Объективные

методы исследования
слуха
В Ы П ОЛ Н И Л А С Т УД Е Н Т К А Л Е Ч Е Б Н О ГО ФА КУЛ ЬТ Е ТА ,
4 КУ Р СА , 6 Г РУ П П Ы
ЛАБОЦКАЯ АННА СЕРГЕЕВНА
Классификация методов исследования слуха
Исследования слуховой функции осуществляется посредством двух групп методов:
1. Субъективных (психоакустических):
– исследование слуха речью;
– исследование слуха при помощи камертонов;
– субъективная аудиометрия.
2. Объективных:
– объективная (компьютерная) аудиометрия;
– акустическая рефлексометрия;
– тимпанометрия;
– отоакустическая эмиссия;
– безусловные рефлекторные реакции;
– условные реакции на звук.
Объективные методы исследования слуха используют
при подозрении на психогенный характер глухоты,
симуляцию, аггравацию, диссимуляцию и
дизаггравацию, при интенсивном субъективном ушном
шуме, а также у детей при наличии факторов риска
(повышенной вероятности развития тугоухости или
глухоты).
Объективное исследование слуха осуществляется посредством следующих методов:
1. Объективной (компьютерной) аудиометрии.
2. Акустической рефлексометрии.
3. Тимпанометрии (импедансометрии).
4. Регистрация отоакустической эмиссии (спонтанная ОАЭ, задержанная вызванная ОАЭ, ОАЭ
на частоте продукта искажения, ОАЭ при частоте стимуляции.
5. Безусловных рефлекторных реакций на звук.
6. Условных реакций на звук.
7. Регистрация слуховых вызванных потенциалов (коротколатентных СВП, среднелатентных
СВП, длиннолатентных СВП.
8. Электрокохлеография.
9. Стационарные слуховые потенциалы на модулированные тоны (Auditory Steady-State
Response, ASSR).

Результаты, получаемые при указанных методах исследования слуха, не зависят от желания

пациента, регистрируются в большинстве случаев при помощи специальной аппаратуры.
ОБЪЕКТИВНАЯ (КОМПЬЮТЕРНАЯ) АУДИОМЕТРИЯ

Объективная (компьютерная) аудиометрия основана на регистрации биоэлектрических импульсов (слуховых вызванных потенциалов),
распространяющихся в проводящих путях и центральном отделе слухового анализатора. Регистрации импульсов осуществляется
посредством электродов, расположенных на поверхности черепа (электроэнцефалограмма). У детей объективная аудиометрия проводится
в состоянии медикаментозного сна, у взрослых – при бодрствовании.
В ответ на звуковые щелчки (звуковые стимулы малой продолжительности – до 1 мс) возникают коротколатентные слуховые вызванные
потенциалы (КСВП) – импульсы, дающие информацию о функции проводящих путей и подкоркового отдела слухового анализатора
(преддверно-улитковый нерв, улитковые ядра, яра оливы, латеральная петля, четверохолмие).
В ответ на более продолжительные, имеющие определенную частотную характеристику, звуковые стимулы возникают длиннолатентные
слуховые вызванные потенциалы (ДСВП), дающие информацию о состоянии коркового отдела слухового анализатора.
Таким образом объективная аудиометрия позволяет не только реально оценить состояние слуха, но и определить локализацию
патологического процесса при его нарушении.
АКУСТИЧЕСКАЯ РЕФЛЕКСОМЕТРИЯ

Расположенные в барабанной полости мышцы (стременная; мышца, напрягающая

барабанную перепонку) выполняют защитную функцию. При их напряжении происходит
ограничение амплитуды движения слуховых косточек, что защищает структуры
внутреннего уха от повреждения. В ответ на интенсивную звуковую стимуляцию возникает
рефлекторный импульс, который приводит к сокращению мышц барабанной полости. В
норме порог акустического рефлекса (момент сокращения стременной мышцы,
регистрируемый при помощи специальной аппаратуры) на 80 дБ превышает
индивидуальный порог чувствительности. Таким образом, определив порог акустического
рефлекса у конкретного пациента можно рассчитать (вычитая 80 дБ) порог индивидуальной
чувствительности. При кондуктивной тугоухости, повреждении слухового нерва, патологии
ствола или ядер лицевого нерва акустический рефлекс отсутствует на стороне поражения.
ТИМПАНОМЕТРИЯ (ИМПЕДАНСОМЕТРИЯ)

