Вы находитесь на странице: 1из 40

Клиническая

классификация,
дигностика и
этапное лечение
косоглазия у детей
Погожева И.В.

ГБУЗ НСО «ГНОКБ»


 Косоглазие («strabismus» лат) занимает II
место по частоте среди детской глазной
патологии и встречается у 1,0-3,5 % детей

 Составляет до 35 % всех пациентов


детских офтальмологических
стационаров

 Косоглазие характеризуется отклонением


зрительной линии одного из глаз от
совместной точки фиксации (нарушение
механизма бификсации)
 При отклонении глаза возникает не только
косметический дефект, но и нарушаются
сенсорные механизмы, обеспечивающие
слияние в коре головного мозга
монокулярных изображений, т.е.
нарушаются нормальная бинокулярность и
глубинность зрения, утрачивается
способность точной локализации предмета
в пространстве
 В практической работе офтальмолога
недостаточно константации факта наличия
косоглазия
 Необходима стандартизация клинических
признаков патологии, которая позволяет
установить характер глазодвигательных
нарушений, их причину и определить тактику
ведения пациента, в т.ч. и показания к
хирургическому лечению
 В настоящее время благодаря внедрению
новых методов диагностики (электромио-
графия, МРТ, КТ, термометрия глазных
структур, УЗ-сканирование, офтальмодина-
мометрия и др) выделены новые виды
косоглазия, что привело к пересмотру тради-
ционной классификации КГ
Косоглазие

Содружественное Несодружественное
 Равенство углов девиации  Разные углы девиации в
в различных направле- различных направлениях
ниях взора взора
 Отсутствие ограничений  Неравенство первичного и
подвижности или вторичного угла девиации
гиперфункции мышц  Ограничение подвижности
или гиперфункция мышц
 Атипичная моторика глаз
 Наличие ассоциированной
или диссоциированной
вертикали
 Вынужденное положение
головы (тортиколлис)
Классификация содружественного кг

 Аккомода-  Частично-  Неаккомодационное


ционное: аккомо- Горизонтальное
дационное (периодическое,
Рефракционное
постоянное;
Нерефракционное
сходящееся эссенциальное
Комбинированное инфантиль-ное;
расходящееся
Декомпенсирован сенсорное; синдром
ное блокированного нистагма;
микротропия; синдром
сходящееся слепого пятна; эксцесс
дивергенции; острое КГ;
расходящееся циклическое; вторичное)
Вертикальное
(основная форма –гипо-
гипертропия; ДВД)
Смешанное (горизонтальное
с ВК, вертикальное с ГК;
«тяжелый глаз» при
высокой миопии)
Содружественное аккомодационное
косоглазие

 Рефракционное АК характеризуется наличием


значительной аметропии(4-10 дптр), одинаковой
величиной углов девиации вблизи и вдаль без
коррекции, которые полностью устраняются очковой
коррекцией аметропии. Соотношение АК/А = N/
 Лечение консервативное – оптическая коррекция,
диплоптика
 Постепенное уменьшение силы коррегирующих линз
для стимуляции физиологического процесса
эмметропизации – под контролем данных РКС
Содружественное аккомодационное
косоглазие

 Нерефракционное АК (как правило, сходящееся) –


 эмметропия – незначительная аметропия, угол
девиации вблизи больше угла девиации для дали;
 Полная коррекция аметропии не устраняет девиацию,
усиливается при напряжении аккомодации,
соотношение АК/А высокое
 Лечение – назначение гиперкоррекции convex sphere
для близи, диплоптика
 Может самопроизвольно исправиться в возрасте
после 10 лет
Содружественное аккомодационное
косоглазие

 Комбинированное АК – сочетание рефракционной и


нерефракционной эзотропии
 Характерна гиперметропия, превышающая
возрастную норму, высокое АК/А. Величина
девиации без коррекции для близи больше чем для
дали.
 Лечение - бифокальные коррегирующие линзы,
ортоптика.
 Постепенное уменьшение силы оптической
коррекции при формировании нормального БЗ
 Хирургическое лечение при сохранении угла
девиации для дали в возрасте после 10 лет
Содружественное аккомодационное
косоглазие

