Dysglobulinémie Et Rein

ATTEINTES RENALES
AU COURS DES DYSGLOBULINEMIES

Dr CISSE
PLAN:
I. GENERALITES
1. Définitions
2. Intérêts
3. Rappels
II. FORMES CLINIQUES

1. FORME TYPIQUE: NCM
2. AUTRES FORMES
III. TRAITEMENT
CONCLUSION
1. DEFINITIONS:
 Atteintes rénales au cours des dysglobulinémies:
ensemble des manifestations cliniques et paracliniques liées à une
atteinte rénale en rapport direct avec une dysglobulinémie
monoclonale.
 Dysglobulinémie monoclonale
Sécrétion anormale dans le sang d’une immunoglobuline monoclonale
ou d’un de ses fragments (chaine lourde ou légère) compliquant
une affection comportant la prolifération incontrôlée d’un clone
de lymphocyte B ou lymphoplasmocytaire.
2. Intérêts:
a. Epidémiologique
- La NCM principale cause d’IRA au cours du myélome.
Thérapeutique
 PEC symptomatique et étiologique
 Chimiothérapie: précoce et à adapter à la fonction
rénale
3. Rappel:
b. Classification
Néphropathies tubulaires et chaînes légères (CL) monoclonales
– A cristaux :
• Néphropathie à cylindres myélomateux
• Syndrome de Fanconi
Leung N, Bridoux F, Hutchison CA, et al. Blood 2012; 120: 4292-5

3. Rappel:
b. Classification
Néphropathies glomérulaires et Ig monoclonales
– A dépôts organisés :
• Fibrillaires: Amylose AL
• Microtubulaires: Cryoglobulinémies type I et II
GOMMID (Glomérulopathie à dépôts organisés microtubulaires
d’Ig monoclonale)
– A dépôts non-organisés (amorphes) :
• Syndrome de Randall (ou MIDD : monoclonal Ig deposition disease) : LCDD,
HCDD, LHCDD
• GN prolifératives à dépôts d’Ig monoclonales, autres
– A dépôts isolés de C3…
Leung N, Bridoux F, Hutchison CA, et al. Blood 2012; 120: 4292-5

4. Physiopathologie:
-NEPHROPATHIE A CYLINDRE MYELOMATEUX

 Interaction des chaînes légères néphritigènes avec la protéine
de Tamm Horsfall→obstruction tubulaire distale par
précipitation des CM
 Réaction inflammatoire →modification du compartiment tubulo-

interstitiel
 Production de cytokines inflammatoires (TNF, IL6, IL8…)

→ INSUFFISANCE RENALE
Facteurs favorisants: déshydratation, infection, AINS, produit de
contraste iodé….
4. Physiopathologie:
- SYNDROME DE FANCONI
Mutation du gène de variabilité V kappa 1
↓
Substitution d’AA hydrophobes au niveau de la région variable de la CL
↓
Résistance de la CLà la protéolyse par la cathepsine B
↓
Accumulation de CL dans les cellules tubulaires proximales
↓
Cristallisation → DYSFONCTION TUBULAIRE PROXIMALE
A. FORME TYPE: LA NEPHROPATHIE A CYLINDRES
MYELOMATEUX
1. Circonstances de découverte:
 Systémique : surveillance d’un MM chez un malade ou

