ENDOMÉTRIOSE

Dr GALLEZE
CHU TO
Cours externes 5ème année
19/08/2020
 I - DÉFINITION
L’endométriose est définie par la présence de
glandes et/ou de stroma endométrial en
dehors de l’utérus.
C’est une définition purement histologique qui
ne présage pas de son caractère pathologique
ou symptomatique. La présence de lésions
d’endométriose n’est pas systématiquement
responsable de symptômes cliniques.
L’adénomyose est également définie par
l’histologie : il s’agit de la présence de glandes
et/ou de stroma endométrial dans le
myomètre avec inflammation et hypertrophie
myométriale réactionnelles.
Comme pour l’endométriose, la présence
d’une adénomyose n’est pas
systématiquement à l’origine de symptômes.
L’adénomyose et l’endométriose sont souvent
associées.
 II - ÉPIDÉMIOLOGIE
• La prévalence et l’incidence de l’endométriose
sont difficiles à évaluer de façon précise, car leur
estimation est faussée par la nécessite ́ d’un
diagnostic chirurgical de la maladie.
• la prévalence exacte de l’endométriose chez les
patientes ayant des algies pelviennes aigues
serait supérieure à 33 %.
• Une incidence annuelle autour de 0,1 % a été
rapportée parmi les femmes âgée de 15 à 49 ans.
• La prévalence et l’incidence de l’adénomyose
dans la population générale sont inconnues,
en raison de la nécessité de réaliser une
hystérectomie pour avoir un diagnostic de
certitude.
• Sur la base d’un diagnostic radiologique (par
échographie ou IRM pelviennes),
l’adénomyose, réputée fréquente chez les
multipares autour de la quarantaine, pourrait
en fait être rencontrée chez près d’un tiers de
femmes de moins de 30 ans
Facteurs de risque:
• Âge: L’endométriose pelvienne touche
préférentiellement la femme en période
d’activité génitale. Elle est rare avant la
ménarche et tend à diminuer après la
ménopause.
• Classe socioéconomique et facteur ethnique
On observe une plus grande fréquence de
l’endométriose chez les patientes de niveau
social élevé.
la plus grande fréquence de la maladie est
retrouvée dans la population blanche.
• Menstruation: Il semble exister un plus grand
risque de développer une endométriose pour les
femmes ayant une ménarche précoce, des cycles
courts et des règles abondantes.
• Parité: plus la parité est faible plus le risque
d’endométriose augmente.
• Utilisation d’une contraception orale (CO)
Le taux d’endométriose est plus faible.
• Risque familial: Il existe un risque plus important
de développer une endométriose pour les filles
ou les sœurs de patientes atteintes.
• Tabac, alimentation et style de vie:
les grandes fumeuses auraient un risque diminué
de développer une endométriose. Cela pourrait
être dû à l’effet antiestrogénique du tabac.
Une consommation modérée d’alcool ou des
repas riches en graisse saturée augmenteraient
les taux d’estrogène et donc la fréquence de
l’endométriose.
• Index de masse corporelle (IMC):
Les femmes ayant un surpoids (IMC > 25)
auraient moins d’endométriose.
 III - FORMES ANATOMO-CLINIQUES

Les lésions d’endométriose prédominent dans la

cavité pelvienne mais pas exclusivement.
Elles peuvent également se trouver dans la
cavité abdominale, au niveau du diaphragme et
dans la plèvre. Les formes intra-
parenchymateuses (foie, poumon, cerveau,
etc.) sont exceptionnelles.
On distingue classiquement trois formes
anatomo-cliniques d’endométriose pelvienne :
• L’endométriose superficielle (ou péritonéale)
désigne la présence d’implants d’endomètre
ectopique localisés à la surface du péritoine.
• 􏰃 L’endométriome ovarien est un kyste de
l’ovaire endométriosique, caractérisé par son
contenu liquidien couleur chocolat.
• L’endométriose pelvienne profonde (ou sous-
péritonéale) correspond aux lésions qui
s’infiltrent en profondeur à plus de 5 mm sous la
surface du péritoine ou bien lorsque les lésions
touchent la musculeuse des organes abdomino-
pelviens, tels que le vagin, la vessie, l’uretère ou
le tube digestif.
Il n’existe pas de classification anatomique ou
anatomopathologique consensuelle de
l’adénomyose, même s’il semble exister des
formes diffuses, caractérisées par la présence
de nombreux foyers de glandes et/ou stroma
endométrial dispersés dans l’ensemble du
myomètre, et des formes focales caractérisées
par des agrégats d’endomètre circonscrits.