Тимпанометрия основана на регистрации акустического сопротивления, которое

встречает звук при распространении по структурам системы наружного, среднего
и внутреннего уха, при различном давлении воздуха в наружном слуховом
проходе (обычно при амплитуде давления от +200 до -400 мм водного столба).
Изменение акустического сопротивления в зависимости от давления
отображается в графическом виде (тимпанометрическая кривая), которая носит
название «тимпанограмма». Различные типы тимпанограмм указывают на
состояние среднего уха.
Спонтаннаяотоакустическаяэмиссия
НаличиеспонтаннойОАЭсвидетельствуетотом,чтослуховаячувствительностьнеизмененаначастотах,близкихктем,накоторыхрегистрируютэмиссию.Существуетмнение,чтоспонтаннаяэмиссияпроисходитотнебольшихструктурныхнерегулярностейвулитке(Kemp,1986;Manley,1993),таких,как,например,дополнительныйчетвёртыйрядволосковыхклеток(Lonsbury-Martin,1988).
Спонтаннаяэмиссияхарактеризуетсявысокойстабильностью(почастотеиамплитуде)иподверженавоздействиюгипоксии,ототоксическихпрепаратов,шума,сниженияслуха(нерегистрируетсяприповышениинормальныхпороговслышимостисвыше25-30дБ).
ВбольшинствеслучаевувзрослыхспонтаннуюОАЭрегистрируютвчастотномдиапазонеот1000до2000Гц,что,вероятно,отражаетрезонансныехарактеристикисреднегоуха.Удетейиноворождённыхеёрегистрируютвболеевысокомчастотномдиапазоне(3000-4000Гц).ВработахмногихисследователейпродемонстрированоотсутствиекорреляциимеждуналичиемспонтаннойОАЭисубъективнымушнымшумом.ВтожевремяприналичииобъективноготональногоушногошумаспонтаннаяОАЭсоответствуетемупочастоте.Еёотличительнойособенностьюсчитаютто,чтоприналичиинейросенсорнойиликондуктивнойтугоухости,сопровождающейсяповышениемпороговслышимостидо30дБиболее,эмиссияперестаётрегистрироваться.
Методика регистрации. В настоящее время используют два типа регистрации спонтанной ОАЭ.
- Высокочувствительный миниатюрный микрофон располагают в наружном слуховом проходе, сигналы усиливают и с целью подавления биологичекого шума фильтруют в окне 300-500 Гц. Далее их подают в спектральный анализатор или в компьютер с программным обеспечением для проведения быстрого преобразования Фурье; большое количество образцов накапливают и
усредняют с целью подавления шума (при наличии высокоамплитудной спонтанной ОАЭ нет необходимости в проведении усреднении).

- Второй метод обеспечивает регистрацию так называемой синхронизированной спонтанной ОАЭ, которая при этом является осцилляцией, связанной по времени со стимулом. Усреднение спектра регистрируемой в наружном слуховом проходе энергии обеспечивает регистрацию узкополосных спектральных пикон, аналогичных регистрируемым при использовании первого метода.
Считают, что спонтанную ОАЭ можно зарегистрировать более чем у 70% лиц с нормальным слухом. С клинических позиций
определённый интерес представляет соответствие частоты спонтанной ОАЭ минимальному порогу поведенческой аудиограммы,
определяемой при изучении микроструктуры (шаг в 50 Гц). Кроме того, следует отметить и взаимодействие спонтанной ОАЭ с
задержанной вызванной и ОАЭ на частоте продуктов искажений. Его результат - увеличение спектральных пиков, соответствующих
частоте спонтанной ОАЭ. Достаточно интересным и необъяснимым фактом является то, что спонтанную ОАЭ у женщин регистрируют в
два раза чаще, чем у мужчин. При этом эмиссия обычно регистрируется в обоих ушах и носит множественный характер. Кроме того, её
чаще регистрируют в правом ухе. Половые различия в распространённости спонтанной ОАЭ пытаются связать с Х-хромосомой.
Задержанная вызванная отоакустическая эмиссия
В отличие отдругих типов вызваннойОАЭзадержанная вызванная ОАЭпредставляетсобойакустическийсигнал, излучаемыйглавным образом не во время, а после окончания стимула. Следовательно,дляобъясненияеё генерациинеобходимо предположитьтакже наличие процессов, запускаемых стимулом идлящихся втечение некоторого, достаточно продолжительного временипосле его окончания.
Задержанная вызваннаяОАЭпредставляетсобой2-3(реже больше)группы колебанийразличнойчастоты, возникающих через 6 - 8мс после начала стимула ипродолжающихсяв течение 20-30 мс,их амплитуда оченьмала.
Допустимо и более частое повторение стимулов. Отводимый микрофоном ответный сигнал
усиливают при полосе пропускания от 500 до 5000 Гц и направляют в компьютер через
аналого-цифровой преобразователь. Обычно для получения чётко идентифицируемого
ответа необходимо усреднить 250-500 постстимульных отрезков длительностью по 20- 30
мс каждый. Щелчки предъявляют в так называемом нелинейном режиме (рис. 46). При этом
стимулы объединены в группы, состоящие из 4 щелчков каждая. Первые три щелчка в
каждой группе имеют одинаковую полярность и равную интенсивность, тогда как
четвёртый обладает противоположной полярностью и превышает предыдущие стимулы по
интенсивности в 3 раза.

