ВРОЖДЕННЫЙ

ГИПОТИРЕОЗ

Крыхтина М. А.
 Гипотиреоз: жизнь в замедленном
темпе
• Кто из нас не слышал, как родители, бабушки и
дедушки с гордостью рассказывают о рождении в
семье настоящего богатыря — больше 4 кг
весом... Порой восторженные родственники еще
добавляют, что и ведет себя младенец
соответственно — много спит, плачет редко и к
тому же чуть не басом... То, чему так умиляется на
первых порах родня, вызывает настоящую
обеспокоенность у врачей, поскольку эти
признаки, особенно в сочетании с фактом
переношенной (свыше 42 недель) беременности
мамы, могут косвенно свидетельствовать о
врожденном гипотиреозе…
 Как все начиналось…
• На протяжении всей истории изучения врожденного
гипотиреоза (ВГ) это заболевание называлось по-
разному: кретинизм, эндемический кретинизм, зобный
кретинизм, спорадический кретинизм.
• Первое описание спорадического кретинизма было
сделано в 1850 году Томасом Карлингом (Thomas
Curling), который впервые отличил его от
эндемического кретинизма.
• Термин врожденный гипотиреоз в настоящее время
используется для обозначение гипотиреоза любого
генеза, который манифестирует и диагностируется
при рождении.
• ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ - В основе
заболевания лежит полная или частичная
недостаточность тиреоидных гормонов,
приводящая к задержке развития и
дифференцировки всех органов и систем. В первую
очередь у плода, новорожденного ребенка
"страдает" от недостатка тиреоидных гормонов
центральная нервная система.
• Заболевание встречается частотой 1 случай
на 4000–5000 новорожденных в Европе.
• Северной Америке, до 1 на 6.000-7.000
новорожденных в Японии, у лиц негроидной
расы заболевание встречается достаточно
редко.
• У девочек заболевание выявляется в 2–2,5
раза чаще, чем у мальчиков.
 Эмбриогенез
• 3 - 4 неделя – возникновение зачатка щитовидной железы
• 8 - 12 неделя – начало функционирования щитовидной железы
• К 36 неделе – концентрация ТТГ, Т3, Т4 достигают нормы взрослых
Тиреоидные гормоны плода и матери
• До 50% Т4 в крови плода представлены
материнскими. Таким образом материнские
тиреоидные гормоны защищают плод от
гипотиреоза
• Гипотиреоз у беременных приводит к
бесплодию или самопроизвольным абортам
(50%)
• Частота гипотиреоза у беременных всего 0,3%
 • ЭТИОЛОГИЯ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
ОСНОВНЫХ ФОРМ ВРОЖДЕННОГО ГИПОТИРЕОЗА.
• А. Дисгенезия щитовидной железы
• Эктопия Агенезия или гипогенезия 45% 25%
• <3% мутации TTF-1, TTF-2, PAX-8 Возможно другие мутации.
• В. Дисгормоногенез 20%
• Нечувствительность к ТТГ. Дефекты транспорта йода. Дефекты органификации
.Дефекты тиреоглобулина. Дефекты йодтирозин-дейодиназы
• С. Транзиторный гипотиреоз 4%*
• Материнские антитела блокирующие рецепторы ТТГ. Тиростатики. Амиодарон. Высокие
дозы йода. Другие факторы
• D. Транзиторная идиопатическая гипртиротропинемия
• <1%*
• Факторы, перечисленные выше (С), действующие менее интенсивно. Дисгенезия
щитовидной железы при достаточно большом объеме резидуальной ткани. Легкий
дисгормоногенез.
• Е. Гипоталамо-гипофизарные нарушения 5%
• Гипоталамо-гипофизарные дисгенезии Функциональный гипопитуитаризм. Дефицит ТТГ
• Мутации генов SHH, SIX-3, ZIC-2, HESX-1, Pit-1, Prop-1 Мутации гена b-ТТГ
• * Распространенность транзиторного ВГ и гипертиротропинемии в Европе и других
регионах йодного дефицита достигает 20 - 25% случаев
•  
 ДИАГНОСТИКА
• Впервые скрининг на врожденное заболевание
(фенилкетонурия) был осуществлен в 1961 году, а
12 лет спустя в Канаде (Квебек) было проведено
скрининговое обследование новорожденных на
врожденный гипотиреоз, путем определения у
новорожденных уровня Т4
радиоиммунологическим методом в сухом пятне
крови на фильтровальной бумаге.
• В настоящее время неонатальный скрининг на
врожденный гипотиреоз рутинный и эффективный
метод обследования новорожденных с целью
ранней диагностики заболевания.
• ПОЧЕМУ БЫЛ ВВЕДЕН СКРИНИНГ
НА ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ?

1. Высокая частота встречаемости врожденного

гипотиреоза (в европейских странах  1:3000-1:4000
новорожденных)
2. Лечение начатое в первые дни жизни предотвращает
грубую задержку умственного развития
3. Клинические проявления заболевания появляются
после 3-х месяцев жизни
4. Высокая чувствительность метода
5. Лечение дешевое, простое, очень эффективное
6. Высокая экономическая эффективность
 ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА
НА ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ
• 1 ЭТАП - РОДИЛЬНЫЙ ДОМ      
• У всех новорожденных на 4-5 день жизни (у недоношенных детей на 7-14 день
жизни) берется кровь (чаще из пятки) и в виде капель (6-8 капель) наносится на
специальную пористую, фильтровальную бумагу.
      Все полученные и высушенные образцы крови отсылаются в
специализированную лабораторию, где проводится определение ТТГ.
Уровень ТТГ до 20 мкЕд/мл — это вариант нормы.
Все образцы с концентрацией ТТГ выше 20 мкЕд/мл (пороговый уровень)
должны быть проверены повторно, концентрация ТТГ выше 50 мкЕд/мл
позволяет заподозрить гипотиреоз, а уровни ТТГ выше 100 мкЕд/мл с высокой
степенью вероятности указывают на наличие заболевания.

• II ЭТАП - ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА

(ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ УЧАСТОК)
• На этом этапе проводится динамическое диспансерное наблюдение за детьми с
врожденным гипотиреозом, выявленным по результатам неонатального
скрининга, проводятся контрольные исследования концентрации гормонов (ТТГ,
ТЗ, Т4) в сыворотке крови в следующие сроки:
           Контрольные заборы крови проводятся через 2 недели и 1,5 месяца
после начала заместительной терапии.
 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Шкала Апгар для диагностики врожденного
• гипотиреоза у новорожденных
• дальнейшем (на 3-4 месяце жизни), если не начато лечение,
появляются другие клинические симптомы заболевания       
• сниженный аппетит,
• затруднения при глотании,
• плохая прибавка в массе тела; 
• метеоризм, запоры;
• сухость, бледность, шелушение кожных покровов;
• гипотермия (холодные кисти, стопы);
• ломкие, сухие, тусклые волосы;
• В более поздние сроки, после 5-6 месяца жизни на первый план
выступает нарастающая задержка психомоторного, физического
развития ребенка.
     Пропорции тела у детей с гипотиреозом без лечения приближаются
к хондродистрофическим, отстает развитие лицевого скелета
(широкая запавшая переносица, гипертелоризм, позднее закрытие
родничков). Запаздыает прорезывание, а позднее и смена зубов.
     Обращает на себя внимание кардиомегалия, глухость сердечных
тонов, снижение АД, уменьшение пульсового давления, брадикардия
(у детей первых месяцев частота пульса может быть нормальной).
• В качестве дополнительных методов обследования (у
детей более старшего возраста) могут быть
использованы:
       1. рентгенологическое исследование конечностей
(отмечается задержка появления ядер окостенения, их
асимметрия, нарушение последовательности появления,
патогномоничным признаком является эпифизарный
дисгенез);
       2. общий анализ крови (анемия, иногда ускорение
СОЭ);
      3. биохимический анализ крови
(гиперхолестеринемия);
     4.  ЭКГ ( снижение вольтажа, замедление
проводимости, удлинение систолы, синусовая
брадикардия);
 Поздняя диагностика гипотиреоза
приводит
• Необратимые последствия для
умственного развития ребенка
• Отставание в стато – моторном развитии
• Грубое отставание в физическом
развитии. Низкорослость в возрасте до
6 лет обусловлена прежде всего
гипотиреозом
Клинический случай
• Девочке 13 лет, диагноз врожденного
первичного гипотиреоза поставлен
своевременно – в первые месяцы жизни,
назначена заместительная терапия,
которую родители не проводили, т.к.
уехали за пределы региона. Поступила в
клинику с глубокой задержкой психо-
речевого развития и задержкой роста
(длина тела – 105 см при должной 155
см). Типичные проявления микседемы –
грубые черты лица, широкое переносье,
макроглоссия; слизистый отек тканей,
особенно на шее, лице и туловище;
низкий грубый голос; сухая кожа;
ломкие, сухие волосы; пупочная грыжа.
 ЛЕЧЕНИЕ
• Лечение в большинстве стран начинают не
позднее первого месяца жизни, в среднем на 2-й
нед, например в Германии лечение начинают на
8–9-й день жизни, в Великобритании — на 11–15-
й день.
• Препаратом первого ряда при лечении
врожденного гипотиреоза является левотироксин
натрия. Препарат может выпускаться в
различных дозировках — 25, 50 и 100 мкг в одной
таблетке
• Левотироксин совершенно идентичен
естественному гормону человека тироксину, что
является главным его преимуществом перед
другими синтетическими препаратами.
• Всю суточную дозу необходимо давать утром за
30 мин до завтрака, с небольшим количеством
жидкости. Маленьким детям препарат следует
назначать во время утреннего кормления, в
растолченном виде.
• Начальная дозировка левотироксина составляет
12,5–25–50 мкг/сут или 10–15 мкг/кг/сут.
• Критерии адекватности лечения
врожденного гипотиреоза  на
первом году жизни.
• - Уровень Т4 (нормализуется
через 1-2 недели после начала
лечения)
• - Уровень ТТГ (нормализуется
через 3-4 недели после начала
лечения)
• - Нормальная прибавка роста и
массы тела
• - Отсутствие запоров
• - Нормальное психическое
развитие
• Критерии адекватности лечения
 врожденного гипотиреоза после
года.
• - Нормальный уровень ТТГ
• - Нормальный уровень Т4
• - Нормальная динамика роста
• - Показатели дифференцировки
скелета
• - Отсутствие запоров
• - Частота пульса
• - Нормальное психическое развитие
Основной лозунг – это профилактика
• 5% пациентов
специальных
интернатов – это
последствия
поздно
диагностированно
го гипотиреоза
 Прогноз
• Прогноз благоприятный если лечение
начато своевременно (до 3 месяцев),
проводится регулярно и правильно
Часто, общаясь с друзьями, мы бросаем насмешливое «кретин»,
иногда даже не представляя, какими качествами награждаем своего
приятеля.
Высшая степень поражения мозга при тяжелом йод-дефиците --
кретинизм.
Они похожи на маленьких злобных гномов. Карликовый рост,
маленькие скрюченные ножки, непропорциональные части тела.
Невероятно большая голова, верхняя часть которой шире нижней,
насажена почти на плечи. Маленькие глазки-щелочки из-под
нависшего лба безразлично взирают на мир. Представления
кретинов об окружающей жизни сужены до самых элементарных
потребностей, иногда они могут осваивать простые навыки, но в
основном они замкнуты, тяжело идут на контакт, подвержены
параноидным и депрессивным реакциям. У них нарушено
артикулирующее словообразование, иногда они страдают
глухонемотой.
Едва ли не самое страшное последствие йодного дефицита --
врожденный гипотиреоз, который у новорожденных является хорошо
известной причиной умственной отсталости.
ЗАДУМАЙТЕСЬ НАД ЭТИМ!
Спасибо за внимание!