IV - THÉORIES PATHOGÉNIQUES
De très nombreuses théories ont été proposées
pour expliquer la formation de l’endométriose.
Il existe cinq grandes théories:
Théorie de l’implantation: elle est actuellement
la plus largement acceptée. L’endométriose
proviendrait de cellules endométriales viables
refluant à travers les trompes pendant les règles
et s’implantant sur la surface du péritoine et des
organes pelviens.
Théorie des restes embryonnaires:
Des cellules embryonnaires résiduelles d’origine
mullérienne se développent sous l’influence de
stimuli spécifiques.
Théorie de la métaplasie cœlomique:
cette théorie suggère que l’endométriose
provient d’un processus métaplasique
(transformation d’un tissu différencié en un autre
tissu différencié mais de localisation anormale).
Théorie de l’induction: suggère que des facteurs
provenant de l’endomètre eutopique induisent le
processus métaplasique.
 Théorie de la métastase lymphatique et vasculaire:
l’endométriose pouvait résulter d’une dissémination
par voie lymphatique et hématogène des cellules
endométriales.
Les mécanismes physiopathologiques de l’adénomyose
restent obscurs.
La théorie mécanique met en avant la pénétration
directe de glandes endométriales au sein d’un
myomètre de moindre résistance, sous l’action de
gestes traumatiques (curetages, résections
hystéroscopiques, césariennes) ou de stimuli
hormonaux (œstrogènes, prolactine, tamoxifène).
La théorie métaplasique repose sur le postulat d’une
métaplasie d’implants mésothéliaux situés entre
l’endomètre et le myomètre.
 V - CLINIQUE
L’endométriose n’a pas systématiquement de
conséquences pathologiques et peut être
observé chez des femmes indolores et fertiles.
A - Diagnostic et évaluation clinique de
l’endométriose:
1 - Signes cliniques associés à l’endométriose:
La manifestation des symptômes douloureux est
variable d’une femme à l’autre.
Les principaux symptômes évocateurs et
localisateurs de l’endométriose sont :
- Les dysménorrhées intenses.
- Les dyspareunies profondes.
- Les douleurs à la défécation à recrudescence
cataméniale.
- Les signes fonctionnels urinaires à recrudescence
cataméniale.
- Douleurs pelvienne chronique.
- l’infertilité.
L’endométriose symptomatique est associée à une
altération de la qualité de vie (Le syndrome douloureux
chronique) des patientes atteintes d’endométriose, elle
peut être responsable d’un retentissement physique,
psychique et social important.
2 - Examen clinique et signes évocateurs
d’endométriose:
- La visualisation de lésions bleutées à l’examen
au spéculum du vagin.
- La palpation de nodules au niveau des
ligaments utérosacrés ou du cul-de-sac de
Douglas.
- une douleur à la mise en tension des
ligaments utérosacrés, un utérus rétroversé,
ou des annexes fixées au toucher vaginal sont
associées à l’existence d’une endométriose.
3 - Explorations complémentaires:
L’échographie endovaginale: est une technique
performante pour affirmer ou infirmer le diagnostic
d’endométriome, en présence d’un aspect typique.
L’absence de lésion visible à l’échographie n’élimine
pas le diagnostic d’endométriose profonde.
L’IRM pelvienne: est plus sensible que l’échographie
endovaginale pour le diagnostic de l’atteinte des
ligaments utérosacrés, du vagin, et de la cloison
rectovaginale.
L’IRM permet la détection de localisations
spécifiques comme l’atteinte des paramètres ou
bien des localisations digestives extra-pelviennes.
Cœlioscopie diagnostique et fertiloscopie:
La cœlioscopie diagnostique peut être indiquée en cas
de suspicion clinique d’endométriose alors que les
examens préopératoires n’en ont pas fait la preuve .
L’indication de cette cœlioscopie diagnostique doit
s’insérer dans une stratégie de prise en charge des
douleurs ou de l’infertilité.
La description exhaustive et précise de la cavité
abdominopelvienne incluant les adhérences et les
différents types de lésions avec leur description
macroscopique, leur taille, ainsi que leur localisation.
La réalisation de biopsies dirigées (avec examen
anatomopathologique) en cas de lésions typiques ou
atypiques.
L’échoendoscopie rectale et le Colo-scanner:
Pour explorer une endométriose
rectosigmoı ̈dienne
L’échographie rénale, ou l’IRM avec coupes
hautes sur les loges rénales: explorer les
atteintes rénales (dilatations pyélocalicielles)
4- Marqueur biologique:
Le CA 125 est élevé dans l’endométriose (non
spécifique) .
