Treponema pallidum Leischmania donovani
Coxackie Meningococ Trichinella spiralis
Ebstein-Barr Salmonella Typhi Echinococcus
Citomegalovirus Enterobacterii (granulosus,
Virus varicelic Brucella multilocularis)
Oreion Leptospira
Rujeola Yersinia
Rubeola Ricketsia
Legionella

GN- glomerulonefrita
 Etiologia GN postinfectioase
Virala Bacteriana Parazitara Fungi
Hepatita B, C Streptococ (beta- Plasmodium (malariae, Candida
HIV hemolitic, viridans, falciparum) Coccidioides
Adenovirusuri enterococ) Schistosoma (mansoni, Histoplasma
Virusuri gripale Stafilococ (auriu, alb, hematobium)
Enterovirusuri epidermidis) Fillaria
Echovirusuri Treponema pallidum Leischmania donovani
Coxackie Meningococ Trichinella spiralis
Ebstein-Barr Salmonella Typhi Echinococcus
Citomegalovirus Enterobacterii (granulosus,
Virus varicelic Brucella multilocularis)
Oreion Leptospira
Rujeola Yersinia
Rubeola Ricketsia
Legionella

GN- glomerulonefrita
 Forme particulare de GN
postinfectioase
• GN acuta postreptococica
• GN din endocardita infectioasa acuta/subacuta
• GN din suntul ventriculo-peritoneal
• GN din abcesele viscerale

GN- glomerulonefrita
 Forme particulare de GN
postinfectioase
• GN acuta postreptococica
• GN din endocardita infectioasa acuta/subacuta
• GN din suntul ventriculo-peritoneal
• GN din abcesele viscerale

GN- glomerulonefrita
 Glomerulonefrita acuta
postreptococica
DEFINITIE
• Inflamatie acuta glomerulara mediata imun,
aparuta dupa o infectie cu Streptococus
pyogenes cu potential nefritigen
• Manifestata clinico-biologic prin sindrom
nefritic acut
• Caracterizata morfologic prin modificari acute
glomerulare exudative endocapilare
 Etiologie

• Streptococ beta-hemolitic
– grup A, tulpini nefritigene (serotipurile 1, 2, 3, 4, 18, 25, 31, 49,
52, 55, 56, 57, 59, 60, 61)
– Rar: grup C, grup G

• Apare la 10-21 zile dupa infectie streptococica:

– Frecvent: faringiana, amigdaliana
– Rar: cutanata (impetigo, celulita), otita medie
 Epidemiologie
• Boala a copilului- incidenta maxima 2-6 ani
• <15% din cazuri: <2 ani si >40 ani
• Incidenta in scadere in tarile dezvoltate
• Aparitie sporadica sau in epidemii
• Foarte rar: asociere cu RAA
• Rata de atac: 12%
• 470000 cazuri anual
• Mortalitate 1% (5000 decese anual, din care 97% in tarile subdezvoltate)

RAA- reumatism articular acut

 Factori favorizanti

• Sezonul rece
• Sexul masculin
• Predispozitia genetica: HLA clasa II (HLA-DRW4,586,
HLA-DPA*02-022, DPB1*05-01,587, DRB1*03011)

• Statusul socio-economic
• Colectivitate
2.

Cadru nosologic

PATOGENEZA

Examen morfologic

Tablou clinic

Tablou paraclinic

Tratament
 Patogeneza

• Incomplet elucidata
• Mecanism imun mediat de CI
• Proteine streptococice implicate:
– Proteina M de suprafata
– Zymogen (proteinaza streptococica exotoxina B)
– Glyceraldehid fosfat dehidrogenaza

Nachman PH et al. Primary Glomerular Disease. In Brenner &

CI- complexe imune Rector’s The Kidney, (2012):1136-41.
 Ipoteze patogenice

Depunere Raspuns
intraglomerulara autoimun renal
de complexe prin mimetism
imune circulante antigenic cu
antigene
bacteriene

Streptococ
nefritigen
Introducerea
unui antigen in Alterare antigene
glomerul renale normale sub
(antigen plantat) actiunea enzimelor
si unirea cu o streptococice
haptena renala (neuraminidaza,
cu formarea sialidaza) cu aparitie
autoantigenului de auto-antigene
 Patogenia injuriei glomerulare
CI glomerulare

