Вы находитесь на странице: 1из 109

КОСОГЛАЗИЕ

АМБЛИОПИЯ
БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ

- это объединенная деятельность сенсорных и моторных систем


обоих глаз, обеспечивающая одновременное направление
зрительных осей на объект фиксации, слияние монокулярных
изображений этого объекта в единый зрительный образ и
локализацию его в соответствующее место пространства.
БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ
• Бинокулярное зрение согласованное зрение двумя глазами.
• Характеризуется полным слиянием сетчаточных изображений
каждого глаза в корковом отделе зрительного анализатора.
• Наивысшей степенью бинокулярного зрения является
глубинное, рельефное пространственное, стереоскопическое.
• Фузионный рефлекс способность к слиянию в коре большого
мозга двух изображений от обеих сетчаток в единую
стереоскопическую картину.
ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ БИНОКУЛЯРНОГО
ЗРЕНИЯ НЕОБХОДИМ РЯД УСЛОВИЙ:
• Острота зрения на каждый глаз не ниже 0,3 - 0,4

• Параллельное положение глазных яблок при взгляде вдаль и


соответствующая конвергенция при взгляде вблизи

• Правильные ассоциированные движения глаз

• Одинаковая величина изображения на сетчатках


• Способность к бифовеальному слиянию
ИССЛЕДОВАНИЕ БИНОКУЛЯРНОГО
ЗРЕНИЯ

Исследование на четырёхточечном аппарате (метод
Белостоцкого — Фридмана, тест Уорса).

Исследование на синоптофоре.

Проба с установочным движением.

Проба Соколова (дыра в ладони).

Проба с промахиванием.

Чтение с карандашом.

Проба с призмой
Проба с установочным движением:
Пациент фиксирует глазами близко расположенный предмет, например
карандаш. Затем один глаз заслоняют ладонью. В большинство случаев
этот глаз отклоняется кнаружи. Если открыть выключенный глаз, то
для осуществления бинокулярного зрения он делает установочное
движение в обратную сторону.

Чтение с карандашом:
В нескольких сантиметрах перед носом читающего помещают карандаш в
вертикальном положении. Читать, не поворачивая головы, можно
только при бинокулярном зрении, так как буквы, закрытые для одного
глаза, видны другим и наоборот.

Проба с призмой:
Пациенту показывают какой-либо предмет. Перед одним глазом помещают
и быстро убирают призму в 10-12 призменных диоптрий. Затем
устанавливают и убирают призму перед другим глазом. При наличии
бинокулярной фиксации оба глаза после устранения призмы совершают
установочное движение. При отсутствии бинокулярного зрения
установочное движение либо не возникает, либо совершается только
одним ведущим глазом.
ИССЛЕДОВАНИЕ С КРАСНО-ЗЕЛЕННЫМ ТЕСТОМ

 Исследование проводят с
расстояния от 1 до 5 метров. На
глаза исследуемого надевают
очки с красным перед правым и
зеленым перед левым глазом
светофильтрами.
ВЕДУЩИЙ ГЛАЗ ПРАВЫЙ
ВЕДУЩИЙ ГЛАЗ ЛЕВЫЙ
МОНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ ПРАВОГО
ГЛАЗА
МОНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ ЛЕВОГО ГЛАЗА
ОДНОВРЕМЕННОЕ ЗРЕНИЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ С ПОМОЩЬЮ ТЕСТА БАГОЛИНИ
поводят с помощью полосчатых стекол или растров Баголини,
располагая их в пробной оправе взаимно перпендикулярно. Пациенту
в данных очках предлагается смотреть на точечный источник света.
ИССЛЕДОВАНИЕ НА СИНОПТОФОРЕ

Пример совмещения
двух изображений на
синоптофоре

Исследование фузии
КОСОГЛАЗИЕ (СТРАБИЗМ, ГЕТЕРОТРОПИЯ)–
это неправильное положение глаз характеризирующееся
отклонением одного из глаз от общей точки фиксации и
нарушением .бинокулярного зрения
Классификация
Мнимое,
или кажущееся
Косоглазие
Истинное,
Скрытое или видимое
Содружественное Паралитическое

постоянное
эзофория периодическое аккомодационное
экзофория частично аккомодационное
гиперфория неаккомодационное
гипофория
сходящееся
расходящееся
вертикальное

