Лекция ЩЖ АВ Беляева

www.ProetcontraMed.
ru
МЦ Петровские ворота
«Острые вопросы» о щитовидной железе:

нюансы диагностики и терапии, влияние на вес
Беляева Анна Владимировна

Эндокринолог,
кандидат медицинских наук
Клиника К+31, Петровские ворота
www.ProetcontraMed.ru
План лекции
• Щитовидная железа в регуляции обмена веществ
• Суточные и сезонные ритмы работы ЩЖ
• Изменение гормонов ЩЖ с возрастом, при
общих заболеваниях, нарушении питания,
• Метаболические проявления гипо- и
гипертиреоза
• Гормоны щитовидной железы и снижение веса
• Как «помочь» гормонам ЩЖ работать
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе



тиреотоксикоз гипотиреоз
• Суетливость, раздражительность • Депрессия, общая слабость

• Нарушенный сон • Сонливость
• «пристальный взгляд» • Выпадение волос, сухость кожи
• Непереносимость жары • Непереносимость холода
• ↓ веса • ↑ веса
• ↑ аппетита • ↓ аппетита
• ↓ мышечной массы • Мышечная слабость
• Ощущение сердцебиения и • Медленная речь, ↓ тембра голоса
учащенный пульс • Редкий пульс, аритмия
• Нарушение менстр. цикла • Нарушение менстр. цикла
• Дрожание рук • Запор
• Диарея • Отеки лица и ног
• Отеки ног
тиреотоксикоз гипотиреоз

Щитовидная железа
Т4 – 100 мкг в день




Центральный гипотиреоз
Рекомендации Европейской тироидной
ассоциации (ETA) по диагностике и лечению
центрального гипотиреоза 2018 г
• Заболевание, характеризующееся
нарушением выработки гормонов
щитовидной железы из-за
недостаточной стимуляции
тиреотропином (ТТГ) нормальной
щитовидной железы
• Следует подозревать у каждого

человека с низкими
концентрациями свободного
тироксина в крови (FT4), связанных
с низким или нормальным уровнем
ТТГ в сыворотке

ТРГ
ТТГ свТ4

99,9% Т4 связано с белками-переносчиками

99,7% Т3 связано с белками-переносчиками

ТРГ
ТТГ свТ4


ТРГ
ТТГ свТ4 Переносчики:

MCT, OATP, LAT


ТРГ
ТТГ свТ4 Переносчики:

MCT, OATP, LAT
Т4 – 100 мкг в день Дейодиназы:

D1, D2 – Т4 дейодируют в Т3
D3 - Т4 дейодирует в rТ3
Т3 дейдирует в Т2




Что влияет на тиреоидную систему?

Изменение показателей работы щитовидной железы в

зависимости от уровня повреждения (в контексте
гипотиреоза):
1) Уровень центральной нервной системы: ↓/N ТТГ, ↓ свТ4, ↓/N свТ3

2) Уровень щитовидной железы: ↑ТТГ, ↓ свТ4, ↓/N/↑ свТ3
3) Уровень белков-транспортеров тиреоидных гормонов в крови: N
ТТГ, ↓↑ общие Т4 и Т3, N св.Т4 и N св.Т3
4) Уровень переносчиков (MCT, OATP, LAT) ↑ТТГ, ↓ свТ4, ↑ свТ3
5) Уровень дейодиназ N ТТГ, N свТ4, ↓/ N свТ3
6) Уровень рецепторов тиреоидных гормонов:
• TRα - N ТТГ, ↓/N свТ4, ↓/N свТ3
• TRβ - ↑ ТТГ, ↑ свТ4, ↑ свТ3 – синдром резистентности к тиреоид.
гормонам

Промежуточные выводы:
1) Уровень ТТГ (у людей с неповрежденным гипофизом,

гипоталамусом) отражает работу щитовидной железы и ее
эффективность по выработке Т4
2) Даже при референсном уровне ТТГ ткани могут находится в
состоянии «гипо-» или «гипертиреоза» в зависимости от
наличия наследственных поломок и локальной регуляции

Метаболические маркеры тиреоидного статуса
Гипотиреоз: Тиреотоксикоз:
• ↑ КФК • ↑ остеокальцина, ↑ P1NP, ↑ЩФ

• ↑ ЛПНП, Lp(a) • ↑ Na pro BNP
• ↓ ГСПС • ↑ ГСПС
• ↓ вазопрессина • ↑ ферритина
• ↓ ЛПНП, Lp(a)
+ оценка основного обмена

Синдром низкого Т3
Схематическое изображение изменений в тестах функции

щитовидной железы у пациентов с нетиреоидными заболеваниями
нарастающей степени тяжести.
rT3: reverse triiodothyronine; T4: thyroxine; TSH: thyroid-stimulating hormone;
T3: triiodothyronine.
Синдром низкого Т3
общ Т3 свободный T3 Обратный Т3 общ Т4 свободный T4 ТТГ
Калорийная ↓ ↓ ↑ ↓ ⇔ ⇔ или ↓
депривация
Сердечная ↓ ↓ ⇔ или ↑ ⇔ или ↓ ⇔ ⇔ или ↓

недостаточность
ВИЧ-инфекция ⇔ ⇔ или ↓ ⇔ или ↓ ⇔ ⇔ или ↓ ⇔
Почечные ↓ ⇔ ⇔ ⇔ или ↓ ⇔ или ↑ ⇔

заболевания
Заболевания ⇔ или ↑ ↓ ⇔ или ↑ ↑ ⇔ или ↓ ⇔

печени
Легочные ⇔ ↓ ⇔ или ↑ ⇔ ⇔ ⇔
заболевания
Сахарный ↓ ↓ ⇔ или ↑ ↓ ⇔ или ↑ ⇔

диабет
Психиатрически ↑ ⇔ или ↑ ⇔ ↑ ⇔ или ↑ ↑
е заболевания
Moura Neto A, Zantut-Wittmann DE. Abnormalities of Thyroid Hormone Metabolism during

