Вы находитесь на странице: 1из 93

ОСНОВЫ ДЕТСКОЙ

ОФТАЛЬМОЛОГИИ
 По данным ВОЗ, в настоящее время в
мире насчитывается 45 млн. слепых и
135 млн. лиц со значительными
зрительными расстройствами

 Слепота у детей колеблется в


пределах от 0.3 на 1000 детей в
благополучных странах до 1.5 на то
же количество – в отсталых.
Известно, что примерно 500 тысяч
детей слепнут каждый год
 Нозологическая структура
заболеваний, ведущих к детской
слепоте, может меняться со
временем, варьировать в зависимости
от места проживания

 Однако врожденная катаракта и


глаукома остаются наиболее частыми
причинами, ведущими к потере
зрения у детей во всех регионах мира
 В структуре формирования
инвалидности с раннего возраста в
последние годы резко возросла роль
ретинопатии недоношенных, частота
которой в различных странах
достигает 24.7 % на 10000
новорожденных. Так, в странах,
способных организовать службу
неонатальной помощи и выхаживать
глубоко недоношенных детей, она
становится ведущей причиной
слепоты с раннего детского возраста
Считается, что у 40-50 %
детей слепоту можно
предупредить или
устранить
ЭМБРИОГЕНЕЗ ОРГАНА
ЗРЕНИЯ
Зрительный анализатор, прежде чем стать
совершенным органом и успешно
выполнять свое назначение, проходит
сложный путь пренатального и
постнатального развития. К моменту
рождения ребенка его зрительная система
близка по строению к зрительной системе
взрослого, но отличается от нее меньшими
размерами и структурной незрелостью
Генез врожденных аномалий и
дефектов органа зрения
различен. Чаще всего они
являются следствием
следующих причин:
 Наследования по доминантному или
рецессивному типу (птоз верхнего
века, катаракты, гемералопия,
нарушение цветовосприятия,
леберовская атрофия ДЗН и т.д.)

 Внутриутробной патологии,
вызванной воздействием на плод
неблагоприятных факторов внешней
или внутренней среды
 Неполноценное питание будущей
матери, особенно дефицита в
рационе
витаминов А и В

 Вирусных, протозойных и др.


инфекционных заболеваний,
перенесенных беременной женщиной
Наиболее тяжелые пороки
развития возникают в тех
случаях, когда патогенный
агент воздействует на
зародыш в первый триместр
внутриутробного развития
Нередко педиатр сталкивается с
жалобами родителей, что их
ребенок не видит. Оценка
остроты зрения еще не
говорящего ребенка зависит от
различных клинических
наблюдений за его зрительным
наблюдением
Не существует безошибочных
методов этой оценки.
Клиницисты разработали
несколько тестов для
приблизительной оценки остроты
зрения
Раннее выявление минимальных
нарушений органа зрения может
помочь диагностировать многие
патологические состояния и
предупредить потерю зрения
Абсолютные симптомы
слабовидения:
 Наличие симптома Франческетти (постоянное
надавливание пальцами глазных яблок)
 Нистагм любого вида
 Микрофтальм или буфтальм
 Изменение формы роговицы
 Бельмо роговицы центральной локализации
 Дислокация зрачка или поликория
 Лейкокория
 Нефиксирующий, «блуждающий» взор
Относительные
симптомы слабовидения:
 Колобома радужки

 Фиксация предмета при


вынужденном положении головы

 Наличие на коже век и этой же


половине лица обширных сосудистых
пятен
Аномалии век
 Блефарофимоз –малые размеры век и
глазной щели в горизонтальном
направлении («свиные глаза»)
 Атарзия – отсутствие хряща век
 Эпикантус – двухсторонняя полулунная
кожная складка, закрывающая внутренний
угол глаза и слезное мясцо
 Колобома век
Врожденный птоз

 Аплазия леватора верхнего века

 Центральный дефект иннервации


Классификация птоза

 I – верхнее веко прикрывает роговицу


соответственно верхней трети зрачка

 II – до половины зрачка

 III – всю область зрачка


Лечение

 Оперативное

 Цель – косметическая,
предотвращение обскурационной
амблиопии
ВРОЖДЕННАЯ КАТАРКТА
Любое помутнение вещества
хрусталика или его капсулы
называется катарактой. Все
помутнения хрусталика,
обнаруженные на 1 году жизни
ребенка расценивают как
врожденную катаракту
Относится к достаточно часто
встречающейся патологии глаз у
детей, составляя 60 % всех
врожденных дефектов органа
зрения, и служит одной из
основных причин врожденной
слепоты и слабовидения
(10-19.5 %)
ПРИЧИНЫ:
 Внутриутробные вирусные инфекции –
краснуха, ЦМВ, ветряная оспа, герпес, грипп
 Наследственная патология углеводного обмена
– галактоземия
 Гипогликемия
 Гипокальциемия
 Болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова
 Хромосомные заболевания – синдром
Марфана, Шерешевского-Тернера, Дауна,
Маринеско-Съегрена и т.д.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
ВРОЖДЕННЫХ КАТАРАКТ
 Зонулярная (слоистая) катаракта
 Полная катаракта
 Пленчатая катаракта
 Ядерная или центральная катаракта
 Капсулярная катаракта
 Полярная катаракта
 Звездчатая катаракта швов
 Интенсивное помутнение в проекции
зрачка препятствует проникновению
света к фоторецепторам
 Если свет не достигает
нейроэпителия сетчатки или
проникает в недостаточном
количестве, то сетчатка в макулярной
зоне остается недоразвитой
 Формирование макулы при
достаточном поступлении света, как
правило, заканчивается уже к 6
месяцам жизни
ЛЕЧЕНИЕ