analyses de routine
exploration d’une AEG
 Symptomatique: AFR, hypercalcémie, anémie
 Complications: hypercalcémie, acidose métabolique,
hyperkaliémie,IRRP,OAP,
insuffisance médullaire(pancytopénie),
infection bactériennes récurrentes.
MYELOMATEUX
2. Signes:
a. Manifestations rénales
 CLINIQUE
- Absence de signes spécifiques, symptomatologie
pauvre;
- Absence d’ œdème et HTA
- Présence de polyurie
- Bandelettes urinaires: Pu -, leucocytaire -, hématurie-
MYELOMATEUX
2. Signes:
 FACTEURS FAVORISANTS
- Débit de CL ( Protéines de Bence Jones) > 2 g / 24h;
- Hypercalcémie;
- Déshydratation extra cellulaire;
- Infection;
- Médicaments;
- Produits de contraste iodés.
MYELOMATEUX
2. Signes:
 HISTOLOGIE
- PBR : sutout Intérêt pronostic
MYELOMATEUX
2. Signes:
 HISTOLOGIE
-MO
 CYLINDRES:
° Volumineux, souvent nombreux Obstruction des tubes distaux
et canaux collecteurs
°Caractère polychromatophile au trichrome de Masson
° Denses ,fracturés et entourés par une réaction giganto cellulaire
° Peu colorés par PAS et rarement colorés par rouge Congo
MYELOMATEUX
2. Signes:
 HISTOLOGIE
-MO
 TUBES et INTERSTITIUM:
°TD et aussi TP
°Réaction inflammatoire ou fibro-œdème et le plus souvent
fibrose corrélée avec l’atrophie tubulaire
MYELOMATEUX
2. Signes:
 HISTOLOGIE
-MO
 GLOMERULES et VAISCEAUX: peu spécifiques
°Sclérose glomérulaire globale d’importance variable
°Discret élargissement de la matrice mésangiale
MO: vert lumière x 400/ rein myelomateux,
cylindre protéique polychromatophile d’aspect
fracturé dans la lumière TCD
MO: vert lumière x 400/ rein myelomateux, cylindre protéique

polychromatophile d’aspect fracturé dans la lumière TCD
MYELOMATEUX
2. Signes:
 HISTOLOGIE
-IF
 Coloration des cylindres exclusivement par un
anticorps reconnaissant la chaîne légère (anti kappa
ou anti lambda).
immunofluorescence directe (anticorps anti-k, 400).
Cylindre myélomateux au sein d’une lumière tubulaire,
marqué par le conjugué anti-k
MYELOMATEUX
2. Signes:
 HISTOLOGIE
- ME
 Organisation cristalline des cylindres
MYELOMATEUX
2. Signes:
b. Manifestations extra rénaux:
→Myélome en général de forte masse tumorale (Stade
3 de la Classification de Salmone et Durie)
- Signes osseuses: douleurs osseuses, fractures
pathologiques
Rx: image lytique, géodes à l’emporte pièce…
- Calcémie> 2,65mmol/l
- Syndrome de lyse tumoral
MYELOMATEUX
2. Signes:
→Myélome en général de forte masse tumorale (Stade 3
de la Classification de Salmone et Durie)
- ANN arégénérative( anémie profonde même en cas d’ IR
modérée)
- Frottis sanguin: hématies en rouleau
- Présence d’un composant monoclonal dans le sérum ou

rapport Kappa/Lambda anormal
MYELOMATEUX
2. Signes:
→Myélome en général de forte masse tumorale (Stade
3 de la Classification de Salmone et Durie)
- Concentration d’IgG > 70 g / l, IgA > 50 g / l
- CL urinaire > 12 g / 24 h
- Plasmocytose médullaire supérieure à 10 %
- Hyperviscosité sanguine
- Hyperprotidémie
MYELOMATEUX
3. Evolution – Pronostic
a. Eléments de surveillance
- Clinique: T°, FC, PA, état d’hydratation, Diurèse, …
- Biologie: urémie, créatininémie, calcémie , EPP,
dosage sanguin des chaînes légère libres, protéinurie
des 24h, EPU…
b. Modalités évolutives
- Amélioration de la fonction rénale : environ 50 % des
patients
- Si HD : sevrage POSSIBLE dans 20 % à 40 % des cas
- Complications de l’IRA: huperkaliémie, acidose, OAP..
MYELOMATEUX
3. Evolution – Pronostic
c. Facteurs de mauvais pronostic:

 Créatininémie initiale > 40 mg / l
 Protéinurie > 1 g / 24 h
 Présence de lésions interstitielles sévères
 Absence de réponse rénale: survie médiane 4 mois VS 28 mois
 Absence de réponse hématologique après chimiothérapie
Les patients qui récupèrent une fonction rénale normale ont un

pronostic identique aux patients atteints de myélome sans
IR
B. AUTRES FORMES:
FORMES
1. FORMES ANATOMO-CLINIQUES:
a. DEPÔTS ORGANISES TUBULAIRES

 NCM : TDD
 SYNDROME DE FANCONI:
- Trouble global de la réabsorption tubulaire proximale , II aire à

la réabsorption d’une CL monoclonale( kappa+++)
- Contexte d’un myélome de faible masse tumorale ou myélome à