Systemic Illness: The Low T3 Syndrome in Different Clinical Settings. Int J Endocrinol.
2016;2016:2157583. doi:10.1155/2016/2157583
ЩЖ и возраст
Возраст > 60 лет – тенденция к
повышению ТТГ
С возрастом – чаще АИТ
Сопутствующие заболевания Все население U.S. Нет известных

и прием лекарств – заболеваний ЩЖ
небольшие изменения
Доля населения с ТТГ>4,5 Мед/л

тиреоидных гормонов, которые
сложно трактовать
Лечение - риск лекарственных

взаимодействия и возрастного
снижения клиренса гормонов
Тиреотоксикоз опаснее, чем

гипотитреоз – риск аритмии,
остеопороза
Нет даже антител
В регионах йодного дефицита к ЩЖ
– часто тиреотоксикоз у
пожилых
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе Hollowel et al.

ЩЖ и возраст
Возраст > 60 лет – тенденция к
повышению ТТГ
С возрастом – чаще АИТ
Сопутствующие заболевания
и прием лекарств –
небольшие изменения
тиреоидных гормонов, которые
сложно трактовать
65-74лет >74 лет
Лечение - риск лекарственных ТТГ выше 4 мЕд/л
взаимодействия и возрастного Муж. 10% 16%
снижения клиренса гормонов Жен. 16% 25%
Тиреотоксикоз опаснее, чем
гипотитреоз – риск аритмии,
остеопороза
В регионах йодного дефицита

– часто тиреотоксикоз у
пожилых

• www.ProetcontraMed.ru
Индекс хрупкости (frailty index)
измерялся на исходном уровне и после
среднего периода наблюдения 10,1 года
(межквартильный размах от 5,7 до 10,8
лет).
• Более высокий индекс хрупкости
свидетельствовал о худшем состоянии
здоровья.
• 9640 участников (средний возраст 64,9
года)
• Наблюдалась U-образная
ассоциация уровней ТТГ ( P =
0,0003) и FT 4 ( P <0,0001) с
исходным индексом слабости
• В динамике ТТГ не был связан с

индексом дряхлости
• ↑FT 4 было связано с более
высоким индексом дряхлости
при последующем наблюдении

Щитовидная железа и питание

На какой фото гипотиреоз?
ТТГ ТТГ
св. Т4 св. Т3 св. Т4 св. Т3
общ.Т4 общ. Т3 общ.Т4 общ. Т3

На какой фото гипотиреоз?
ТТГ ТТГ
св. Т4 св. Т3
св. Т4 св. Т3
общ.Т4 общ. Т3
общ.Т4 общ. Т3

• Изучено 27 097 человек старше 40 лет, у которых не было

ранее известных заболеваний щитовидной железы.
• ТТГ в пределах референсного диапазона (0,50–3,5 мЕд /л)
был положительно связан с ИМТ (P ≤ 0,001) и с
распространенностью ожирения (P ≤ 0,001).
• Гипотиреоз был связан с более высоким ИМТ и более
Норвегия высокой распространенностью ожирения.
• Фрамингемская когорта, изучено 3 483 человек , у всех

эутиреоз
• ТТГ положительно, св Т4 отрицательно коррелируют с ИМТ
• Однако в течение 6,1 года наблюдения исходные уровни ТТГ
и fT4 не были длительно связаны с факторами риска ССЗ и
показателями ожирения.
США
• Изучено 2 540 человек.

• Охват талии коррелирует с повышенным риском дисфункции
Мексика
• Изучено 7 270 человек

• Диагноз MetS был связан с верхним референсным
диапазоном сывороточного ТТГ
• TSH concentration was higher in elderly subjects, during winter,
in postmenopausal women, and in obese males.
Корея

• Положительная связь между ИМТ иТТГ у мужчин
Япония

• Положительная связь между компонентами MetS с ТТГ у
эутиреоидных мужчин и женщин без известного заболевания
Италия

Тиреоидная ось и
метаболический синдром
Т4, Т3

Тиреоидная ось•и Повышение скорости окислительных

процессов
• Стимуляция разобщающих белков
митохондрий бурой жировой ткани
• Стимуляция митохондриального биогенеза
• Стимуляция активности симпатической
н.с.
• Инотропный и хронотропный эффект,
↓ОПСС
• Контроль аппетита
• Повышение выработки глюкозы печенью,
повышение утилизации глюкозы мышцами
• Стимуляция синтеза и деградации липидов
Т4, Т3

Тиреоидная ось•и Повышение скорости окислительных

процессов
• Стимуляция разобщающих белков
митохондрий бурой жировой ткани
• Стимуляция митохондриального биогенеза
• Стимуляция активности симпатической
н.с.
• Инотропный и хронотропный эффект,
↓ОПСС
• Контроль аппетита
• Повышение выработки глюкозы печенью,
повышение утилизации
Т4, Т3 глюкозы мышцами
• Стимуляция синтеза и деградации липидов
• Лептин усиливает выработку ТРГ в гипоталамусе, возможно

ингибирует D2 в бурой жировой ткани
• Инсулин стимулирует D2
• Провоспалительные цитокины TNF-α, IL-1 и IL-6 подавляют
натрий-йод симпортер и усиливают D3 => ↓выработки и
инактивация тиреоидных гормонов
Влияние лептина и инсулина на

тиреоидную ось
Bianco AC, Dumitrescu A, Gereben B, et al. Paradigms of Dynamic

Control of Thyroid Hormone Signaling. Endocr Rev.
2019;40(4):1000-1047. doi:10.1210/er.2018-00275
Типичные изменения тиреоидных гормонов

при ожирении, метаболическом синдроме
↑ТТГ ≈ св Т4 ↑св Т3
(в пределах или чуть-чуть выходя за
референсный интервал)