Регистрация задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) и ОАЭ на частоте

продукта искажения (DP-грамма) применяются в качестве скринингового метода. Оба
метода являются объективными, легко выполнимы, занимают не более 10–15 мин.

Таким образом, относительным недостатком методов регистрации различных классов

слуховых вызванных потенциалов является их зависимость от состояния наружного и
среднего уха, в связи с чем они требуют предварительной очистки слухового прохода от
серы и эпидермиса; методы также малоинформативны при наличии патологии среднего уха
(острый средний и экссудативный отит).
БЕЗУСЛОВНЫЕ РЕФЛЕКТОРНЫЕ РЕАКЦИИ НА ЗВУК
Суть реакций состоит в сокращении мышечной ткани в ответ на интенсивный звуковой стимул. Различают соматические и вегетативные безусловные реакции.
При соматической реакции сокращается поперечнополосатая мышечная ткань (скелетная мускулатура) – человек вздрагивает, наблюдается закрывание век (ауропальпебральный рефлекс).
При вегетативной реакции сокращается гладкая мускулатура, что приводит к расширению зрачка (ауропупиллярный рефлекс). Сосудистая реакция заключается в изменении тонуса гладкой
мускулатуры стенки сосудов в ответ на интенсивное звуковое раздражение (регистрируемое при помощи плетизмографии). Кожно-гальванический рефлекс проявляется в изменении
разности потенциалов между участками кожи вследствии звукового раздражения.
УСЛОВНЫЕ РЕАКЦИИ НА ЗВУК
Условные реакции на звук заключаются в выработке условно-двигательной
реакции у ребенка в ответ на звуковые раздражители, при этом используется
метод игровой аудиометрии. Исследование осуществляют по принципу
выработки условного рефлекса, когда на звуковой сигнал ребенок отвечает
двигательной реакцией - нажатием кнопки. Эта кнопка либо от проекционного
аппарата, когда при нажатии на нее появляется картинка на экране, либо от
детского аудиометра Я.Лесака, принцип действия которого заключается в том,
что ребенок нажатием кнопки «помогает высвободиться из "заколдованного"
домика» людям, животным и др. лишь тогда, когда их крик будет слышен в
наушниках, одетых на уши ребенка. Когда у ребенка синхронно с восприятием
звука определенной интенсивности имеется условно-двигательная реакция,
переходят к отработке двигательной реакции на звук более слабый, определяя
самую низкую пороговую величину, воспринимаемую ребенком.

Существуют и более упрощенные методы игровой аудиометрии.

Регистрация слуховых вызванных потенциалов (электрокохлеография).
Следует отметить, что на результаты регистрации СВП оказывают влияние многие факторы, к ним относят:
• субъективные (непатологические) факторы, связанные с исследуемым (возраст, пол, температура тела, бодрствование или сон, медикаментозный фон, мышечная активность);
• факторы, связанные со стимуляцией (частота, длительность, интенсивность, скорость предъявления, полярность, тип используемого преобразователи, маскировка, вид предъявления);
СВП в зависимости от локализации генераторов и времени возникновении
подразделяют на различные классы:
• потенциалы улитки и слухового нерва, коротколатентные СВП, регистрируемые
при электрокохлеографии;
• потенциалы структур ствола мозга, стволомозговые СВП, средне- и
длиннолатентные.

Регистрации СВП проводят с целью:

- объективного определения эквивалента порогов слышимости (объективная
аудиометрия);
- определения локализации поражения (топическая диагностика);
- оценки действия лекарственных препаратов и течения патологического
процесса;
- проведения физиологических исследований, направленных на изучение
созревания и развития слуховой системы.
Электрокохлеография (ЭКоГ).
При электрокохлеографии регистрируют электрическую активность улитки и слухового нерва, возникающую в интервале 1-10 мс после предъявления стимула. Активность составляется из 1) пресинаптической рецепторной активности, к которой относят микрофонный потенциал и суммационный потенциал, генерируемые волосковыми клетками; 2) из постсинаптической нервной активности, представленной потенциалом
действия слухового нерва, генерируемым периферической частью слухового нерва.
Для проведения электрокохлеографии необходимы биологический усилитель, клинический усреднитель (например, выполненный на базе персонального компьютера) и генератор акустических сигналов. Оптимальный электрод для отведения потенциалов улитки от барабанной перепонки является электрод, конец которого имеет коллоидное покрытие, обеспечивающее надежный контакт с поверхностью барабан ной
перепонки и приемлемое электрическое сопротивление (до 10 кОм) при минимальных неприятных ощущениях пациента. Хранение электрода в физиологическом растворе позволяет многократно его использовать. Для обеспечения надежного контакта электрода с барабанной перепонкой рекомендуется проводить исследование пациента лежа на боку кверху исследуемым ухом.
Предварительно проводится отоскопия с туалетом наружного слухового прохода
и орошением барабанной перепонки физиологическим раствором. Электрод
вводится под контролем зрения с помощью отоскопа или операционного
микроскопа, что позволяет существенно улучшить соотношение сигнал/шум и
снизить вариабельности ответов при экстратимпанальном отведении. Больного
предупреждают о появление характерного ощущения контакта электрода с
барабанной перепонкой и просят сообщить о возникновении такого. Местное
обезболивание применять не рекомендуется, так как это увеличивает риск
возможного повреждения барабанной перепонки.
Исследователь фиксирует руку с электродом так, чтобы исключить его
дальнейшие перемещения. Непосредственно после этого в наружный слуховой
проход вводится внутриушной телефон со сменным поролоновым вкладышем,
мягко и надежно фиксирующим электрод. Применение внутриушных телефонов
вместо наушников является непременным условием проведения исследования.
Экстратимпанальный электрод подключается к положительному входу усилителя.
В качестве отрицательного электрода, располагающегося в области контралатерального сосцевидного отростка, и заземляющего
электрода, располагающегося в области 7 шейного позвонка, используют обычные посеребренные чашечные электроды. Электроды
заполняют электропроводной пастой и после предварительной обработки кожи спиртом и образивной пастой фиксируются в
соответствующей области.
Для стандартизации исследования рекомендуется создание типовых протоколов исследования щелчками и тональными посылками.
Коротколатентные СВП.
При регистрации регистрируют вызванную электрическую активность слухового нерва
и структур ствола мозга, возникающую во временном окне 1-15 мс. Это комплексный
ответ, отражающий активность слухового нерва, улитковых ядер, ядер
верхнеоливарного комплекса, боковой петли и нижнего бугорка.
Этот метод используется как для углубленного аудиологического обследования, так и в
качестве скрининга (если применяется один уровень стимуляции — 40 дБ нормальных
порогов слышимости). Регистрация КСВП отражает активность всего слухового
проводящего пути и в меньшей степени зависит от состояния звукопроводящей
системы.
В группе детей с нарушениями слуха при использовании методики КСВП количество
положительных результатов (выявленной тугоухости при имеющейся патологии слуха)
составило 946 случаев (100%). Ложноотрицательных результатов (ошибочно не
выявленных при наличии снижения слуха) определено не было.
Таким образом, метод регистрации КСВП является высокочувствительным (Se = 100%)
и специфичным (Sp = 98,3%), косвенно позволяет судить о порогах слуха в диапазоне 2–
4 кГц (рис. 1). Недостатками метода являются его длительность и необходимость
неподвижности ребенка, что зачастую достигается медикаментозной седацией.
Среднелатентные СВП.
Среднелатентные СВП возникают во временном окне 10-50 мс и отражают как нервную, так и мышечную активность. К возможным
генераторам относят медиальное коленчатое тело и первичную слуховую кору.

Длиннолатентные СВП.
Длиннолатентные СВП регистрируют во временном окне от 50 до 400 мс; они обусловлены преимущественно активностью первичной
и вторичной слуховой коры.
Стационарные слуховые потенциалы на модулированные тоны (Auditory Steady-State Response, ASSR).
Методика позволяет получать частотно-специфичную информацию, необходимую для слухопротезирования ребенка, то есть позволяет строить «объективную аудиограмму». При исследовании ASSR-теста в
группе сравнения в 58 случаях из 60 подтверждалась нормальная функция органа слуха. В 2 случаях получили ложноположительный результат (изменение ASSR-теста при наличии нормального слуха). В группе
детей с нарушениями слуха при применении методики ASSR число положительных результатов, т. е. соответствие выявленных порогов слуха данным поведенческой и игровой аудиометрии, составило 941 из 946.
Ложноотрицательных результатов (несоответствие выявленных порогов слуха уровню слуха по данным игровой, поведенческой аудиометрии) было 5. Специфичность и чувствительность ASSR-теста составили
96,7 и 99,5%, соответственно. Колебания порогов слышимости мы наблюдали у 12,3% детей, что требует сравнения наших данных с результатами других методов. Важным преимуществом методики является
возможность предъявления максимальных интенсивностей стимулов и оценки порогов слуха до 120 дБ.
Спасибо за внимание!