TEMA 2: Исследование произвольных и непроизвольных

движений.
План:
1. Произвольные движения и их патология;
2. Непроизвольные патологические движения.
2.1 Произвольные движения и их патологияю
Произвольные движения- активные движения человека, которые
формируются в процессе жизненного опыта и постоянно
контролируются всей деятельностью мозга.
 1 - двигательная зона; 2 - центр письма; 3 - центр согласованного движения
головы и глаз в противоположную сторону; 4 - двигательный центр речи (центр
Брока); 5 - зона общей чувствительности; 6 - центр стереогнозии; 7 - центр схемы
тела; 8 - центр праксиса; 9 - центр письма; 10 - слуховой и вестибулярный центры;
11 - сенсорный центр речи (центр Вернике); 12 - акустико-мнестическая зона; 13 -
центр оптического гнозиса; 14 - центр зрения.
 При частичном повреждении двигательного пути
наблюдается парез - неполная потеря произвольных движений,
ограничение их объема, обусловленное нарушением
иннервации мышц и плеги́я— глубокий парез; полное отсутствие
произвольных движений, обусловленных теми же причинами,
что и в случае пареза.
Поскольку клетки Беца с их длинными аксонами, образующими
пирамидный путь, носят название центральных нейронов, то
паралич или парез мышц, возникающий при их повреждении,
называется центральным. Мотонейроны передних рогов
спинного мозга и двигательных ядер черепных нервов с их
аксонами называются периферическими нейронами, поэтому
паралич, возникающий при их поражении, называют
периферическим. Таким образом, вид паралича определяется
названием пораженного нейрона.
Центральный и периферический парезы или параличи
клинически существенно отличаются друг от друга.
 Особенности центрального паралича (пареза):
1. Поражение центральных нейронов охватывает целые пучки
волокон пирамидного пути. Поэтому обычно возникает
центральный паралич не отдель­ных мышц, а целых их групп.
2. Центральный паралич (парез) называется спастическим, так как
сопровождается повышением мышечного тонуса. При повреждении
центральных нейронов снимается контроль пирамидной системы
над тонической деятельностью сегментарного аппа­рата, над
функцией спинальных рефлекторных дуг. Преимущественно
мышечный тонус повышается в разгибателях (экстензорах) нижней
конечности и сгибателях (флексорах) верхней конечности.
3. Повышаются сухожильные и периостальные рефлексы. Это
объясня­ется растормаживанием деятельности рефлекторных дуг на
уровне сегмен­тарного аппарата. При этом в результате
значительной сухожильной гипер­рефлексии появляется клонус
надколенника, стопы, кисти.
4. Снижаются брюшные, подошвенные рефлексы, появление
которых связано с формированием пирамидных путей.
 5. Появляются патологические рефлексы
6. В результате растормаживания сегментарно-рефлекторного
аппарата усиливаются спинальные автоматизмы (защитные
движения), появляются патологические синкинезии.
7. Центральный паралич мышц нередко сопровождают
расстройства мочеиспускания и дефекации. Центры этих функций
расположены в сером веществе спинного мозга - в боковых рогах
S2-S4 сегментов.
Особенности периферического паралича
(пареза):
1. Поражение периферического нейрона на любом его участке
приводит не только к перерыву общего двигательного корково-
мышечного пути, но и ведет к разрыву сегментарной рефлекторной
дуги в ее эфферентном звене. Поэтому при наличии
периферического паралича становятся невозможными как
произвольные, так и рефлекторные движения. Выявляется
отсутствие или снижение рефлексов, замыкающихся на уровне
поражения.
 2. Наблюдается мышечная атония или гипотония, так как
вследствие разрыва спинальной рефлекторной дуги мышечные
волокна не получают тонических импульсов, поэтому
периферический паралич получил назва­ние вялого.
3. Через 2-3 недели после начала повреждения периферических
нейронов в соответствующих мышцах развивается атрофия, так как
к ним в результате разрыва рефлекторной дуги не поступают
трофические влияния.
4. Три характерных признака периферического паралича -
арефлексия, атония и атрофия мышц могут дополняться другими
симптомами. При хрoнических прогрессирующих процессах в
передних рогах спинного мозга или в двигательных ядрах черепных
нервов происходит раздражение тел периферических
мотонейронов и в мышцах, которые они иннервируют, наблю­
даются фибриллярные подергивания.
 5. Распространение периферического паралича большей частью
ограничено, так как поражаются преимущественно отдельные
участки передних рогов, отдельные передние корешки или
периферические нервы.
6. Периферический паралич характеризуется возникновением
реакции перерождения или дегенерации, которая проявляется
изменениями реакций на электрический ток пораженных нервов и
иннервируемых ими мышц.
Периферические параличи возникают при поражении передних
рогов спинного мозга, двигательных ядер черепных нервов и их
корешков, передних корешков спинного мозга, шейного, плечевого,
поясничного и крестцового сплетений, а также периферических
нервов.
 Паралич может быть:
Паралич (парез) одной конечности носит название моноплегии
(монопареза), обеих конечностей с одной стороны гемиплегии
(гемипареза), симметричных конечностей - верхней или нижней
параплегии (парапареза), четырех конечностей - тетраплегии
(тетрапареза).
Для выявления пареза или паралича и определения их вида
тщательно исследуют двигательную функцию больного. Во время
осмотра обращают внимание на положение больного (активное,
пассивное, вынужденное), наличие искривлений и деформаций
позвоночника, грудной клетки, конечностей, которые могут быть
следствием поражения мышц, обнаруживают мелкие мышечные,
определяют наличие мышечных атрофии. Нарушение движений
может возникнуть не только при нарушении иннервации мышц.
Патология костно-суставного аппарата, рубцовые изменения в
мышцах, значительные нарушения проприоцептивной
чувствительности, боль также могут ограничивать или делать
невозможными движения. Поэтому необходимо исключить эту
патологию.
 Парез может иметь разную степень выраженности. Для
выявления умерен­ных или слабо выраженных проявлений пареза
целесообразно в процессе об­следования больного провести
определенные пробы. Вот некоторые из них.
•1. Если пациент вытягивает вперед руки и удерживает их на
горизонтальном уровне в положении супинации, то рука на
стороне пареза вскоре переходит в положение пронации и
медленно опускается (проба Мингаццини—Барре).
 2. Если больной поднимет руки над головой и установит их
ладонями кверху так, чтобы при этом средние пальцы рук едва
касались друг друга, то на стороне пареза возникает тенденция к
ротации предплечья и кисти и находящаяся в состоянии пареза рука
постепенно опускается (проба Панченко, или феномен Будды).
3. Для выявления пареза ноги больному предлагается лечь на
живот, при этом голени пассивно сгибаются под углом 45° к
горизонтальной плоскости; больной должен некоторое время
фиксировать голени в таком положении. На стороне пареза
удерживать ногу в этом положении труднее, поэтому она
постепенно опускается

•слева: Выявление пареза верхней конечности при верхней пробе Барре

•справа: Выявление пареза ниней конечности при нижней пробе Барре
При поражении нервной системы также можно наблюдать
различные патологические позы. 
локтевой
 2.3 Непроизвольные насильственные движения, мешающие
выполнению произвольных двигательных актов, обозначают
термином "гиперкинезы". При наличии у пациента гиперкинезов
необходимо оценить их ритмичность, стереотипность или
непредсказуемость, выяснить, в каких позах они наиболее
выражены, с какими другими неврологическими симптомами
сочетаются. При сборе анамнеза у пациентов с непроизвольными
движениями обязательно выясняют наличие гиперкинезов у
других членов семьи, влияние алкоголя на интенсивность
гиперкинеза (это имеет значение только в отношении тремора) ,
употреблявшиеся ранее или на момент осмотра лекарственные
препараты.
•Тремор - ритмичное либо частично ритмичное дрожание части
тела. Чаще всего тремор наблюдают в руках (в кистях) , однако он
может возникать в любой части тела (голове, губах, подбородке,
туловище и т.д.) ; возможен тремор голосовых связок. Тремор
возникает вследствие альтернативного сокращения
противоположных по действию мышц-агонистов и -антагонистов.
 - Физиологический тремор — это преимущественно постуральный
тремор, появляющийся в руках или другой части тела (губы, шея и
т.д.), обычно не ощущается человеком. Акцентуированный тремор
может возникать на фоне тревоги, утомления, переохлаждения,
алкогольной aбстиненции, отравлении свинцом, мышьяком, окисью
углерода, а также под действием ряда лекарственных средств.
Лечение включает воздействие на основное заболевание,
избегание провоцирующих факторов (таких, как кофе или чай).
•Эссенциальный тремор — это постуральный и кинетический
тремор, обычно наиболее выражен в руках, чаще двусторонний,
хотя иногда бывает асимметричным, является наследственным.
Вместе с руками нередко вовлекаются голова, голосовые связки.
•Паркинсонический тремор — это дрожание покоя,
ослабевающее при движении, но усиливающееся в покое, при
ходьбе и отвлечении внимания. Особенно характерен для 
болезни Паркинсона, но может проявляться и при других
заболеваниях, проявляющихся синдромом паркинсонизма,
например мультисистемной атрофии.
 Особенно часто наблюдается в руках, иногда вовлекаются ноги,
подбородок, губы, но исключительно редко — голову. Часто бывает
асимметричным и может довольно долго оставаться
односторонним.
•Мозжечковый тремор — это преимущественно интенционный
тремор, но иногда, особенно при рассеянном склерозе, возникает и
медленный постуральный тремор, вовлекающий туловище и
проксимальные отделы конечностей, иногда голову.
•Хорея — это быстрые хаотические движения. Иногда они
незаметно встраиваются в осмысленные действия. Хорея
Гентингтона, которая имеет наследственную природу,
проявляется дергающими движениями рук и ног, комичной
танцующей походкой, непроизвольными гримасами(кажется, что
человек «кривляется»). Бывает, что человек утрачивает
способность сохранять ту или иную позу, например сидеть,
сдвинув колени.
 •Миоклонус (миоклония)
Это быстрые неритмичные подергивания в отдельных мышечных
группах или  общие подергивания всех мышц. К ним относятся
«ночные вздрагивания», возникающие при засыпании. Миоклония
может возникать при токсоплазмозе, отравлении таллием,
хронической почечной недостаточности, как проявление побочного
действия лекарств.
•Tик Это короткие, резкие, повторяющиеся вздрагивания головы,
туловища, мышц лица, рук или ног. Простой тик (например,
непроизвольное моргание), часто появляется в детстве и порой
воспринимается окружающими как нервозность и манерность. Как
правило, он проходит сам по себе, когда ребенок становится
подростком. Однако случается, что с возрастом двигательные
расстройства усугубляются. Так происходит при синдроме Туретта,
когда тик начинает имитировать более сложные движения и
сопровождается навязчивым произнесением однотипных звуков
или слов (логорея). Вокальный тик может проявляться лающими
или хрюкающими звуками.
 •Атетоз - медленный дистонический гиперкинез, "ползущее"
распространение которого в дистальных отделах конечностей
придаёт непроизвольным движениям червеобразный, а в
проксимальных отделах конечностей - змееобразный характер.
Движения непроизвольные, медленные, возникают главным
образом в пальцах рук и ног, языка и сменяют друг друга в
беспорядочной последовательности. Атетоз усиливается при
произвольных движениях и эмоциональном напряжении,
уменьшается в определённых позах (в частности, на животе), во сне.
•Спазм (судорога, корчa) — непроизвольное сокращение мышцы
 или группы мышц, обычно сопровождаемое резкой и ноющей 
болью.
Различают спазмы поперечнополосатых (скелетных) мышц
(например, при некоторых параличах) и гладких мышц —
сосудистой стенки например, при стенокардии.
•спазмы тонические — длительное напряжение мышц;
•спазмы клонические — синхронные толчкообразные сокращения
мышц, чередующиеся с расслаблением.
 ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНКИНЕЗИИ характеризуются появлением
содружественных движений в пораженной конечности при
выполнении их здоровой конечностью. Отмечаются при вовлечении
в патологический процесс пирамидных путей.
Различают три группы патологических синкинезий:
координационные, имитационные и глобальные.
I. Координационные синкинезии заключаются в том, что
движения, которые больной не может выполнить изолированно,
выполняются, когда они входят в целостную двигательную
синергию, но при этом они уже не могут быть произвольно
задержаны.
II. Имитационные синкинезии наблюдаются редко. О них говорят,
когда на больной стороне содружественные движения совершенно
тождественны движениям здоровой стороны или одна больная
конечность повторяет движение другой, например сгибание руки
вызывает сгибание ноги.
 III. Глобальные, или спастические, синкинезии наблюдаются при
спастических гемиплегиях. У таких больных всякие попытки к
движению больными конечностями вызывают обычно
сгибательную синергию в руке и разгибательную в ноге, то есть
усиливают тот тип контрактуры, который характерен для
пирамидной гемиплегии. При попытке произвести изолированное
сгибание или разгибание в локтевом суставе сразу наступает
общая сгибательная синергия руки: плечо приподнимается и
отводится, предплечье сгибается и пронируется, кисть сгибается,
нога разгибается во всех суставах. Значительно реже наблюдаются
обратные типы синкинезий, то есть разгибательная в руке и
сгибательная в ноге.