Анализ экспрессии DIO2 в биоптатах подкожной и

висцеральной жировой тканин
Bradley D, Liu J, Blaszczak A, et al. Adipocyte DIO2 Expression Increases in

Human Obesity but Is Not Related to Systemic Insulin Sensitivity. J Diabetes
Res. 2018;2018:2464652. Published 2018 Jul 15. doi:10.1155/2018/2464652

Типичные изменения тиреоидных

гормонов при активном снижении веса
снижение↑ТТГ снижение ≈ св Т4 снижение ↑св Т3 -

параллельно снижению лептина, С-РБ и ИМТ
(в пределах или чуть-чуть выходя за референсный интервал)
Grozovsky R., Ribich S., Rosene M. L., Mulcahey M. A., Huang S. A., Patti M. E., Bianco A. C., and Kim B. W. (2009) Type 2
deiodinase expression is induced by peroxisomal proliferator-activated receptor-γ agonists in skeletal myocytes. Endocrinology 150,
1976–1983

Тиреоидная ось после

бариатрических вмешательств

Тиреоидная ось после

бариатрических вмешательств
Ретроспективный анализ 949 пациентов с

морбидным ожирением (без нарушений
функции ЩЖ исходно), подвергшихся
бариатрической хирургии


Терапия гипотиреоза и вес
Целью настоящего исследования было оценить механизмы, вовлеченные в

изменения массы тела, связанные с гипотиреозом.
1 год
Изменения массы и состава тела (двухэнергетический рентгеновский
анализ), основного обмена (непрямая калориметрия) и спонтанной
физической активности (шагомеры и два разных опросника)
ТТГ изменился с 102 (85) до 2,2 (2,1) мЕд / литр
свободный T (4) с 4,5 (2,1) до 18 (3,3) пмоль / л после 1 года лечения.
Масса тела снизилась с 83,7 (16,4) до 79,4 (16,0) кг (P = 0,002) только из-за
изменения подкомпартмента безжировой массы (P = 0,001), поскольку
жировая и костная масса практически не изменились. Значительное
увеличение наблюдалось в REE и физической активности, измеряемой с
помощью вопросников, но не измеряемых как ежедневные шаги. В
контрольной группе существенных изменений не наблюдалось.

Комбинированная терапия гипотиреоза

(Т3+Т4)
Рекомендации ETA 2012 г.: Использование L-T4 + L-T3 в
лечении гипотиреоза
объяснения сохраняющихся симптомов включают:
• осведомленность о хроническом заболевании,
• наличие ассоциированных аутоиммунных заболеваний,
• аутоиммунитет щитовидной железы как таковой,
• неадекватность лечения L-T4 для восстановления
физиологических концентраций тироксина (T4) и
трийодтиронина (T3) в сыворотке и тканях.
Недостаточно доказательств того, что комбинированная

терапия L-T4 + L-T3 лучше, чем монотерапия L-T4, и
рекомендуется, чтобы монотерапия L-T4 оставалась
стандартным лечением гипотиреоза
Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, Nygaard B, Vanderpump
MP. 2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the
Treatment of Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2012;1(2):55-71.
doi:10.1159/000339444

Комбинированная терапия гипотиреоза

(Т3+Т4)
• АИТ: определенные преимущества присоединения Т3 показаны
только в фазе гипотиреоза
• Ткани богатые D1 более чувствительны к Т3 плазмы, а
головной мозг, экспрессирующий D2, – мало чувствителен
• Преимущества комбинированной терапии оценивались по
предпочтениям пациентов (то есть по воздействию на
нервно-психические процессы), а не на соматические ткани
(липиды, ожирение и др.)
• Фактический объем изученных выборок очень маленький
• Последствия длительной комбинированной терапии L-T4 + L-
T3 для здоровья костей и сердечно-сосудистой системы, если
таковые имеются, неизвестны

Клиническая значимость
полиморфизма дейодиназы 2
(Thr92Ala)
Эпидемиологические исследованию
предполагают связь Thr92Ala- DIO2 с
• Артериальной гипертензией
• ИР, сахарным диабетом 2 типа
• Биполярным расстройством
• остеоартритом
• Потребностью в более высоких
заместительных дозах левотироксина
(при гипотиреозе)

(Thr92Ala)
Методы: у 12625 участников, были оценены эффекты полиморфизма Thr92Ala (rs225014)

В дополнение к оценке антропометрических данных, использования лекарств и наличия
метаболического синдрома и качества жизни
Результаты: средний возраст (± стандартное отклонение) составлял 53 ± 12 лет, а индекс
массы тела составлял 27,0 ± 4,5 кг / м 2 у пользователей LT4 по сравнению с 48 ± 11 годами
и 26,2 ± 4,1 кг / м 2.у участников из общей популяции. Генотип Ala / Ala полиморфизма D2-
Thr92Ala присутствовал у 11,3% пользователей LT4 и у 10,7% населения в
целом. Пользователи LT4 имели более высокий fT4, более низкий fT3 и более низкое
соотношение fT3 / fT4. Показатели исполнительного функционирования как части
когнитивного функционирования были сопоставимы между женщинами, использующими
LT4, и населением в целом. В обеих группах полиморфизм D2-Thr92Ala не был связан с
различиями в ТТГ, fT4, fT3, соотношении fT3 / fT4,
Заключение. Полиморфизм Thr92Ala D2 не был связан с уровнем гормонов щитовидной
железы, качеством жизни и когнитивными функциями в общей популяции и у участников
заместительной гормональнойБеляева
терапии щитовидной железы
А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе
(Thr92Ala)
фармакогеномное исследование
Внутривенная инъекция 500 мкг тиреотропин-рилизинг-