évolution lente « SmolderingMyeloma »
- Age de survenue → 60 ans

B. AUTRES FORMES:
FORMES

 NCM : TDD
• Signes habituels : glycosurie normoglycémique

hypophosphatémie, hypouricémie
amino-acidurie généralisée
acidose tubulaire proximale
hypokalièmie avec kaliurèse inadaptée
IR lentement progressive
B. AUTRES FORMES:
FORMES

 NCM : TDD
-Immunofixation ou Immunoélectrophorèse PU: présence chaînes libres de

type kappa
-Anomalies radiologiques: augmentation de la transparence du squelette,
fissures osseuses de Looser-Milkman et parfois déformations osseuses
-Moelle osseuse: inclusions cristallines éosinophiles dans les plasmocytes
anormaux ( 7 à 8 % )
B. AUTRES FORMES:
FORMES

 NCM : TDD
--ASPECTS HISTOLOGIQUES
*formes avec cristaux:
 MO:
°Cellules tubulaires proximales augmentées de volume
remplies de cristaux bien distribuées

de façon régulière
juxtaposées avec les cellules normales
ou atrophiques
B. AUTRES FORMES:
FORMES

 NCM : TDD
 MO:
° Quelques inclusions cristallines signalées dans TD, CC et certains glomérules
° Absence de cylindres myélomateux mais parfois quelques cristaux volumineux
libres dans une lumière tubulaire
MO (Bleu de Toluidine): accumulation massive de
structure cristallines dans l’épithélium tubulaire proximal
B. AUTRES FORMES:
FORMES

 NCM : TDD
 En IF: marquées par le conjugué anti-k
 ME: organisation en cristaux visibles dans les vésicules endolysosomales des

cellules tubulaires proximales
ME(*80000)
inclusion cristalline losangique dans les lysosomes d’une cellule
tubulaire proximale, avec striation périodique transversale
B. AUTRES FORMES:
FORMES

 NCM : TDD
*autres formes:
 Lésions non stéréotypées et présence inconstante de cristaux
 Lésions de fibrose interstitielle et atrophie tubulaire avec sclérose glomérulaire
d’importance variable
B. AUTRES FORMES:
FORMES
b. DEPÔTS ORGANISES GLOMERULAIRES

b.1. AMYLOSE AL (Amyloidosis Light Chaine)
 Complique en général un myélome asymptomatique ou MUGUS

 Dépôt tissulaire extracellulaire de fibrilles amyloïdes constituées d’une
chaine légère monoclonale (lambda+++) et autres protéines
 Atteinte de tous les organes excepté le SNC
B. AUTRES FORMES:
FORMES

ATTEINTES RENALES
 EPS :pic monoclonal de gamma globuline

 Immuno EPU: PU de Bencejones souvent de type lambda
 ECHOGRAPHIE: taille des reins normale ou augmentée
B. AUTRES FORMES:
FORMES

ATTEINTES RENALES
 Syndrome glomérulaire avec Prot > 1g / 24 h avec albumine majoritaire

→Débit ne ↓ pas avec l’aggravation de l’IR
 SN dans un tiers des cas
 Absence d’hématurie sauf si atteinte urologique associée
 Hypotension orthostatique
 Insuffisance rénale dans environ la moitié des cas
B. AUTRES FORMES:
FORMES

ATTEINTES RENALES
 HISTOLOGIE: PBR
 risque hémorragique : infiltration étendue des parois vasculaires
 CI : déficit acquis en facteur X et en facteur IX
 Indiquée si biopsie des glandes salivaires accessoires ou rectale
négative
B. AUTRES FORMES:
FORMES

ATTEINTES RENALES
 HISTOLOGIE rendement diagnostique proche de 90%
MO:
 Dépôts amyloïdes extracellulaires, métachromatique et éosinophiles
 Après coloration au Rouge Congo: dépôts rosés et biréfringents prenant
une coloration vert pomme en lumière polarisée
 Caractère métachromatique également observé après coloration par le
Crystal violet → dépôts colorés en rouge
B. AUTRES FORMES:
FORMES