Activarea C (cale clasica, Agregare plachetara

alterna, calea lectinei) Activare coagulare

Fibrina
Chimiotactism Permeabilitate F XII intraglomerular
PMN capilara

Kinine PDF:
sange, urina
Liza
MBG

CI- complexe imune; C- complement; PMN-

Inflamatie
polimorfonucleare; MBG- membrana bazala
glomerulara; PDF- produsi de degradare a fibrinei
glomerulara Gluhovschi G. Glomerulonefritele acute difuze. In
Manual de Nefrologie, (red) Ursea N, (2001):668-675.
 Patogenia manifestarilor clinice
Inflamatie
glomerulara

Proliferare endoteliu
RAA
Leziuni MBG

suprafata filtrare HTA

Retentie
RFG hidrosalina

Congestie
Proteinurie Hematurie Azotemie
sistemica
MBG- membrana bazala glomerulara; RFG- rata de filtrare
glomerulara; RAA- sistem renina-angiotensina-aldosteron; Gluhovschi G. Glomerulonefritele acute difuze. In
HTA- hipertensiune arteriala Manual de Nefrologie, (red) Ursea N, (2001):668-675.
3.

Cadru nosologic

Patogeneza

Examen morfologic

Tablou clinic

Tablou paraclinic

Tratament
 Indicatii PBR in GNADPS

• Evolutie rapid progresiva

• Persistenta C3 >12 saptamani (diagnostic
diferential cu GMN-MP)
• Suspiciunea unui alt diagnostic

PBR- punctie biopsie renala; C3- componenta 3 a complementului; GMN-MP-

glomerulonefrita membrano-proliferativa; GNADPS- glomerulonefrita acuta difuza
postreptococica
 Microscopie optica (1)
=GMN acuta difuza proliferativa si exudativa
endocapilara
• Influx de PMN, E, monocite/macrofage, plasmocite
subendotelial (EXUDATIA)
• Proliferare celule mezangiale si endoteliale (PROLIFERAREA)
• Consecintele exudatie si proliferarii:
– Hipercelularitate difuza a TUTUROR glomerulilor
– Crestere in dimensiuni a glomerulilor
– Ingustare spatiu Bowman ( oligurie)

• Artere, arteriole: tipic NEAFECTATE (DD cu vasculite)

GMN- glomerulonefrita; PMN- polimorfonucleare; E- eozinofile; DD-

diagnostic diferential
 Microscopie optica (2)

• Coloratii speciale (tricrom Masson, argentica, albastru de

toluidina)- depozite subepiteliale:
= complexe imune (IF)
= humps (ME)
• Rar: proliferare extracapilarasemilune (evolutie
rapid progresiva)

IF- imunofluorescenta; ME- microscopie electronica

Microscopie optica
Microscopie optica
Microscopie optica
Microscopie optica

Infiltrat inflamator cu eozinofile

Microscopie optica

Semiluna
 Imunofluorescenta
• Depozite imune granulare (tipic pentru CI) la nivel mezangial si
subepitelial
– Intens C3, moderat IgG
– Slab/absent IgM, IgA
– Properdina
– Fibrina- formele cu semilune

• 3 varietati:
– “ghirlanda”: depozite masive predominant subepiteliale;
prognostic mai prost, proteinurie masiva
– “cer instelat”: depozite mici, izolate, predominant mezangiale;
prognostic mai bun
– “mezangial”: dominant C3 in mezangiu; faza rezolutiva

Ig- imunoglobulina; C3- fractiunea 3 a complementului; CI- complexe imune

 Imunofluorescenta
• Depozite imune granulare (tipic pentru CI) la nivel mezangial si
subepitelial
– Intens C3, moderat IgG
– Slab/absent IgM, IgA
– Properdina
– Fibrina- formele cu semilune

• 3 varietati:
– “ghirlanda”: depozite masive predominant subepiteliale;
prognostic mai prost, proteinurie masiva
– “cer instelat”: depozite mici, izolate, predominant mesangiale;
prognostic mai bun
– “mezangial”: dominant C3 in mezangiu; faza rezolutiva

Ig- imunoglobulina; C3- fractiunea 3 a complementului; CI- complexe imune

Imunofluorescenta

Aspect in “ghirlanda”
Imunofluorescenta

Aspect in “cer instelat”

 Microscopie electronica
• Depozite electronodense subepitelial (versant extern
MBG): “humps” (‘cocoasa”)
• Stergere procese pediculate in vecinatatea humps
• Ocazional depozite electronodense mici in mezangiu,
subendotelial
• Influx de PMN, E, monocite/macrofage, plasmocite
subendotelial
• Expansiune mezangiala: proliferare celule, crestere
matrice, infiltrat inflamator
• Rar: proliferare extracapilarasemilune

MBG- membrana bazala glomerulara; PMN- polimorfonucleare; E- eozinofile;

 Microscopie electronica
• Depozite electronodense subepitelial (versant extern
MBG): “humps” (‘cocoasa”)
• Stergere procese pediculate in vecinatatea humps
• Ocazional depozite electronodense mici in mezangiu,
subendotelial
• Influx de PMN, E, monocite/macrofage, plasmocite
subendotelial
• Expansiune mezangiala: proliferare celule, crestere
matrice, infiltrat inflamator
• Rar: proliferare extracapilarasemilune

MBG- membrana bazala glomerulara; PMN- polimorfonucleare; E- eozinofile;

Microscopie electronica
Microscopie electronica
Microscopie electronica
4.

Cadru nosologic

Patogeneza

Examen morfologic

TABLOU CLINIC

Tablou paraclinic

Tratament
 Tablou clinic (1)

• Perioada de latenta
– 10 zile (7-21) postfaringita
– 14-21 zile (chiar 4-6 saptamani) dupa impetigo

• Debut brusc: sindrom nefritic acut

• Forme asimptomatice (subclinice) insuficienta
renala acuta oligo-anurica
 Tablou clinic (2)

FORME CLINIC MANIFESTE SINDROM NEFRITIC ACUT

HTA, EDEME, OLIGURIE,
1 AZOTEMIE, PROTEINURIE
GLOMERULARA MASIVA,
HEMATURIE GLOMERULARA
MICRO/MACROSCOPICA, URINA
CONCENTRATA

4
FORME SUBCLINICE SUBCLINIC
HEMATURIE GLOMERULARA
MICROSCOPICA
ASIMPTOMATICA, MINIMA
PROTEINURIE

© Copyright Showeet.com
 Tablou clinic (3)
• Stare generala alterata
• Dureri lombare surde (edem renal)
• Hematurie macroscopica (“Coca-cola”, “ceai”): 30%
• Congestie sistemica
– Edeme de tip renal: 90%
– Ascita, anasarca: copii
– Hipertensiune arteriala: 75%
– Insuficienta cardiaca (S3 galop, jugulare turgescente, dispnee,
edem pulmonar acut): 40% din varstnici
– encefalopatie hipertensiva (cefalee, confuzie, somnolenta,
convulsii, coma): sp. copii

• Oligurie / rar anurie (formele cu semilune)

 Evolutie naturala
• Spontan rezolutiva: caracteristic copiilor
– Manifestari clinice: 1-2 saptamani
• Reluare diureza disparitie HTA, edeme
– Manifestari biologice:
• hematurie, proteinurie: luni1 an
• Normalizare C3: 12 saptamani

• Potential evolutiv: mai frecvent adulti

– Persistenta hematurie, proteinurie
– Forma crescentica extensiva: disfunctie renala
progresiva BCR std V (in 10-40 ani)

HTA- hipertensiune arteriala; C3- fractiunea 3 a complementului; BCR-

boala cronica de rinichi
 Prognostic
• Functia renala:
– <1% progresie la BCR stadiul V
– Excelent la copii
– Rezervat la varstnici ce dezvolta proteinurie persistenta >6
luni

• Supravietuire:
– Mortalitate<1% la copii
– Mortalitate 20% la varstnici
– Cauze de deces: encefalopatie hipertensiva,
insuficienta cardiaca

NKF. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int (2012)2:200.
5.

Cadru nosologic

Patogeneza

Examen morfologic

Tablou clinic

TABLOU PARACLINIC

Tratament
 Algoritm de diagnostic paraclinic
Modificari sangvine
Raspuns imun sistemic: Disfunctia renala:
-Nespecific: VSH, fibrinogen, PCR -Sindrom de retentie azotata:
-Specific (patogenie prin CI):  (uree, creatinina, a. uric)
fractiuni complement (C3, CH-50, -Hiperpotasemie
properdina), frecvent CIC; -Acidoza metabolica
ocazional FR, crioglobuline -Functie tubulara NORMALA
Congestia intravasculara:
-Anemie de dilutie
-Hiponatremie de dilutie

Evidentierea infectiei streptococice Modificari urinare

Cultura faringiana/focar Teste serologice (anticorpi anti-antigene Hematurie glomerulara (90% pacienti)
cutanat: + la 25% dintre streptococice) seriate (crestere in Cilindrii (hematici, hialini, granulosi)
pacienti dinamica a titrului de anticorpi): ASLO, Proteinurie glomerulara (minima
anti-hialuronidaza, -DNA-za, rang nefrotic)
-streptokinaza; test streptozym (test
combinat)
VSH- viteza de sedimentare a hematiilor; PCR- proteina C reactiva; CI- complexe imune; C3-
fractiunea 3 a complementului; CH-50- complementul hemolitic; FR- factor reumatoid
6.

Cadru nosologic

Patogeneza

Examen morfologic

Tablou clinic

Tablou paraclinic

TRATAMENT
 Principii terapeutice
01
Regim igieno-dietetic

02
Tratament etiologic: antistreptococic

03
Tratament simptomatic si suportiv

04
Tratament patogenic: imunosupresie
1. Regim igieno-dietetic
• Spitalizare:
– HTA severa
– Fenomene de insuficienta cardiaca

• Evitare eforturi fizice pe perioada de activitate a bolii

• Regim alimentar:
– Normocaloric
– Hipoproteic in caz de retentie azotata
– Hiposodat (<5 g sare/zi)
– Restrictie hidrica in caz de oligurie (aport lichidian=diureza+500 ml)
2. Tratament etiologic
• Antibioterapie 14-21 zile:
– Penicilina G: 1.600.000-2.400.000 UI/zi iv/im
– Alergici: macrolide (eritromicina 1,6 g/zi, azitromicina)
– Alternative: amoxicilina (1.5 g/zi), cefalosporine de generatia II
(cefuroxim, cefaclor, cefalexin)

• Avantaje:
– Reduce raspandirea infectiei la contacti

• Dezavantaje:
– NU previne aparitia bolii renale
– NU influenteaza evolutia bolii renale
 3. Tratament simptomatic
• Sindromul edematos:
– Diuretice: de ansa (furosemid); NU antialdosteronice
(hiperpotasemie!)
– Congestie sistemica severa: dializa de urgenta

• Hipertensiunea arteriala
– Diuretice
– +/- antihipertensive: calciu blocante (amlodipina, felodipina),
antiadrenergice (rilmenidina, clonidina), IECA/ARB (atentie la
hiperpotasemie!)

• Hiperpotasemia (v. curs tulburari HE)

• Dializa (indicatii: v. curs IRA)

IECA- inhibitorii enzimei de conversie; ARB- blocantii de receptori pentru angiotensina; HE-
hidroelectrolitice; IRA- insuficienta renala acuta
 Tratament patogenic (imunosupresor)

• NU de rutina (boala autolimitata)

• Singura indicatie: evolutie rapid progresiva
(PBR- semilune celulare/fibro-celulare)
– Puls-terapie lunara cu metil-prednisolon iv (500 mg/zi
x 3 zile sau 1 g/zi x 3 zile), urmat de prednison oral (1
mg/kg/zi) 3-6 luni, cu scadere treptata a dozelor

• Indicatie discutabila: tendinta la cronicizare

(persistenta sindromului nefritic)

PBR- punctie biopsie renala; iv- intravenos)

NKF. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int (2012)2:200.