гормона (TRH). Уровни в сыворотке измеряли через -15,
0, 5, 10, 15, 20, 30, 60, 120 и 180 минут после инъекции
TRH.
Butler PW, Smith SM, Linderman JD, et al. The Thr92Ala 5' type 2 deiodinase gene
polymorphism is associated with a delayed triiodothyronine secretion in response to the
thyrotropin-releasing hormone-stimulation test: a pharmacogenomic study. Thyroid.
2010;20(12):1407-1412. doi:10.1089/thy.2010.0244
Эффекты полиморфизмов дейодиназ

Jo S, Fonseca TL, Bocco BMLC, et al. Type 2 deiodinase
polymorphism causes ER stress and hypothyroidism in the brain. J
Clin Invest. 2019;129(1):230-245. doi:10.1172/JCI123176
В исследовании на мышах: Замена Thr92 на Ala (Ala92-D2) вызывала
стресс ER и с эктопическое присутствие D2 в аппарате Гольджи, в
следствие чего Ala92-D2 генерирует меньше T3. Нормальная секреция
Т3 была восстановлена за счет устранения стресса ER с помощью 4-
фенилмасляной кислоты (4-PBA). Мыши, несущие полиморфизм
Ala92-Dio2, обнаруживают гипотиреоз в различных областях
мозга. Мышь воздерживалась от физических нагрузок, больше спала и
требовала дополнительного времени для запоминания
предметов. Усиление передачи сигналов T3 в головном мозге с
помощью LT3 улучшало познавательные способности, тогда как
восстановление протеостаза с помощью 4-PBA устраняло фенотип
Ala92-Dio2. Напротив, первичный гипотиреоз усиливал фенотип
Ala92-Dio2 с частичным ответом на терапию LT4. Нарушение
клеточного протеостаза и снижение активности Ala92-D2 может
объяснить неудачу терапии LT4 у носителей Thr92Ala-DIO2.

Динамика веса
- 0.10 kg; 95% CI (0.13,0.07 kg);
за 15 недель с 82.4±23.1 до 80.6±23.2 кг,

р- 0.01
за 12 недель с 74,6±11,8 до 72,9±14,7кг,

р- NS

Щитовидная железа и холод
↑Т3

Сезонные изменения ТТГ

Циркадные ритмы

Тиреоидные гормоны и сон
Как более короткая, так и более

длительная продолжительность сна
были связаны с увеличением риска
субклинической дисфункции
щитовидной железы (↑ ТТГ, N Т4 и Т3)
по сравнению с оптимальной
продолжительностью сна
Kim W, Lee J, Ha J, et al. Association between Sleep

Duration and Subclinical Thyroid Dysfunction Based on
Nationally Representative Data. J Clin Med.
2019;8(11):2010. Published 2019 Nov 18.
doi:10.3390/jcm8112010
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6912782/
ЩЖ и стресс
Снижение ТТГ после введения АКТГ
Ling C, Sun Q, Khang J, et al. Does TSH Reliably Detect Hypothyroid

Patients?. Ann Thyroid Res. 2018;4(1):122-125.
Тиреоидная ось и ФА
Ключевые моменты
• В скелетных мышцах физические упражнения и гормон щитовидной железы
опосредуют экспрессию активируемого пролифератором пероксисом рецептора-γ-
коактиватора-1α ( PGC-1a ), которая имеет решающее значение для
митохондриальной функции скелетных мышц.
• Экспрессия дейодиназы 2 типа (D2), которая активирует гормон щитовидной
железы в скелетных мышцах, повышается при интенсивных упражнениях на
беговой дорожке через механизм, зависимый от β-адренорецепторов.
Тиреоидная ось и ФА
Репрезентативные поля иммуногистохимически окрашенных частей

латеральной широкой мышцы бедра для численности миофибрилл
типа I у крыс в различных экспериментальных условиях, указанных
под изображениями. C, контроль; E,
кормление чау-кормом; F, еда изъята; FE, еда изъята и усилена ФА. * p <0,05 по
сравнению с C, # р <0,05 по сравнению. C и E. Данные представлены как средние
значения ± SEM (каждое экспериментальное условие N = 4).
Giacco A, Delli Paoli G, Simiele R, et al. Exercise with food w

thermoneutrality impacts fuel use, the microbiome, AMPK ph
muscle fibers, and thyroid hormone levels in rats. Physiol Re
2020;8(3):e14354. doi:10.14814/phy2.14354
Точность лабораторной оценки

тиреоидных гормонов
общТ3 измеренный с помощью иммуноанализа и LC-MSMS при ТТГ

выше 95-го процентиля (3,70 мМЕ / л). Иммуноанализ ТТ3 и ТТГ
измеряли на Roche Cobas 6000. Низкие значения ТТ3 считаются <80 нг /
дл. Больше пациентов были классифицированы как имеющие низкий
уровень ТТ3 при измерении с помощью LC-MSMS, что указывает на
более высокую корреляцию с ТТГ по сравнению с иммуноанализом.

Лабораторная оценка функции ЩЖ

Лекарства, вызывающие изменения лабораторных тестов функции ЩЖ в отсутствии истинной дисфункции щитовидной железы
↓ тироксин-связывающего глобулина Андрогены, даназол, ГК, никотиновая кислота, L-аспарагиназа
↑тироксин-связывающего глобулина Эстрогены, тамоксифен, ралоксифен, метадон, 5-фторурацил, клофибрат, героин, митотан
Занижение
↓ связывание Т4 с ТСГ Салицилаты, фуросемид, гепарин (через свободные жирные кислоты), некоторые НПВП св. Т4 и св. Т3
in vitro
↑ клиренса Т4 Фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, rifampin
Подавление секреции ТТГ Добутамин, высокие дозы ГК, октреотид
Нарушение конверсии Т4 в Т3 Амиодарон, ГК, контрастные средства (iopanoic acid), пропилтиоурацил, пропраонолол, надолол