ATTEINTES RENALES
 HISTOLOGIE
MO:
 Dépôts intéressant toutes les tuniques mais prédominance
glomérulaire
 Apparition dans le mésangium puis le long de la membrane basale
glomérulaire
 Absence de prolifération mésangiale et de cellules
inflammatoires
B. AUTRES FORMES:
FORMES

ATTEINTES RENALES
 HISTOLOGIE
MO:
 Oblitération du flocculus → «pain à cacheter amyloïde »
IF:
 Dépôts amyloïdes glomérulaires marqués par le conjugué anti lambda (Ac
Anti chaines légères lambda)
A : microscopie optique (rouge Congo, grossissement original
400). Volumineux dépôts amyloïdes imprégnant le mésangium et
les parois des capillaires glomérulaires
B : immunofluorescence directe (anticorps anti-l, grossissement
original 400). Dépôts amyloïdes glomérulaires mésangiaux et
pariétaux marqués par le conjugué anti-lambda
B. AUTRES FORMES:
FORMES

ATTEINTES RENALES
 HISTOLOGIE
ME:
 Organisation en fibrilles de 7 à 10 nm de diamètre disposés en tout sens
→ Aspect en «pelote d’épingles»
C : microscopie électronique, grossissement original 50 000.
Dépôts amyloïdes glomérulaires organisés en fibrilles orientées
en tout sens, de 7 à 10 nm de diamètre externe
B. AUTRES FORMES:
FORMES

 ATTEINTES EXTRA-RENALES
 Cardiaques (+++): cardiopathie hypertrophique restrictive + troubles
du rythme ou de la conduction → IC terminale
 ECG: Micro voltage sur les dérivations périphériques
ondes Q de pseudo nécrose dans les dérivations précordiales
 Echocoeur: aspect brillant granité et/ou tigré du muscle cardiaque
épaisseur du septum inter ventriculaire en diastole >12 mm
B. AUTRES FORMES:
FORMES

 Cardiaques (+++):
 IRM l’infiltration amyloïde du myocarde
 Le dosage de NT-proBNP et de Troponine marqueurs fiables pour

DG et le suivi
B. AUTRES FORMES:
FORMES

 Autres:
 Digestives: troubles du transit, syndrome de malabsorption,
hémorragies digestives
 Cutanéo-muqueuses: macroglossie, purpura, nodules, papules…
 Articulaires: tableau simulant PR, synovite…
 Broncho-pulmonaire: dépôts trachéobronchiques en plaques diffuses ou
nodules ou masses parenchymateuses…
Macroglossie Purpura orbitalaire
Localisation pulmonaire d’amylose Infiltration musculaire l’amylose

B. AUTRES FORMES:
FORMES
 Autres:
 Neurologiques: polyneuropathie sensitivomotrice, dysneurotonie
(dysfonction vésicale, dysfonction érectile, hypotension orthostatique
+++)
 Syndrome hémorragique acquis (Rare): déficit en facteur X, ↑
fibrinolyse
→ ATTENTION PBR
B. AUTRES FORMES:
FORMES

EVOLUTION DE LA NEPHROPATHIE AMYLOÏDE
- Facteurs prédictifs: insuffisance rénale initiale, protéinurie > 2 g / j

- Médiane d’évolution avant la dialyse chronique: 14 à 35 mois
- Médiane de survie en dialyse: 8 à 10 mois
B. AUTRES FORMES:
FORMES

EVOLUTION DE LA NEPHROPATHIE AMYLOÏDE
- Effet du Traitement: fonction de la réponse hématologique
 Réponse rénale = ↓ protéinurie de plus de 50 % , clairance de la
créatinine < 25 %
Dember M et al. Ann Intern Med 2001; 134: 746
B. AUTRES FORMES:
FORMES

EVOLUTION SPONTANEE ET MARQUEURS DE PRONOSTIC
- Amylose AL : parmi les complications les plus sévères des proliférations

plasmocytaires
- Médiane de survie = 10 mois, 6 mois en cas d’atteinte cardiaque
symptomatique
- Atteinte cardiaque responsable de 40 à 50 % des décès
- Marqueurs de pronostic: Troponine et NT-proBNP >1800(N-Terminal pro-
Brain Natriuretic Peptide) → Stadification Mayo Clinic
- Obtention rapide d’une réponse hématologique (Réduction de 50% du taux
de CL circulantes)
B. AUTRES FORMES:
FORMES

b.2. Glomérulopathies fibrillaires non amyloïdes
b.3. Glomérulopathies immunotactoïdes ou Glomérulopathies à dépôts
organisés microtubulaires d’Ig monoclonale (GOMMID)
b.4. Glomérulonéphrites des cryoglobulinémies de type 1 et de type 2
B. AUTRES FORMES:
FORMES
FORMES ANATOMO-CLINIQUES:
c. DEPÔTS NON ORGANISES
c.1. MALADIE DES DEPÔTS D’IMMUNOGLOBULINE MONOCLONALE

TYPE RANDALL (monoclonal Ig deposition disease MIDD)
- PRESENTATION CLINIQUE
 Découverte vers 55 – 60 ans
 Maladie multisystémique
 Protéinurie glomérulaire abondante
 Syndrome néphrotique , HU microscopique et HTA dans 50 % des cas
 Insuffisance rénale dans 87 à 100 % des cas
B. AUTRES FORMES:
FORMES

- Hémopathie associée
→MM (30 – 50 %)
→Waldenström : rare
→ Plasmocytose médullaire 5 %: 54 à 93 %
B. AUTRES FORMES:
FORMES

-HISTOLOGIE
MO:
o Epaississement des membranes basales tubulaires distales et glomérulaires
o Aspect de glomérulosclérose nodulaire ,constante si HCDD et dans 60 % des LCCD
o Dépôts visibles au contact des membranes basales des artères, artérioles et
capillaires péritubulaires
microscopie optique (PAS, grossissement original 312). Aspect
de glomérulosclérose nodulaire. Noter l’épaississement de la capsule de Bowman et
des vitrés tubulaires
B. AUTRES FORMES:
FORMES

-HISTOLOGIE
IF
Dépôts linéaires , diffus , continus et non organisés au sein des MBT , glomérulaires ou
vasculaires non colorés par le Rouge Congo
Constitués d’une CL isolée( Light Chain Deposition Disease LCDD) et/ou d’une chaine
lourde isolée(Heavy Chain Deposition Disease HCDD)
E : immunofluorescence directe (conjugué anti-k, grossissement
original 400). Dépôts linéaires de chaînes légères kappa le long des membranes
basales tubulaires
B. AUTRES FORMES:
FORMES

ME
Dépôts dense, osmiophile avec aspect linéaire, finement granuleux,
caractéristique
Versant externe membranes basales tubulaires
Versant interne MBG ou lamina densa
microscopie électronique (grossissement original, 5000). Dépôts
péritubulaires osmiophiles denses microgranulaires et continus, sur le versant
externe des membranes basales tubulaires.
B. AUTRES FORMES:
FORMES
c.2. Glomérulonéphrites à dépôts non organisés et non Randall d’Ig

monoclonales
- Contexte
 Composant monoclonal détecté chez 60 % des patients
 Hémopathie lymphoïde ou plasmocytaire patente dans 10 % des cas
B. AUTRES FORMES:
FORMES

monoclonales
- Présentation clinique
 Age: après 50 ans
 Protéinurie néphrotique
 HU microscopique
 IR
 HTA
- Absence de manifestations extra rénales typique
B. AUTRES FORMES:
FORMES

monoclonales
- HISTOLOGIE
MO
Aspect de GN endocapillaire, de GNMP ou de GEM atypique
Biopsie rénale. A : microscopie optique. Aspect de glomérulonéphrite
membrano-proliférative avec épaississement diffus des parois capillaires
glomérulaires et afflux de cellules inflammatoires (monocytes et
neutrophiles)
B. AUTRES FORMES:
FORMES

monoclonales
III. TRAITEMENT
A. BUTS:
• Ralentir ou stopper la progression de l’ IR

• Contrôler la production du clone d’ Ig monoclonale
circulante
• Prévenir les complications et traiter la cause si
possible
III. TRAITEMENT
B. MOYENS:
• Traitement symptomatique
- Diurèse abondante 3l/j = Eau de boisson, Eau de Vichy,SSI

- Alcalinisation des urines (pHu>7) = Bicarbonates en gélules ou IV
- Suppression des facteurs favorisants
- Limiter les médicaments néphrotoxiques (AINS, IEC, ARA2, PCI)
- Traitements anti-infectieux (antibiotiques, antiparasitaires,
antiviraux)
III. TRAITEMENT
B. MOYENS:
• Traitement symptomatique
- Correction hypercalémie = SSI, Biphosphonates, corticoïdes

- Colchicine réduction de l’ agrégration de la protéine de Tamm-
Horsfall
- Calcium per os (Carbonate de calcium)et Vitamine D: 1,25(OH) vit
D3
- EPO forte dose si anémie
- EER: Hémodialyse ou DP quotidienne
III. TRAITEMENT
B. MOYENS:
 Spécifiques
 Cortico-thérapie:
- Prednisone: 1mg/kg/j sans dépasser 80mg/j
- Dexaméthasone: 40mg/j
- Traitement adjuvant à la corticothérapie (IPP, supplémentations,
MHD+++)
III. TRAITEMENT
B. MOYENS:
 Spécifiques
 Les alkylants:
• - Melphalan: 0,25 mg/kg/j de j1 à j4.
• Toxicité hématologique et Nécessité d’adaptation des posologies à
la fonction rénale dès Clcr< à 50ml/min. CI si Clcr inf à 30ml/min
• - Cyclophosphamide: 50-100mg/m²/j.
• Toxicité hématologique et vésicale. Préférer la voie orale.
• Pas besoin d’adaptation posologie si Clcr > à 10ml/min.
III. TRAITEMENT
B. MOYENS:
 Spécifiques
 Les nouvelles molécules:
- Thalidomide: 100 à 200 mg/j de j1 à j28.

• Toxicité neurologique (convulsions) et surveillance kaliémie, tératogène.
- Lénalidomide : DFG > 50 mL/min = 25 mg/j de j1 à j21
DFG 50-30 mL/min = 10 mg/j de j1 à j2 ;
DFG < 30 mL/min = 15 mg/48 h de j1 à j21
Dialyse = 5 mg/j de j1 à j21 (après la séance les jours de dialyse).
• Toxicité hématologique (thrombopénie) et rénale.
- Bortezomib : 1,3 mg/m² en SC à j1, j4, j8, j11.
• Pas d’adaptation de posologie si IR.
• Administration après la séance de dialyse.
• Toxicité digestive, hématologique et neurologique.
III. TRAITEMENT
B. MOYENS:
 Spécifiques
 Autres moyens:
• Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques
• Greffe rénale
• Plasmaphérèse
• Membrane de dialyse de nouvelle génération de très large
pérméabilité aux protéines,CPHC
III. TRAITEMENT
C. INDICATIONS ET RESULTATS:
1. NEPHROPATHIE MYELOMATEUSE
 TTT symptomatique:-
• Rétablir une volémie normale,
• Supprimer tous les facteurs favorisants et arrêt des
médicaments néphrotoxiques (IEC, ARA2, AINS, PCI)
• Assurer le maintien d’une diurèse abondante et alcaline pH > 7
(eau de Vichy) sur tout le nycthémère.
• Colchicine
• Traitement de l’hypercalcémie: Hyper diurèse (sans furosémide),
Biphosphonate (Pamidronate, Etidronate)
III. TRAITEMENT
 Epuration des CL circulantes

• Echanges plasmatiques : plasmaphérèse surtout en cas
d’hyperviscosité
Discuté car non documenté
• Membrane de Dialyse de nouvelle génération de très large
perméabilité aux protéines (Gambro HCO 1100).
réduction de (35-70%) la concentration des CL libres
circulantes en 2H.
III. TRAITEMENT
 La chimiothérapie dite « conventionnelle »:débutée aussi

précocement que possible.
• l’attitude actuelle proposée : Dexaméthasone per os + Bortézomib
ou Thalidomide ouMelphalan
• Après l’obtention d’une rémission hématologique par le traitement
conventionnel :
- Patients jeunes (< 65ans) et ayant une Clcr> 30ml/min =Ttt intensif
par Melphalan à forte dose (140mg/m²) + autogreffe de CSH
- Patients de plus de 65 ans, (per os) : Melphalan + Prednisone +
Thalidomide ou Bortézomib ou Lénalidomide
III. TRAITEMENT
III. TRAITEMENT
1.NEPHROPATHIE MYELOMATEUSE
La chimiothérapie dite « conventionnelle »:
• Traitement de l’IR et de ses complications:

- IRA mal tolérée ou complications d’IRA( hperK menacante, OAP..)
= HD en urgence
- Chez les patients évoluant vers l’IR terminale, le recours à la
dialyse chronique envisageable. Sauf pour le myélome réfractaire
à la chimiothérapies et qui avec une espérance de vie très courte.
• Prévention :Chez les patients porteurs de MM = Action sur les

FF la formation de cylindres
III. TRAITEMENT
2. SYNDROME DE FANCONI:
- Chimiothérapie dirigée contre la prolifération plasmocytaire peu

efficace sur le syndrome de Fanconi.
- Le TTT reposant essentiellement sur:
 Supplémentation en calcium, phosphate, vitamine D active (un-

alpha)
 Correction de l’acidose: amélioration rapide et durable des
manifestations osseuses et musculaires.
III. TRAITEMENT
3. AMYLOSE AL
 Traitement symptomatique +Traitement intensif = Melphalan à
fortes doses (200mg/m2 et 140 mg/m2 si âge > 65ans ou atteinte
rénale ou cardiaque ou hépatique sévère) + autogreffe de CSH
 Protocole M-Dex: Melphalan 10mg/m² /j +Dex 40mg/j de j1 à
j4 de chaque cycle, pdt 6 à 12 mois
 Bortezomib +Dex ou M-Dex+Bortezomib(1,3mg/m2/j)
 Lenalidomide (25mg/j) + Dex
 Nouvelles perspectives thérapeutiques: CPHPC

III. TRAITEMENT
3. AMYLOSE AL
 Dialyse DP > HD
- Atteinte cardiaque facteur péjoratif majeur
- Hypotension fréquente, difficulté maintien axes vasculaires
- Survie à 1 an dans 70 % des cas et 3 à 5 ans dans 30 à 40 %
 Transplantation
- Limitée par la sévérité de l’atteinte cardiaque
- Envisageable chez un malade en rémission clinique
- Association à une transplantation cardiaque si possible
III. TRAITEMENT
3. AMYLOSE AL
En cours d’étude:
 Utilisation d’inhibiteurs de la liaison de la substance P aux
fibrilles amyloïdes ou
 Injection d’anticorps monoclonaux dirigés contre la forme
fibrillaire des chaînes légères contenues dans les dépôts
d’amylose.
III. TRAITEMENT
4.GN à dépots fibrillaires non amyloïdes ou pseudo-

amyloides (GFPA)
 corticoïdes + immunosuppresseurs souvent sans efficacité.

 l’anti-CD 20 :une possibilité thérapeutique.
Transplantation avec des survies appréciables mais récidives
fréquentes
5. GLOMERULONEPHRITES IMMUNOTACTOIDES
Ttt de l'hémopathie lymphoïde ou de la prolifération plasmocytaire:
amélioration voire guérison de la glomérulopathie
III. TRAITEMENT
6. Les cryoglobulinémies :
- Schémas thérapeutiques mal définis et dépendent de l’étiologie de
la cryo.
- Le traitement des lésions glomérulaires induites par les
cryoglobulines de type I PEC du syndrome lymphoprolifératif
avec rémission partielle de l’atteinte rénale et du syndrome
hématologique.
7. Le sd de Randall
- Alkylant+ corticoïdes.
- Si maladie rénale isolée avec IR évoluée = chimiothérapie moins
utile.
CONCLUSION
- Souvent révélatrices de la prolifération

lymphoplasmocytaire
- Présentation clinique peu spécifique
- Pronostic vital et rénal sévère
- Diagnostic difficile: confrontation des données
cliniques et immunopathologiques
- Rémission rénale fréquente avec le ttt de l’hémopathie:
diagnostic et ttt précoce indispensable, chimiothérapie
à adapter à la fonction rénale
- Nouveaux protocoles de traitement à l’essai
MERCI POUR VOTRE
ATTENTION