Основная цель:
предотвратить возникновение
обскурационной амблиопии
 Ранняя хирургия катаракты
Современный метод:
факоэмульсификация и имплантация
ИОЛ

 Создание условий для проникновения


в глаз большего количества света

 Послеоперационная плеоптика
ВРОЖДЕННАЯ
ГЛАУКОМА
 Заболевания встречается достаточно
редко

 Тем не менее, как причинная слепоты


выступает в 2.5-7 % случаев

 Мальчики болеют чаще девочек


(соотношение 3:2)
 Признаки заболевания у 60 % детей
можно обнаружить уже в первый 6
месяцев жизни, у 80 % - на первом
году жизни

 Однако патология может проявить себя


и позже – в возрасте 3-10 лет
(инфантильная врожденная глаукома)
и 11-35 лет (ювенильная врожденная
глаукома)
 Известную роль играет наследственный
фактор

 Но чаще всего заболевание обусловлено


воздействием на плод тех или иных
неблагоприятных факторов в период
его внутриутробного развития
В основе патогенеза – аномалии,
ведущие к затруднению оттока
внутриглазной жидкости через
дренажную систему угла
передней камеры глаза
ПРИЧИНЫ
 Нерассосавшаяся эмбриональная
мезодермальная ткань

 Переднее прикрепление радужки

 Недоразвитие ангулярных структур


Дети с врожденной глаукомой
обращают на себя внимание
большими, «выразительными»
глазами
ПРИЗНАКИ:
 Увеличение размеров роговицы (растяжение
под воздействием повышенного ВГД)
 Отек роговицы
 Светобоязнь, слезотечение, блефароспазм и
застойная инъекция глазного яблока
 Истончение склеры (голубоватый оттенок),
могут появляться стафиломы
 Атрофия радужки
 Подвывих или вывих хрусталика, нередко в
далеко зашедшей стадии – катаракта
 Глаукоматозная экскавация ДЗН
 Миопия или миопический астигматизм
Величина ВГД является важны
показателем в оценке состояния
глаукоматозного процесса и
эффективности проводимой терапии.
Однако при податливости склеры к
растяжению замеры ВГД дают
фактически заниженные величины
ЛЕЧЕНИЕ

 Основное лечение – хирургическое

 Однако все чаще лечение детей


начинают с назначения
медикаментов
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ
ТЕРАПИЯ

 В-блокаторы (бетоптик)

 Ингибиторы карбангидразы (трусопт)


Дети с любыми формами
врожденной глаукомы нуждаются
в пожизненном наблюдении в
связи с возможностью рецидивов
через несколько десятков лет
ОПУХОЛИ ОРГАНА
ЗРЕНИЯ
 Злокачественные опухоли органа зрения чаще
возникают среди детей до 3-х лет, и в
основном представлены внутриглазной
опухолью – ретинобластомой

 Ретинобластома – злокачественное
новообразование сетчатки, обусловленное
мутацией в аллелях гена RB1. Может
передаваться как по наследству, так и
возникать спорадически
ПРИЗНАКИ
 «Амавротический кошачий глаз»
(лейкокория)
 Изменение формы зрачка
 Гифема или гипопион
 Внезапное покраснение глаза
 Косоглазие
Диагностика:
 при офтальмоскопии - обнаружение
одного или более серовато-
белесоватых очагов
 Дополнительные методы
исследования: КТ, МРТ, УЗИ,
аспирация костного мозга и
спинальная пункция, молекулярный
генетический анализ
Лечение:
Хирургическое лечение

 Энуклеация

 Экзентерация орбиты

 Органосохраняющие операции
Комбинированные методы

 Лучевая терапия

 Химиотерапия

 Фото-, лазер-, криокоагуляция


ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
ОПУХОЛИ

ГЕМАНГИОМА – наиболее часто


встречающаяся опухоль у детей
Представляет собой ограниченные
красного или синюшно-красного
цвета поверхностные образования,
слегка возвышающиеся над
поверхностью кожи
При сдавлении опухоль бледнеет и
уменьшается в размерах
Гемангиомы имеют тенденцию к
росту в первые 5-6 месяцев жизни
ребенка, затем, как правило,
редуцируются и могут полностью
исчезнуть к 5-ти годам
Лечение:
 диатермо- и криокоагуляция

 короткодистанционная рентгентерапия

 склерозирующая терапия

 хирургическое лечение
Дермоидные кисты
 Встречаются достаточно часто

 Врожденные доброкачественные
образования, возникающие в
результате врастания эктодермы в
глубжележащие ткани в
эмбриональном периоде развития
Лечение
хирургическое: удаление в
сочетании с пластикой для
устранения косметического
дефекта
Конъюнктивит
новорожденных
 Любой конъюнктивит с отделяемым,
возникающим в первые 28 дней
жизни ребенка

 Другие термины: офтальмия


новорожденных, бленнорея
новорожденных, неонатальный
конъюнктивит
Обязательны специальные
исследования отделяемого из
конъюнктивальной полости и
соскобов с конъюнктивы век
 Встречается достаточно редко

 Это объясняется эффективностью


профилактики:
20% раствор сульфацила натрия по 1
капле с интервалом в 10 минут
Симптомы
 Плотный отек век с синюшным
оттенком

 Конъюнктива кровоточит

 Обильное гнойное отделяемое с


элементами крови – вид « мясных
помоев»
Осложнения
 Гнойная язва роговицы

 Гнойное расплавление роговицы

 Сращенное бельмо
Лечение
 Изоляция
 Пенициллин (10000 ЕД/мл) – в виде
частых инстилляций в
конъюнктивальную полость
 Тетрациклиновая мазь 1% или
эритромициновая мазь 0,5-1%
 Пенициллин 25000 ЕД/кг в/м 2 раза в
сутки
Дакриоцистит
новорожденных

 Встречается достаточно часто

 Данная патология имеет место у 2 -


4% всех новорожденных
Симптомы

 Слезостояние

 Слезотечение

 Гнойное отделяемое ( конъюнктива


без признаков воспаления)
Причины
 Желатинозная пробка, закрывающая
просвет носослезного протока

 Рудиментарная пленка

 Врожденные анатомические изменения в


строении различных отделов
слезоотводящего пути
Лечение
 Пальцевой массаж слезного мешка

 Инстилляция в конъюнктивальную
полость дезинфицирующих капель

 Жесткое зондирование носослезного


канала
Флегмона слезного мешка

 Развивается в первые дни жизни


новорожденного

 Обусловлена врожденным пороком


развития самого слезного мешка -
дакриоцистоцеле
Лечение

 Жесткое зондирование носослезного


протока

 Антибактериальная терапия
Ретинопатия недоношенных
 Мультифакториальное заболевание

 Частота возникновения и тяжесть


проявления зависит от множества
перинатальных факторов риска,
неблагоприятно влияющих на
незрелую сетчатку и нарушающих ее
нормальный васкулогенез
Факторы риска

 Низкая масса тела при рождении


(менее 1500 г)
 Малый срок гестации (менее 32 нед)
 ВУИ, ВЖК II-III степ
 Дыхательные нарушения II-III степ
 Длительное пребывание на ИВЛ
Диагностика
 Наружный осмотр

 Биомикроскопия

 Офтальмоскопия

 Ультразвуковое обследование
Лечение

В настоящее время общепризнано


отсутствие достаточно эффективных
методов консервативного лечения
Консервативные методы
лечения

 Нейроретинопротекторы

 Ангиопротекторы

 Пептидные биорегуляторы
Хирургические методы
лечения
 Профилактическая лазерная
фотокоагуляция сетчатки (или
криотерапия) в активной стадии
процесса

 Органосохраняющее лечение при


терминальных рубцовых стадиях
Миопия

 Врожденная

 Но чаще возникает в школьном


возрасте
По возрастному признаку:
 Врожденная миопия. Встречаемость в
популяции – 1-2%
 Миопия молодого возраста. Развивается в
возрасте 5 - 20 лет
 Встречаемость в популяции – около
20%
 Миопия взрослого возраста. Развивается
в возрасте 20 – 40 лет. Встречаемость в
популяции – ок. 8%
 Поздняя миопия. Развивается после 40
лет
 У детей начало учебы сопровождается
усилением рефракции и формированием
школьной миопии

 Время появления – в большинстве


случаев в 10-14 лет; иногда раннее
начало (в 6-8 лет у тех детей, которые
имели в младенческом и дошкольном
периоде эмметропию или гиперметропию
слабой степени)

 Миопия интенсивно прогрессирует в


первые 4 года и к 18-20 годам процесс
прогрессирования стабилизируется
 Ювенильная аккомодативная
астенопия

 Спазм аккомодации

 Истинная миопия
Механизмы развития
 Зрительная работа на близком
расстоянии – ослабленная
аккомодация

 Наследственная обусловленность

 Ослабленная склера – внутриглазное


давление
Классификация

 Низкая степень (до 3.0 Д)

 Средняя степень (3.25 – 6.0 Д)

 высокая степень (более 6 Д)


Симптомы
 Низкое зрение
 ЮПХА (миопический конус,
стафиломы)
 Периферическая витреоретинальная
дистрофия
 Кровоизлияния в макулярную
область, формирование пятна Фукса
Лечение
 Коррекция аметропии, астигматизма
 При прогрессировании близорукости
– склероукрепляющая операция
 Курсы консервативной
дедистрофической терапии
 Курсы аппаратного лечения

Оценить