Intérêt dans la surveillance de la maladie et
surtout pour les récidives.
 VI - TRAITEMENT
A- Traitement hormonal:
Il est recommandé de prendre en compte les
contre-indications, les effets indésirables
potentiels, les traitements antérieurs et l’avis
de la patiente pour guider le choix du
traitement. Chez une femme ayant une
endométriose asymptomatique, il n’y a pas
d’indication à prescrire un traitement hormonal
en l’absence de demande de contraception.
1 - Contraception par estroprogestatifs (COP):
Chez les patientes ayant une endométriose
douloureuse, la contraception
estroprogestative en prise cyclique réduit la
dysménorrhée, les dyspareunies, et les
douleurs pelviennes chroniques.
2- Progestatifs:
Le système intra-utérin au lévonorgestrel, la
contraception au désogestrel, et l’implant à
l’étonogestrel ont montré une efficacité
significative sur la diminution des douleurs
dans l’endométriose.
3 - Agonistes de la GnRH (GnRHa):
Les GnRHa permettent de réduire les
dysménorrhées et la douleur chez les
patientes ayant une endométriose
douloureuse.
B - Traitements antalgiques et alternatives
thérapeutiques non médicamenteuses:
- Les AINS: mais pas au long cours à cause des effets
secondaires gastriques et rénaux.
- Paracétamol et les opioïdes de palier 2 et 3 dans
l’endométriose douloureuse.
- La gabapentine et l’amitryptiline ont un intérêt dans
le traitement de douleurs pelviennes chroniques.
- Les données sont insuffisantes pour recommander
des régimes alimentaires ou des suppléments
vitaminiques en cas d’endométriose douloureuse
ainsi que les herbes médicinales.
C - Traitement chirurgicale:
Le choix entre traitement médical et
chirurgical est guidé par les attentes de la
femme, le souhait de grossesse, l’efficacité et
les effets indésirables des traitements,
l’intensité et la caractérisation de la douleur,
et la sévérité et la localisation de
l’endométriose.
1- Endométriose pelvienne minime à légère:
- L’exérèse et/ou la destruction des lésions a
une efficacité pour l’amélioration des
douleurs.
- En cas de découverte d’une endométriose
pelvienne minime à légère chez une patiente
infertile, le traitement des lésions par exérèse
ou destruction, associé à l’adhésiolyse, permet
une augmentation du taux de grossesse
spontanée.
2 - Endométriome ovarien:
La chirurgie des endométriomes ovariens
(kystectomie) peut réduire la réserve
ovarienne par l’exérèse ou la destruction du
parenchyme ovarien entourant le kyste, avec
de possibles effets négatifs sur la fertilité
postopératoire. Ce risque est majoré en cas
d’endométriomes volumineux, récidivants ou
bilatéraux.
3 - Endométriose profonde et infiltrante:
- La prise en charge chirurgicale des lésions
d’endométriose vésicale par cystectomie partielle.
- La prise en charge chirurgicale des lésions urétérale par
des techniques conservatrices (urétérolyse) ou radicales
(résection urétérale avec anastomose termino-terminale
ou résection urétérale et réimplantation vésicale)
- Traitement chirurgical d’une endométriose colorectale,
la réalisation d’une technique chirurgicale conservatrice
(shaving ou résection discoïde).
- Prise en charge chirurgicale de l’endométriose extra
pelvienne : pariétale, diaphragmatique, thoracique en
cas d’échec du traitement médical.
- L’endométriose profonde peut comprimer ou infiltrer les
racines sacrées ou le tronc du nerf sciatique, entrainant
des symptômes nerveux somatiques (territoire du nerf
sciatique ou pudendal) ou végétatifs (vésicaux, colorectaux
ou vaginaux) à caractère cyclique d’ou l’intérêt de
l’utilisation de techniques de préservation de ses nerfs.
4 - Hystérectomie conservatrice ou avec annexectomie
bilatérale:
L’hystérectomie, avec ou sans annexectomie bilatérale,
associée à la résection des lésions d’endométriose
pourrait diminuer le taux de récidive et de réinterventions.
 VII - CONCLUSION
- C’est une maladie chronique.
- Rassurer la patiente sur le caractère bénin de
l’affection malgré les troubles fonctionnels qui
peuvent être invalidants.
- Traiter l’endométriose symptomatique.
- La variabilité interindividuelle de l’efficacité et
de la tolérance des traitements nécessite une
prise en charge au cas par cas.