Dysglobulinémie Et Rein

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Dysglobulinémie Et Rein

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ATTEINTES RENALES

AU COURS DES DYSGLOBULINEMIES

II. FORMES CLINIQUES

Leung N, Bridoux F, Hutchison CA, et al. Blood 2012; 120: 4292-5

Leung N, Bridoux F, Hutchison CA, et al. Blood 2012; 120: 4292-5

-NEPHROPATHIE A CYLINDRE MYELOMATEUX

 Réaction inflammatoire →modification du compartiment tubulo-

 Production de cytokines inflammatoires (TNF, IL6, IL8…)

 Systémique : surveillance d’un MM chez un malade ou

MO: vert lumière x 400/ rein myelomateux, cylindre protéique

- Présence d’un composant monoclonal dans le sérum ou

c. Facteurs de mauvais pronostic:

Les patients qui récupèrent une fonction rénale normale ont un

a. DEPÔTS ORGANISES TUBULAIRES

- Trouble global de la réabsorption tubulaire proximale , II aire à

- Contexte d’un myélome de faible masse tumorale ou myélome à

- Age de survenue → 60 ans

a. DEPÔTS ORGANISES TUBULAIRES

• Signes habituels : glycosurie normoglycémique

a. DEPÔTS ORGANISES TUBULAIRES

-Immunofixation ou Immunoélectrophorèse PU: présence chaînes libres de

a. DEPÔTS ORGANISES TUBULAIRES

remplies de cristaux bien distribuées

a. DEPÔTS ORGANISES TUBULAIRES

a. DEPÔTS ORGANISES TUBULAIRES

 ME: organisation en cristaux visibles dans les vésicules endolysosomales des

a. DEPÔTS ORGANISES TUBULAIRES

b. DEPÔTS ORGANISES GLOMERULAIRES

 Complique en général un myélome asymptomatique ou MUGUS

b. DEPÔTS ORGANISES GLOMERULAIRES

 EPS :pic monoclonal de gamma globuline

b. DEPÔTS ORGANISES GLOMERULAIRES

 Syndrome glomérulaire avec Prot > 1g / 24 h avec albumine majoritaire

b. DEPÔTS ORGANISES GLOMERULAIRES

b. DEPÔTS ORGANISES GLOMERULAIRES

b. DEPÔTS ORGANISES GLOMERULAIRES

b. DEPÔTS ORGANISES GLOMERULAIRES

b. DEPÔTS ORGANISES GLOMERULAIRES

b. DEPÔTS ORGANISES GLOMERULAIRES

b. DEPÔTS ORGANISES GLOMERULAIRES

 Le dosage de NT-proBNP et de Troponine marqueurs fiables pour

b. DEPÔTS ORGANISES GLOMERULAIRES

Localisation pulmonaire d’amylose Infiltration musculaire l’amylose

b. DEPÔTS ORGANISES GLOMERULAIRES

- Facteurs prédictifs: insuffisance rénale initiale, protéinurie > 2 g / j

b. DEPÔTS ORGANISES GLOMERULAIRES

b. DEPÔTS ORGANISES GLOMERULAIRES

- Amylose AL : parmi les complications les plus sévères des proliférations

b. DEPÔTS ORGANISES GLOMERULAIRES

c. DEPÔTS NON ORGANISES

c.1. MALADIE DES DEPÔTS D’IMMUNOGLOBULINE MONOCLONALE

c. DEPÔTS NON ORGANISES

c.1. MALADIE DES DEPÔTS D’IMMUNOGLOBULINE MONOCLONALE

c. DEPÔTS NON ORGANISES

c.1. MALADIE DES DEPÔTS D’IMMUNOGLOBULINE MONOCLONALE

c. DEPÔTS NON ORGANISES

c.1. MALADIE DES DEPÔTS D’IMMUNOGLOBULINE MONOCLONALE

c. DEPÔTS NON ORGANISES

c.1. MALADIE DES DEPÔTS D’IMMUNOGLOBULINE MONOCLONALE

c. DEPÔTS NON ORGANISES

c.2. Glomérulonéphrites à dépôts non organisés et non Randall d’Ig

c. DEPÔTS NON ORGANISES

c.2. Glomérulonéphrites à dépôts non organisés et non Randall d’Ig