European Society of
Endocrinology Clinical Practice
Guideline: Endocrine work-up in
obesity, 2020
R.2.2. Мы рекомендуем проводить тестирование на
гипотиреоз на основе ТТГ; если ТТГ повышен, следует
измерить свободный Т4 и антитела (анти-ТПО) (++ 00).
R.2.3. Мы не рекомендуем рутинное измерение FT3 у
пациентов с повышенным уровнем ТТГ.
R.2.4. Мы предлагаем применять для пациентов с
ожирением те же нормальные гормональные показатели,
что и для пациентов без ожирения (+000).
R.2.5. Мы рекомендуем лечить явный гипотиреоз
(повышенный уровень ТТГ и снижение FT4) при ожирении
независимо от наличия антител (++ 00).
R.2.6. Мы не рекомендуем использовать гормоны
щитовидной железы для лечения ожирения при нормальной
функции щитовидной железы (++ 00).
R.2.7. Мы рекомендуем не лечить гипертиротропинемию
(повышенный уровень ТТГ и нормальный FT4) при ожирении
с целью снижения массы тела (++ 00).
R.2.8. Мы предлагаем принимать во внимание уровень ТТГ,
антитела к щитовидной железе и возраст при принятии
решения о лечении гипертиротропинемии.
заключение
• Определение ТТГ является точным методом оценки
функции щитовидной железы у пациентов с
сохраненным гипофизом/гипоталамусом
• У пациентов без признаков заболеваний щитовидной
железы (отсутствие клинической картины гипотиреоза,
референсный уровень ТТГ, отсутствие указаний на повреждение
гипофиза, отсутствие АТ-ТПО) исследование Т3, Т4, rT3 не
целесообразно
• Недооценка длительно текущих функциональных
изменений: несбалансированного питания, нарушения
сна, низкой физической активности

Как заставить гормоны ЩЖ работать?

• Воздействие легкого холода
• Устранить избыточный хронический стресс
• Не использовать нефизиологично низкокалорийные
и низкоуглеводные диеты
• Избегать воспаления и гипоксии
• Избегать высокожировой диеты; лечение ожирения,
инсулинорезистентности
• Восполнить дефицит селена, йода (если имеется)

План лекции
• Добавки йода для профилактики

заболеваний щитовидной железы
• L-тирозин и тиреоидные гормоны
• «Дизрапторы» тиреоидной системы,
синтетические и натуральные
• Нутриенты для щитовидной железы

Йодная обеспеченность населения на карте мира

ЭЛЕМЕНТАРНЫЙ ЙОД Смертельная доза для взрослого человека

составляет 30 мг / кг, что составляет около
2,1–2,4 грамма для человека с массой тела
от 70 до 80 кг

https://en.wikipedia.org/wiki/Iodine


В горах и низинных районах,

удаленных от океана, в почвах
содержится мало солей йода


Растворы йода

Раствор люголя
Всасывание через
кожу 1%
Всасывание через
слизистые – 25-50%



Дефицит ЙОДА
ТТГ
Т3
Т4

Полиморфизм DIO2 (например, Thr92Ala)

12% до 36% населения
Дефицит ЙОДА
ТТГ
Т3
Т4

Эффект Вольфа-Чайкова
Избыток ЙОДА
ТТГ
Т3
Т4

Избыток ЙОДА
ТТГ
Т3
Т4

Нормы потребления йода, мкг/сут
Возраст, группа U.S. Institute Возраст, группа World Health

населения of Medicine населения Organization
младенцы 0–12 мес 110-130 Дети 0-5 лнт 90
Дети 1-8 лет 90 дети 6-12 лет 120

Детти 9-13 лет 120
Подростки >13 лет и подростки >12 лет
150 150
взрослые взлослые
беременные 220 беременные 250
кормящие 290 кормящие 250

• Вся территория России является йододефицитной

• Более чем у 1/2 детей средние показатели йодурии ниже нормы – медиана
йодурии 82,2 мкг/л (от 17 до 125 мкг/л
• Зоб наблюдается у 5,6–38% школьников
• По данным Росстата распространенность зоба среди взрослого населения в

период с 2009 по 2015 гг. в РФ составил 931 случай на 100 тыс. населения
• профилактические мероприятия в стране не носят постоянного и

систематического характера, не охватывают все население, а средства для
профилактики
• нередко не соответствуют международным стандартам
Верхний предел безопасного

потребления йода для взрослых
1100 мкг/сут
Но у людей с аутоиммунным тиреоидином и из

йододефицитных регионов побочные эффекты
могут развиваться от доз, безопасных для
большинства

Потребление йода при

беременности и кормлении
грудью не должно превышать
500 мкг / сут

N – 423, потребление йода 40-60 мкг/сут

N – 100, потребление йода 300-350 мкг/сут
Субъекты из региона с высоким потреблением

йода имели значительно более высокую
распространенность (18%) уровней ТТГ в
сыворотке выше верхнего предела нормального
диапазона (> 4 мЕд / л) по сравнению с
субъектами из региона с низким потреблением
йода (3,8 %).
• Эпидемиологическое исследование в
Австрии: до (потребление йода 77–146 мкг / день ) и
после (потребление йода 225-263 мкг / день) начала
йодирования соли
• 392 820 пациентов
• Повышение заболеваемости болезнью
Грейвса в 2,19 (95% доверительный
интервал 2,01–2,38) для явного
клинического заболевания и 2,47 (95%
доверительный интервал 2,04–3,00) для
субклинической формы.
Заболеваемость папиллярным раком щитовидной железы выше в географических регионах с высоким
содержанием йода в рационе, тогда как заболеваемость фолликулярным раком выше в районах с
эндемическим зобом (Williams et al., 1977; Hakulinen et al., 1986; Bakiri et al. ., 1998; Franceschi et al., 1998).