с амблиопией
без амблиопии

монолатеральное
альтернирующее с нормальной корреспон-
денцией сетчаток
с аномальной корреспон-
денцией сетчаток
ДИАГНОСТИКА КОСОГЛАЗИЯ

Определение угла по Гиршбергу


Косоглазие

Мнимое Скрытое Явное


МНИМОЕ КОСОГЛАЗИЕ
Причины:
Большой угол гамма (угол между оптической и зрительной
осями глаза, в норме равен 2-3°): чаще встречается мнимое
симметричное расходящееся косоглазие, связанное с
положительным углом гамма обоих глаз; в редких случаях, если
большой угол гамма выражен на одном глазу, наблюдается
мнимая односторонняя девиация.
Ассиметрия лица и орбит;
Широкий эпикантус.
Диагностика :
При разобщении глаз установочное движение отсутствует;
Исследование бинокулярного зрения (имеется при мнимом и
отсутствует при истинном косоглазии).

Мнимое косоглазие в исправлении не нуждается


СРЫТОЕ КОСОГЛАЗИЕ ИЛИ ГЕТЕРОФОРИЯ

• Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называют


ортофорией
• Значительно чаще, чем ортофория, встречается гетерофория,
при которой отмечается неодинаковая сила действия
глазодвигательных мышц, обусловленная анатомическими и
нервными факторами
Причины:
Особенности положения глазных яблок в глазницах;
Импульсы к конвергенции и дивергенции;
Соотношение между аккомодацией и конвергенцией;
Тонус глазодвигательных мышц и др.
• Бинокулярное зрение при гетерофории обеспечивает
правильное положение глазных яблок
• Выключение из бинокулярного зрения одного из глаз приводит
к его отклонению от симметричного положения
• Но прекращении разобщения бинокулярные ассоциации тотчас
возвращают отклоненный глаз к нормальному положению
• Исследование бинокулярного зрения (имеется при скрытом и
отсутствует при истинном косоглазии)
ЛЕЧЕНИЕ:

При астенопических жалобах – создание оптимальных


гигиенических условий зрительной работы и упорядочение
режима дня;
Коррегирующие очки при наличии аметропии и пресбиопии;
Ортоптические упражнения (на синоптофоре или с помощью
призм) для восстановления нормальных фузионных
резервов, противоположных данному виду гетерофории;
При отсутствии успеха – ношение очков с призмами,
направленными вершиной в сторону отклонения глаза;
Операции на глазных мышцах с целью изменения
мышечного баланса.
Явное
косоглазие

Паралитическое Содружественное
ПРИЧИНЫ:
Врожденные или приобретенные заболевания ЦНС;
Аметропии: при недостаточной фузионной
способности глаз может отклониться вследствие
усиленного (при дальнозоркости) или ослабленного
(при близорукости) стимула к аккомодации и
конвергенции – аккомодационное косоглазие (более
15% больных);
Различия в анатомо-оптическом строении обоих глаз:
анизометропия, односторонний астигматизм;
Резкое снижение остроты зрения или слепота на один
глаз (этот глаз отклоняется из-за отсутствия стимула к
фузии).
Анизометропия и односторонний При этом нарушается и зрительная ось одного
астигматизм – причина разной величины и развитие фузии, из глаз отклоняется от
нечеткого изображения на сетчатках. точки фиксации.

В результате действия указанных причин поражаются различные отделы и


сенсорно-двигательные связи зрительного анализатора, от которых
зависит нормальное бинокулярное зрение, что приводит к его расстройству
или препятствует его формированию.
Затем следует установить, является ли косоглазие -монолатеральным
(право- или левосторонним) или -альтернирующим (попеременным,
перемежающимся).

Монолатеральное косоглазие хуже альтернирующего, так как при нем в


результате постоянной девиации одного глаза всегда и довольно быстро
развивается выраженная амблиопия.

Важно: необходимо в процессе лечения перевести монолатеральное


косоглазие в альтернирующее.