 Декомпенсированное АК – имеет вторичный


неаккомодационный компонент в силу длительно
существующего аккомодационного косоглазия.
 Возникает при отсутствии или несистематичности
ортоптического лечения, при недостаточной
оптической коррекции.
 Лечение – хирургическое, послеоперациолнная
ортоптика.
 При достижении нормального БЗ постепенное
уменьшение силы оптической коррекции
Неаккомодационное содружественное
косоглазие
 Горизонтальное КГ – основная форма, возникающая
при нарушении иннервации конвергенции и
дивергенции.
 Величина аметропии может быть различной,
аккомодация не влияет на величину угла девиации.
Соотношение АК/А = N
 Лечение – у детей дошкольного возраста
ортоптическое с призматической коррекцией, при
отсутствии эффекта – хирургическое лечение с
последующей ортоптикой
Неаккомодационное содружественное
косоглазие
 Эссенциальная инфантильная (врожденная) тропия –
характеризуется наличием постоянных больших углов
девиации (более 15 ͦ ), перекрестной фиксации, латентного
нистагма, нарушениями следящих и саккадических
движений глаз, наличием A, V, X феноменов, ВК.
 Вызывается аномалией развития зрительной системы
 Требует раннего ( в возрасте до 2 лет) хирургического
лечения. Восстановление бинокулярного зрения возможно
лишь у 40-50% пациентов

 Синдром блокированного нистагма – характерна эзотропия


обоих глаз с большим углом девиации, вынужденное
положение головы, наличие толчкообразного нистагма.
 Лечение – раннее оперативное (в возрасте 6-18 мес)
Неаккомодационное содружественное
косоглазие
 Сенсорное КГ (КГ сенсорной депривации) – возникает
вследствие снижения остроты зрения при помутнении
оптических сред, при патологии сетчатки и ЗН.
 У детей дошкольного возраста чаще эзотропия, у
школьников и взрослых – экзотропия.
 Лечение плеоптическое, при неэффективности
восстановления остроты зрения – хирургическое по
косметическим показаниям.
 Сенсорным является сходящееся кг при высокой миопии –
исправляется коррекцией миопии
 Синдром слепого пятна (синдром Свана) – характеризуется
стабильных углом девиации 10-15 ͦ, что соответствует углу
проекции слепого пятна в поле зрения, нормальной РКС,
высокой остротой зрения
 Симптом слепого пятна – АКС, амблиопия с нецентральной
фиксацией. Ортоптическое и хирургическое лечение
неэффективно.
Неаккомодационное содружественное
косоглазие
 Микротропия (микрострабизм) – характерно наличие малых
углов девиации (5-10 ̊ ) часто сочетается с анизометропией
 Первичная микротропия (монофиксационный синдром)
является сенсорным кг, результатом высокой степени
адаптации зрительной системы к анормальной
бинокулярной фиксации (АКС гармонического типа).
Возможно излечение амблиопии, оперативное лечение
бесперспективно.
 Вторичная микротропия является следствием моторных
нарушений, чаще возникает в ходе лечения больших углов
девиации и характеризуется наличием ПБЗ (АКС
негармонического типа)
 Возможно плеопто-ортоптическое и хирургическое
лечение
Неаккомодационное содружественное
косоглазие
 Эксцесс дивергенции – расходящееся косоглазие при
фиксации вдаль, конвергенция сохранена. Вблизи
нормальное БЗ, вдаль – отсутствует.
 Лечение только хирургическое.

 КГ с острым началом – внезапно возникающая девиация с


диплопией, но имеющая все признаки содружественности.
Вызвано декомпенсацией гетерофории вследствие
психических травм, стресса, перенапряжения, утомления.
Необходимо обследование у невропатолога.
 Лечение – ортоптическое. При отсутствии эффекта в
течение 6 мес – оперативное.

 Вторичное содружественное КГ – противоположно на


направлению первичному, возникает при очковой или
хирургической гиперкоррекции.
 Лечение – уменьшение очковой коррекции, контактная,
призматическая коррекция, повторная операция для
устранения гиперэффекта.
Неаккомодационное содружественное
косоглазие

 Вертикальное (гипо-гипертропии одного глаза) – без


ограничения подвижности, отсутствует диплопия,
вынужденное положение головы.
 Диссоциированная вертикальная девиация (ДВД) -
попеременное отклонение кверху правого или левого глаза
 Смешанное – вертикально-горизонтальное или
горизонтально-вертикальное
 «Heavy eye» при миопии высокой степени – гипотропия с
эзодевиацией

 Лечение всех форм вертикального косоглазия – только


оперативное
Несодружественное косоглазие
Паралитическое, паретическое Псевдопаралитическое (с ограничением подвижности)

Изолированный паралич, парез n.  Синдром Штиллинга-Тюрка-Дуана


III, IV, VI (полный, частичный) I, II, III типов
Офтальмоплегия (полная,  Синдром Брауна
наружная)  Врожденный фиброз мышц глаза
Глазная нейромиотония  Эндокринная офтальмомиопатия
Сочетанные поражения (отечная, фиброзная стадии, с-м
глазодвигательных нервов и Толоса-Ханта)
других ЧМН (с-мы Градениго,  Вторичное (послеоперационное)
Вааленберга, Гублера-Милларда,  Посттравматическое
Вебера и др)
 Хроническая прогрессирующая
Синдром верхушки орбиты офтальмоплегия (миопатия)
Синдром верхней орбитальной  Кг при наследственных мульти-
щели системных нарушениях (б-нь
Крузона, с-мы Апера,
Францескетти, Гольденхара)
Несодружественное паралитическое
(паретическое) косоглазие
 Возникает при ядерных, фасцикулярных, стволовых,
орбитальных поражениях глазодвигательных нервов
 Нередко является первым проявлением патологических
состояний ЦНС – необходимо обследование и
консультации невролога, нейрохирурга, эндокринолога
 Диагностика изолированных параличей заключается в
определении направления ограничения или отсутствия
подвижности глазного яблока (дополнительно
используются коордиметрия, тест «три шага», ЭМГ, тест на
диплопию)
 Офтальмоплегия характеризуется отсутствием движений
глаза во всех направлениях, при параличе сфинктера –
полная
 Лечение проводится неврологом.Возможно назначение
призматической коррекции, ботулотерапия для устранения
двоения. Оперативное лечение не ранее 6 мес без гарантии
восстановления подвижности глаза.
Несодружественное паралитическое
косоглазие

 Синдром верхушки орбиты – ограничение репозиции


глазного яблока, незначительный экзофтальм, ограничение
и болезненность движений глаз, снижение остроты зрения
при сдавлении n.opticus. Заболевание, как правило,
одностороннее,обусловлено патологическим процессом в
орбите (сосудистого, воспалительного опухолевого генеза)
 Синдром верхней глазничной щели – полный или
частичный паралич глазодвигательных нервов и верхней
ветви тройничного нерва. Характеризуется
безболезненным ограничением подвижности глаза, иногда
экзофтальмом с полной репозицией, ретробульбарной
болезненностью, без снижения остроты зрения.
 Для уточнения этиологии требуется дополнительное
обследование (УЗ орбит, МРТ, МСКТ) и консультации
специалистов
 Лечение – проводится офтальмологом, по показаниям
совместно с неврологом, ЛОР, н/хирургом
Несодружественное псевдопаралитическое
косоглазие (рестриктивное)
 С-м Штиллинга-Тюрка-Дуана – врожденное заболевание,
характеризуется ограничением или отсутствием
подвижности глаза, изменением ширины глазной щели при
поворотах глаза, ретракционным синдромом. Причина –
аномалия иннервации горизонталомоторов:
 I тип – отсутствие ядра, иннервация mr lat n.oculomotorius;
 II тип – иннервация mr lat n.abducens и n.oculomotorius;

 Синдром Брауна - укорочение сухожилия верхней косой


мышцы без нарушения иннервации. Характерно ограничение
подвижности глаза в приведении кверху. В первичном
положении кг нет или гипотропия. Характерно вынужденное
положение головы – наклон к противоположному плечу.

 Лечение – оперативное при наличии кг и диплопии в


первичном направлении взора
Диагностика косоглазия
 Выявление косоглазия (проба с открыванием,
перекрыванием - cover-test)
 Метод Гиршберга

 Призматический способ (цветотест, т.Баголини, т.


Медокса)
 Определение СУ и ОУ на синоптофоре

Определение характера зрения и уровня РКК


(фузионной способности)
 Цветотест, т. Баголини
 Синоптофор
 Поляризационный тест Ланга
Правило Эльшнига

 Действие косых вертикаломоторов проверяется в


приведении
 Действие прямых вертикаломоторов проверяется в
отведении

При парезе какой-либо мышцы


возникает дисфункция:

•Мах гиперфункция противоположного


синергиста
•Гиперфункция одноименного
антагониста
•Вторичное ослабление
противоположного антагониста
Диагностика паралитического
косоглазия

 Подвижность глаз

 Наличие вынужденного положения головы

 Гиперфункция противоположного синергиста,


одноименного антагониста

 Тракционный тест (+ при рестриктивном,


контрактурном кг, - при парезах)

 Коордиметрия , ЭМГ,
офтальмодинамометрия
Вынужденное положение головы при
парезах экстраокулярных мышц

1. MRL- поворот в сторону пораженной


мышцы
2. MRS - поднятие подбородка и поворот к
заинтересованной стороне
3. MRI - опускание подбородка и поворот к
заинтересованной стороне
4. MOS - наклон и поворот к
противоположной стороне, опускание
подбородка
5. MOS об глаз - опускание подбородка
Схемы лечения амблиопии и косоглазия

опто-плеоптическое
восстановление функционального равенства глаз

 Лечение депривирующих заболеваний


 Коррекция аметропий
 Исправление нарушений МПЛ и восстановление
монокулярных ОМР (маркировка фовеа, ликвидация
монокулярной диплопии)
 Повышение ВИЗ амблиопичного глаза (до
функциональной или ВИЗ ведущего глаза)
 Нормализация силы и устойчивости АКК
амблиопичного глаза
Очковая коррекция аметропии

 Hm + Интропия
Му + экзотропия – соответственая рефракция

 Hm + экзотропия
Му + интропия –
несоответственная рефракция
Очковая коррекция при косоглазии
(с учетом аккомодативной конвергенции)

 Hm + интропия – полная коррекция

 Hm + экзотропия – 2/3 или 1/2 от полной коррекции


при Hm высокой степени и амблиопии
 My + интропия - 2/3 или 1/2 от полной коррекции при
Му высок степ и ↓ Vis

 My + экзотропия – полная коррекция


Ортоптическое лечение
Восстановление нормального бинокулярного
восприятия спроецированных бифовеально
изображений объекта (в условиях компенсации угла
девиации)

 Выработка бификсации
 Восстановление бифовеального слияния
 Ослабление патологических механизмов сенсорной
координации (подавление ФСП)
 Развитие и закрепление фузии и ППД
Методы ортоптического лечения:

 Окклюзия - попеременная

 Засветы по Чермаку (по Кащенко)– позитивные


последовательные образы при бифовеальной
слепящей стимуляции
 Синоптофор - совмещение разнородных объектов
- совмещение однородных объектов
- УФСД, РФ, ППД
 Цветотест, ст Баголини, «Диплоптик», «Форбис»
Определение угла кг и РКК на
синоптофоре
Типы РКК ( Поспелов В.И.)
НКС СУ = ОУ = х°
I уровень – совмещение разнородных объектов
II уровень – слияние однородных объектов
III уровень - стереоскопия

АКС СУ ≠ ОУ = х°
НАКС СУ ≠ 0° ОУ = х°
ГАКС СУ ≠ 0° ОУ = х°
ФСП «А» - в зоне НКС
ФСП «В» - в зоне АКС
Методы диплоптического лечения

 Основаны на возбуждении и преодолении


диплопии в условиях цветовой гаплоскопии
с использованием призм

 «Диплоптик»
 «Форбис»
 Разобщение Акк и конвергенции
 Цветотест, ст Баголини, т. Медокса
 Тренировки физиологического двоения и
стереопсиса
Определение РКС и характера зрения
(цветотест, тест Баголини)
Хирургически -призматическое

восстановление ортопозиции глаз

 Хирургия косоглазия
 Призматическая (сферо-призматическая)
коррекция девиации

Ортопто-диплоптическое

восстановление нормального БЗ и стереопсиса


Показания к хирургическом лечению КГ
 Суб- и декомпенсированные формы гетерофории
при наличии астенопических жалоб, амблиопии,
прогрессирования миопии

 КГ с девиацией >20º по горизонтали и >10º по


вертикали без ортоптической подготовки

 Гиперфункция н\косых мышц 1- и 2-сторонняя II-IV


степ

 Этапное уменьшение (устранение) угла кг после


ортоптической подготовки – с целью
функционального выздоровления

 Устранение угла кг с косметической целью при


амблиопии с экцентричной фиксацией
При атипичных формах КГ

 Симптоматическое хирургическое лечение с


целью устранения тортиколлиса,
исключающее операции усиливающего типа

 При наличиии ортопозиции и БЗ в


первичном положении взора или в
минимальном вынужденном положении
головы хирургическое лечение не показано
Спасибо за внимание и
понимание !