Оценка обеспеченности йодом

Для определения йодного
статуса человека с точностью
20% требуется 10 замеров
йода моче
• Измерение концентрации йода в моче – надежно оценивает
недавнее потребление йода
• Измерение ТТГ, св Т4, объема щитовидной железы по УЗИ –

более точный метод для диагностики и мониторирования
эффективности добавок йода
• Клиническая картина – соответствует

• Прибавка веса картине гипотиреоза
• Ощущение мышечной слабости
• Утомляемость
• Выпадение волос
• Сухость кожи
• Непереносимость холода
• Брадикардия
• Снижение памяти
• Нарушение менструального цикла
• Осложнения беременности
• Визуальное увеличение щитовидной железы


водоросли
Источник
• Белка, полисахаридов
• Пищевых волокон
• Полиненасыщенных жирных
кислот
• Полифенолов, каротиноидов (в
том числе фукоксантина)
• Микроэлементов (кальция, йода,
железа, магния …)
• Тяжелых металлов (мышьяка)

В Японии
вакамэ
Потребление йода 100 мкг – 20 000 мкг/сут
В среднем 1000-3000 мкг/сут

ламинария
нори
Женщины, участвующие в проспективном исследовании центра общественного здравоохранени

Японии
(n = 52 679; возраст: 40-69 лет), наблюдались в среднем в течение 14,5 лет;
Потребление водорослей оценивалось с помощью опросника
Употребление водорослей (ежедневно vs 2/нед.) было связано с повышенным риском папиллярно
карциномы щитовидной железы у японских женщин в постменопаузе, но не у женщин в
пременопаузе (HR = 3,81, 95% ДИ: 1,67-8,68; тенденция P <0,01)

В Японии регистрируется йод-индуцированный

гипотиреоз и тиреотоксикоз
Например, в исследовании жителей (n =

1061) прибрежных районов Японии
частота высокой йодурии достоверно
коррелировала с частотой гипотиреоза с
отрицательными аутоантителами
щитовидной железы (r = 0,829, n = 6,
P<0,05)
Konno N, Makita H, Yuri K, Iizuka N, Kawasaki K. Association

between dietary iodine intake and prevalence of subclinical
hypothyroidism in the coastal regions of Japan. J Clin Endocrinol
Metab. 1994 Feb;78(2):393-7. doi: 10.1210/jcem.78.2.8106628.
PMID: 8106628.

Содержание йода
60 мкг – 624500 мкг
на 100 г сухого веса водорослей
in vitro:
Содержание йода биодоступность йода из морских
водорослей 4-28%
3 мкг – 30 000 мкг (наибольшая у Laminaria)
5г

2014 г, UK
Исследование продукции в розничной сети, содержащих водоросли, всего 224 продукта
• 22 продукта (10%) четкая информацию о содержании йода
• 40 (18%) ориентировочная информация о содержании йода
• Среднее содержание йода составляло 110 мкг / г и 585 мкг на расчетную порцию
(мкг / 100 г)
содержание йода в идентифицированных продуктах из
морских водорослей с известной концентрацией йода
Ориентировочный расчет показал, что 26 продуктов потенциально

могут привести к потреблению йода выше допустимого (европейского)
верхнего уровня для взрослых, равного 600 мкг / день
(мкг / порция)
Bouga M, Combet E.
Emergence of Seaweed and
Seaweed-Containing Foods in
the UK: Focus on Labeling,
Iodine Content, Toxicity and
Nutrition. Foods. 2015 Jun
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе 15;4(2):240-253. doi:
Содержание тяжелых металлов в водорослях

ВЫВОДЫ
• Водоросли являются ценным источником йода
• Органический йод имеет побочные эффекты аналогичные солям

йодида и йодата
• При употреблении добавок йода из водорослей контролируем:

ТТГ, св. Т4 до и через 2-3 месяца после употребления
• Не рекомендуется употребление морских водорослей

беременными женщинами более 1 порции в неделю

L-тирозин

2-3 г в день

0,5-1 г в день Т3 – 5 мкг в день


Участники (1724 человека) были набраны в рамках Берлинского исследования

старения II (BASE-II)
Из них 1383 были пожилыми людьми в возрасте 61–88 лет и 341 человек были
более молодыми в возрасте 24-40 лет. В среднем участники старшего
возраста имели образование 14,59 года, а участники младшего возраста -
15,53 года.
Оценивались долговременная память, рабочая память и абстрактное

мышление
Использовался опросник по частоте приема пищи (FFQ) Европейского
проспективного исследования рака и питания (EPIC), чтобы оценить
среднесуточное потребление тирозина с пищей в граммах (в среднем
потребление 2,7 г/сут)
В соответствии с этими предыдущими результатами интервенционных
исследований, в которых вводили разовые дозы тирозина, обнаружена
значительная связь между обычным ежедневным потреблением тирозина
и абстрактным мышлением и рабочей памятью
Наши результаты показывают возрастное увеличение тирозинового

ответа в плазме, которое было связано с дозозависимым снижением
когнитивных функций у пожилых людей.


L-тирозин: выводы
 Прием тирозина может быть эффективен в ситуациях
повышенного расхода нейромедиаторов (дофамина и / или
норэпинефрина), например, в стрессовых ситуациях, в
контексте многозадачности, в пожилом возрасте, а также
при подозрении на дефицит или мальабсорбцию белка
 Маловероятно, что дефицит тирозина приводит к

нарушению синтеза тиреоидных гормонов
 Чрезмерно высокие дозы тирозина (более 5000 мг/сут) могут

ухудшать когнитивную функцию за счет конкуренции с
другими аминокислотами за прохождение ГЭБ
Не рекомендуется при:
• Тиреотоксикозе, приеме заместительной терапии L-T4, L-T3
• Гипертонической болезни
• Болезни Паркинсона (прием леводопы)
• При приме ингибиторов МАО и ТЦ-антидепрессантов

Дизрапторы эндокринной системы

Европейское агентство по безопасности продуктов питания
http://www.efsa.europa.eu/
Критерии отнесения вещества к дизрапторам эндокринной