Альтернирующее косоглазие характеризуется тем, что попеременно косит


то один, то другой глаз, и вследствие этого при нем почти всегда высокое
и одинаковое зрение в обоих глазах
Амблиопия
стойкое снижение остроты зрения одного или
обоих глаз без ощутимого ее улучшения с
помощью оптических средств коррекции, если
они требуются, возникшее либо без видимых к
тому причин (первичная патология), либо в силу
отсутствия условий к нормальному развитию
функций сетчатки (вторичная патология).
КЛАССИФИКАЦИЯ АМБЛИОПИИ:
По механизму развития
1. Дисбинокулярная амблиопии
бывает двух видов: с центральной (правильной) фиксацией

нецентральной (неправильной) фиксацией


2. Обскурационная (депривационная) амблиопия
3. Рефракционная амблиопия
4. Анизометропическая амблиопия
5. Истерическая амблиопия (психогенная слепота). При этом степень
снижения зрения может быть частичной или полной.
В зависимости от понижения остроты зрения
1) низкой степени (острота зрения 0,8-0,4);
2) средней степени (острота зрения 0,3-0,2);
3) высокой степени (острота зрения 0,1-0,05);
4) очень высокой степени (острота зрения меньше 0,04).

По виду фиксации:
1) амблиопия с правильной (центральной) фиксацией;
2) амблиопия с неправильной фиксацией, в том числе:
а) с перемежающейся фиксацией;
б) с устойчивой нецентральной фиксацией;
в) с неустойчивой нецентральной фиксацией;
3) амблиопия с отсутствием зрительной фиксации
ПРИЗНАКИ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО КОСОГЛАЗИЯ
СЛЕДУЮЩИЕ:
• Отсутствие или ограничение подвижности косящего
глаза в сторону парализованной мышцы
• Неравенство первичного и вторичного углов
отклонения
• Наличие диплопии
Тортиколлис – вынужденный поворот головы и наклон к правому или
левому плечу при циклотропии (смещении глаза вправо или влево от
вертикального меридиана). Глазной тортиколлис следует дифференцировать от
нейрогенного, ортопедического (кривошея), лабиринтного.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
• Паралитическое косоглазие может быть обусловлено
поражением соответствующих нервов или
нарушением функции и морфологии самих мышц.
• Параличи могут быть центральные и
периферические.
• Первые возникают вследствие объемных,
воспалительных, сосудистых или дистрофических
изменений и травм головного мозга, а вторые — при
наличии аналогичных процессов и травм глазницы и
самих нервных ветвей.
ЛЕЧЕНИЕ
Конечная цель лечения
содружественного косоглазия –
восстановление бинокулярного
зрения
К КОНСЕРВАТИВНЫМ МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯ
ОТНОСИТСЯ:

1. Оптическая коррекция
2. Плеоптика – мероприятия по борьбе с амблиопией
3. Диплоптика – восстановление бинокулярного зрения
в естественных условиях
4. Ортоптические упражнения
ОПТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
Очковую коррекцию аметропий
осуществляют после точного
определения клинической
рефракции на фоне
атропинизации
При сходящемся косоглазии и
дальнозоркости назначают
плюсовые линзы с оптической
силой на 0,5-1,0 дптр меньше
степени выявленной
дальнозоркости
• При сложном гиперметропическом астигматизме
сферическую линзу назначают аналогично,а
цилиндрическую –на 0,5дптр меньше степени
астигматизма. Уменьшение напряжения аккомодации
ослабляет импульс к конвергенции.
• При постоянном или периодическом расходящемся
косоглазии сочетающемся с миопией требуется
полная оптическая коррекция
Этапы лечения косоглазия

Предоперационная Оперативное Послеоперационное


подготовка лечение лечение

Цель: достижение ортопозиции


глаз и восстановление
бинокулярного зрения
Этап предоперационной
подготовки
Цель:
- формирование у пациента
бинокулярного зрения
в специально созданных условиях
Оптическая коррекция
Существуют
определенные особенности
коррекции аметропии у пациентов с
косоглазием в зависимости от наличия
или отсутствия связи механизма
возникновения косоглазия и
аномалией рефракции
Тип Аномалия рефракции
косоглазия
Hm My

Интропия max min


(инфория)
Экзотропия min max
(экзофория)
Если максимальная коррекция приводит
к снижению остроты зрения, но при этом
устраняется или уменьшается девиация, то
выбор коррекции должен быть сделан
в пользу устранения косоглазия
Окклюзия

Пациент с тропией должен


выполнять окклюзию
до полного устранения косоглазия
хирургическим путем
Это диктуется возможным
возникновением механизмов
подавления двоения при косоглазии:

• функциональной скотомы
подавления, приводящей к развитию
дисбинокулярной амблиопии;
• аномальной корреспонденцией
сетчатки
Если глаза функционально равны,
то назначается
попеременная окклюзия (1:1)
Чем более выражено функциональное
неравенство глаз, тем большая
разница окклюзии здорового и
амблиопичного глаза.
Режим может быть от 1:2 до 1:14
Ортоптическое лечение
Представляет собой лечебный
комплекс мероприятий, обучающий
пациента основам
бинокулярного зрения в
специально созданных условиях
и развивающий фузионные резервы
Этап ортоптического лечения
возможен при достижении
абсолютного или относительного
функционального равенства глаз
(исключением являются засветы по
Чермаку)
Засветы по Чермаку
Засветы по Чермаку
Лечение на синоптофоре
Лечение проводится в условиях
жесткой гаплоскопии, то есть поля
зрения пациента полностью разделены
В зависимости от уровня развития
корреспонденции сетчаток
применяются оптотипы разной
степени сложности:
- для совмещения;
- для грубого слияния;
- для тонкого слияния;
- для развития стереопсиса
Развиваются фузионные резервы:

- конвергентная фузия;
- дивергентная фузия;
- вертикальная фузия;
- циклофузия
Совершенствуется устойчивость
фузии при следящих движениях
Лечение на цветотесте

Метод подразумевает менее жесткое


разделение полей зрения с помощью
красного и зеленого светофильтра в очках
Ланкастера (мягкая гаплоскопия).
Переход к лечению пациентов на этот уровень
возможен при достижении пациентом
определенной степени бинокулярного зрения и
может быть совмещен с лечением более
высокого и низкого уровня
Лечение на цветотесте

Нарабатываются те же резервы
бинокулярного зрения, как и при лечении на
синоптофоре с помощью:
- призменных компенсаторов;
- приближении или удалении пациента по
отношению к цветотесту;
- поворотов головы во всех направлениях при
фиксации взгляда на цветотесте
Лечение на тесте Баголини
Более высокий уровень формирования
бинокулярного зрения, возможно совмещение
тренировок на тесте Баголини с лечением на
синоптофоре и цветотесте
Призматическая коррекция
- уменьшения косоглазия большой величины для
проведения лечения на синоптофоре, цветотесте и
стеклах Баголини;
- полной коррекции косоглазия в состоянии тропии;
Для призматической коррекции могут
быть использованы:
- призменные компенсаторы;
- призматические стекла из набора для подбора
коррекции;
- призматические компоненты в очковых стеклах;
- эластичные призмы Френеля
Призматическая коррекция

Недостатками применения первых двух видов


является возможность использования
призматической коррекции только во время
ортоптического лечения.
Призматические компоненты в очковых
стеклах позволяют компенсировать только малую
девиацию
Этап оперативное лечение
Цель:
- уменьшение выраженного или сложного
косоглазия для возможности проведения
ортоптического лечения;
- устранение нестабильности угла косоглазия;
- устранение косоглазия с целью
функционального выздоровления;
- устранение косоглазия с косметической целью
при отсутствии перспектив формирования
бинокулярного зрения
Операции делятся по принципу
оказания воздействия на
экстраокулярную мышцу:

1. Ослабляющие;
2. Усиливающие;
3. Транспозиции
Усиливающие

- резекция;

- дубликатура;

- антеропозиция
Транспозиции

- полная;

- частичная
Этап оперативное лечение

Оперативное лечение косоглазия может быть


одноэтапным и многоэтапным.

Существуют определенные показания для


проведения хирургического лечения косоглазия
при различных его видах.
Показания к хирургическому
лечению расходящегося косоглазия:
1. Суб- и декомпенсированная форма экзофории,
сопровождающаяся астенопическими жалобами,
амблиопией и прогрессирующей формой
близорукости.

2. Величина угла косоглазия более 20-25°.


Первый этап хирургического лечения,
выполняется пациенту для подготовки к
плеоптическому и ортоптическому лечению.
3. Хирургическое лечение с целью функцио-
нальногного выздоровления при нормальных
функциях БЗ, полученных в результате
проведения ортопто-диплоптического лечения.

4. Ликвидация угла КГ с косметической целью,


если состояние органа зрения (или психосомати-
ческое состояние ребенка) не позволяет
провести необходимое плеопто-ортоптическое
лечение.
Показания к хирургическому
лечению сходящегося косоглазия:
1. Суб- и декомпенсированная форма инфории.

2. Угол косоглазия больше 20-25º- первым


этапом. Для подготовки пациента к плеопти-
ческому и ортопто-диплоптическому лечению.

3. Любой угол косоглазия после проведенного


адекватного плеопто-ортоптического лечения с
целью функционального выздоровления.
Показания к хирургическому
лечению сходящегося косоглазия:

4. Косметическое устранение косоглазия.

5. Длительно и безуспешно леченная АКС.

6. Эксцесс конвергенции после


соответствующей подготовки.
Показания к хирургическому
лечению вертикального косоглазия:

1. Вертикальная девиация более 3-5º в первой


позиции головы после ортоптического лечения.

2. Вертикальная девиация более 10º первым


этапом.
Показания к хирургическому
лечению вертикального косоглазия:
4. Устранение вертикального косоглазия с
косметической целью.

5. Сочетание вертикальной и горизонтальной


девиации по приведенным выше принципам.
Тактика хирургического лечения
паралитического косоглазия:

1. После возникновения паралитического


косоглазия возможен регресс заболевания в той
или иной степени. Поэтому минимальный срок,
когда можно приступить к хирургическому
лечению составляет 6 месяцев. Если
после этого срока отмечается положительная
динамика, то хирургическое лечение также
должно быть отсрочено.
Тактика хирургического лечения
паралитического косоглазия:

2. После прекращения регресса заболевания


должны быть оценены восстановленные
функции пораженных экстраокулярных мышц.
Если функциональная полноценность
пораженной мышцы составляет 3-4 степень, то
тактика и объем хирургического лечения
аналогичны операциям при аналогичных видах
тропии.
Тактика хирургического лечения
паралитического косоглазия:

3. Если имеет место функциональная


полноценность ЭОМ меньших степеней, то
ослабление ее одностороннего антагониста
комбинируется с полной или частичной
транспозицией мышц, работающих в
перпендикулярном направлении.
Тактика хирургического лечения
паралитического косоглазия:

4. В случаях выраженных степеней


паралитической девиации дополнительно
выполняется усиливающая операция на
пораженной мышце.
Тактика хирургического лечения
паралитического косоглазия:

5. При врожденных формах паралитического


косоглазия критерием целесообразности
проведения хирургии является наличие у
пациента ортопозиции взора и бинокулярного
зрения в первой позиции взора или в
минимальном вынужденном положении головы.
Тактика хирургического лечения
паралитического косоглазия:

6. Если у пациента с врожденным


паралитическим косоглазием
бинокулярное зрение в первой позиции взора не
наработано, то оперативное лечение
выполняется по общепринятым принципам.
Осложнения

Интраоперационные осложнения.
1. Перфорация склеры при выполнении
теносклеропластики или совершения вкола
иглой.
2. Прорезание швов на склере.
3. Потеря мышцы после упускания ее в глубь
мышечной воронки.
Осложнения

Послеоперационные осложнения.
1. Несостоятельность конъюнктивальных швов.
2. Стойкий гиперэффект.
Причины гиперэффекта:
1. Лабильный угол девиации, не
выявленный при осмотре до операции;
2. Недостаточно точный расчет объема
хирургического вмешательства;
3. Выраженное функциональное неравенство
глаз;
4. Анормальная корреспонденция сетчатки.
Этап
послеоперационной ортоптики,
диплоптики, стереоптики
Цель:
- совершенствование функций
бинокулярного зрения после
достижения ортопозиции глаз
хирургическим путем
На этом этапе пациенту не назначается
окклюзия.
Если имеется остаточный угол косоглазия
малой величины, выполняется его временная
призматическая коррекция.
Хирург способен устранить косоглазие с
точностью до 1-2 градусов.
Для достижения же физиологического
бинокулярного зрения необходима способность
пациента посредством фузии ликвидировать
микродевиацию с точностью до нескольких
угловых минут и, даже, угловых секунд.
Лечение проводится на цветотесте, тесте
Баголини, назначаются упражнения на развитие
физиологического двоения и стереозрения.
Лечение косоглазия длительный
процесс, занимающий не один год, и
требует последовательного четкого и
неуклонного выполнения принципов
поэтапного лечения
Спасибо за внимание

Оценить