системы:
• отрицательное воздействие на организм или его
потомство, которое представляет собой изменение морфологии,
физиологии, роста, развития, воспроизводства или
продолжительности жизни организма, сообщества или популяции,
что приводит к ухудшению функционирования, нарушению
способности компенсировать дополнительный стресс или
увеличению восприимчивости к другим воздействиям ;
• имеет эндокринный способ действия, то есть изменяет функцию (и)
эндокринной системы ;
• побочный эффект является следствием эндокринного действия

Химическая структура гормонов щитовидной железы и

распространенных дизрапторов

Дизрапторы тиреоидной системы

Перхлораты – широко используются в промышленности в качестве окислителя,

практически повсеместное загрязнение. Блокирует NIS, уменьшает поступление
йода в тироцит
Фенолы
• bisphenol A (BPA), bisphenol S (BPS), bisphenol F (BPF), bisphenol B (BPB) – в
составе пластиковой посуды ( PC (поликарбонат), PVC (поливинилхлорид).),
внутренний слой консервных банок,
• Триклозан – антибактериальные свойства
Пестициды согласно исследованию efsa 101 из 287 являются тиреоидными
дизрапторами
Хлорсодержащие бисфенолы – широко использовались в промышленности, в
составе масел в электрическом и гидравлическом оборудовании, а также как
пластификаторы в красках, пластмассах и резиновых изделиях, из-за их
негорючести, химической стабильности, высокой температура кипения и
электроизоляционные свойства. Обнаруживаются в значительных количествах в
окружающей среде и жидкостях человека
Бромированные антипирены- использование многих соединений этой группы
запрещено, но уровень в окружающей среде все равно растет. Многие
галогенированные антипирены являются стойкими, биоаккумулирующими и / или
токсичными
Фталаты – используются в качестве пластификаторов в широком спектре обычных
товаров, при производстве мебели, ковров, косметики; летучие соединения,
высокие концентрации могут создаваться в закрытых помещениях.
Перфторированные соединения – производство тканей, ПАВ, тефлона, косметики
и тд. Длительный период полувыведения у человека.
При заваривании чая в

пластиковых пакетиках в
каждую чашку попадает
11,6 миллиарда
микропластических и 3,1
миллиарда
нанопластических частиц

ДДТ и болезнь Грейвса
События, которые приводят к образованию

аутоантител к рецепторам ТТГ, когда
щитовидная железа подвергается воздействию
ДДТ. Фолликулярная клетка пытается
избавиться от загрязняющего вещества (ДДТ), с
помощью образования везикул. Внеклеточные
везикулы открывают доступ лимфоцитам к
рецептору ТТГ. Лимфоциты начинают
вырабатывать аутоантитела, стимулирующие
рецепторы ТТГ
Rossi, M., Taddei, A. R., Fasciani, I., Maggio, R., & Giorgi, F. (2017). The
cell biology of the thyroid-disrupting mechanism of
dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT). Journal of Endocrinological
Investigation, 41(1), 67–73. doi:10.1007/s40618-017-0716-9

Европейское агентство по безопасности продуктов питания

http://www.efsa.europa.eu/
В 2018 г разработан руководящий документ для внедрения научных критериев для

определения свойств, нарушающих работу эндокринной системы, в соответствии с
Регламентом о биоцидных продуктах (ЕС) № 528/2012 и Постановление о средствах
защиты растений (ЕС) № 1107/2009
Как минимизировать воздействие

дизрапторов эндокринной системы
• Участие в общественных организациях, направленных
на сохранение экологии
• В быту минимизируйте использование пластика. Кухонную
пластиковую посуду (контейнеры, банки, доски) следует
менять каждые 1-3 года
• Не храните пищу в пластиковой посуде, не используйте
пищевую пленку. Для хранения пищи предпочтительно
использовать стеклянную, стальную или неокрашенную
керамическую посуду.
• Не нагревайте пластик и не подвергайте его действию
микроволнового излучения
• Промывание водой и термическая обработка значительно
уменьшает количество пестицидов
• Сократите количество пыли в воздухе (регулярная влажная
уборка, проветривание, НЕРА-фильтры воздуха)
• Используйте экологичные отделочные материалы

Зобогенные вещества из продуктов питания

Гойтрогены Агент Действие
Просо, соевые бобы Флавоноиды Нарушает тиреопероксидазу
Снижает реабсорбцию тироксина в кишечнике
Кассава, сладкий картофель, Цианогенные глюкозиды Подавляет захват йода щитовидной железой
сорго метаболизируются до
тиоцианатов
Кокосовая стружка бабассу Флавониоды Подавляет тиреопероксидазу
Крестоцветные овощи: Глюкозинолаты Снижает усвоение йода щитовидной железой

капуста, цветная капуста,
брокколи, репа.
Водоросли (ламинария) Избыток йода Подавляет выброс гормонов щитовидной
железы
Недоедание, дефицит железа Дефицит витамина А Повышает уровень ТТГ за счет нарушения
витаминА-зависимого подавления синтеза
ТТГβ
Дефицит Снижает тироидную активность гем-

железа зависимой тиреопероксидазы, снижает
эффективность йодной профилактики
Селен Дефицит селена Снижение глутатионпероксидазы, нарушение
детоксификации H2O2 в тироцитах
Снижение активности дейодиназы
1; нарушение синтеза Т3
Изменено и адаптировано из Medeiros-Neto & Knobel, исх. 53


Зобогенные вещества из продуктов питания

Гойтрогены Агент Действие
Просо, соевые бобы Флавоноиды Нарушает тиреопероксидазу

Снижает реабсорбцию тироксина в кишечнике
Кассава, сладкий Цианогенные Подавляет захват йода щитовидной железой

картофель, сорго глюкозиды
метаболизируются
до тиоцианатов
Кокосовая стружка бабассу Флавониоды Подавляет тиреопероксидазу
Крестоцветные овощи: Глюкозинолаты Снижает усвоение йода щитовидной железой

капуста, цветная капуста,
брокколи, репа.
Водоросли (ламинария) Избыток йода Подавляет выброс гормонов щитовидной железы
Недоедание, дефицит Дефицит витамина Повышает уровень ТТГ за счет нарушения

железа А витаминА-зависимого подавления синтеза ТТГβ
Дефицит Снижает тироидную активность гем-зависимой

железа тиреопероксидазы, снижает эффективность
йодной профилактики
Селен Дефицит селена Снижение глутатионпероксидазы, нарушение
детоксификации H2O2 в тироцитах
Снижение активности дейодиназы 1; нарушение
синтеза Т3
Беляева
Изменено и адаптировано А.В. «Острые
из Medeiros-Neto вопросы»
& Knobel, исх. 53 о щитовидной железе
данные Национального обследования

здоровья и питания (NHANES 2007-
2008)
Общий тироксин сыворотки (T 4) был на
2,5% ниже у лиц с высокой
концентрацией тиоцианата в моче и на 5%
ниже у лиц с высокой концентрацией
перхлората в моче. Однако, когда три
группы (группа AC) были
проанализированы, T 4 был на 5,1% ниже
в группе B и на 12,9% ниже в группе C по Группа А, n=390 (контрольная группа)
имела самый низкий уровень перхлората
сравнению с контрольной группой A. и тиоцианата в моче и высокий уровень
Другими словами, у пациентов с низким йода в моче (> 100 мкг / л).
Группа B? n=533 средний уровень
потреблением йода, у которых также был перхлората и тиоцианата в моче и высокий
самый высокий уровень воздействия. как уровень йода в моче (> 100 мкг / л)
перхлорат, так и тиоцианат заметно
Группа C, n=64 имела самые высокие
снизили выработку Т 4 , больше, чем уровни перхлората и тиоцианата в
воздействие какого-либо одного фактора. моче и низкие уровни йода в моче
(<100 мкг / л).

Факторы, которые могут быть вовлечены в развитие многоузлового зоба

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ
• Функциональная гетерогенность нормальных
фолликулярных клеток, скорее всего, из-за генетики и
приобретения новых наследственных качеств путем
репликации эпителиальных клеток. Пол (женщины) -
важный фактор.
• Последующие функциональные и структурные нарушения
при растущем зобе.
ВТОРИЧНЫЕ ФАКТОРЫ
• Повышенный ТТГ (вызванный дефицитом йода,
естественными гойтрогенами, врожденными нарушениями
синтеза гормонов щитовидной железы)
• Курение, стресс, некоторые наркотики
• Другие факторы, стимулирующие щитовидную железу (IGF-
1 и другие)
• Эндогенный фактор (пол) Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе
Дефицит селена
Дейодиназа Глутатион пероксидаза

Zn / Cu
Регулирует активность ≈200
ферментов и факторах транскрипции
Участие в синтезе коллагена и
эластина, гемоглобина, миелина,
Участие в работе
меланина
иммунной системы
Окислительно-восстановительных
Окислительно-восстановительных
реакциях
реакциях
Работе ЭТЦ
Нейрональной передаче
8-11 мг/сут 900 мкг/сут

Соотношение в сыворотке 0,7-1,0

Спасибо за интерес к вебинару!
Беляева Анна Владимировна

Эндокринолог,
кандидат медицинских наук
Клиника К+31, Петровские ворота
a.belyaeva@petrovkamed.ru,
https://klinika.k31.ru/
Запись на прием: +7 (495) 255-17-58

Лекция ЩЖ АВ Беляева

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Лекция ЩЖ АВ Беляева

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

www.ProetcontraMed.

«Острые вопросы» о щитовидной железе:

Беляева Анна Владимировна

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе

• Суетливость, раздражительность • Депрессия, общая слабость

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе

Т4 – 100 мкг в день

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе

Т4 – 100 мкг в день

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе

• Следует подозревать у каждого

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе

Т4 – 100 мкг в день

99,9% Т4 связано с белками-переносчиками

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе

Т4 – 100 мкг в день

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе

ТТГ свТ4 Переносчики:

Т4 – 100 мкг в день

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе

ТТГ свТ4 Переносчики:

Т4 – 100 мкг в день Дейодиназы:

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе

Что влияет на тиреоидную систему?

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе

Изменение показателей работы щитовидной железы в

1) Уровень центральной нервной системы: ↓/N ТТГ, ↓ свТ4, ↓/N свТ3

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе

1) Уровень ТТГ (у людей с неповрежденным гипофизом,

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе

Метаболические маркеры тиреоидного статуса

• ↑ КФК • ↑ остеокальцина, ↑ P1NP, ↑ЩФ

+ оценка основного обмена

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе

Схематическое изображение изменений в тестах функции

Сердечная ↓ ↓ ⇔ или ↑ ⇔ или ↓ ⇔ ⇔ или ↓

ВИЧ-инфекция ⇔ ⇔ или ↓ ⇔ или ↓ ⇔ ⇔ или ↓ ⇔

Почечные ↓ ⇔ ⇔ ⇔ или ↓ ⇔ или ↑ ⇔

Заболевания ⇔ или ↑ ↓ ⇔ или ↑ ↑ ⇔ или ↓ ⇔

Сахарный ↓ ↓ ⇔ или ↑ ↓ ⇔ или ↑ ⇔

Moura Neto A, Zantut-Wittmann DE. Abnormalities of Thyroid Hormone Metabolism during

С возрастом – чаще АИТ

Сопутствующие заболевания Все население U.S. Нет известных

Доля населения с ТТГ>4,5 Мед/л

Лечение - риск лекарственных

Тиреотоксикоз опаснее, чем

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе Hollowel et al.

С возрастом – чаще АИТ

В регионах йодного дефицита

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе

• В динамике ТТГ не был связан с

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе

Щитовидная железа и питание

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе

На какой фото гипотиреоз?

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе

На какой фото гипотиреоз?

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе